1. Burn Injury

CASE I. BURN INJURY

STRUCTURE OF THE SKIN Kulit menutupi permukaan eksternal tubuh, beratnya sekitar 16% TBW Terdiri atas 2 bagian besar : epidermis dan dermis (hypodermis tidak termasuk bagian dari kulit)

EPIDERMIS Terdiri atas keratinized stratified squamous epithelium merupakan ectoderm origin Lapisan kulit : 1. Stratum Corneum 25-30 lapisan keratinocyte yang telah mait o interiornya mengandung keratin o penebalan tidak normal  callus o 2. Stratum Lucidum (pada kulit keras) 3-5 lapis keratinocyte mati yang pipih dan jernih o 3. Stratum Granulosum bagian tengah epidermis o 3-5 lapis keratinocyte mati yang pipih dan dan jernih jernih yang mengalami apoptosis o oraganel mulai degenerasi  mengandung keratohyalin  mengubah tonofilamen menjadi keratin o terdapat lamellar granule o 4. Stratum Spinosum 8-10 lapis keratinocyte bersisi banyak o spiny projection  tonofilamen masuk ke dalam desmosome kekuatan dan fleksibilitas kulit o 5. Stratum Basale (Stratum Germinativum) lapisan terdalam epidermis 1 lapis kuboidal atau koliumnar kertinocyte beberapa merupakan stem cell  produksi keratinocyte baru Terdiri atas 4 tipe cell : keratinocyte (90%) yang tersusun dalam 4-5 layer  produksi keratin (fibrous protein yang keras)  o melindungi kulit dari panas, mikroba, dan zat-zat kimia; produksi lamellar granule  water repellent sealant  mengurangi keluar masuknya air serta masuknya materi asing melanocyte (8%)  produksi melanin (yellow-red or black brown pigment)  untuk warna kulit dan o penyerapan UV light langerhans cell (dari bone marrow yang bermigrasi)  respons imun o merkel cell (ada pada lapisan terdalam epidermis)  deteksi aspek berbeda dari sentuhan o

DERMIS sebagian besar terdiri atas connective tissue terdapat pembuluh darah, nerve, gland, hair follicle terbagi atas : 1. Papillary Region 1/5 dari ketebalan dermis o terdiri atas areolar CT yang mengandung fine elastic fiber o area permukaan meningkat pesat karena ada struktur dermal papillae yang papillae yang beberapa di antaranya o mengandung kapiler darah  mengandung corpuscle of touch /meisner  sensitivitas terhdap sentuhan free nerve nerve ending lainnya menghantarkan rangsang hangat, dingin, sakit, geli, atau gatal gatal o 2. Reticular Region menempel pada pada lapisan lapisan subkutan, subkutan, terdiri terdiri atas dense irregular irregular CT yang mengandung mengandung fibroblast, fibroblast, o collagen, dan elastic fiber  kekuatan, ekstensibilitas, dan elastisitas terdapat beberapa adipose adipose cell, hair follicle, follicle, nerve, sebaceous dan sweat sweat gland o

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

HYPODERMIS (SUBKUTAN) terdiri atas areolar CT dan jaringan adipose sebagai tempat penyimpanan lemak dan terdapat pembuluh darah besar terdapat pacinian corpuscle  sensitive terhadap tekanan

FUNCTIONS OF THE SKIN Secara umum, fungsi dari kulit adalah : 1. proteksi tubuh 2. pengatur suhu tubuh 3. informasi sensorik 4. ekskresi (dan absorbsi) 5. menjaga keseimbangan cairan 6. menjaga berat tubuh di telapak tangan dan kaki 7. perbaikan jaringan/wound healing

PROTEKSI TUBUH st

Kulit merupakan 1  line of defense, selain membrane mukosa Kulit melindungi organ dalam tubuh kita dari beberapa hal, antara lain: 1. Zat kimia, kimia, dimana lapisan epidermis epidermis impermeable impermeable terhadap zat kimia kimia tertentu tertentu yang berbahaya bagi tubuh kita, karena adanya keratin. 2. Radiasi matahari matahari dengan adanya melanin melanin yang menjaga aktivitas aktivitas DNA pada keratynocyte keratynocyte dengan cara membentuk UV-absorbing blanket 3. Infeksi, dengan adanya adanya sel langerhans langerhans sebagai makrofag local yang menetap di kulit. kulit. Selain itu, epidermis memiliki system anti oksidan enzimatik dan non-enzimatik dan kadar pH seimbang yang terbentuk oleh asam laktat pada keringat, microbial metabolites, dan asam lemak bebas dari sebum

THERMOREGULATOR Kulit berperan penting dalam pertukaran panas dan sebagai termoregulator, dengan cara merespon aliran darah menuju kulit dan sekresi kelenjar keringat, juga pertukaran panas antara jaringan dengan lingkungan. Kulit mengatur pelepasan panas dalam tubuh ketika berhubungan dengan lingkungan. Ketika berada di daerah dengan suhu tinggi lalu berpindah ke daerah dingin, aliran panas terbesar dari pusat panas tubuh akan mengalir ke seluruh bagian tubuh. Panas dihantarkan melalui 2 cara, yaitu konduksi melalui jaringan dan konveksi oleh darah, dimana panas akan mengalir dari jaringan yang panas ke jaringan dengan suhu yang lebih rendah. Aliran panas melalui darah bergantung pada aliran darah dan perbedaan suhu antar jaringan dan darah yang mensuplai jaringan tersebut. Sederhananya, mekanisme kerja kulit sebagai termoregulator adalah sebagai berikut : 1. Mengatur pengeluaran keringat  meningkat saat tubuh panas 2. Mengatur aliran darah ke kulit  vasodilatasi saat tubuh panas

INFORMASI SENSORIK Meliputi sensasi sentuhan, tekanan, getaran, dan rangsang geli karena ada corpuscular receptor (pacini, meissner, dan ruffini) yang mendapatkan rangsangan dari merkel cell yang berada di stratum basale lapisan epidermis

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

EKSKRESI DAN ABSORBSI 200 ml air per hari diekskresikan dalam bentuk keringat per harinya, mengandung garam, karbon dioksida, ammonia, dan urea.  Absorpsi melalui kulit untuk vitamin lipid-soluble (A, D, E, dan K), oksigen, dan karbondioksida, dan obat topical steroid

PENJAGA KESEIMBANGAN CAIRAN  Adanya faktor pelembab alami yang berfungsi untuk mempertahankan kandungan air dalam tubuh membuat keseimbangan cairan tubuh terjaga dan kulit tetap elastic. Pelembab alami ini mengandung lipid, protein, glycerol, dan produk keratohyalin, yaitu filagrine

STRUCTURE OF THE SKIN APPENDAGES Struktur tambahan pada kulit terdiri dari kuku, rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebaceous. berasal dari lapisan epidermis yang mengalami invaginasi pada masa perkembangan embronik.

Keempatnya

HAIR Tumbuh di seluruh permukaan tubuh, kecuali telapak tangan, punggung dan telapak kaki, bibir, sekitar jari tangan dan kaki, dan organ genital eksternal Satu helai rambut disebut pilus 3 jenis rambut tumbuh selama kita hidup, yaitu : lanugo, vellus, dan terminal hair Lanugo  rambut halus dan tidak berpigmen yang muncul sejak pekan ke-20 kehamilan dan akan luruh o  ketika lahir Vellus  rambut utama manusia selama hidupnya, ditemukan utamanya pada ekstrimitas atas dan bawah Terminal hair  rambut yang kasar, terpigmentasi, lebih panjang dari vellus, ditemukan pada kepala, alis, o dan bulu mata Pada masa pubertas, terminal hair menggantikan vellus pada axilla dan sekitar pubis. Diferensiasi vellus menjadi terminal hair karena pengaruh androgen. Struktur rambut yaitu : Folikel rambut, hasil invaginasi dari epidermis yang mengandung helai rambut o Hair bulb, terdiri dari sel epitel hidup, yang dikelilingi oleh rambut kecil papilla. Papilla terdiri dari pembuluh o darah dan serabut saraf. Root/akar  rambut dalam folikel, tertanam dalam lapisan kulit o  Shaft  rambut yang memanjang hingga keluar permukaan kulit, terdiri dari outer cuticle yang menyertai o  cortex yang berisi keratinocyte dan inner medulla. Hair root dan shaft merupakan sel epitel mati menutupi hampir semua permukaan tubuh kecuali beberapa bagian sepert telapak tangan dan telapak kaki. terdiri atas 3 bagian : shaft  terlihat dari luar kulit, root  penetrasi ke dermis, dermal root sheath  dense dermis yang mengelilingi hair follicle terdapat arrector pili  rambut berdiri hair root plexus  sensitif terhadap sentuhan

NAIL Kuku merupakan bagian keras pada jari yang tersusun dari keratin padat Fungsi : melindungi bagian ujung dari jari yang bersifat lunak dari trauma mekanik

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

Merupakan derivat dari stratum corneum epidermis. Bagian kuku : Nail matriks disusun oleh sel yang melakukan proses pembelahan sel dan berpindah untuk membentuk o nail plate. Nail plate  terdiri dari nail body, nail root, dan free edge, memiliki ketebalan 0,3-0,5 mm dan memiliki laju o pertumbuhan 0,1 mm/ 24 jam Nail body  bagian kuku berwarna pink karena diperdarahi oleh kapiler di bagian kulit paling superficial, o menutup bagian jari yang harus d ilindungi. Nail root  bagian yang tertanam dalam kulit, tidak terlihat o Free edge  bagian kuku paling dista, be rwarna putih, tidak terdapat kapiler o Lunula  bagian paling proximal dari kuku, berwarna putih karena terjadi penebalan di pada stratum basale o  di bawahnya Eponychium  (cuticle) celah kecil pada batas nail wall, memanjang hingga nail body o  Hyponycium  penebalan stratum corneum di ujung kuku o  tightly packed, hard, dead keratinized epidermal cell yang memebentuk clear. solid covering di bagian permukaan dorsal sebagian besar nail body terlihat berwarna pink karena darah yang mengalir melalui kapiler di bawahnya

SWEAT GLAND Kelenjar keringat sebagai penghasil keringat berbentuk tabung yang menggulung, berada di lapisan dermis. Terdiri dari 2 tipe kelenjar, yaitu : o

Eccrine   

o

Berasal dari penonjolan ke dalam lapisan epidermis, hingga lapisan reticular dermis. Saluran ekstretory memanjang hingga permukaan kulit. Diperkirakan terdapat 2,5 juta saluran keringat yang ada di permukaan kulit, yang utamanya berada di bagian telapak tangan dan kaki, axilla, dan dahi. Kelenjar ini dipersarafi oleh saraf simpatik (cholinergic)

Apocrine    

Berasal dari epidermis, dengan saluran yang langsung terbuka ke hair follicle, berukuran lebih besar dari kelenjar eccrine. Utamanya ditemukan di sekitar axilla, perineum, dan areola. Keringat yang dihasilkan cenderung tidak berbau, kecuali bila terkontaminasi mikroorganisme pathogen. Aktivitasnya diatur oleh saraf simpatis (adrenergic)

SEBACEOUS GLAND Kelenjar keringat ditemukan dalam folikel rambut, khususnya di kulit kepala, wajah, dada, da n punggung. Merupakan derivat dari epidermis yang menghasilkan sekret minyak, biasa disebut sebum. Ukurannya membesar sesuai dengan pertambahan usia dan menjadi aktif pada masa pubertas karena sensitive terhadap androgen.

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

BURN INJURY DEFINISI Burn adalah kerusakan kulit (cutaneous) yang disebabkan oleh thermal/panas, bahan kimia, atau listrik. Burn merupakan kerusakan multisystem interaksi antara shock, inflamasi, dan sistem imun.

EPIDEMIOLOGI Di Amerika: 1,1 juta orang mengalami luka bakar per tahunnya, 45.000 diantaranya memerlukan rawat inap, dan sekitar 4.500 orang meninggal Burn biasanya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda (young adult) Pada usia < 8 tahun, lebih sering disebabkan oleh scald (air mendidih)  Anak-anak yang lenih tua dan dewasa biasanya terbakar karena ledakan api Chemical atau cairan panas, diikuti listrik, dan kemudian lelehan atau logam panas sering menjadi penyebab work-related burn Faktor Risiko : Water heater diletakan terlalu tinggi o Tempat bekerja yang yang terexposure pada bahan kimia, listrik, atau iradiasi o Anak-anak, dan orang tua karena tipisnya kulit jadi mudah terbakar o Kecerobohan membuang punting rokok o Kabel listrik yang tidak terlindungi dengan baik o

ETIOLOGI 1.

THERMAL a. Scald Burns Penyebab: biasanya air panas Biasa mendera civilian practice (?) 0  Air suhu 60   C bisa menyebabkan deep partial thickness atau full thickness burn dalam 3 detik, 0 sedangkan untuk air bersuhu 69  C hanya butuh waktu 1 detik b.

c.

2.

Flame Burns Penyebab: kebakaran rumah, kecerobohan menggunakan cairan yang mudah meledak, atau ledakan kompor Pasien yang berpakaian biasanya mengalami full thickness burn Contact Burns Penyebab: logam panas, plastic, kaca, atau batubara panas Sering terjadi di batita, kecelakaan industry, atau kecelakaan motor th Biasanya 4  degree burn

NONTHERMAL a. Chemical Burns Kontak langsung dengan zat yang secara langsung bersifat toxin pada kulit atau lapisan respiratory atau alimentary tract Beberapa bahan kimia, disebut vesicant , seperti alkali, acid, atau bahan organic bisa menyebabkan melepuhnya permukaan epitel b. Flash Burns Penyebab: eksplosi gas alam, propane, butane, protoleum distillates, alcohol, dan bisa juga karena listrik. Luka bakar yang ditimbulkan biasanya luas Untuk electrical burn: karen konduksi arus listrik ke tubuh ata u jaringan c. Radioactive

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

TINGKAT KESERIUSAN LUKA BAKAR ( BURN SEVERITY ) Tingkat keseriusan luka bakar ditentukan oleh ukuran dan kedalaman, serta luas dari bagian tubuh yang terbakar. UKURAN BURN Umumnya ukuran luka bakar ditentukan berdasarkan Rule of Nines, dimana setiap ekstremitas atas bernilai 9% TBSA, masing-masing ekstremitas bawah bernilai 18%, daerah anterior dan posterior trunk  masing-masing 18%, kepala dan leher 9%, perineum 1%. Pada anak-anak, nilai % TBSA berdasarkan Rule of Nines berbeda dengan orang dewasa: Bagian Tubuh kepala dan leher (masing-masing) ekstremitas atas trunk bagian anterior trunk bagian posterior (masing-masing) ekstremitas bawah perineum

Dewasa

Anak

9% 9% 18% 18% 18% 1%

18% 10% 16% 16% 15% -

Metode yang lebih akurat untuk menentukan ukuran luka bakar adalah dengan Lund-Bowder Chart . KEDALAMAN BURN Merupakan faktor utama yang menyebabkan kematian akibat luka bakar, serta mempengaruhi fungsi dan appearance dari anggota tubuh yang mengalaminya. Luka bakar yang sembuh dalam 3 minggu biasanya tidak akan mengakibatkan gangguan fungsional dan hypertrophic scar, walaupun terjadi long-term pigmentary changes. Luka bakar yang sembuh >3 minggu biasanya akan menyebabkan hypertrophic scar, terjadi gangguan fungsional dan dalam beberapa minggu/bulan pertama daerah yang terluka hanya dilindungi oleh epitel yang tipis dan rapuh. Luka jenis ini harus segera dilakukan early excision dan grafting. Kedalaman luka bakar ditentukan oleh suhu penyebab luka, ketebalan kulit yang terluka, durasi terjadinya kontak, dan kemampuan kulit untuk mendissipasi panas (cth: blood flow ). Misal, luka karena tersiram cairan panas pada infant  dan orang tua akan lebih dalam dibandingkan luka pada bagian tubuh yang sama pada orang dewasa. Kedalaman luka bakar diklasifikasikan menjadi: 1.

Shallow burns

a.

b.

2.

First degree (epidermal burns) Hanya tejadi pada epidermis. o Tidak melepuh, hanya terjadi erythema dikarenakan dermal vasodilation dan terasa sangat sakit. o Setelah 2-3 hari, erythema dan rasa sakit akan hilang. o Setelah ± 4 hari, epitel yang terluka akan berdesquamates dalam fenomena yang disebut peeling  o (mengalupas). Second degree (superficial-partial thickness) Melibatkan lapisan atas dari dermis. o Biasanya terdapat lepuhan dengan cairan yang mengumpul diantara epidermis dan dermis. o Lepuhan mungkin tidak terjadi sampai beberapa jam setelah luka. Ketika bagian yang melepuh telah dihilangkan, luka akan berwarna pink dan basah, ketika ada o udara yang lewat akan terasa sakit. Luka ini hypersensitive dan jika diberi tekanan, warnanya akan memucat. Jika infeksi tidak terjadi, luka akan sembuh secara 5-10% TBSA (Total Body Surface Area) 4. selain memperhatikan luka bakar, maka perlu juga diperhatikan: a. keparahan dari respiratory symptom b. ada atau tidaknya masalah premorbid c. lingkungan dan kehidupan sosial pasien Beberapa tipe penanganan sesuai keadaan pasien: 1. Indikasi untuk observasi selama 1-2 jam kemudian diperbolehkan pulang dari UGD: pasien sehat gejala respiratori ringan (misal : terkadang ada wheezing, sputum sedikit, CoHB normal, BGA normal) memiliki sanak saudara/teman dengan tempat yang dapat diinapi sementara 2. Indikasi untuk observasi yang lebih lama kondisi patologis kardiovaskular atau pulmo yang ada sebelum terkena luka bakar gejala yang berhubungan dengan inhalasi asap (smoke inhalation) 3. Indikasi untuk observasi detail di medical-surgical unit dan pemberian treatment simptomatik gejala pernapasan yang sedang (wheezing sering, suara serak, sputum cukup banyak, CoHb dan BGA normal) 4. Indikasi untuk intubasi dan admisi ke ICU atau burn unit gejala pernapasan yang parah (air hunger, severe wheezing, produksi sputum sangat banyak, abnormal BGA, CoHB bisa normal maupun abnormal)

Burn Center Referral Criteria Kriteria berikut membutuhkan referal ke pusat penanganan luka bakar setelah penilaian kondisi awal dan stabilisasi di ruang gawat darurat berdasarkan ABA/American Burn Association: 1. Partial & full-thickness burns; >10% TBSA; 50 years of age 2. Partial & full-thickness burns; >20% TBSA 3. Partial & full-thickness burns mengenai muka, tangan, kaki, genitalia, perineum, atau persendian mayor 4. Full-thickness burns >5% TBSA 5. Electrical burns, including lightning injury 6. Chemical burns 7. Inhalation injury 8. Burn injury pada pasien dengan pre-existing medical disorder   komplikasi dengan manajemen, memperlama proses pemulihan, atau mempengaruhi tingkat mortalitas 9. Burn apa saja yang bersamaan dengan trauma (e.g. fractures) 10. Burn injury pada anak-anak (sementara pada pusat kesehatan sebelumnya tidak tersedia qualified personnel atau peralatan untuk penangan pasien pediatric) 11. Burn injury pada pasien yang memerlukan penganan dalam segi sosial, emosional, dan rehabilitasi (misalnya pada kasus child abuse)

(2) EMERGENCY CARE 1.

Penanganan Pada Tempat Kejadian a.

Airway

Padamkan api Perhatikan jalan napas (airway) Berikan Cardiopulmonary resuscitation (CPR)  pada kasus luka akibat sengatan listrik atau keracunan CO parah Berikan 100% oxygen via nonrebreather mask (apabila terdapat kecurigaan pasien menginhalasi asap)

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

 Apabila pasien tidak sadar atau ditemukan tanda-tanda respiratory distress intubation b.

 

endotracheal

Luka Lain dan Transport

Periksa untuk memastikan apakah terdapat luka lain atau tidak Transfer ke rumah sakit terdekat (+/- 30-minute perjalanan pada pasien luka bakar tanpa adanya trauma) Pastikan posisi pasien tetap datar dan hangat (gunakan alas tempat tidur dan selimut yang bersih) Jangan memberikan apapun melalui mulut Berikan infus IV  Lactated Ringer’s (LR) solution 1L/h (untuk luka bakar yang parah) Sterilitas tidak diperlukan Lepaskan semua perhiasan dan pakaian yang sempit karena pembengkakan akan segera terjadi c.

Cold Application

Luka bakar kecil (scalds)  mungkin dapat diobati dengan aplikasi air dingin secara cepat Pendinginan tidak cukup menurunkan temperatur kulit sehingga tidak cukup untuk dapat mencegah kerusakkan jaringan   hanya dapat menunda pembentukan edema dengan mengurangi produksi inisial thromboxane Tidak boleh menggunakan air es  apabila digunakan pada luka b akar yang besar  menyebabkan hipotermi sistemik & vasokonstriksi pada jaringan kutan  memperparah kerusakkan

2.

Emergency Room Care Primary rule: cari luka lain yang life-threatening  ABC (Airway, Breathing, Circulation) a.

E m e r g e n c y A s s e s s m e n t o f I n h a l at i o n I n j u r y

Patient’s history  : dicurigai luka bakar karena api; bau asap; histori dari penyelamat Inspeksi  : mulut dan faring o  Perubahan suara (Hoarseness & expiratory wheezes)   airway edema yang serius atau inhalation injury o Produksi mukus yang kental dan sputum yang carbonaceou Carboxyhemoglobin : meningkat atau ada gejala-gejala keracunan CO  inhalation injury P:F ratio : 400-500 (PaO2=tekanan arterial O2; FiO2=persentase O2 yang diinspirasi o 65%  instabilitas hemodinamik  transfer pasien sesegera mungkin ke burn center c.

T e t an u s P r o p h y l a x i s

Ditentukan oleh status imunisasi pasien saat ini: Imunisasi terakhir dilakukan pada 3weeks untuk sembuh)   early excising and grafting (E&G)  eschar dibuang secara surgikal dan luka ditutup dengan grafting techniques dan/atu immediate flap procedures tailored to the individual patient Mencegah terjadinya infeksi invasive Waktu optimal untuk melakukan E&G = 3-7 hari dan paling lambat dalam 10 hari postburn. Early E&G mengurangi mortalitas lebih dari intervensi lainnya, mengurangi lama tinggal pada RS, durasi penyakit, komplikasi sepsis, dan kebutuhan akan rekonstruksi mayor, juga mengurangi biaya RS CURRENT STATUS OF WOUND CARE Berdasarkan data klinis dan eksperimental yang terpercaya: 1. Small (0.015 inch) memberikan penampakan yang lebih o baik daripada thin grafts ( 25%  Ada defisit neurologis Tidak memerlukan resusitasi untuk luka bakar yang penting (biasanya jika pasien dgn TBSA 10-15%) Fungsi pulmo stabil, jalan napas baik Transfer ke fasilitas oxygen chamber tidak mempengaruhi pengobatan luka bakar

2.

Thermal Airway Injury Pada kondisi terperangkap dalam kebakaran, udara sekitar dapat mencapai suhu 540°C, dan ini akan terhirup oleh korban. Kebanyakan udara panas tersebut akan diserap di daerah oropharynx, nasopharynx, dan jalan napas bagian atas, menyebabkan kerusakan yang parah pada daerah proksimal dari tracheobronchial tree. Selain itu, ketika jalan napas terpapar udara panas, pita suara akan menutup secara reflex, sehngga meminimalisir kerusakan di jalan n apas bagian bawah. Tanda-tandanya termasuk erythema, edema, perdarahan, dan luka (ulceration) pada mucosa dan submucosa dari jalan napas bagian atas. Namun, kerusakan jalan napas bagian bawah dapat terjadi bila korban menginhalasi uap air yang sangat panas. Uap air ini mampu mengalami kondensasi di jalan napas, sehingga air yang panas dapat terbawa ke  jalan napas bawah. Ini menyebabkan asphyxia. Diagnosis : Diketahui pasien terbakar ketika ada ledakan, memiliki luka bakar di wajah dan/atau thorax atas, o dan tidak sadarkan diri ketika berada d i lokasi kebakaran. Visualisasi melalui laryngoscope menunjukkan adanya tanda-tanda airway injury o Ada luka bakar di mucosa mulut, oropharynx, nasopharynx, larynx dengan edema dan obstruksi o  jalan napas atas. Jika ditemukan luka bakar di mulut atau pharynx, segera lakukan intubasi endotracheal. Penundaan dapat menyebabkan tertutupnya jalan napas akibat pembentukan edema.

3.

Smoke Inhalation

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY

Smoke inhalation adalah luka pada tracheobronchial tree dan parenkim paru disebabkan oleh produk hasil combustion (pembakaran) yang ada di asap. Kerusakan anatomis yang terjadi tergantung pada : Pola pernapasan o Komposisi partikel dalam asap o Distribusi partikel yang terdeposisi pada jalan napas o Diagnosis Diketahui pasien mengalami kebakaran di lokasi tertutup o Ada bau asap yang kuat di baju pasien o Lamanya paparan terhadap asap sangat berhubungan dengan tingkat injury pada pulmo. o Lakukan pemeriksaan menyeluruh : o 1. Periksa wajah, oropharyngeal airway untuk mencari adanya hoarseness, stridor, edema atau karbon (soot). 2. Auskultasi dada, apakah ada wheezing atau ronchi yang mengindikasikan adanya luka di jalan napas bagian distal 3. Ketahui tingkat kesadaran pasien, karena berhubungan dengan hypoxemia, CO poisoning, maupun cyanide poisoning. 4. Cek apakah ada defisit neurologis yang berhubungan erat dengan CO poisoning. 5. Produksi mucus yang sangat banyak dan adanya sputum berkarbon yang terekspektorasi merupakan tanda kuat adanya inhalation injury. Tidak adanya tanda tsb. tidak mengeksklusikan inhalation injury. 6. Pengukuran level CoHb. 7. Pengurukan arterial blood gas untuk mengetahui P : F ratio 400 : normal < 300 : masalah pulmo akan segera ditemukan < 250 : indikasi untuk intubation dan terapi bagi pulmo < 200 : Acute Respiratory Distress Syndrome Fiberoptic bronchoscopy (FOB) dapat digunakan untuk kasus khusus, misalnya lobar collapse. Terapi Injury pada upper airway o Segera lakukan intubasi endotracheal, ditinggalkan di tempat hingga edema mengecil.  Tracheostomy tidak boleh dilakukan dalam keadaan darurat dan sebaiknya tidak dilakukan  sebagai langkah awal dalam airway management.  Tidak ada hal yang dapat 100% memastikan pasien selamat. Injury pada lower airway o  Secara umum, terapi yang diberikan bersifat suportif, dengan tujuan utama menjaga suplai oksigen yang cukup dan ventilasi hingga paru -paru sembuh.  Berikan oksigen supplemental.   Berikan β2-agonist, racemic epinephrine, terbutaline, atau theopylline  Pada kasus ringan, diberikan oksigen yang sudah dilembabkan, pulmo toilet, bronchodilator.  Jika pasien memerlukan bantuan pernapasan mekanik, diberikan juga intrabronchial surfactant, aerosolized heparin/acetylcysteine, dan pemberian oksigen extracorporeal membrane.  Antibiotik prophylaxis tidak diindikasikan.  Steroid dikontraindikasikan.

INFEKSI Pendahuluan Luka bakar dapat mengaikabatkan immunosupresi yang bersifat profound, sesuai dengan TBSA yang o mengalami luka bakar. Hal ini mengakibatkan pasien luka bakar sangat rentan terhadap infeksi. o Faktor Risiko Anak-anak o  Inhalation injury sering menyebabkan infeksi, terutama pneumonia o Premorbid diabetes o Usia tidak mempengaruhi risiko infeksi, tetapi memiliki peran penting dalam outcome. o Manifestasi Klinis & Diagnosis Regulasi suhu tubuh berubah, sering ada hyperthermia (suhu ≥ 38.5° C) o

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar

CASE I. BURN INJURY Leukocytosis cenderung non-spesifik karena luka terbuka dalam jumlah besar akan menyebabkan elevasi WBC yang bervariasi. Thrombocytopenia : manifestasi yang terpercaya (hampir pasti ada) dalam sepsis o Peningkatan kebutuhan cairan, hipotensi, oliguria ; juga berhubungan dengan ketidakcukupan pemberian o cairan. Infeksi Spesifik Infeksi pada Luka o Bakteri Gram-negatif, terutama Pseudomonas sp., merupakan organism dominan penyebab infeksi luka  yang fatal pada penderita luka bakar. Dalam 72 jam, semua luka bakar akan dikolonisasi oleh Pseudomonas.   Ciri patologis penting : 1. Invasi organisme pada jaringan hidup 2. Organisme menyebar ke struktur perivaskular, dengan invasi langsung ke dinding, menyebabkan vasculitis dan thrombosis 3. Hemorrhagic necrosis  Antimikrobial broad-spectrum yang diberikan : 1. Silver sulfadiazine (SSD) merupakan antibacterial dan antifungal yang baik. Tidak mempenetrasi eschar. 2. Mefenide acetate merupakan satu-satunya yang dapat mempenetrasi eschar. Juga menghambat carbonic anhydrase, sehingga mengganggu mekanisme buffer ginjal. 3. Silver nitrate digunakan sebelum bakteri mempenetrasi luka. Tidak menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit maupun methemoglobinemia. Pneumonia o   Inhalation injury disebut-sebut meningkatkan risiko pneumonia, biasanya karena infeksi pada saat intubasi, bukan karena injury itu sendiri.  Kontrol infeksi secara konsisten, dan lakukan ekstubasi pada waktunya. Vascular Catheter-Related Infections o o

Case Review DMS FK Unpad 2007 Superstar