1, Epi Semanal

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Formulario EPI Grupal - Notificacion semanal

MSP

1. Institución 3. ubicación Unidad

IESS

FF.AA.

POLI

JBG

MEC

Provincia:

4. Fecha de Notificacion

DRS

PRIV

ONG

2. Nombre de la Unidad

Cantón:

Dia:

Mes:

Parroquia: Año:

5. Semana Epidemiologica:

6. Numero Total de Consultas de morbilidad: Enfermedad

Menor de 1año H M

Negativo: 1a4 H

5a9 M

H

M

10 a 14 H M

15 a 19 H M

20 a 49 H M

Tetanos Varicela Hepatitis B Paotiditis Infecciosa Neumonia Fiebre y Tifoidea y Paratifoidea Infeccionesdebidas a salmonella Shigelosis Hepatitis A Inoxicaciones alimentarias Dengue sin complicaciones Toxoplasmosis Leishmaniasis

8. ELABORADO POR:

9.REVISADO POR:

50 64 H

M

65 y mas H

EPI-GRUPAL LADO A

NOTIFICACION DE EPIDEMIAS Brote 1 FECHA DE NOTIFICACION Sindrome o enfermedad causante del borte o epidemia Localidad: Canton Parroquia, Barrio

pidemiologica:

Urbano(U) / Rural

Negativo: 65 y mas M

Fuente probable de infección Inicial H

Casos M

TOTAL DE CASOS

Fechas

Investigacion Expuestos

0

0

0

Enfermos

0

0

0

Hospitalizados

0

0

0

Ambulatorios

0

0

0

Vivos

0

0

0

Muertos

0

0

0

Fecha Final

0

0

0 Agente Etiológico

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0 Fecha

0

0

0 Tipod e desastre

0

0

0 Canton, Parroquis, Localidad-barrio Servicios Basicos afectados Nº de viviendas afectadas CLASIFICACION DE VICTIMAS Niños Adultos Nº de aAfectados Total Niños Adultos Nº Desaparecidos Total Niños Nº Muertos

Intervenciones ejecutadas Si/No NOTIFICACION DE LOS DESASTRES COLECTIVOS Desastres1

Nº Muertos

Adultos Total

EPI-GRUPAL LADO B Brote 2

Brote 3

Desastres2

Desastres3

COLECTIVOS

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica

EPI-GRU EP1 - INDIV

Formulario EPI Grupal - Notificacion semanal

I. Datos notificacion

1. Institucion

MSP

IESS

FF.AA.

POLI

JBG

MEC

DRS

PRIV

ONG

2. Nombre de la unidad que notifica

3.Ubicacion de la unidad Provincia

Canton

4.Fecha de atencion

Parroquia

5. Nombre de quien Notifica Dia

Mes

Año

6. Nombre

7. C.I. Primer Apellido

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

8.numero de expediente/ Historia clinica

9. nacionalidad

10. Sexo

11 Fecha de Nacimiento

III Datos Clinicos II Datos del paciente

Mujer

Provincia

V. laboratorio VI Investigaciòn del caso

años

Parroquia Telf

15. Lugar probable de infeccion 17. Diagnostico Inicial

16.Fecha Inicio Sintomas

Dia

18.Embarazada Si

Mes

Año

No

19. Semana de gestacion:

Si

No

Fecha de Toma 21. Tipo de Muestra

dia

mes

22.Nombre y Ubicación del Laboratorio

dia

mes

año

Muetra Adecuada si

no

Fecha de rpocesamiento dia

mes

Fecha de e

año

dia

1. 2. 3. 24. Resultado

Positivo

Negativo

Dudoso

25. Resultado(agente)

1 2

Observaciones 26. Se realizó investigación

VII. Evolucion del caso

año

Canton

Fecha de Recepcion

VII.Cierre de Caso

mes

14. Direccion Exacta

23. Tipo de Muestra

CIERRE DEL CASO

12. Edad en dia

13. Lugar de residencia

20. Muestra de laboratorio IV Muetras para laboratorio

GENERACION DE ALERTA

Hombre

Si

NO

Dia

Mes

27. Fecha de Investigación

29. Evolucion del caso

28.Nº Contactos sintomaticos

Ambulatorio Clinico UCI

Año

30. Condicion final del caso 31. Fecha de Fallecimiento

Dia 32. Clasificacion final del caso

Confirmado

Vivo Con discapacid Muerto

Descartado

No concluyente

Mes

Año

VII.Cierre de Caso

33.Confirmado por

Laboratorio Clinico Nexo Epi

34. Diagnostico final 35. Fecha cierre caso 36. Nombre responsable epid.

PI-GRUPAL INDIVIDUAL

mes

dias

a

de Toma

mes

año

Fecha de entrega de resultados

dia

mes

scapacidad o

Año

año

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DIRECCIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

II.Datos de identifcación del caso

I.Datos de la unidad

Diagnóstico inicial 1 Nombre Unidad que investiga

2 Fecha de investigación:

3 Ubicación Unidad: Provincia

Cantón

4 Nombre: Primer Apellido

Segundo Apellido

6 Edad:

Primer nombre

7 Estado civil años

meses

8 Etnia:

días

10 Ocupación

11

12 Lugar residencia: Provincia

Cantón

Dirección exacta (Barrio, localidad)

13 Nombre de la madre o responsable 14 Signos y síntomas:

Fecha inicio de cuadro clínico:

III. Datos clínicos del caso

Fecha inicio de sintoma/signo relevante Adenopatías Alt. neurológicas nivel periférico Alt.neurológicas nivel central Anorexia Apnea Artralgia Ascitis Cefalea Otros signos y síntomas:

hora

día

mes

año

hora

día

mes

año

Cianosis Convulsiones Deshidratación Diarrea Dificultad respiratoria Dolor abdominal Dolor garganta Erupción

15 Caracterizar el/los signos/síntomas más relevantes:

16 Recibió tratamiento:

Si

No

Especifique cual

Evolución:

Mejoró Iguales condiciones Empeoró Controles: Si No 17 Hospitalizado:

Si

No

Lugar donde recibió tratamiento: Domicilio Farmacia Cuantos controles: Fecha hospitalización:

N° HCl día

Nombre del hospital 19 Condicion egreso:

mes

año

18 Ingreso a UCI Vivo

21 Antecedente vacunal: tos epidemiológicos del caso

Escalofríos Espasmo muscular Estridor respiratorio Fiebre Ictericia Mialgias Nausea/vómitos Parálisis

Muerto

Si

No

BCG

HB

Rota

OPV

FA

DT

DPT

dT

20 Fecha fallecimieto

Desconoce Penta SRP

22 Fecha de última dosis:

Influenza

Neumococo Conjugado

Varicela

Neumococo Polisacarido 23

día

mes

año

Nº de dosis recibidas

IV. Datos epidemiológicos del caso

24 Fuente de información: 25

Antecedente de contacto con:

Tarjeta vacunación

Animal vivo

Registro servicio salud Agua/suelos

Animales muertos Persona sintomática

Metanol

Basurales

Alimentos

Plaguicidas

26 Lugar geográfico

Origen/tipo/nombre del objeto

Forma de contacto

27 Fecha de contacto día

mes

año

hora

28 En caso contacto con agua/alimentos, verifique su procedencia: Casa Restaurante Calle Reunión social 29 Tipo de exposición:

Ocupacional

Desconocida

Accidental

Otras:

30 Antecedentes de transfusión sanguínea 32 Antecedentes de quimioterapia 33 Antecedentes de viaje, visitas

Si

IV. Datos epidemiológicos del caso V.Laboratorio

##

31 Embarazada

Lugar: Si

Autoctono

36 Presencia de comorbilidades:

No

si

No

No

Si

34 Existen otros enfermos con iguales síntomas 35 Se trata de un caso:

Si

Otro:

No Importado

Si

No

Fechaestadía ¿Dónde?

Casa

Barrio

Introducido especifique:

37 Caracterizar los factores de riesgo y otros identificados

38 Información de contactos en periodo de incubación y transmisibilidad o personas expuestas o colaterales: Lugar de contacto (escuela, Relación con el Dirección Nombre Edad Sexo trabajo, caso domiciliaria/telef hospital, albergue etc)

39 Se tomó muestra de laboratorio Resultado (agente) 41 Tipo de muestra 42 Resultado de laboratorio

Si

No

Fecha: ___/____/___/ Técnica utilizada

Enfermó

Si

40

VI.Clasi fcación fnal

43 Diagnóstico definitivo 44 Es caso aislado

VII.Actividades de control ejecutadas

45 Actividades generales: Visita domiciliaria Búsqueda activa de casos Seguimiento de contactos

Confirmado por: Es parte de brote o epidemia Si

No

día

Nexo epidemiológ mes

año Observaciones: N° de casos sospechosos encontrados Fecha de último día de seguimiento 45A

Si No día 46 Actividades específcas: Vacunación de bloqueo Profilaxis a los contactos Monitoreo rápido cobertura Tratamiento de criadero de vectores Describa otras actividades de control realizadas:

47 Responsable

Laboratorio Clínica

mes

48 Fecha: mes

46A

Observaciones

% de vacunados que se encontró

Nombre:

día

año

año

OLÓGICA LÓGICA

ha de investigación: día

mes

año

Parroquia

5

Sexo H M

Segundo nombre

9 Escolaridad Telf Localidad Parroquia

Nº días

Prurito Rigidez muscular Sangrados Tos Trismus Visión borrosa Oncocercomas

mo muscular or respiratorio

Sudoración nocturna

Parestesias Unidades de Salud del MSP Otras Unidades de sector Público Unidades de Salud Privadas

Servicio Ingreso a UCI

Si

No

Fecha fallecimieto día

mes

umococo Conjugado

SR

umococo Polisacarido

Otras

Nº de dosis recibidas

año

Verbal Basurales

Ninguno Otros:

Origen/tipo/nombre del objeto de contacto

Semanas de gestación

Fechaestadía

Desde Hasta día

Barrio

Lugar de trabajo

mes

año

Enfermó

Si

No

Fecha de inicio de síntomas

Observaciones

Antes de dar tratamiento

Si No

Laboratorio Clínica Nexo epidemiológico

sos encontrados e seguimiento

Firma: