1 Contoh Permohonan Pad

 

KOPERASI WANITA “ASRI 2”  2”  252/BH/XVI.18/408.33/VI/20 408.33/VI/2010.Tgl.04-06-20 10.Tgl.04-06-2010 10  No. Badan Hukum 252/BH/XVI.18/  Alamat : Desa Desa Sobo Sobo Kecamatan Kecamatan Pringkuku Pringkuku

 

KABUPATEN PACITAN

Nomor Sifat Lamp.

: ...../ ... .../..... ./2016 : Penting : 1 (satu) berkas

Perihal

: Permohonan Pengesahan Perubahan Anggaran Dasar

Pacitan Kepada : Yth, Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Pacitan diPACITAN

Dengan Hormat, Bersama ini kami mengajukan permohonan pengesahan perubahan anggaran dasar Koperasi Wanita “ASRI

2” 

sesuai dengan ketentuan peraturan peraturan perundang  – 

undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan : masing-masing ,3 (Tiga) rangkap ; 1.

Anggaran Dasar Koperasi yang telah diubah, bermaterai Rp. 6.000;

2.

Berita Acara Rapat, atau salinan pernyataan keputusan rapat bermaterai Rp. 6.000 yang ditandatangani oleh pimpinan rapat dan diketahui Notaris; 3. Notulen rapat perubahan anggaran dasar dan diketahui Notaris; 4. Akta perubahan perubah an anggaran dasar yang dibuat secara otentik oleh Notaris; 5. Foto copy akta akt a pendirian pendi rian dan d an anggaran anggara n dasar das ar yang yan g lama yang telah dilegalisir oleh Notaris; 6. Daftar hadir rapat anggota perubahan anggaran dasar koperasi; 7. Foto copy Buku Daftar Anggota 8. Susunan Pengurus dan Pengawas Pengawas (disertakan copy KTP KTP anggota anggota pengurus pengurus dan pengawas yang masih berlaku) 9. Susunan Dewan Pengawas Syariah (bagi KSP-PS/USP-PS) 10. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) termasuk kelompok lapangan usaha (KLU).

11. Laporan Keuangan Koperasi 2 Tahun terakhir. Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Ketua,

Sekretaris,

PAITAH

SUTARMI

Materai 6000

 

 

BERITA ACARA RAPAT ANGGOTA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

Pada hari ini Kamis tanggal 10 bulan Maret tahun dua.ribu enam belas telah diselenggarakan rapat anggota Perubahan Anggaran Dasar Koperasi .Wanita “ASRI 2” bertempat di Desa Sobo yang dihadiri 30 orang. Rapat telah memutuskan : 1. Mengesahkan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi Wanita “ASRI 2”  2. Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat dan seterusnya .,dan rapat ditutup pada  jam 15.15 WIB 3. Menunjuk orang-orang yang diberi kuasa untuk menandatangani Perubahan Anggaran D Dasar asar Koperasi dan pengajuan permintaan pengesahan Perubahan anggaran Dasar Koperasi sebagai berikut : a. Nama  Alamat

: PAITAH : Dsn.Geblas Dsn.Geblas Ds.Sobo Ds.Sobo

Pekerjaan : Tani b. Nama  Alamat

: Pedagang : Dsn.Tinatah Dsn.Tinatah Ds.Sobo Ds.Sobo

Pekerjaan : Tani c.

Nama

: SRIATIN

 Alamat

: Dsn.Geblas Dsn.Geblas Ds.Sobo Ds.Sobo

Pekerjaan : Pedagang

Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah Notulen rapat ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. RAPAT ANGGOTA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

Ketua,

Sekretaris,

PAITAH

SUTARMI

Mater ai

 

  NOTULEN RAPAT ANGGOTA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR

Hari ini

: Kamis

Tanggal

: 10-03-2016

Pukul

: 01.30 s/d 15.15 WIB

Tempat

: Balai Dusun Geblas Ds,Sobo

Pimpinan Rapat

: Paitah

Isi Rapat

; Perubahan Anggaran Dasar

Telah diadakan rapat perubahan anggaran dasar yang dihadiri oleh 30 orang peserta dengan pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat tuan/nyonya : Paitah -  Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara adalah

1.

Perubahan Nama Koperasi

2.

Perubahan bidang usaha koperasi

3.

Perubahan Anggaran Rumah Tangga

4.

Kuasa penghadap ke Notaris (PPAK)

-  Peserta rapat masing – masing menyampaikan saran dan usulan dan seterusnya. -  Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat -  Peserta rapat menyampaikan..

1. Menyetujui penggunaan nama koperasi 2. Menyetujui perubahan anggaran dasar koperasi dan aggaran rumah tangga 3. Menunjuk Kuasa yang dituangkan dalam Surat Kuasa

-  Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat .semua disepakati dan setujui atas

hal-hal yang dibahas dan seterusnya. Oleh karena itu, tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta berbicara, maka Pimpinan Rapat menutup rapat pada jam 15.15 WIB. Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu. Maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

RAPAT ANGGOTA PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

Ketua,

Sekretaris,

PAITAH

SUTARMI

 

 

DAFTAR HADIR

RAPAT PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI WANITA : “ASRI 2”   TANGGAL : 10-03-2016 DESA/JL : SOBO KECAMATAN : PRINGKUKU KABUPATEN : PACITAN

No

Nama

No  Anggota

 Alamat

1

PAITAH

Geblas, Sobo

2

SRIATIN

Geblas, Sobo

3

SUTARMI

4

DEWI ALFIYARNI

Geblas, Sobo

5

ENDANG S

Geblas, Sobo

6

WATINI

Geblas, Sobo

7

MARTUTIK

Geblas, Sobo

8

SUTARMI G

Geblas, Sobo

9

SUYATMI

10

SURYATI

11

SUPARTI

Geblas, Sobo

12

MISNATUN

Geblas, Sobo

13

MUJIATIN

14

EKA ANIS

15

SURYATIN

16

SUKATI

17

KARTI

18

ERI EKA P

19

SRIYUTI

20

HARYATI

21

SUWARNI

Geblas, Sobo

22

SUPIYAH

Geblas, Sobo

23

MISTUN

Geblas, Sobo

24

SAEMAH

25

INDRIYATI

26

SUYEK

27

SUMARNI

28

SUPARTI

29

TUTIK

30

ENI R

31

JUMIYEM

32

MESKIYAH

Tanda Tanga Tangan n 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

 

33

SURATMI

34

SURAHMI

35

SULASTRI

36

JUMIATI

37

SUPINAH

38

SUNARTI

33 34 35 36 37 38

RAPAT PERUBAHAN ANGGARAN DASAR KOPERASI

Ketua,

Sekretaris,

PAITAH

SUTARMI

 

  SUSUNAN PENGURUS DAN PENGAWAS

KOPERASI SIMPAN PINJAM “AMANAH MULIA SEJAHTERA” SYARIAH   SYARIAH  KABUPATEN PACITAN 

1. Susunan Pengurus Periode Tahun 2016 s/d 2018 No

Nama

Jabatan

1.

PAITAH

Ketua

2.

SUTARMI

Sekretaris 1

3.

SRIATIN

Bendahara 1

Keterangan/ No HP

087758602382 087758863562

2. Susunan Pengawas Periode Tahun 2016 s/d 2018 No

Nama

Jabatan

Masa Bakti

1.

ENDANG W

Koordinator

1 Tahun

2.

DEWI ALFIYARNI

Anggota

2 Tahun

Keterangan

3. Susunan Dewan Pengawas : (Bagi KSP-PS/USP-PS *) No

Nama

Jabatan

1.

-

Ketua

2.

-

Anggota

Ket.

*) KSP - PS : Koperasi Simpan Pinjam dan Pembiayaan Syariah.

Pacitan, 10 Maret 2016 KOPERASI SIMPAN PINJAM “AMANAH MULIA SEJAHTERA”  SYARIAH

Ketua

Sekretaris

PAITAH

SUTARMI

 

  SURAT PERNYATAAN

 Yang bertanda tangan tangan di bawah ini, kami pengurus : Koperasi  Alamat

: KOPERASI SIMPAN PINJAM “AMANAH MULIA SEJAHTERA”  : Dsn. GEBLAS DESA SO SOBO BO KABUPATEN PACITAN

Menyatakan bahwa : 1.

Sanggup menyampaikan laporan perkembangan Kelembagaan & Usaha/Keuangan Usaha/Keuangan Koperasi secara berkala kepada pejabat yang berwenang tiap triwulan (akhir bulan Maret, Juni, September, dan Desember) dan pada akhir tahun buku Koperasi serta laporan tahunan

2.

Tidak mempunyai hubungan keluarga sedarah dan semenda sampai derajat satu dengan pengurus lain atau pengawas

3.

Apabila tidak melakukan kegiatan usaha secara nyata/RAT dua tahun berturut  –  turut terhitung sejak tanggal pengesahan Akta Pendirian Koperasi, siap dibubarkan oleh pemerintah dan apabila ada hutang piutang baik pada anggota maupun pihak lain menjadi tanggung jawab kami pengurus terpilih Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tidak ada paksaan dari manapun. Pacitan , 10-03-2016 Pengurus Koperasi

1. 

PAITAH

(…………… ....……….…….) 

2. 

SUTARMI

(………………………..…….)  

3. 

SRIATIN

(………………………..…….)  

(………………………..…….)  

4. 

5. 

--dst--

(………………………..…….)  

 

  NERACA

KOPERASI SIMPAN PINJAM PINJAM ……….. ……….. ( nam nama a baru baru))  DESA / KEL.

KEC.

KAB. PACITAN

2015   PER : 31 DESEMBER 2015 ASSET

KEWAJIBAN DAN EKUITAS

NO I

ASSET

TH 2015

TH 2014

ASET LANCAR

NO IV

KAS BANK PIUTANG

TH 2014

KEWAJIBAN LANCAR

JUMLAH KEWAJIBAN

JUMLAH ASET LANCAR 

V

ASET TIDAK LANCAR

EKUITAS / MODAL SENDIRI

SIMPANAN POKOK SIMPANAN WAJIB

PENYERTAAN PENYERTAA N PADA KOPERASI LAIN III

TH 2015

TABUNGAN SIMPANAN SUKARELA Dst… 

Dst…. .

II

KWJBAN DAN EKUITAS

PENYERTAAN CADANGAN HIBAH / DONASI SHU

ASET TETAP

INVENTARIS  AKM. PENYUST. PENYUST. INV JUMLAH ASET TETAP

JUMLAH EKUITAS

JUMLAH ASET

JUMLAH KWJABN DAN EKUITAS

KOPERASI

KETUA,

SEKRETARIS

BENDAHARA,

………………………  

………………………………  

…………………………..