1. Historia Clinica en Ginecologia y Obstetricia

April 22, 2017 | Author: Jio Lecter | Category: N/A
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Historia clinica HISTORIA OBSTÉTRICA Ginecologia y obstetricia

DEFINICION “La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”

Se divide en: Interrogatorio Exploración física Diagnóstico* Tratamiento* NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

FICHA DE IDENTIFICACION Debe incluir como mínimo: • • • • • •

Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Nombre del esposo y ocupación de este Edad de la paciente

Se debe incluir además: •

Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.

Importancia clínica: • Localización de la paciente y/o familiar responsable • Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada • Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

AHF Datos por investigar:

Importancia clínica:



Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente

• Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos



Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano

• En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato



Del esposo interesan especialmente las ETS



Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite

APNP Datos por investigar: •

Alimentación inadecuada

Importancia clínica: • Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad • Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia







Tabaquismo

Habitación e higiene

Alcoholismo y toxicamoanías

• Relación directa con productos de bajo peso • Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal • Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero

AGO

Antecedentes ginecológicos: • •

Menarca, fecha de aparición y características de la misma Rango normal 9 – 16/17 años

Características de las menstruaciones (8): • Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias



Duración: Rango normal 2 – 7 dias

Importancia clínica: • Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal • Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía  35 dias opsomenorrea = ciclos largos Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.  1 dia oligomenorrea



Cantidad/ abundancia: rango maximo 90 mL.

>7dias polimenorrea • Dificil valorar. •Hipomenorrea = escasa •Hipermenorrea= abundante

AGO

Antecedentes ginecológicos: Importancia clínica:

• Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno • Coagulos: tamaños y dias en que se presentan • Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan

• Predominio nocturno= nictomerrea

AGO

Antecedentes ginecológicos:





Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema

Importancia clínica: • Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio • Proporcionan mucha información de la fisiología femenina

AGO Antecedentes ginecológicos: •

Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual

• •

**Leucorrea: Es el flujo vaginal. cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria

• •

G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales Gestaciones, abortos, partos, cesareas.

Importancia clínica: • Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual •Flujo vaginal normal •es cristalino, sin olor •cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion •No irrita, no da prurito ni dolor

•Gran multipara= +5 partos

AGO

Importancia clínica:

Antecedentes ginecológicos: •

Anticoncepción: – – – – –





Tipo Desde cuándo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreación

• Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica • Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual

Tratamiento hormonal

• Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)

Estado social

• Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo



Ocupación



Fecha de última regla (FUR)

• Relación del embarazo con riesgos profesionales

AGO **Metodos anticonceptivos ¿ Cuando suspendio el anticonceptivo? Importancia clínica: • Importancia: 2 meses antes del embarazo •Opsomenorrea •No corresponde con la FUR con la fecha de parto •40 semanas dura el embarazo •Limite maximo de suspension 3 meses •Quedo embarazada antes de los que pensabamos •Confiabilidad con la FUR... Tenemos que calcular la edad gestacional

Historia OBSTETRICa • La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesiòn razonablemente privada. • La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares. • La historia obstétrica anterior.

Desenlace de embarazos previos • Antecedentes S/E – – – – –

Extrema pobreza Analfabetismo Consumo de OH, tabaco o drogas Actividad laboral inadecuada Ruralidad

• Antecedentes Nutricionales – Bajo peso materno – Obesidad materna

• Patologías Cervicovaginales – Cicatriz uterina previa – Pelvis estrecha – Patología genital

Preguntar a la paciente acerca del embarazo actual • Patologías Médico-Obstétricas – Enfermedad hemolítica perinatal – Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas – Embarazo prolongado – Embarazo gemelar – Diabetes – Cardiopatías – Anemia – Amenazas de parto prematuro – Enfermedades neuro-psiquiátricas

• Antecedentes Obstétricos – Primípara precoz (< 15 años). – Primípara tardía (> 35 años). – Gran multiparidad (> de 5 partos) – Edad mayor de 40 años

• Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: – Evolución – Distocias y mecanismo de resolución – Caracteres del puerperio y la lactancia – Condiciones y peso del producto al nacer

• Historia Obstétrica

– Infertilidad – Abortos habituales o provocados: existen 10 tipos de abortos. Preguntar si fueron con dolor/ sin dolor/ septicos/ realizaron o no legrado – Mortalidad perinatal – Malformaciones congénitas – Bajo peso de nacimiento

• Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones • Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma. – Inferir de acuerdo a embarazo a termino o muy prematuro, si es gemelar o de urgencias

• Embarazos extrauterinos, hacer semiología

• Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer. • Lactancia; duración y complicaciones • Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)

• Gestación actual: – Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica – Presencia o ausencia de movimientos fetales – Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal – Cefaleas persistentes – Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas – Epigastralgia

• Valoración de condiciones psicosociales: – – – –

Tensión emocional Humor Soporte familiar y de pareja Embarazo deseado y/o programado

APP

Enfermedades eruptivas de la infancia: • Rubéola, varicela, etc. Antecedentes traumáticos: • Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Antecedentes quirúrgicos: • Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. anexos ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, • Operaciones en anexos: salpingoclasias, etc. • Colporrafias • Operaciones en órganos abdominales

APP • Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto • Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico • Para evitar posible distocia vaginal • Por la existencia intraabdominales

de

adherencias

PADECIMIENTO ACTUAL • **Lo primero que se pregunta es el motivo de la consulta...

PADECIMIENTO ACTUAL •

Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual



Procedencia de la paciente y motivo de envío

En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes: •

Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada



Sangrado uterino anormal



Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

IPAS • Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.



Interrogar síntomas y signos de embarazo



Datos clínicos sugestivos de embarazo de alto riesgo



Síntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminución de peso, anorexia

INTERROGATORIO en EL ESPOSO Datos por investigar: • • • • •

Impotencia Escurrimientos uretrales Lesiones del pene Tumoraciones del pene, papilomas Patología prostática

TERAPEUTICA EMPLEADA •

Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad



No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces



La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

EXPLORACION Calculo de la edad gestacional • FONDO UTERINO:

• Sirve para el embarazo A partir decalcular la semana 20... en semanas. •Palpable demedido la sinfisis pubicadel a partir de la •Cada cmarriba que es a nivel ombligo semana hacia el12. fondo del utero corresponde a una

semana de gestacion... •16 semanas, llega a la mitad de la distancia entre la sinfisis pubica y el ombligo

•Asi... Cuando una mujer tiene una distancia •A situa la a nivel del ombligo delas 3220 cmsemanas medidose desde sinfisis del pubis hacia el semanas fondo uterino corresponde a 32al •A las 36 se ubica en plano caudal semanas... extremo del apendice xifoides

Normalmente no se puede palpar el utero

Gracias !

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