FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA SANG SURYA (PROGRAM 1000 SARJANA) Diisi oleh Calon Peserta Peserta Program Nama Perguruan Tinggi ;
......................................................................................... Fakultas ; ......................................................................................... Program Studi ; ………………………………………………………………………… ………………….. Tanggal : / /
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM BEASISWA LAZISMU
Angkatan :
A. Identitas Peserta
a. Nama lengkap
:
b.
Jenis kelamin
:
c.
Tempat lahir
:
d. e.
Tanggal lahir Agama Kewarganegaraan
: : :
Anak nomor Jumlah saudara Saudara kandung Saudara tiri Saudara angkat h. Bertempat tinggal pada i. Alamat Lengkap j. No Tlp/Hp
:
f. g.
k.
Perempuan
Gol Darah :
: Kakak Adik : Kakak Adik : Kakak Adik : Orang Tua : :
A
B
Menumpang
AB
O
Asrama
Riwayat Pendidikan
Tahun Masuk s/d Tahun Keluar
Jenjang Pendidikan
s/d
(SMA/SMK/MA)
s/d
(D1/D2/D3)
s/d
S1
l.
Laki-Laki
Data Organisasi
Nama Institusi Pendidikan
Jurusan
Predikat Kelulusan
Jabatan di Organisasi
Nama Organisasi
Instansi tempat Organisasi
Tahun s/d s/d s/d s/d
m. Data Perlombaan dan Kejuaraan
Bidang Lomba
n.
Tingkat
Peringkat
Tempat
Tahun
Pelatihan / Seminar
Bidang
Tempat, Nama lembaga
Tingkat
Lama Waktu
s/d s/d s/d s/d
......................., ............/............/ 20.. Ttd Peserta Program
......................................................
B. Identitas Orang Tua
a. Nama Ayah kandung Nama Ibu kandung
: :
b.
Umur Ayah kandung Umur Ibu Kandung
: :
c.
Agama Ayah kandung Agama Ibu kandung
: :
d.
Pendidikan Ayah kandung
:
SD
SMP
SMA
D2
D3
S1
S2
Pendidikan Ibu Kandung
:
SD
SMP
SMA
D2
D3
S1
S2
Pekerjaan Ayah kandung
:
Pekerjaan Ibu kandung
:
Penghasilan perbulan Ayah kandung
: Rp
Ibu kandung Alamat Rumah Lengkap
: Rp :
e.
f.
g.
Kode Pos : Nomor telepon :
No Handphone :
C. Identitas Wali/orang Tua Angkat (Jika Ada)
a. Nama wali murid
:
b.
Agama
:
c.
Alamat Lengkap
:
Kode Pos :
d.
Telepon
Nomor Handphone
e.
Hubungan terhadap anak
:
f.
Pekerjaan
:
g.
Penghasilan per bulan
: Rp
D. Pernyataan dan Persetujuan
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN dan memberikan PERSETUJUAN bahwa : 1. Data dan keterangan yang kami berikan adalah benar adanya 2. Bersedia memberikan dukungan motivasi terhadap anak saya tersebut selama mengikuti program tersebut. 3. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya, dalam ra ngka meningkatkan prestasi belajar. 4. Apabila data dan keterangan yang saya berikan nantinya ditemukan ketidaksesuaian/pemalsuan, maka saya bersedia menanggung konsekuensi yang telah ditentukan. “Dengan demikian, saya memberikan persetujuan anak kandung saya/anak asuh sa ya untuk mengikuti kegiatan/program Beasiswa LAZISMU. Jakarta , ........../...................................../ 20.. Orang Tua / Wali
..............................................
Persyaratan Pendaftaran : 1. Mengisi dengan lengkap formulir pendaftaran. 2. Melampirkan foto Copy KTP dan Kartu Mahasiswa/i (1 lembar) 3. Melampirkan foto Copy Kartu keluarga (1 lembar) 4. Melampirkan surat keterangan penghasilan orang tua dari tempat kerja atau pengurus setempat. 5. Melampirkan surat keterangan tidak mampu (SKTM) asli yang dikeluarkan dari kelurahan setempat 6. Melampirkan surat keterangan aktif dari Perguruan Tinggi 7. Semua dokumen dikirimkan via email ke
[email protected]
