1. HPK-Ceklist Dokumen

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA

1

STD/ EP 1

2

1.1

3

1.2

NO

1.3 4

1.4

5

1.5

6

2

7

8

9 10

11

12

13

DOKUMEN Kebijakantentanghakpasiendankeluarga Panduan PelayananKerohanian SPO pelayanankerohanian Formulirpermintaanpelayanankerohanian Kebijakan/Panduan/SPO pelayanansesuaikebutuhanprivasipasien (cek RM) cek general consent) Kebijakan RS tentangupayaperlindunganhartamilik SPO penitipan/penyimpananbarangmilikpasien Kebijakan/Panduan/SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik Dokumenimplementasi : Daftarpengunjung RS diluar jam besuk Panduanpelindunganterhadapkekerasanfisik SPO perlindunganterhadapkekerasanfisik Dokumenimplementasi : Daftarkelompok yang berisiko Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasiefektifuntukmendorongketerlibatanp asiendankeluarganyadalam proses pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion di dalamatau di luar RS

Dokumenimplementasi :  Buktipelaksanaanpelatihan Sertifikasipelatihanstaftentangkomunikasipemberianinformasidanedukasi yang efektif/second opinion  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpanduanpersetujuantindakankedokteran 2.1 Dokumen:  Formulirpemberianedukasi Formulirpersetujuan / penolakantindakankedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan Dokumen: 2.1.1  Materipenjelasan Formulirpemberianpenjelasan/edukasi  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenjelasanhakpasiendalampelayanan 2.2  Dokumen: Formulirpenolakanpengobatan  Panduanpenolakanresusitasi (DNR) 2.3  SPO penolakanresusitasi Formulirpenolakanresusitasi  Panduanmanajemennyeri 2.4  SPO asesmennyeri  SPO pelayanankedokterantentangmanajemennyeri  Panduanpelayananpasientahap terminal 2.5  SPO pelayananpasientahap terminal Dokumentasipelayanantahap terminal dalamrekammedis  Panduanpenyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapatpasiendankeluarga 3  SPO penyelesaiankomplain, keluhan, konflikatauperbedaanpendapat

14

4

15

5

16

6



Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasinilainilaidankepercayaanpasiendalampelayanan  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien  Leaflet/banner hakdantanggungjawabpasien  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuantindakankedokteran  Daftar tindakan yang memerlukan informed concent Dokumeninformed consent  Formulirpersetujuan/ penolakan

YA

TDK

KETERANGAN

17

18

19

20 21

22

23

24

 Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberianinformasitermasukrencanapengobatan  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpenetapan DPJP 6.1 Dokumenrekammedis  Penetapan DPJP  Buktipemberianinformasiperencanaanpelayananoleh DPJP  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpersetujuantindakankedokteran 6.2  Dokumen:Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general concent) 6.3  Dokumen:  Formulirpersetujuanumum  Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent 6.4  Dokumen: Formulirpersetujuan/penolakantindakankedokteran  Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent 6.4.1  Dokumentasirapatpembahasandaftartersebut  Kebijakan/Panduan/SPO tentangpemberianinformasitermasukmendapatkanhasilpenelitian yang menyangkutpengobatanpasien 7. Dokumen:  Formulirpemberianinformasi Formulirpersetujuanmengikutipenelitian  Kebijakan/Panduan/SPO tentangmenyertakanpasiendalamsuatupenelitian, pemeriksaan/ 7.1 investigasiatau clinical trial  Dokumen: Formulirpersetujuan/ penolakanpenelitian, pemeriksaan/ investigasiatauclinical trial  Kebijakan/Panduan/SPO tentangkeikutsertaanpasiendalampenelitianklinis Dokumen: 8  Dokumenpemberianinformasikepadapasienketerlibatandalampenelitian klinis  Formulirpersetujuan/ penolakankeikutsertaandalampenelitianklinis

25

9

26

10

27

11

     

SK Komite /panitiaetikpenelitian Kebijakan, Pedomanpengorganisasiankomiteetikpenelitian Program kerjakomiteetikpenelitian Buktipengawasanpenelitian Kebijakan/Panduan/SPO pelayanandonasi / transplantasi organ Dokumeninformasitentangtatacarauntukmenyumbang organ tubuhdanjaringantubuhlainnya  Kebijakan/Panduan/SPO tentangdonasi/ transplantasi organ Dokumen:  Formulirpersetujuan/penolakan donor/ transplantasi  BuktiKerjasamadenganlembagakemasyarakatan (misal Bank Mata)

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD