1. Kebijakan Rekam Medis

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA CIREBON Nomor : 188/SK/DIR/RSPC/ VI/2017 Rev. 1

tentang

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI INSTALASI REKAM MEDIS

Menimbang

:

a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Permata Cirebon, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi dan sesuai standar. b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud diatas perlu adanya keputusan Direktur tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Permata Cirebon.

Mengingat

:

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor: 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit ; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis ; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 55 t ahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis ; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 377 / Menkes / SK / III / 2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan ; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 36 tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran ; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran ; 7. Peraturan Direktur PT. Raudhatusiffa Sehat Bersama

Nomor :

2015 tentang

Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit U mum Permata Cirebon ; 8. Surat Keputusan Direktur PT. Raudhatusiffa Sehat Bersama Nomor : 2015 tentang Penunjukan Sebagai Direktur RS Permata C irebon.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

Pertama

:

Menetapkan Kebijakan Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Permata Cirebon

Kedua

:

Kebijakan pelayanan instalasi rekam medis digunakan sebagai acuan dalam menjalankan kegiatan Instalasi Rekam Medis dilingkungan RS Permata Cirebon

Ketiga

:

Kepala Pelayanan bertanggung jawab dan memimpin penyelenggaraan pelayanan kepada Kepala Bidang Penunjang Medis RS Permata Cirebon

Keempat

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Cirebon, 12 Juni 2017 Rumah Sakit Permata Cirebon

dr. Asad, SP. THT-KL

Direktur

Lampiran Keputusan Direktur RS Permata Cirebon Nomor

:

Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT PERMATA CIREBON

I.

PENDAFTARAN

1. Pendaftaran meliputi seluruh pasien yang akan mendapatkan pelayanan medis atau hanya rujukan pemeriksaan penunjang ; 2. Setiap pasien RS. Permata Cirebon memiliki satu nomor rekam medis dan berlaku untuk kunjungan seterusnya di RS. Permata Cirebon ; 3. Identifikasi pasien menggunakan kartu identitas yang masih berlaku, minimal meliputi : nama, tanggal lahir, alamat, no telepon dan cara pembayaran ; 4. Nomor rekam medis diterbitkan terpusat dan terintegrasi dari Instalasi Rekam Medis untuk seluruh pelayanan ; 5. Nomor rekam medis diterbitkan secara urut sesuai kedatangan pasien baik di rawat jalan atau di instalasi gawat darurat ; 6. Nomor rekam medis harus tercantum pada kartu identitas berobat, map rekam medis dan semua formulir rekam medis pasien ; 7. Nomor rekam medis pasien meninggal dan nomor rekam medis yang sudah non aktif tidak diterbitkan/diberikan lagi untuk pasien lain ; 8. Nomor rekam medis diberikan untuk bayi lahir di RS. Permata Cirebon berbeda dari nomor rekam medis ibunya ; 9. Nomor rekam medis bayi lahir kembar diberikan berurut, bayi yang terlahir lebih dahulu mendapat nomor rekam medis lebih dahulu dan bayi yang lahir kemudian mendapat nomor rekam medis selanjutnya ; 10. Rumah sakit menyelenggarakan pendaftaran melalui telepon untuk pasien lama, untuk pasien baru diharapkan datang langsung ;

11. Seluruh staf pendaftaran wajib mengetahui, memahami, syarat dan ketentuan dengan pelayanan pihak ketiga ; 12. Seluruh petugas pendaftaran rawat inap wajib memberikan informasi tentang tata tertib rumah sakit, tarif fasilitas pelayanan, hak dan kewajiban pasien ; 13. Dalam memberikan pelayanan seluruh petugas pendaftaran wajib memberikan pelayanan secara cepat, tepat, sopan dan ramah.

II.

 ASSEMBLING

1.

Kepala ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam ;

2.

Berkas rekam medis pasien rawat jalan atau IGD pulang paling lambat sebelum akhir jam kerja (pada hari yang sama), harus sudah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis ;

3.

Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas dokumen rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya ;

4.

Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan ;

5.

Semua berkas rekam medis pasien pulang rawat inap harus dibuat ringkasan rekam medis (resume) oleh dokter yang merawat dan ditandatangani oleh DPJP ;

6.

Setiap pasien keluar rawat inap harus dibuatkan resume medis oleh dokter yang merawat (DPJP) ;

7.

Untuk pasien rawat jalan akan dibuatkan resume medis rawat jalan, untuk pasien yang memiliki kunjungan berulang (penyakit kronik) dan pelayanan khusus seperti: hemodialisa, kemoterapi & rehabilitasi medis wajib dibuat resume rawat jalan dengan format yang tersedia ;

8.

Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus segera ditulis pada formulir rekam medis ;

9.

Semua pencatatan pada formulir rekam medis harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lain sesuai kewenangan, nama lengkap, tanggal dan jam ;

10. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dengan cara membuat satu garis pada tulisan yang salah dan dibubuhi paraf, tanggal dan waktu (dd/mm/yy; hh/mm-24  jam) ; 11. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak dibenarkan ; 12. Formulir rekam medis harus lengkap terhitung selama 14 hari setelah pasien keluar rumah sakit.

III.

CODING

1. Instalasi Rekam Medis wajib melakukan pengkodean penyakit terhadap seluruh diagnosa, tindakan atau penunjang yang tercatat dalam dokumen rekam medis setelah selesai dilakukan pelayanan dengan menggunakan referensi yaitu untuk klasifikasi penyakit atau

coding berpedoman pada buku terbitan WHO yaitu ICD-10 dan untuk tindakan berpedoman pada ICD-9CM ; 2. Untuk sistem pengkodingan pasien dengan jaminan kesehatan nasional dilaksanakan pada saat : a) pasien rawat jalan ; b) diagnosa sementara pada pasien yang mau rawat inap ; c)

akan ada tambahan diagnosa baru atau akan dilakukan tindakan atau pemeriksaan khusus ;

d) sebelum diperkenankan pulang untuk pasien yang mengambil kelas yang lebih tinggi kemudian kembali ke no 1 ( coding). 3. Setiap diagnosa baru, tindakan, dan sebab kematian yang ditulis oleh dokter pada formulir rekam medis harus ditentukan kode diagnosanya ; 4. Kode diagnosa, tindakan dan kematian digunakan untuk statistik kesehatan dan dasar penentuan tarif pembayaran INA CBG’S dan laporan Kemenkes Rl.

IV.

 ANALIZING & REPORTING

1. Instalasi Rekam Medis melakukan analisa dan pelaporan dari seluruh data yang masuk untuk kepentingan internal meliputi : a)

Pelaporan indikator mutu RS ;

b)

Indikator penilaian efisiensi pelayanan RI ;

c)

Kunjungan pasien RJ ;

d)

10 besar penyakit RJ dan RI ;

e)

Rekapan kunjungan pasien (baru dan lama) ;

f)

Indeks alamat pasien ;

g)

Indeks operasi ;

h)

Pasien TB, HIV dan kusta ;

i)

Triwulan kinerja RS ;

 j)

Kinerja tahunan RS ;

k)

Pembuatan grafik Barber Johnson ;

2. Instalasi Rekam Medis melakukan analisa dan pelaporan dari seluruh data yang masuk untuk kepentingan eksternal meliputi : a.

Laporan SIRS Kemenkes Bulanan dan Tahunan ( RL 1  – RL 5 ) ;

b. Laporan SPM dan data RS per semester ; c.

Laporan STP RS per bulan ;

d. Laporan SARS per minggu ; e. Laporan kematian ibu dan bayi kurang dari 28 hari ; f.

V.

HIV, DHF, Tetanus, AFP ( Acute Flacid Paralysis).

FILLING

1. Instalasi Rekam Medis menjamin kerahasiaan dokumen rekam medis pasien ;

2. Pintu masuk instalasi rekam medis dilengkapi dengan pin, yang kode nya hanya diketahui oleh petugas instalasi rekam medis ; 3. Seluruh area dalam Instalasi Rekam Medis adalah steril, pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis ; 4. Penyimpanan disusun berdasarkan nomor urutan rekam medis ; 5. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dalam satu tempat di gudang rekam medis aktif ; 6. Rekam medis pasien akan disimpan dalam waktu sekurang-kurangnya 5 tahun, kemudian dipindahkan ke gudang rekam medis non aktif ; 7. Setelah 5 tahun disimpan di gudang rekam medis non aktif, dan masuk kategori retensi dokumen disimpan selama 2 tahun dalam gudang rekam medis non aktif ; 8. Setelah 10 tahun, dapat dilakukan pemusnahan dokumen rekam medis dengan dibuatkan berita acara pemusnahan dan dilaporkan pada instansi terkait dengan menyimpan ringkasan riwayat pengobatan atau resume dan persetujuan tindakan medis ; 9. Petugas

rekam

medis

menjamin

keamanan

rekam

medis

dari

kehilangan

dan

penyalahgunaan dengan penggunaan tracer   dan penulisan buku peminjaman dokumen rekam medis.

VI.

KORESPONDENSI

1. Instalasi Rekam Medis melayani kegiatan korespondensi untuk kepentingan pihak ke tiga meliputi : visume, asuransi, legalisasi Surat Keterangan Kelahiran atau Surat Keterangan Kematian ; 2. Permohonan data atau informasi rekam medis dan legalisasi Surat Keterangan Kelahiran atau Surat Keterangan Kematian oleh pihak ke-3 diajukan secara tertulis kepada direktur RS. Permata Cirebon ; 3. Permohonan data atau informasi rekam medis dan legalisasi Surat Keterangan Kelahiran atau Surat Keterangan Kematian oleh pihak ke-3 harus melampirkan surat kuasa dari pasien secara tertulis ; 4. Permintaan korespondensi oleh pihak ketiga dengan melampirkan : a)

Surat permohonan visume yang ditandatangani oleh petugas kepolisian yang berwenang ;

b)

Permintaan asuransi melampirkan form asuransi, surat permintaan pengisian rekam medis yang melalui petugas korespondensi, fotokopi kartu identitas dan kartu keluarga (KK) ;

c)

Permintaan legalisasi Surat Keterangan Kelahiran atau Surat Keterangan Kematian wajib mengisi surat permintaan pengisian rekam medis yang melalui petugas korespondensi, fotokopi kartu identitas dan Kartu Keluarga (KK) ;

d)

Permintaan legalisasi Surat Keterangan Kelahiran atau Surat Keterangan Kematian dengan alasan hilang, wajib melampirkan surat kehilangan dari Kantor Kepolisian setempat.

5. Permintaan korespondensi, Instalasi Rekam Medis menetapkan batas waktu yang efektif dalam pelayanan korespondensi ; 6. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien dan copy  hasil pemeriksaan penunjang pasien ; 7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan hukum ; 8. Peminjaman berkas rekam medis oleh tenaga medis, tenaga keperawatan atau tenaga kesehatan lain untuk kepentingan publikasi harus ada persetujuan tertulis pasien dan dokte r yang merawat serta mendapat izin dari Direksi ; 9. Berkas rekam medis yang dipinjam tidak dibenarkan dibawa keluar ruang re kam medis ; 10. Pemberi asuhan dapat mengakses rekam medis pasien dengan persetujuan kepala Instalasi Rekam Medis. VII.

MCU (Medical Check Up)

1. Informasi tentang peserta MCU didapat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan ; 2. Instalasi Rekam Medis menyiapkan dokumen rekam medis untuk peserta MCU yang sudah siap sebelum kegiatan MCU dilaksanakan.

VIII.

Instalasi Rekam Medis Menetapkan Indikator Klinis Dan Manajerial Sebagai Tolak Ukur Mutu Pelayanan

a.

Kelengkapan pengisian rekam medis 2 x24 jam sete lah selesai pelayanan ;

b. Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas ; c.

Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan ;

d. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap.

IX.

Bencana

Bila terjadi bencana, baik yang terjadi di dalam atau di luar Rumah Sakit, Instalasi Rekam Medis siap untuk mengimplementasikan kebijakan dan prosedur sistem penanggulangan bencana  

terpadu.