1 Infecto1 Ciclo-2 EscuelitaAQMED2017

TECNOLOGIA

CONOCIMIENTO

INFECCIOSAS I MD Joel Ynfa Rospigliosi

13/09/2017

INVESTIGACION

PEDAGOGIA

INFECCIOSAS

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

6 preguntas

I

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA Familia: Retroviridae Subfamilia: Lentiviridae

HIV 1 grupos

M. N. O. P.

HIV 2 ̴40% Homología África occidental Causa rara e ineficaz de SIDA Se propaga lento

Subtipos

A,B,c....k 13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA CASOS DE VIH Y SIDA SEGÚN AÑO DE DIAGNÓSTICO PERU, 1983-2017

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA

VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA CITOLÍTICO Genes estructurales

gp41

gp120

13/09/2017

Genoma: RNA Diploide Cápside: p24 Gag: Enzimas: T. inversa Proteasa Pol: Integrasa Envoltura: bicapa fosfolipídica (del hospedero) Proteínas: p160: clivaje gp41: fusión / ingreso Env: gp120: Unión a CD4+ Joel Ynfa Rospigliosi

Genes reguladores: Tat 1, rev, nef, vif, vpu

HIV: Ciclo Fusión

Ensamblaje

Transcripción reversa Transcripción

integración 13/09/2017 Joel Ynfa Rospigliosi

ENFUVIRTIDA

MARAVIROC

R5 INH ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO Emtricitabina (FTC) Tenofovir (TDF) Zidovudina (AZT) 13/09/2017

Transcripción reversa

Joel Ynfa Rospigliosi

INH NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO

Efavirenz Nevirapina

HIV: CICLO

Ensamblaje INH ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO Emtricitabina (FTC) Tenofovir (TDF) Zidovudina (AZT) INH NO ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDO Efavirens Nevirapina 13/09/2017

INH DE PROTEASA

Transcripción reversa integración

RALTEGRAVIR Joel Ynfa Rospigliosi

Transcripción

Saquinavir (SQV) Ritonavir (RTV) + Lopinavir (LPV) Indinavir (IDV)

HIV: Unión y fusión Inmunidad HIV

•Linfocito T •Cel. dendrítica •Macrófagos (Microglia)

Mutación CCR5 Homocigoto: inmunidad ~1% caucásicos. Heterocigoto: curso más lento 20% caucásicos. Mutación CXCR1: Rápida progresión a SIDA.

UTILIDAD Antagonista Co-receptor (CCR5): Maraviroc Inhibidores de fusión (gp41): Enfuvirtide

13/09/2017

R5: LT CD4+ X4: CD/ macrófagos

Joel Ynfa Rospigliosi

HIV / PATOGENIA Se fija a receptores de lectina tipo c

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

HIV / Patogenia

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

HIV / PATOGENIA

13/09/2017

Activación aberrante de LB Hipergammaglobulinemia policlonal

Producción de IL1 (pirógena) Producción de TNF a Joel Ynfa Rospigliosi (caquectina)

Incremento relativo de T CD8 Disminución del CD4/CD8 (1,8)

HIV / Historia Natural

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

HIV / PATOGENIA

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

HIV / Transmisión SEXUAL: + frec: Heterosexual

97%

Parenteral:

1% Vertical:

13/09/2017

2%

Sexo anal: Receptivo (0.1-0,3) / insertivo (0.06) Sexo vaginal: Receptivo (0.1-0,2)/insertivo (0.03-0,09) Sexo oral: Receptivo (0.0-0,04) UDVP (0.67%) Post-exposición ocupacional (0.3%) Transfusiones (90-100%) Mas riesgo durante el 3er trimestre Riesgo máximo durante el parto Lactancia contraindicada en países desarrollados Tto: durante embarazo triple terapia Nunca efavirens Riesgo deJoel 20-30% sin TARGA / 106

1000 ¬ 900 ¬

600 ¬ 500 ¬ 400 ¬ Depleción temporal de CD4+

300 ¬ 200 ¬

Meningitis aséptica Neuropatía periférica Rash maculo-papular eritematoso Úlceras mucocutaneas Sd mononucleósido con Ac heterofilos -

¬ 105 ¬ 104

¬ 103

Set point

¬ 102

50 ¬

¬ 10

¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬

100 ¬

sem 13/09/2017

HIV8 RNA Copias / ml

2

4

6

//

T T T T T T T T T T T T T T T T T

1

3

5

7

Joel Ynfa Rospigliosi

9

11

13

15

años

HIV / Historia Natural HIV8 RNA

Latencia clínica

CD4+ cel / ul

¬ 10

Copias / ml (5-10 años) ¬ 107 Asintomático Descenso CD4 50-100x año ¬ 106 Linfoadenopatía generalizada persistente

1000 ¬ 900 ¬ 800 ¬ 700 ¬

¬ 105

>1 cm >2 loc extra >3 meses

600 ¬ 500 ¬ 400 ¬

¬ 104

300 ¬

¬ 103

200 ¬ ¬ 102

50 ¬

¬ 10

sem

¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬

100 ¬

2

4

6

//

T T T T T T T T T T T T T T T T T

1

3

5

7

9

Primoinfección 13/09/2017

(2-4sem) Sintomático 30-50%

Joel Ynfa Rospigliosi

11

13

15

años

HIV / Historia Natural

HIV8 RNA

CD4+

¬ 10

cel / ul

Copias / ml

1000 ¬

¬ 107

900 ¬ 800 ¬

¬ 106

700 ¬ ¬ 105

600 ¬ 500 ¬ 400 ¬

SIDA

300 ¬

¬ 104 ¬ 103

200 ¬ 100 ¬

¬ 102

50 ¬

A3 T T T 15 años B3 C1 C2 C3

sem

¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬

¬ 10

2

4

6

//

T T T T T T T T T T T T T T

1

3

5

7

Primoinfección Latencia clínica

13/09/2017

9

(2-4sem) (5-10 años) / Asintomático Ynfa Rospigliosi Sintomático 30-50% Descenso CD4Joel50-100 año

11

13

HIV / cinética de Ag/Ac HIV RNA HIV RNA

DIAGNÓSTICO:

- Elisa - Western-Blot.

p24

¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬ ¬

p24 sem

2

4

6

//

T T T T T T T T T T T T T T T T T

1

3

5

7

9

11

13

15

IgM Periodo ventana 13/09/2017

DIAGNÓSTICO: Carga viral / Ag p24

- Primoinfección Joel Ynfa Rospigliosi - Recién nacido

años

HIV / cinética de Ag/Ac

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

Cohen MS et al. N Engl J Med 2011;364:1943-1954.

HIV / Diagnóstico Métodos directos: material genético del virus o algunos de sus productos

- Cualitativa: para diagnóstico - Primoinfección - Recién nacido - Cuantitativa: determina cuándo iniciar y cambiar tto antirretroviral.

+

Screening :ELISA mas sensible (>99%).

1 Ag

Criterio CLÍNICO: dx de SIDA (Categoría C). Criterio INMUNOLÓGICO: < 200 CD4+/mm3 (Categoría 3) • EEUU se admiten (A3 y B3). • Europa sólo se considera SIDA ( C1, C2JoelyYnfa C3Rospigliosi .)

Sospecha Clínica M. directo

WERTERN-BLOT

2 ó+Ag

Dx SIDA = Dx infección VIH + 1 criterio

13/09/2017

ELISA

Métodos indirectos: Ac contra virus (serológicos).

Confirmar el Dx: el Western-Blot (mayor especificidad)

neg

0 Ag

+

+

Infección HIV Indeterminado

Elisa Falso positivo

HIV / Diagnóstico WERTERN-BLOT

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

Infección HIV: clasificación CDC (1993) LT CD4+/uL Categoría A

Categoría B

Categoría C

> 500

A1

B1

C1

200 – 499

A2

B2

C2

< 200

A3

B3

C3

Categoría A • Primoinfección Asintomática • Sd retroviral agudo • Linfadenopatía generalizada persistente

Categoría B No A /ni C Síntomas por HIV 13/09/2017

=Indicadores de estadio SIDA

• Angiomatosis bacilar • Candidiasis oral (muguet) • Candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al tratamiento • Displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in sito • Fiebre o diarrea de más de un mes de evolución • Leucoplasia oral vellosa • Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un dermatoma • Trombocitopenia asociada al VIH (PTI) • Infección por Listeria monocytogenes Ynfa Rospigliosi inflamatoria pélvica • Joel Enfermedad

Infección HIV: clasificación CDC (1993) Categoría C Indicadores de estadio SIDA T CD4+/uL

Categoría A

Categoría B

Categoría C

> 500

A1

B1

C1

200 – 499

A2

B2

C2

< 200

A3

B3

C3

Infección por Mycobacterium aviumintracellulare o kansasii extrapulmonar Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares Neumonía por Pneumocystís jiroveci Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año) Herpes simple con úlcera mucocutánea de >1 mes de evolución,bronquitis o neumonía 13/09/2017

• Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar / esofágica • Carcinoma cervical invasivo • Citomegalovirus: infección distinta de hígado/bazo/GL  Retinitis • Criptococosis extrapulmonar • Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes) • Coccidioidomicosis extrapulmonar Encefalopatía por VIH Histoplasmosis diseminada extrapulmonar. Isosporiasis crónica (más de un mes) Sarcoma de Kaposi Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral primario) Leucoencefalopatía multifocal progresiva Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi. Toxoplasmosis cerebral Joel Ynfa Rospigliosi Síndrome de emaciación por VIH

Enfermedades definitorias de SIDA Neoplasias: • Cáncer cervical • Linfoma no-Hodgkin • Sarcoma de Kaposi

Infecciones víricas • Retinitis por citomegalovirus • Citomegalovirus, otras (excepto hígado, bazo, glándulas) • Herpes simplex, úlcera(s) > I mes/bronquitis/neumonitis • Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Infecciones micóticas • Neumonía por Pneumocystis carinii • Candidiasis, esofágica bronquial/ traqueal/ pulmonar • Criptococosis, extrapulmonar • Histoplasmosis, diseminada/ extrapulmonar • Coccidioidomicosis, diseminada/ extrapulmonar

13/09/2017

Infecciones bacterianas • Mycobacterium Tuberculosis, pulmonar o extrapulmonar • Complejo Mycobacterium avium (MAC) o Mycobacterium kansasii, diseminado o extrapulmonar • Mycobacterium, otras especies o especies no identificadas, diseminado o extrapulmonar • Neumonía, recurrente (2 o más episodios en 12 meses) • Septicemia por salmonella, recurrente

Infecciones parasitarias • Toxoplasmosis cerebral • Criptosporidiosis diarreica, > 1 mes • Isosporiasis, > 1 mes • Leishmaniasis atípica diseminada • Reactivación de tripanosomiasis americana (meningoencefalitis o miocarditis) Síndrome de emaciación por VIH Encefalopatía por VIH Nefropatía o miocardiopatía sintomáticas asociadas al VIH

Joel Ynfa Rospigliosi

(PCP) NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECCI (antes carinii) (CD4 < 200/uL)

•Cuadro subagudo (2 sem) disnea progresiva, tos seca, fiebre, dolor de pecho, •DX: Esputo + plata. Broncoscopia + lavado broncoalveolar para identificación directa. •LDH sérica moderadamente elevada. (inespecífica) Rx: infiltrados intersticiales bilaterales. *Neumotórax puede estar presente y es posible tener PCP con Rx normal.

CRITERIOS DE PCP SEVERO – Pa O2 < 70 mmHg – Ga-A:O2 > 35

RECUERDA Joel Ynfa Rospigliosi 13/09/2017

NO DERRAME, NI ADENOPATÍAS NO CULTIVO, NI SEROLOGÍA

(PCP) NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECCI

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

(CD4 < 200/uL)

(PCP) NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECCI (CD4 < 200/uL) Tratamiento. TMP-SMX : primera línea para enfermedad leve a severa. *Alternativa: dapsona + TMP, primaquina + clinda, atovacuona, trimetrexato + leucovorina *Pentamidina IV: pancreatitis, hiper/hipoglicemia, hiper/hipokalemia. Esteroides: como terapia adjunta para neumonía severa. (Prednisona 30 min antes de TMP-SMX) PaO2 < 70 mmHg o gradiente A-a > 35 mmHg Profilaxis : TMP-SMX oral (la más efectiva: reduce incidencia a menos de 5%),. *Puede descontinuarse si antirretrovirales elevan CD4 sobre 200/uL por más de 6 meses

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

(PCP) NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECCI (CD4 < 200/uL)

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

TOXOPLASMOSIS (CD4 < 100/uL) Causa + frec de infección oportunista del SNC en paciente SIDA • Causa más frecuente de convulsiones tras la encefalopatía por VIH • Lesión ocupante de masa cerebral: cefalea, confusión, convulsiones, déficit neurológico focal.

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

TOXOPLASMOSIS

(CD4 < 100/uL)

Dx: TC o RMN: lesión que toma contraste “en anillo” con edema y efecto de masa. Se da esquema de terapia específica por 2 semanas, y repetir el scan: disminución de la lesión se considera diagnóstica. *Serología y PCR-LCR para T. gondii. *Biopsia cerebral es ocasionalmente necesaria si no hay disminución de la lesión con el tratamiento. Tratamiento: Pirimetamina + sulfadiazina. Clindamicina puede sustituir sulfa en alérgicos. Leucovorina para prevenir supresión de médula ósea. Profilaxis. (CD4 < 100/uL) TMP/SMX 13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

Patógenos Entéricos Cryptosporidium: Diarrea persistente y afectación biliar Isospora: clínica similar responde TMP/SMX Salmonella, campylobacter, shigella, entamoeba, giardia

Mycobacterium tuberculosis Infección oportunista con la que con mas frec se DX SIDA La infección por VIH es el factor de riesgo mas importante para desarrollar TBC

Mycobacterium Atipica 95% de infecciones se debe MAC acontece con CD4 < 50 -100/mm3 CD4 < 50 profilaxis primaria con macrolidos o rifabutina 13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

Criptococosis

(CD4 < 100/uL)

causa más frecuente de meningitis en pacientes con SIDA Manifestaciones: meningitis: fiebre, cefalea, malestar. Dx: - PL + tinta china, y luego prueba específica para antígeno criptococócico. Características del LCR: a. presión de apertura elevada (>20cm. De agua en 75%) b. Hiperproteinorraquia (50-150 mg/dl) c. Pleocitosis linfomononuclear (5-100 cel/ campo)

Tratamiento. Anfotericina B IV con 5-flucitosina por 10 – 14 días por lo menos , seguido de fluconazol oral para mantenimiento y terapia supresiva.

13/09/2017

Profilaxis. Fluconazol oral es efectivo pero no recomendado como profilaxis primaria. *Incidencia de meningitis criptococócica es muy baja para demostrar beneficio en mortalidad. Joel Ynfa Rospigliosi

Citomegalovirus (CD4 < 50/uL) Manifestaciones: Retinitis: visión borrosa, doble o cualquier disturbio visual, irreversible. Colitis: diarrea (menos del 20%) Esofagitis: odinofagia, fiebre, dolor retrosternal (endoscopía: múltiples úlceras superficiales en esófago distal) Encefalitis: estado mental alterado, déficits de pares craneales. Diagnóstico: Fundoscopía para retinitis. Colonoscopia + biopsia, endoscopia alta + biopsia.

13/09/2017

Imágenes en TOMATE Y MOSTAZA Tratamiento. Valganciclovir, prodroga oral de ganciclovir, retinitis y GI. Ganciclovir IV : infecciones SNC e intolerancia oral. Foscarnet, cidofovir cuando resistencia de ganciclovir. *Ganciclovir: neutropenia, toxicidad renal por foscarnet o cidofovir. Profilaxis: Valganciclovir como mantenimiento. Joel Ynfa Rospigliosi

NEOPLASIAS QUE DEFINEN ESTADIO SIDA Carcinoma cervical invasivo VPH

Linfomas no Hodgkin

Sarcoma de Kaposi

VEB

VHH-8

A. Burkitt, B. Inmunoblástico, C. Linfoma cerebral primario

13/09/2017 Joel Ynfa Rospigliosi

• Origen linfático ( proliferación endotelial) • Típicamente cutáneas y mucosas (cavidad oral ) • Dx Dif : Angiomatosis bacilar.

Manifestaciones Neurológicas en el VIH

Primoinfección 2 - 4 semanas

• Meningitis aséptica • Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda recuerda a un Guillain-Barre, remite espontáneamente.

Latencia 5-10 años

Neuropatías periféricas

SIDA Central: Complejo demencia-SIDA Periférico: polineuropatía simétrica distal Neuropatía: Convulsiones: complicación frecuente • Masas: Toxoplasmosis, linfoma • Complejo demencia SIDA Mielopatía Miopatía: puede deberse al VIH o Zidovudina y otros anti-retrovirales

Paciente VIH+ con cuadro neurológico LCR normal/inespecífico LCR alterado TAC normal

TAC alterado

Criptococosis Complejo demencia-sida Meningitis tbc Toxoplasma Linfoma LMP

TBC

a. presión de apertura elevada b. Hiperproteinorraquia c. Pleocitosis linfomononuclear a. b. c. d.

Linfocitosis Glucosa baja Proteínas altas ADA alta

Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Poliomavirus JC (DNA virus de pequeño tamaño) • Inmunodepresión avanzada CD4 < 50 • Enfermedad desmielinizante progresiva • Focalidad neurológica a diferente niveles • Imagen RNM: lesiones redondeadas múltiples en la sustancia blanca periventricular que no captan contraste sin efecto masa • Tto: TARGA, mirtazapina.

Grado de inmunosupresión, medido por la cifra de CD4 CIFRA CD4+

>500

200-500

PROCESOS ASOCIADOS

Igual que la población normal Tuberculosis, Kaposi. - Linfoma (excepto el del SNC). - Herpes simple, Varicela-Zoster, esofagitis candidiásica

40 UI/L Mantoux: 2/3 + ; Cultivo: 70% + Biopsia pleural: granulomas 80% 2/3 desarrolla TB pulmonar instaurar ttratamiento RIPE 6 meses • Tuberculosis miliar: +frec ancianos Diseminación hematógena del bacilo Fiebre, anemia, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatia, etc RX: Infiltrado nodular difuso (predomina bases) 13/09/2017 Joel Ynfa Rospigliosi Mantoux 50% + baciloscopia 20% +

TUBERCULOSIS

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

TUBERCULOSIS MILIAR

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

TUBERCULOSIS

ENFERMEDAD TUBERCULOSA TB Secundaria ó posprimaria • Reactivación de infección latente (10%) • Segmentos apicales y posteriores de lóbulos superiores (cavitación) • Clínica insidiosa: Fiebre, sudoración nocturna, baja de peso, anorexia, astenia, malestar general, tos con esputo hemoptoico

TB Pulmonar • Síntoma mas frecuente es la tos (>15 días) • Hemoptisis si hay cavernas • Rx: infiltrado infraclavicular con broncograma aéreo y tendencia a la cavitación • Mortalidad del 60% sin tto ❖ Ancianos: presentación atípica; efusión pleural ❖ Inmunosuprimidos : conteo de CD4 ❖ 13/09/2017 Aspergilomas se suelen producir en cavernas ya curadas Joel Ynfa Rospigliosi

Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis Ganglionar Adenitis Tuberculosa Localización + frecuente: Cervical y supraclavicular(escrófula) Frecuente en pacientes VIH Tto quirúrgico (antes que fistulicé)

Laringitis tuberculosa Ronquera por laringitis crónica, muy contagiosa Formas especiales: Monocorditis y ulceroinfiltrante

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis Ósea 10% de casos de TB extrapulmonar Afectación mas grave columna vertebral (mal de pott) hueso esponjoso En niños se afecta la columna dorsal superior En los adultos columna dorsal inferior y lumbar alta Se complica con compresión del canal medular, paraparesias, absceso del Psoas y fistula en la región de los abductores

Tuberculosis Genitourinaria La forma mas tardía de la Enf tuberculosa 15% de casos de TB extrapulmonar Riñón Mastic: riñón retraído con cálices excluidos en la urografía y calcificado Estenosis ureterales Cistitis tuberculosa: piuria con cultivos negativos La porción del tracto femenino mas afectada son las trompas (esterilidad) 13/09/2017 Joel Ynfa Rospigliosi

Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis Meningea Mas frec en niños y pacientes VIH + Secuelas neurológicas en el 25%,mortalidad 10-30% Análisis de LCR ↑proteínas, ↓ glucosa, Linfocitosis, ↑ADA

Tuberculosis Cutánea Eritema nodoso: lesiones nodulares subcutáneas, eritematosas, calientes, cara anterior de la pierna (Paniculitis septal) Eritema indurado de Bazin: paniculitis lobulillar, asoc a tuberculosis Lupus vulgar

Silicotuberculosis Pacientes con silicosis tienen mayor riesgo de infección por M. tuberculosis Silicóticos Mantoux + son candidatos a profilaxis con isoniacida 13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

TUBERCULOSIS: Diagnóstico Examen Microscópico • 3 muestras sucesivas de esputo (Sensibilidad 90%) • Tinción de Ziehl Nielsen • Tinción de Auramina Rodamina

RECUERDA 40 a 50% de las TB Pulmonar son BK positivos

Cultivo Confirma Dx PCR Alta especificidad, Alto costo; pero baja sensibilidad PPD Indica infección, no enfermedad Falsamente negativo en inmunodepresión, formas graves Principal utilidad: Diagnóstico de Tuberculosis Latente

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

TUBERCULOSIS: test de tuberculina Se aplica 0.1 ml of 5 unidades de tuberculina a nivel intradérmico, a nivel de la región dorsal, en la unión del 1/3 proximal con los 2/3 distales del antebrazo

Mayor de 5 mm: Expuestos e inmunocomprometidos. Contacto cercano de casos TB activos (expuestos) HIV positivos Rx de Tx anormal consistente con TB antigua (expuestos)

DE-RRA-ME (3silabas) 1/3 PPD MI-LIAR (2silabas) ½ PPD -

Mayor de 10 mm: Grupos de alto riesgo Trabajadores de salud, prisioneros, residentes de casas de reposo; inmigrantes recientes (5 años) de áreas de alta prevalencia, pacientes sin hogar. Inmunocompromiso: leucemia, linfoma, diabetes, diálizados, usuarios de drogas IV HIV- o HIV desconocido. 13/09/2017 Niños < 4 años Joel Ynfa Rospigliosi

Antituberculosos Isoniacida bactericida INH Rifamicinas bactericida

Rifampicina Rifabutina

Pirazinamida bactericida

Etambutol bacteriostatico 13/09/2017

Disminuye la síntesis de ac. Micólicos Se activa intrabacteria (catalasa-peroxidasa) Injuria Neuronas y Hepatocitos, lupus Piridoxina previene la neurotoxicidad Inhibe RNA polimerasa dependiente de DNA Leve: seudogripe,• Hepatotoxico VHS-1 causa más frecuente de úlceras genitales 70-90%

Síntomas: lesiones son vesiculosas, dolorosas y pueden ulcerarse. M: descarga vaginal Pueden acompañarse de adenopatías inguinales bilaterales dolorosas DX: Cultivo ó PCR Tto: Aciclovir 400 mg VO c/8h por 7–10 d famciclovir, valaciclovir profarmacos Contactos sexuales deben examinarse 13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

FLUJO VAGINAL CANDIDIASIS Candida albicans Otras: Candida tropicales, Turolopsis glabrata...)

TRICHOMONIASIS Trichomonas vaginalis (protozoo flagelado)

VAGINOSIS Sobrecrecimiento de flora anaerobia (gardnerella, bacteroides, mobiluncus)

- Gestación y ACH - Inmunodepresión - Hiperglucemia / ABT amplio espectro

ITS

Blanca, grumosa, caseosa, adherente y sobre todo, premenstrual

Amarillo verdosa espumosa y a veces, sanguinolenta

Blanca grisacea fluida maloliente

Miconazol, Fluconazol, Cotrimazol

Tinidazol o metronidazol

clindamicina o metronidazol.

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

-Disminución de lactobacilos -Relaciones sexuales

MANEJO SINDROMICO SINDROME

Bubón inguinal Descarga uretral

Úlcera genital Dolor abdominal bajo Flujo Vaginal 13/09/2017

TRATAMIENTO Doxiciclina 100mg VO c/12h por 3d

Ciprofloxacino 500mg VO stat + Azitromicina 1g VO stat Penicilina G Benzatínica 2.4 millones UI IM + Ciprofloxacino 500mg VO Stat Metronidazol 2g VO Stat Metronidazol 2 gramos VO stat +/Clotrimazol 500mg Ovulo Stat Joel Ynfa Rospigliosi

HHAPPPPy VIRUS

HERPESVIRUS: envueltos

Hepadna, Herpes, Adeno, Pox, Polyoma, Papilloma, Parvo

HSV-1→lesión oral (genital) → queratoconjuntivitis → encefalitis HSV-2→ lesión genital (oral) VZV (HHV-3)→ varicela, herpes zóster EBV (HHV-4)→ mononucleosis, linfoma Burkitt, L. Hodgkin CMV (HHV-5)→ inmunosuprimidos, retinitis HHV-6→ roseola (exantema súbito) HHV-7→ causa menos común de la roséola HHV-8→ Causa sarcoma de Kaposi (inmunodeprimidos)

13/09/2017

Joel→ YnfaCMV Rospigliosi Ojos de buho

INFECCIONES VIRALES: HERPESVIRUS HUMANO HERPES SIMPLE:

HSV 1- HSV 2

Virus neurotrópico que se acantona en la raíz dorsal de los ganglios

Lesión típica: Vesículas umbilicadas agrupadas en racimo sobre una base eritematosa

¿Cuando tratar? • Primoinfección herpética • Inmunodeprimidos • Determinadas situaciones (patología de base) ejem: eccema herpético, eritema multiforme ¿Como tratar?

Vía sistémica / Vía tópica no ha demostrado eficacia 13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

Herpes simple TIPO

HERPES EXTRAGENITAL

VHS 1

PRIMOINFECCION

RECIDIVA

+Frec. Asintomático (95%)

+ frec orolabial

Clínica: • Queratoconjuntivitis • Panadizo/Herpes gladiatorum • Erupción variceliforme • Gingivoestomatitis: niños, 5% ulceras orales- GL + - malestar

En inmunodeprim =ulcera crónica Si recidiva muy frec. tto supresor 6 meses

Causa + frec ulcera genital en

HERPES GENITAL

80% VHS 2 20% VHS 1

occidente después de traumáticas • Lesiones vesiculosas + adenopatías dolorosas • 30% meningitis aséptica

Varicela

VARICELLA

ZOSTER 13/09/2017

VVZ

Mas leve

Herpes zóster

Lesiones polimorfas: imagen en

Dolor intenso,

«cielo

erupción metamérica unilateral

estrellado»

Joel Ynfa Rospigliosi

TTO

Primo infección Aciclovir 200 mg / 5h de 5- 7 d Valaciclovir 500mg/12h de 5-10 d

En : • Inmunodeprimidos • >55 años • Formas especiales Sd Ramsay hunt

Herpes simple

HSV 1

13/09/2017

HSV 2

Joel Ynfa Rospigliosi

Recuerda: Infección de HSV sobre Dermatitis atópica

Eczema herpetico

°Eritema multiforme asociado al Herpes 13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

Varicela-Zoster-Virus (HHV3, VZV, Herpes Zoster) PRIMOINFECCIÓN

Varicela

T Incub=15 d

RECIDIVA

Herpes zóster

Lesiones polimorfas: imagen en «cielo Dolor intenso, erupción metamérica unilateral estrellado» + prurito SIDA: Atípico > 2 metámeras, Afectación de mucosa y cuero cruzada, etc cabelludo Mas usual: torácico Complicación + frec: • Adultos neumonía varicelosa Neuralgia post herpética • Compl + frec: sobreinfección

FORMAS ESPECIALES Sd Ramsay Hunt: parálisis ipsilateral + vesículas pabellón auricular+ sordera+ vértigo HZ Diseminado: inmunodeprimidos, bilateral

Afectación del oftalmico: Puede dar queratitis grave, se sospecha signo de hutchinson

V1

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

Varicela-Zoster-Virus (HHV3, VZV, Herpes Zoster) Tratamiento ¿Cuándo Tratar?: • Paciente inmunodeprimido • Pacientes >55 años objetivo evitar la neuralgia postherpética (NPH) • Formas Especiales Instaurar dentro de las primeras 72h aparecido el rash (puede disminuir el riesgo de NPH)

¿Cómo Tratar?: Antivirales sistémicos A. Aciclovir o sus derivados B. Brivudina • No es nefrotóxico • Posología 1 vez al día durante 7 días • No se puede dar en pacientes con QT con 5-fluorouracilo

13/09/2017

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Neuralgia postherpética Dolor que aparece 1 mes después del cuadro Complicación + frec de zoster Es frec en adultos mayores Tto: analgesicos, anticonvulsivantes (carbamazepina) antidepresivos (amitriptilina)

EPSTEIN-BARR VIRUS (HHV4, VEB) ENFERMEDADES

Linfoma Burkitt Cancer nasofaringeo Sd fatiga cronica * Linfoma Hodgkin *

Leucoplasia oral vellosa

Inmunodeprimido 13/09/2017

Asintomático

Normal

Estado Inmunitario

Mononucleosis infecciosa

Vigoroso Joel Ynfa Rospigliosi

VEB - MONONUCLEOSIS PI: 30 – 50 días

«enfermedad del beso» Duración: 2-4 sem

• Amigdalitis: Hipertrofia con exudado en sabana dolorosas , fiebre, astenia, petequias en el velo del paladar • Linfoadenopatia: predomino cervical • Hepatoesplenomegalia SOSPECHA: fiebre elevada, múltiples adenopatías, adolescente (puede haber rash post ATB) NO RESPONDE A ATB Analítica: leucocitosis con aumento de monocitos, Ac. heterófilos Tto: Sintomático, ver función hepática

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

VHH-6 / 7 Exantema súbito Roseola

• • • •

Incubación 7-15 d Menores 6m-36 meses Tres días de fiebre alta sin foco Desaparece la fiebre súbitamente y aparece el exantema en tronco • Tto: sintomático Px: bueno 13/09/2017

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VHH-8 Sarcoma de Kaposi

• • • •

Origen linfático ( proliferación endotelial) Típicamente cutáneas y mucosas (mitad superior del cuerpo) Dx Dif : Angiomatosis bacilar. Tto: disminuir carga viral VIH, quimio o radioterapia

Neoplasia multicéntrica de maculas, placas o nódulos vasculares en piel, mucosas y vísceras ( de rojo a purpura y pardo)

13/09/2017

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Antibióticos

Quinolonas

Metronidazol

DNA Topoisomerasa

Daño DNA Rifampicina

Síntesis RNA

SMX

Síntesis Ac Fólico Cotrimoxazol

TMP Proteínas 50S

Síntesis pared bacteriana Síntesis peptidoglicano B lactámicos

Ensamblaje peptidoglicano vancomicina

Membrana bacteriana Polimixinas: Colistina Lipopeptidos: daptomicina Joel Ynfa Rospigliosi

Proteínas 30S

Cloranfenicol Lincomicina Linezolid Macrolidos

• Tetraciclinas • Aminoglucosidos 13/09/2017

INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE LA PARED BACTERIANA Naturales / Semisintéticas Penicilinasas Resistente Ureidopenicilinas carboxipenicilinas

Penicilinas P

β

E omba 1,2,3,4,5 Cefalosporinas C Ensamblaje A entrecruzamiento Dori / Ime / Mero/ Erta Carbapanens M (Aztreonan) Monobactamicos O No reacción cruzada S

MRSA

Vancomicina Teicoplamina Dalbavancina Telavancina

Glucopeptidos Bacitracina Tópica, neurotóxico

Fosfomicina Cicloserina 13/09/2017

Polimerización

Antituberculoso, bacterioestatico Joel Ynfa Rospigliosi

Síntesis de monómeros

β-lactamicos Penicilina G (ev - im), penicilina V (oral) Atb prototipo β-lactamico Mecanismo: se une a las proteína de unión a la penicilina PBP (transpeptidasa) → bloquea el ensamblaje del peptidoglicano Uso:

Gram + (S. pneumoniae, S. pyogenes, Actinomyces), Gram - (N. meningitidis) and (T. pallidum)

Toxicidad:

rx de hipersensibilidad, anemia hemolítica

Resistencia: Penicilinasas de las bacterias

Ampicilina. Amoxicilina (Aminopenicilinas) Mecanismo = penicilinas. Espectro amplio. Amoxicilina > disponibilidad oral

Uso:

Haemophilus, influenzae, E. coli, Listeria monocytogenes, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella, enterococci. →HELPSS

Toxicidad: rx de hipersensibilidad, rash, colitis pseudomembranosa 13/09/2017

Resistencia: Penicilinasas de las bacterias Joel Ynfa Rospigliosi

β-lactamicos Oxacilina (EV). Nafcilina, dicloxacilina (penicilinas resisten β-lactamasas) Mecanismo: Espectro reducido Uso:

S. Aureus

Toxicidad:

rx de hipersensibilidad, nefritis interticial

Resistencia:

PIPERACILINA / ticarcilina, carbenicilina (Antipseudomonas) Mecanismo = penicilinas. Espectro amplio. Pseudomonas spp. y gram - sensibles Uso: Toxicidad: rx de hipersensibilidad, Resistencia:

Inhibidores β-lactamasas (Acido clavulanico, sulbactam, tazobactam) 13/09/2017

asociado a penicilina (Anaerobios- bacteroides fragilis) (enterobacterias) (MSSA)

β-lactamicos Mecanismo

1 2 3 4 5

Cefazolina (p) Cefalotina (p) cefalexina (o) Cefuroxima (p,o) Cefaclor (o) Cefotetan Cefoxitima Ceftriaxona Cefotaxima

Ceftazidima

Cefalosporinas (I,II,III,IV,V)

= penicilina

NO cubre:

Listeria, Atipicos (Chlamydia, Mycoplasma), MRSA, y

Enterococcos. Excepto: ceftarolina cubre MRSA. Gram + / P. mirabilis, E. coli, K. pneumoniae , Profilaxis QX cocos Gram + ,Haemophilus influenzae, Enterobacter aerogenes, Neisseria spp., Proteus mirabilis, E. coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens.( cefotetán: B. fragilis). Gram +/Gram Antipseudomona

Cefoperazona

Cefepime (p)

Gram +/ Gram - /pseudomona

Ceftarolina (p) Ceftobiprole (p)

MRSA

Toxicidad:

rx de hipersensibilidad, deficiencia de vit K, rx cruzada penicilinas

13/09/2017

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CARBAPENENS AZTREONAN

Mero

Dori / Ime / / Erta Amplio espectro (Gram + /- , anaerobios) Meropenen menos riesgo de convulsiones / estable a la dihidropeptidasa Imepenen/ cilastatina / Erta no pseudomonas si BLEE Monobactamico / B lactamasa R / Se une a PBP 3 Sinergista con aminoglucosidos / no Rx cruzada con penicilinas Bacilos Gram - Aerobios/ Alt en IR que no se puede utilizar aminoglucosidos Antipseudomona Inhibe formación de la pared bacteriana se une a D-ala D-ala precursor

VANCOMICINA Glucopéptidos

13/09/2017

Solo Gram +: MRSA, enterococo, C. diffile (vía oral) Nefrotoxicidad, otoxicidad, tromboflebitis, Sd. del hombre rojo (histamina) R: modificación de D-ala D-ala → D-ala D-lac. Dalbavancina (T1/2: 9dias) Tto ambulatorio Teicoplanina: IM, no Sd hombre rojo

Joel Ynfa Rospigliosi

Linezolid (50S)

INHIBIDORES DE SÍNTESIS PROTEICA

tRNA iniciador Formación del complejo de iniciación

Aminoglucosidos (30S) causan lectura errónea de mRNA

Tetraciclinas (30S)

13/09/2017

Cloranfenicol (50S)

Translocación

Macrolidos (50S) Lincomicinas (50S)

Joel Ynfa Rospigliosi

INHIBIDORES DE SÍNTESIS PROTEICA

13/09/2017

Fármaco

Características

Aminoglucosidos Gentamicina Estreptomicina Amikacina

Bactericida / inh formación del complejo – lectura errónea de mRNA Requiere O2 para actuar: no anaerobios Infecciones severas Gram – mas B lactámico Nefrotoxicidad / Ototoxicidad / Teratógeno No llega a próstata, LCR

Tetraciclinas Tetraciclina Doxiciclina no minociclina

Bacteriostatico / se une a 30 S Eliminación fecal / se puede usar Falla renal Cationes bivalentes inh su absorción ( Ca2+ , Mg2+ , Fe 2+) Gérmenes intracelulares (chlamydia) Espiroquetas, rickettsias, ITS, acné, (MRSA/VRE) Fototoxicidad, decoloración de dientes, inh de crecimiento del hueso en niños, malestar GI Contraindicado en embarazadas Joel Ynfa Rospigliosi

INHIBIDORES DE SÍNTESIS PROTEICA Fármaco Macrolidos Eritromicina Claritromicina Azitromicina

13/09/2017

Características Bacteriostático / se une a 50 S (23S r RNA) block translocación Neumonía atípicas (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella) Alérgicos a penicilina, IC (bartonelosis), micobacterias Eritromicina (distres GI), prolonga QT, colestasis hepática, eosinofilia, rash, aumenta la concentración de anticoagulantes oral

Clindamicina

Bacteriostatico / bloquea la translocación en 50S Anaerobios (Bacteroides spp.,Clostridium perfringens) Estreptococo del grupo A Protozoos Colitis pseudomembranosa (C. difficile), diarrea.

Cloranfenicol

Bacteriostatico / bloquea la peptidiltransferasa del 50 S Meningitis (H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae) fiebre de las montañas rocosas (Rickettsia rickettsii). Anemia aplasica (dosis independiente), sindrome de niño gris Joel Ynfa Rospigliosi Anemia (dosis dependiente)

Fluoroquinolonas Bactericida

Amplio espectro Bacilos Gram - (pseudomona) Neisseria, algunos gram+

no antiácidos Inhibe DNA girasa (topoisomerasa II y IV)

Generaciones Ac nalidixico: E. coli ITU baja, profix PBE Norfloxacino Gram+/Ciprofloxacino IC Levofloxacino: Gram + Moxifloxacino: Anaerobios Trovafloxacino

Toxicidad GI, erupciones cutáneas, cefalea,

ruptura de tendones raro pero típico Daños de cartílago, contraindicado embarazo, niños, prolongan el QT Joel Ynfa Rospigliosi

13/09/2017

Un paciente de 50 años que tiene una infección por Pseudomona aeruginosa, con el antecedente de shock anafiláctico a B lactamicos, esta indicado: A. Caftazidima B. Ciprofloxacino C. Aztreonan D. Amikacina E. Meropenen

13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

SULFAMIDAS

TRIMETROPIM

SMX/ Sulfadiazina Bacterostático Gram +/Gram -/Nocardia Chlamydia/ ITU Nefritis tubulointerticial fotosensibilidad

Bacterostático ITU/ Shigella, Salmonella, neumonía Pneumocystis jirovecii y profilaxis, profilaxis toxoplasmosis. anemia megaloblástica Ac Dihidrofolico

PABA Dihidropterato sintasa

Sulfametoxazol

Dihidrofolato reductasa

Piremetamina Trimetropim

Ac Tetrahidrofolico

Ác. dihidropteroico,

Profilaxis 13/09/2017

5SMX/1TMP

CD4 < 200 cells/mm3→ Pneumocystis CD4 < 100 cells/mm3→ toxoplasmosis Joel Ynfa Rospigliosi

VIH

METRONIDAZOL • Bactericida • Forma radicales libres tóxicos para el DNA

Giardia, Entamoeba, Trichomonas, Gardnerella vaginalis, Anaerobios (Bacteroides, C. difficile), Gastrointetinales + frec se minimizan al administrarlo con comidas Efecto antabus (enrojecimiento grave, taquicardia, hipotensión) con alcohol; dolor de cabeza, sabor metálico. neuropatía periférica 13/09/2017

Joel Ynfa Rospigliosi

MECANISMO DE RESISTENCIA

Betalactamicos (GN) Fosfomicina Polimoxina Aminoglucosidos Tetraciclinas (GN/GP) Anfenicoles Quinolonas

Bloqueo de entrada

Bombas de Expulsión Betalactamicos (GN) Tetraciclinas (GN) Tigeciclina

Impedir activación ATB Enzima alternativa

Metronidazol Nitrofurantoina

Betalactamicos (GP/GN) Aminoglucosidos Tetraciclinas Macrolidos Clindamicina Anfenicoles 13/09/2017

Sulfamidas, mupirocina

Modificación del sitio de acción

Modificación Enzimática Joel Ynfa Rospigliosi

Betalactamicos (GP) Glicopeptidos Aminoglucosidos Tetraciclinas Macrolidos

Clindamicina Linezolid Estreptograminas Rifampicina Quinolonas

MECANISMO DE RESISTENCIA GRAM +

GRAM -

Alteración de PBP

Alteración a la permeabilidad del ATB • Cierre de porina (imepenen- OPRD) • Cambios en la ME

B lactamasas

Bombas de Eflujo (meropenen) Alteración del blanco B lactamasas (BLEE - AmpC)

Penicilina – Cef 1ra – Cef 2da – cef 3ra – Cef 4ta- carbapenens Penicilinasa BLEA BLEE 13/09/2017

Carbapenemasas Joel Ynfa Rospigliosi

Aeromonas Morganella Providenza Citrobacter Enterobacter Serratia

CONOCIMIENTO

TECNOLOGIA

www.aqmed.edu.pe www.facebook.com/LaEscuelitaAQMED

13/09/2017

INVESTIGACION

Joel Ynfa Rospigliosi

PEDAGOGIA