1. Historia Clinica en Ginecologia y Obstetricia

Historia clinica HISTORIA OBSTÉTRICA Ginecologia y obstetricia

DEFINICION “La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud”

Se divide en: Interrogatorio Exploración física Diagnóstico* Tratamiento* NOM-168-SSA1-1998 del Expediente clinico

FICHA DE IDENTIFICACION Debe incluir como mínimo: • • • • • •

Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Nombre del esposo y ocupación de este Edad de la paciente

Se debe incluir además: •

Religión, estado civil, tipo de interrogatorio, fecha de elaboración, fecha de nacimiento de la paciente, quien elaboro, etc.

Importancia clínica: • Localización de la paciente y/o familiar responsable • Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia

• Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada • Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años

AHF Datos por investigar:

Importancia clínica:

•

Enfermedades como: DM, HTA, cardiopatía, malformaciones congénitas, etc., en padres y hermanos de la paciente

• Pueden influir como caracteres hereditarios recesivos en futuros embarazos

•

Tuberculosis en la paciente o en algún pariente cercano

• En caso de que exista para tomar las precauciones necesarias con el neonato

•

Del esposo interesan especialmente las ETS

•

Debe tenerse una entrevista personal con el esposo cuando el padecimiento lo amerite

APNP Datos por investigar: •

Alimentación inadecuada

Importancia clínica: • Si la ingesta es excesiva en CHO condicionará obesidad • Si hay carencia de elementos indispensables sobrevendrá anemia

•

•

•

Tabaquismo

Habitación e higiene

Alcoholismo y toxicamoanías

• Relación directa con productos de bajo peso • Relación con infecciones y parasitosis (toxoplasmosis) por hacinamiento y falta de aseo personal • Repercusión en el edo. general de la madre y del feto in utero

AGO

Antecedentes ginecológicos: • •

Menarca, fecha de aparición y características de la misma Rango normal 9 – 16/17 años

Características de las menstruaciones (8): • Frecuencia: rango normal 21 – 35 dias

•

Duración: Rango normal 2 – 7 dias

Importancia clínica: • Indica el inicio de la madurez ovárica y la existencia de un equilibrio hormonal • Es conveniente conocer si la menarca apareció de forma temprana, normal o tardía  35 dias opsomenorrea = ciclos largos Amenorrea= 3 ciclos en los cuales no regla, no importa el tiempo de los ciclos o despues de los 17 años.  1 dia oligomenorrea

•

Cantidad/ abundancia: rango maximo 90 mL.

>7dias polimenorrea • Dificil valorar. •Hipomenorrea = escasa •Hipermenorrea= abundante

AGO

Antecedentes ginecológicos: Importancia clínica:

• Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno • Coagulos: tamaños y dias en que se presentan • Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan

• Predominio nocturno= nictomerrea

AGO

Antecedentes ginecológicos:

•

•

Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema

Importancia clínica: • Permiten precisar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio • Proporcionan mucha información de la fisiología femenina

AGO Antecedentes ginecológicos: •

Relaciones sexuales: edad de inicio, regularidad, frecuencia, dolor, orgasmo, investigar su hubo cambios en el tipo menstrual

• •

**Leucorrea: Es el flujo vaginal. cantidad, color, olor y si irrita o no los genitales externos, investigando la presencia de prurito, ardor y disuria

• •

G, A, P, C, hijos vivos, partos pretérminos y muertes perinatales Gestaciones, abortos, partos, cesareas.

Importancia clínica: • Indispensable cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual •Flujo vaginal normal •es cristalino, sin olor •cantidad: escaso su aumento fluctua cerca de la ovulacion o cerca de la menstruacion •No irrita, no da prurito ni dolor

•Gran multipara= +5 partos

AGO

Importancia clínica:

Antecedentes ginecológicos: •

Anticoncepción: – – – – –

•

•

Tipo Desde cuándo Durante cuanto tiempo Cuando se suspendieron Deseo de procreación

• Es importante conocer este dato, por su repercusión física y psicológica • Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual

Tratamiento hormonal

• Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia)

Estado social

• Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo

•

Ocupación

•

Fecha de última regla (FUR)

• Relación del embarazo con riesgos profesionales

AGO **Metodos anticonceptivos ¿ Cuando suspendio el anticonceptivo? Importancia clínica: • Importancia: 2 meses antes del embarazo •Opsomenorrea •No corresponde con la FUR con la fecha de parto •40 semanas dura el embarazo •Limite maximo de suspension 3 meses •Quedo embarazada antes de los que pensabamos •Confiabilidad con la FUR... Tenemos que calcular la edad gestacional

Historia OBSTETRICa • La historia debe de obtenerse sin prisas, en una sesiòn razonablemente privada. • La historia familiar se toma con especial preferencia a enfermedades o eventos en los que puedan intervenir la herencia como la DM, Hipertensión inducida por el embarazo y embarazos gemelares. • La historia obstétrica anterior.

Desenlace de embarazos previos • Antecedentes S/E – – – – –

Extrema pobreza Analfabetismo Consumo de OH, tabaco o drogas Actividad laboral inadecuada Ruralidad

• Antecedentes Nutricionales – Bajo peso materno – Obesidad materna

• Patologías Cervicovaginales – Cicatriz uterina previa – Pelvis estrecha – Patología genital

Preguntar a la paciente acerca del embarazo actual • Patologías Médico-Obstétricas – Enfermedad hemolítica perinatal – Metrorragia primeras 20 semanas o segundas 20 semanas – Embarazo prolongado – Embarazo gemelar – Diabetes – Cardiopatías – Anemia – Amenazas de parto prematuro – Enfermedades neuro-psiquiátricas

• Antecedentes Obstétricos – Primípara precoz (< 15 años). – Primípara tardía (> 35 años). – Gran multiparidad (> de 5 partos) – Edad mayor de 40 años

• Embarazos: fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: – Evolución – Distocias y mecanismo de resolución – Caracteres del puerperio y la lactancia – Condiciones y peso del producto al nacer

• Historia Obstétrica

– Infertilidad – Abortos habituales o provocados: existen 10 tipos de abortos. Preguntar si fueron con dolor/ sin dolor/ septicos/ realizaron o no legrado – Mortalidad perinatal – Malformaciones congénitas – Bajo peso de nacimiento

• Abortos: enumerar embarazo en que se presento, causa, edad del mismo, forma de resolución, complicaciones • Cesáreas: causas, tipo y evolución de la misma. – Inferir de acuerdo a embarazo a termino o muy prematuro, si es gemelar o de urgencias

• Embarazos extrauterinos, hacer semiología

• Peso del bebé al nacer, vivo o muerto, sexo, malformaciones, lloró y respiró al nacer. • Lactancia; duración y complicaciones • Puerperio; complicaciones (hemorragia, fiebre)

• Gestación actual: – Edad gestacional probable: FUM, altura uterina o ecografía obstétrica – Presencia o ausencia de movimientos fetales – Sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal – Cefaleas persistentes – Edemas progresivos en cara o extremidades torácicas o pélvicas – Epigastralgia

• Valoración de condiciones psicosociales: – – – –

Tensión emocional Humor Soporte familiar y de pareja Embarazo deseado y/o programado

APP

Enfermedades eruptivas de la infancia: • Rubéola, varicela, etc. Antecedentes traumáticos: • Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Antecedentes quirúrgicos: • Operaciones en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. anexos ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, • Operaciones en anexos: salpingoclasias, etc. • Colporrafias • Operaciones en órganos abdominales

APP • Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto • Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico • Para evitar posible distocia vaginal • Por la existencia intraabdominales

de

adherencias

PADECIMIENTO ACTUAL • **Lo primero que se pregunta es el motivo de la consulta...

PADECIMIENTO ACTUAL •

Cuadro de inicio. Evolución. Estado actual

•

Procedencia de la paciente y motivo de envío

En caso de que alguno de los síntomas básicos no quede asentado, siempre se deben interrogar los siguientes: •

Trastornos menstruales: Se les denominarán de acuerdo con la nomenclatura aceptada

•

Sangrado uterino anormal

•

Dismenorrea, especificando si es primaria o secundaria

IPAS • Permite detectar alguna patología existente en otro órgano, aparato o sistema y relacionarlos con el problema ginecológico de la paciente.

•

Interrogar síntomas y signos de embarazo

•

Datos clínicos sugestivos de embarazo de alto riesgo

•

Síntomas generales: Fiebre, adinamia, astenia, aumento o disminución de peso, anorexia

INTERROGATORIO en EL ESPOSO Datos por investigar: • • • • •

Impotencia Escurrimientos uretrales Lesiones del pene Tumoraciones del pene, papilomas Patología prostática

TERAPEUTICA EMPLEADA •

Es útil conocer qué medicamentos se han utilizado con anterioridad

•

No tiene caso repetir tratamientos que han resultado ineficaces

•

La paciente se afecta psicológicamente cuando observa que se insiste en una misma prescripción sin resultados

EXPLORACION Calculo de la edad gestacional • FONDO UTERINO:

• Sirve para el embarazo A partir decalcular la semana 20... en semanas. •Palpable demedido la sinfisis pubicadel a partir de la •Cada cmarriba que es a nivel ombligo semana hacia el12. fondo del utero corresponde a una

semana de gestacion... •16 semanas, llega a la mitad de la distancia entre la sinfisis pubica y el ombligo

•Asi... Cuando una mujer tiene una distancia •A situa la a nivel del ombligo delas 3220 cmsemanas medidose desde sinfisis del pubis hacia el semanas fondo uterino corresponde a 32al •A las 36 se ubica en plano caudal semanas... extremo del apendice xifoides

Normalmente no se puede palpar el utero

Gracias !