Antoniu Octavian Petriş
NOTE DE STAGIU Medicinã internã Barem de lucrãri practice pentru studenti
editura pim 2008
Antoniu Octavian Petriş
NOTE DE STAGIU - Medicinã internã -
Barem de lucrãri practice pentru studenti
Tehnoredactare: Antoniu Octavian Petri[ Coperta: prelucrare grafic\ dup\ o miniatur\ reprezentând interiorul spitalului HôtelDieu, Paris sec. XV, Musée de l’Assistance Publique, Paris. Editura pim {oseaua {tefan cel Mare nr. 11 Ia[i - 700498 Tel./Fax.: 0232-212.740 e-mail:
[email protected] www.pimcopy.ro Editur\ acreditat\ CNCSIS (Consiliul Na]ional al Cercet\rii {tiin]ifice din ~nv\]\mântul Superior) cod 66/20.05.2008
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României PETRIŞ, ANTONIU Note de stagiu : barem de lucrări practice pentru studenţi / Antoniu Octavian Petriş. - Iaşi : PIM, 2008 Bibliogr. ISBN 978-606-520-044-9 371.279.7:378 616
© Toate drepturile sunt rezervate autorului.
Antoniu Octavian Petriş
NOTE DE STAGIU - Medicinã internã Barem de lucrãri practice pentru studenti
Editura PIM Iaşi - 2008
Sub redactia: Antoniu Octavian Petriş Asistent universitar, doctor `n medicin\ Medic primar cardiolog Spitalul Clinic Jude]ean de Urgen]e “Sf. Spiridon” Ia[i Clinica I Medical\ Cardiologic\ “C.I. Negoi]\” Universitatea de Medicin\ [i Farmacie “Gr. T. Popa” Ia[i
Colaboratori: Diana Carmen Preotu-Cimpoeşu Conferen]iar, doctor `n medicin\ Medic primar medicin\ de urgen]\ Spitalul Clinic Jude]ean de Urgen]e “Sf. Spiridon” Ia[i Disciplina Medicin\ de Urgen]\ Universitatea de Medicin\ [i Farmacie “Gr. T. Popa” Ia[i
Ovidiu Rusalim Petriş {ef de lucr\ri, doctor `n medicin\ Medic primar medicin\ intern\ [i specialist pneumolog Spitalul Clinic de Urgen]e “Sf. Ioan” Ia[i Disciplina de Nursing Universitatea de Medicin\ [i Farmacie “Gr. T. Popa” Ia[i
Note de stagiu
5
CUPRINS Cuvânt `nainte / 9 Simboluri / 10 1. Redactarea foii de observa]ie: reprezentarea principalilor parametri clinici (temperatur\, puls, tensiune arterial\, diurez\ etc.) / 11 2. Recoltarea sângelui pentru analize biochimice [i hematologie (tehnic\, valori normale, interpretare): Viteza de sedimentare a hematiilor / 43 Timp de sângerare / 48 Timp de coagulare / 51 aPTT (timpul tromboplastinei par]ial activate) / 55 Timp Quick / 58 3. Cunoa[terea valorilor normale ale principalelor constante hematologice [i biochimice (sânge [i urin\) / 61 4. Interpretarea buletinelor de analiz\ microbiologic\ / 65 5. Punc]ia pleural\: indica]ii, contraindica]ii, metode, cunoa[terea tehnicii, interpretarea rezultatelor, urm\rirea pacientului / 71 6. Pericardiocenteza: indica]ii, contraindica]ii, metode, cunoa[terea tehnicii, interpretarea rezultatelor, urm\rirea pacientului / 79 7. Paracenteza: indica]ii, contraindica]ii, metode, cunoa[terea tehnicii, interpretarea rezultatelor / 87 8. Punc]ia arterial\: indica]ii, cunoa[terea tehnicii / 93 9. Punc]ia sternal\ [i medulograma normal\: indica]ii, cunoa[terea tehnicii, contraindica]ii, interpretarea rezultatelor / 99
6
Note de stagiu
10. Presiunea venoas\: indica]ii, cunoa[terea tehnicii, interpretarea rezultatelor / 103 Punc]ia venei subclaviculare [i jugulare interne (Diana Cimpoe[u) / 109 11. Proba hiperglicemiei provocate orale: indica]ii, tehnic\, interpretarea rezultatelor / 117 12. Oscilometria: cunoa[terea tehnicii [i interpretarea rezultatelor / 121 Indicele glezn\-bra] / 124 13. Spirograma normal\ [i patologic\: indica]ii, tehnic\, diagnosticul principalelor modific\ri `n bolile aparatului respirator (Ovidiu Petri[) / 127 14. Interpretarea de buletine de analize `n hiperlipoproteinemii, sindroame inflamatorii, boli metabolice, hepatopatii [i afec]iuni renale, urin\, lichid pleural, pericardic, peritoneal / 137 Interpretarea de buletine de analiz\ hematologice `n anemii, leucoze, tulbur\ri de coagulare / 144 15. Interpretarea unei radiografii: cord, pulmon / 153 16. Interpretarea de electrocardiograme normale [i patologice (frecven]a cardiac\, axa electric\, hipertrofii, aritmii, tulbur\ri de conducere AV [i intraventriculare, sindrom WPW [i infarctul de miocard) / 171 Analiza [i interpretarea testelor de efort / 227 17. Interpretarea unei ecocardiograme (M mode, 2D) `n stenoza mitral\, leziuni valvulare aortice, prolapsul de valv\ mitral\, pericardita exudativ\, cardiomiopatie hipertofic\ obstructiv\ (CMHO), cardiomiopatie dilatativ\ (CMD), endocardita infec]ioas\, defect septal atrial (DSA), defect septal ventricular (DSV), tetralogia Fallot / 231 18. Resuscitarea cardiorespiratorie: masajul cardiac extern, respira]ia gur\ la gur\, [ocul electric extern, injec]ia intracardiac\, cuno[terea drogurilor utilizate `n resuscitare, conduita postresuscitare, riscurile resuscitatorului / 263 19. Cardioversia electric\: indica]ii, preg\tire, tehnica [ocului electric extern, complica]ii, contraindica]ii /277
Note de stagiu
7
20. Masajul de sinus carotidian: indica]ii, contraindica]ii, tehnic\, interpretarea rezultatelor / 283 21. Efectuarea [i indica]iile sânger\rii / 287 22. Hemocultura: indica]ii, tehnica de recoltare, interpretare / 289 23. Redactarea unei re]ete /293 24. Recunoa[terea semnelor crizei de astm bron[ic [i conduita de urgen]\ (Ovidiu Petri[) / 301 25. Recunoa[terea sindromului lichidian pleural [i conduita terapeutic\ / 307 26. Criterii de spitalizare la pacien]ii cu pneumonii (Ovidiu Petri[) / 315 27. Evaluarea pacientului cu afec]iune cardiovascular\ / 319 28. Recunoa[terea semnelor de insuficien]\ cardiac\ cronic\, conduita terapeutic\ / 341 29. Evaluarea pacientului cu edem pulmonar acut [i conduita de urgen]\ / 357 30. Conduita `n fa]a unui sindrom coronarian acut / 363 31. Recunoasterea precoce a infarctului miocardic acut [i tratamentul `n faza prespital / 373 32. Diagnosticul [i tratamentul anginei pectorale / 385 33. Evaluarea ini]ial\ a pacientului hipertensiv / 401 Diagnosticul [i conduita de urgen]\ `n criza hipertensiv\ / 415 34. Recunoa[terea semnelor de tromboz\ venoas\ profund\, indica]iile [i urm\rirea tratamentului anticoagulant / 427 35. Ocluzia arterial\ acut\: diagnostic precoce, conduit\ terapeutic\ /433 36. Algoritm de diagnostic [i tratament `n tulbur\rile paroxistice de ritm / 439
8
Note de stagiu
37. Conduita practic\ `n fa]a unui sindrom anemic / 453 38. Parametrii de laborator `n func]ie de stadiul deficien]ei de fier / 457 39. Evaluarea [i urm\rirea pacientului cu anemie megaloblastic\ / 459
Note de stagiu
9
CUVANT INAINTE Aceast\ carte cuprinde actualizarea notelor de stagiu, [lefuite zilnic pe o durat\ de peste 14 ani `n cursul dialogurilor purtate cu studen]ii anilor IV [i V din cadrul grupelor pe care am avut ocazia s\ le „antrenez” `n studiul medicinii interne. Evident, tematica a suferit o serie de schimb\ri impuse de trecerea la `nv\]\mântul modular, dar [i `n aceste condi]ii am avut privilegiul de a ad\uga câte ceva la bagajul de cuno[tin]e al viitorilor medici `n zona care d\ greutate acestui bagaj: patologia cardiovascular\ [i cea a aparatului respirator. Fiecare capitol cuprinde informa]ii important de re]inut, descrierea tehnicilor/ procedurilor precum [i recunoa[terea [i tratamentul `n urgen]\ a unor situa]ii clinice concrete [i frecvent `ntâlnite `n practic\. Poate c\ este bine ca, `n timp ce urm\rim un diagnostic, s\ avem `n minte ceea ce spunea Nicolae Steinhardt: „intui]ia clinicianului este [i ea întemeiat\ pe astfel de microsemnale pe care numai deprinderea specialistului de bun\ credin]\ [i inteligent le percepe, de îndat\. Acestea sunt cele care nu-l pot am\gi, oricât de ticluite, derutante ar fi simptomele. Boala [i minciuna (bolile mint [i ele) sunt depistate de fulger\toarea sensibilitate la microsemnale a specialistului ori cercet\torului cinstit care nu se m\rgine[te s\ analizeze ceea ce vinovatul - boala sau tiranul - îi prezint\ cu f\]arnic\ obiectivitate spre analiz\”(Jurnalul fericirii, 1992). M\rturisesc `ncrederea pe care o am `n flerul clinicianului bine informat, dar, a[a cum afirmam [i la stagii, „fisa nu `]i cade dac\ nu ai introdus-o mai `nainte”. Activitatea medical\ actual\, bazat\ pe o informare permanent\ (pentru a practica, plin de compasiune pentru pacient, o „medicin\ bazat\ pe dovezi”), impune efectuarea unor interven]ii diagnostice sau terapeutice de rutin\ care, bine aplicate, aduc succesul scontat, `n timp ce efectuarea lor incorect\ plaseaz\ operatorul `n zona de risc medico-legal. Cititorii acestui volum sunt `ndemna]i, de asemenea, s\ ]in\ cont de ceea ce Epictet considera a fi cea dintâi grij\ a celui care studiaz\ (`n acest caz, medicina): „s\-[i ia r\mas bun de la `ngâmfare, deoarece este imposibil ca cineva s\ `nceap\ a `nv\]a ceea ce este deja convins c\ [tie”.
Antoniu Petri[
10
Note de stagiu
SIMBOLURI Ilustra]iile urm\toare au rolul de facilita structurarea informa]iilor prezentate: Scopul metodei/ procedurii
Descrierea tehnicii
Instrumentar necesar
Complica]ii
Indica]iile metodei/ procedurii
Contraindica]ii ale metodei/ procedurii
Interpretare
Sfaturi
Bibliografie selectiv\
Note de stagiu
11
1. REDACTAREA FOII DE OBSERVATIE Reprezentarea principalilor parametrii clinici (temperatura, puls, tensiune arteriala, diureza)
Scop: Cuprinde informa]ii ce caracterizez\ pacientul din punct de vedere al: • ocupa]iei (actuale [i anterioare); • expunerii la toxice (tabagism, etilism, alte toxice); • antecedente heredo-colaterale; • antecedente personale; • istoricul bolii; • motivele intern\rii actuale; • examenul clinic al pacientului; • recomand\ri de analize; • recomand\ri terapeutice; • evolu]ie; • epicriz\. Permite `nregistrarea monitoriz\rii temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, frecven]ei respiratorii, diurezei [i a altor parametri ce reflect\ starea clinic\ a pacientului. Indica]ii: Foaia de observa]ie este un document: • clinic; • [tiin]ific; • medico-legal. Foaia de observa]ie st\ la baza activit\]ii clinicii curente [i are rolul de a consemna sub o form\ sistematizat\ dialogul dintre medic [i pacient dar [i dintre medicul curant [i medicii de gard\ (`n sec]iunea legat\ de evolu]ia pacientului).
12
Note de stagiu
Instrumentar: • stetoscop; • tensiometru; • ciocan pentru reflexe; • cronometru. Rela]iile din cadrul triadei clinice clasice pacient - boal\ - medic (fig. 1.1) sunt extrem de complexe [i contribuie la translarea actului medical de la “me[te[ug” la “art\ medical\”.
Fig. 1.1. Triada pacient-boal\-medic.
Pacientul (“r\bd\torul”) ofer\ `n cadrul anamnezei [i prezint\ la examenul fizic elementele esen]iale pentru formularea supozi]iilor de diagnostic pe baza c\rora se vor solicita ulterior diversele explor\ri de laborator (contribuind la stabilirea diagnosticul pozitiv [i oferind argumente pentru diagnosticul diferen]ial). Buna comunicare dintre medic [i pacient devine astfel cheia unui bun diagnostic, aceast\ rela]ie necesitând o abordare adecvat\: Gallavardin spunea c\ sunt pacien]i pe care trebuie s\-i la[i s\ vorbeasc\ liber, al]ii pe care trebuie s\-i determini s\ vorbeasc\, dar [i pacien]i c\rora trebuie s\ le limitezi discursul. O bun\ documentare referitoare la pacient implic\ culegerea de date
Note de stagiu
13
de la acesta, de la apar]in\torii acestuia precum [i din vechile sale documente medicale. Aceast\ informare este etapa cea mai cronofag\ (dar [i cea mai important\!) din cadrul rela]iei medic-pacient. Boala este `ntr-o permanent\ “schimbare la fa]\” ca urmare a amplific\rii capacit\]ilor de investiga]ie [i a resurselor terapeutice. Vechile dogme sunt supuse permanent verific\rii clinice pe loturi mari `n cadrul conceptului de “medicin\ bazat\ pe dovezi” (Evidence Based Medicine - EBM). Ideea de a reconcilia experien]a individual\ cu cele mai bune dovezi clinice existente `ntr-un anumit moment (dovezi generate de cercetarea sistematic\) st\ la baza unei adev\rate “culturi a eviden]elor”, declan[at\ din 1991 de c\tre grupul lui Gordon Guyatt (Universitatea McMaster, Canada) [i preluat\ ulterior de c\tre David Sackett (Universitatea Oxford) [i Bryan Haynes (Universitatea McMaster, Canada), atitudine cel mai bine reliefat\ de butada: “doar `n Dumnezeu credem; to]i ceilal]i trebuie s\ aduc\ dovezi”. Ghidurile care au rezultat din aceste puneri la punct sistematice [i consensuale au menirea de a asista medicii `n procesul de luare a deciziilor clinice `n cazul majorit\]ii pacien]ilor [i `n majoritatea circumstan]elor clinice `ntâlnite `n practica de zi cu zi. EBM ob]ine girul organiza]iilor profesionale relevante [i ofer\ uniformitate actului medical prin evaluarea critic\ a literaturii [i buna gestionare a informa]iei medicale. Menirea acestor informa]ii (“cea mai bun\ solu]ie pentru acest moment”) este de a `ncepe cu [i de a se `ntoarce la pacient. ~nv\]\mântul medical actual se face la patul bolnavilor (fig. 1.2. [i 1.3) [i este o ac]iune “de curs\ lung\”, de-o via]\, conform standardelor impuse de educa]ia medical\ continu\.
Fig. 1.2. ~nv\]\mânt medical scolastic (din Bucvarul latinesc-grecesc-rusesc de la Moscova, 1701).
Fig. 1.3. ~nv\]\mânt medical modern (epoca oslerian\).
14
Note de stagiu
EMB reprezint\ intersec]ia dintre experien]a clinic\ individual\, dovezile [tiin]ifice de cea mai bun\ calitate [i valorile/ preferin]ele pacientului. Medicul este cel care “guverneaz\” actul medical [i stabile[te rela]ia sa cu pacientul pe baza a dou\ mari coordonate care sunt complementare: compasiunea [i competen]a (fig. 1.4). Un medic bun se `ngrije[te permanent de formarea sa profesional\ `n condi]iile unei [tiin]e medicale `n expansiune conservându-[i `ns\ permanent latura uman\ (“cutare este medic bun, dar are o hib\: nu-i plac bolnavii!” M. Dinescu). Este esen]ial\ tratarea cu respect a pacientului examinat indiferent de condi]ia sa, medicul trebuind s\ se aib\ permanent `n minte felul `n care ar dori s\ fie [i el tratat dac\ s-ar afla `ntr-o situa]ie similar\!
Fig. 1.4. Rela]ia pacient-medic (adaptat\, dup\ Spence J, 2003).
Tehnic\ : • consemn\rile `n foaia de observa]ie se vor face f\r\ prescurt\ri (surs\ de confuzii) deseori utilizând expesiile descriptive ale pacientului (se folosesc `n acest scop ghilimelele). • `n cazul consemn\rii evolu]iei se men]ioneaz\ data [i ora examin\rii/ apari]iei simptomatologiei.
Note de stagiu
15
Tendin]a actual\ este de a realiza trecerea la Electronic Health Record (EHR), adic\ la informa]ia digital\, sigur\, disponibil\ `n timp real, la locul de administrare a tratamentului (point-of-care), centrat\ pe pacient [i orientat\ spre medicul practician. Foaia de observa]ie (FO) clinic\ - general\ Pagina 1 (fig. 1.6) R Date de identificare a unit\]ii sanitare (nume, sigl\ etc). R Date de identificare a intern\rii (num\rul FO spital/ clinic\). R Date de identificare a pacientului: - nume, prenume (permit emiterea de suspiciuni legate de etnia pacientului, zona geografic\ de provenien]\ - date care se pot corela cu o serie de afec]iuni specifice); - data na[terii (permite calcularea vârstei pacientului): • speran]a de via]\ `n România este `n medie de 71.9 ani, respectiv de 68.41 ani pentru b\rba]i [i 75.62 ani pentru femei, cu o cre[tere `n 2007 fa]\ de 1989 cu 1.6 ani la b\rba]i [i cu 3 ani la femei (sursa CIA World Factbook, accesat\ `n aprilie 2007). Comparativ, `n Japonia speran]a medie de via]\ este de 81.3 ani (81.6 ani la b\rbat [i 84.5 ani la femeie)(fig. 1.5). • `n literatur\, pentru grupele de vârst\ 65 ani se utilizeaz\ termenul de «vârstnici tineri» (young old) iar pentru cei peste 75 ani (80 ani dup\ al]i autori) termenul de “vârstnici b\trâni” (old old) (Lye M, 2000). • Aten]ie la discrepan]a dintre vârsta biologic\ [i cea cronologic\! • aceea[i afec]iune prezint\ particularit\]i diagnostice, evolutive [i prognostice diferite `n func]ie de etapa vie]ii `n care aceasta se manifest\.
Fig. 1.5. Modificarea aspectului reparti]iei demografice a popula]iei (1920-2005-2050) `n condi]iile sc\derii natalit\]ii [i cre[terii duratei medii a vie]ii (“piramida vârstelor” se transform\ `ntr-o ciuperc\!).
16
Note de stagiu
Fig. 1.6. Foaia de observa]ie – pagina 1.
- Sexul: masculin/ feminin. Se constat\ o inciden]\ diferit\ a afec]iunilor `n func]ie de sex, unele cu ginotropism (mai frecvente la femei), altele cu androtropism (mai frecvente la b\rba]i) (tabel 1.I).
Note de stagiu
17
- Domiciliul legal. Conform legii nr. 290 din 24 octombrie 2005: domiciliul persoanei fizice este la adresa la care aceasta declar\ c\ are locuin]a principal\. Re[edin]a este adresa la care persoana fizic\ declar\ c\ are locuin]a secundar\, alta decât cea de domiciliu. Re[edin]a se înscrie în actul de identitate la cererea persoanei fizice care locuie[te mai mult de 15 zile la adresa la care are locuin]a secundar\). Intereseaz\ locul na[terii, domiciliul anterior [i cel prezent: exist\ zone cu distrofie tireopat\ endemic\ (jude]ul Neam], Câmpulung Moldovenesc), zone cu infest\ri cu botriocefal (zonele riverane, Delta Dun\rii), zone cu nefropatie endemic\ balcanic\ (Oltenia, Banat) etc. - Mediul urban/rural genereaz\ afec]iuni specifice: sedentarism, nevroze, zoonoze etc. O particularitate na]ional\ este adresabilitatea mai redus\ [i mai tardiv\ c\tre servicile medicale `n cazul pacien]ilor provenind din mediul rural. - Ocupa]ia / locul de munc\. Unele boli sunt `n leg\tur\ strâns\ cu locul de munc\ al pacientului: saturnismul, silicoza, berilioza, alveolitele alergice extrinseci etc. - CNP (codul numeric personal). - B.I. (seria [i num\rul buletinului de identitate). - Num\r carnet de asigurat/ Talon de pensie. - Statutul pacientului (din punct de vedere al asigur\rii sociale). Conform legii nr. 95 din 14 aprilie 2006: sunt asigura]i, potrivit prezentei legi, to]i cet\]enii români cu domiciliul `n ]ar\, precum [i cet\]enii str\ini [i apatrizii care au solicitat [i ob]inut prelungirea dreptului de [edere temporar\ sau au domiciliul `n România [i fac dovada pl\]ii contribu]iei la Fondul na]ional unic de asigur\ri sociale de s\n\tate, `n condi]iile legii. ~n aceast\ calitate, persoana `n cauz\ `ncheie un contract de asigurare cu casele de asigur\ri de s\n\tate, direct sau prin angajator. Legea Asigur\rilor Sociale de S\n\tate a fost adoptat\ `n iulie 1997 urmând modelul de asigur\ri tip Otto von Bismark (existent `n Prusia din secolul XIX!) bazat pe principiul solidarit\]ii [i func]ionând `n cadrul unui sistem descentralizat. Tabel 1.I. Distribu]ia afec]iunilor cardio-vasculare `n func]ie de sex. Afec]iuni respiratorii: B\rba]i Carcinomul bron[ic Emfizemul pulmonar Bron[ita cronic\ Pneumotoraxul spontan Silicoza
Femei Sarcoidoza pulmonar\ Trombembolismul pulmonar Fibroza pulmonar\ idiopatic\ Fibroza pulmonar\ din artrita reumatoid\
18
Note de stagiu
Afec]iuni cardio-vasculare: B\rba]i Arteriopatii obliterante Anevrism de aort\ Poliarterita nodoas\ Coarcta]ia de aort\ Tetralogia Fallot Stenoza aortic\ Cord pulmonar cronic
Femei Tromboflebita Boala Raynaud Lupus eritematos diseminat Sindromul de cros\ aortic\ Defect septal atrial Stenoza mitral\ Prolapsul valvei mitrale
Afec]iuni digestive: B\rba]i Cancerul bucal [i esofagian Cancerul gastric Ulcerul duodenal Stenoza piloric\ Ulcerul perforat Hemocromatoza
Femei Litiaza biliar\ Cancerul veziculei biliare Diskineziile biliare Hepatita cronic\ autoimun\ Ciroza biliar\ primitiv\ Constipa]ia habitual\
Afec]iuni renale: B\rba]i Hipernefromul Carcinomul vezical Nefroangioscleroza malign\ Glomerulonefrita Litiaza renal\
Femei Infec]iile urinare asimptomatice Cistitele Pielonefritele
Afec]iuni endocrine: B\rba]i Gigantismul hipofizar Acromegalia Diabetul insipid Boala Addison
Femei Boala Basedow Mixedem Sindromul Cushing Hipopituitarism
Afec]iuni hematologice: B\rba]i Hemofilie Hemoglobinurie de mar[ Leucemie limfatic\ cronic\
Femei Anemia feripriv\ Trombocitopenia esen]ial\ Leucemia mieloid\ cronic\
Afec]iuni reumatismale: B\rba]i Spondilita anchilopoetic\ Coxartroza Boala Dupuytren
Femei Poliatrit\ cronic\ evolutiv\ Osteoporoza Osteomalacia
Afec]iuni metabolice: B\rba]i Guta
Femei Obezitatea
Note de stagiu
19
- Grup sanguin A, B, AB, O [i Rh +/-. ~n cazul poporului român distribu]ia grupelor sanguine este urm\toarea: grup O (I) 34%, grup A (II) 41%, grup B (III) 19%, grup AB (IV) 6%, iar 86% dintre indivizi au Rh+ (fig. 1.7 [i 1.8).
Fig. 1.7. Distribu]ia grupelor sanguine `n România (http://www.bloodbook. com/worldabo.html).
Fig. 1.8. Grupele sanguine ABO [i Rh: compatibilit\]i `ntre donator [i primitor.
- Alergic la ... : anamneza `n acest sens trebuie s\ fie foarte am\nun]it\. Datele ob]inute se vor consemna `n rubrica de pe prima pagin\ cu o culoare ro[ie pentru a atrage aten]ia asupra lor! R - Date de identificare a medicului care a `ntocmit F.O. (semn\tura [i parafa). R Data [i ora intern\rii/ extern\rii pacientului (implica]ii medico-legate dar utile [i `n auditarea serviciilor medicale). R Diagnosticul de trimitere (a[a cum apare formulat `n biletul de trimitere). R Diagnosticul de internare (a[a cum apare formulat la internare). R Diagnosticul la 72 ore (`n cazul urgen]elor trebuie formulat\ o supozi]ie diagnostic\ `n primele 24 ore). R Diagnosticul la externare (diagnostic principal, boli secundare [i/sau complica]ii) • `n evaluarea performan]elor unui serviciu medical se apreciaz\ [i corela]ia dintre diagnosticul final [i cel de trimitere/ internare. • diagnosticul la externare este codificat [i st\ la baza clasific\rii DRG. Sistemul de clasificare `n grupe de diagnostice (Diagnosis Related Groups DRG) este asem\n\tor sistemului de clasificare interna]ional\ a bolilor (International Classification of Diseases - ICD) `n care diagnosticele sunt
20
Note de stagiu
clasificate `n clase [i subclase. ~n sistemul DRG se utilizeaz\ un criteriu suplimentar de clasificare - costul resurselor consumate pentru `ngrijirea pacientului. Prin sistemul DRG, pacien]ii pot fi clasifica]i simultan atât dup\ patologie cât [i dup\ costul `ngrijirilor, ceea ce asigur\ posibilitatea de a asocia tipurile de pacien]i cu cheltuielile spitalice[ti efectuate. • modul de concepere [i de redactare al diagnosticului la externare ilustreaz\ calitatea profesional\ a medicului care `l formuleaz\ [i trebuie sus]inut de con]inutul foii de observa]ie. Exist\ numero[i factori care pot conduce la diagnostice eronate (ace[tia au fost sintetiza]i de c\tre Fiessinger): - ignoran]a - lacune `n cunoa[tere, refugiu `n supraspecializ\ri. ~ntrebat ce drum ar alege dac\ ar mai fi tân\r rezident cardiolog, dr. Gabriel Tatu-Chi]oiu, (prestigios cardiolog) a r\spuns (InfoCongres 2005): “Mai `ntâi de toate, a[
vrea s\ NU fiu tân\r rezident cardiolog. A[ vrea s\ fiu (din nou) medic de medicin\ general\, s\ fac (din nou) un stagiu de medic de circumscrip]ie rural\, apoi s\ fiu (din nou) rezident [i specialist `n medicin\ intern\ [i, de pe aceast\ baz\, s\ devin (din nou) rezident [i specialist `n cardiologie cu subspecializarea cardiologie clinic\ [i cu sub-subspecializarea `n cardiologie de urgen]\. Cunosc, din p\cate, tineri ajun[i foarte repede supraspeciali[ti `n cardiologie f\r\ s\ fi audiat un curs `n aceast\ disciplin\”. - examenul clinic incomplet din cauza unor obiceiuri proaste, tehnicii defectuoase, bolnavilor dificili sau a lipsei de timp. - judecat\ medical\ deficitar\: absen]a unei gândiri eficiente, promovarea unor concep]ii ilogice, a unor p\reri preconcepute (induse de al]i medici, de pacient, de apar]in\tori), vanitate [i orgoliu (este de apreciat valoarea “celei de-a doua opinii”), unui caracter defetist (activitate `ndelungat\ sub o conducere represiv\), unui pesimism/optimism exagerat, tendin]ei spre “diagnostice interesante” (profesorul Negoi]\ amintea mereu cuvintele maestrului s\u: “bolile frecvente sunt frecvente, bolile rare sunt rare”, ceea ce corespunde dictonului american care spune c\ “atunci când auzi tropot de copite, gânde[te-te mai `ntâi la cai, nu la zebre; [i niciodat\ la inorogi”). “Sunt medici care pun totdeauna doar diagnostice “interesante” [i rare [i nu se mul]umesc cu un singur diagnostic, ci men]ioneaz\ `n foile de observa]ie totdeauna o serie de diagnostice. ~n opozi]ie cu ace[tia stau medici care rareori dep\[esc sfera diagnosticelor uzuale [i pentru care cazurile nu prezint\ niciodat\ probleme. Ambele tipuri de medici sunt la fel de periculoase pentru bolnavi” (R. Hegglin, 1964). - surse de eroare tehnic\: trebuiesc cunoscute sensibilitatea (testul recunoa[te pacien]ii care au afec]iunea), specificitatea (testul recunoa[te pacien]ii care nu au afec]iunea), valoarea predictiv\ pozitiv\ (probabilitatea de a avea maladia
Note de stagiu
21
atunci când testul este pozitiv – anormal) [i negativ\ (probabilitatea de a nu avea maladia atunci când testul este negativ – anormal) precum [i acurate]ea testelor utilizate (concordan]a testului cu diagnosticul final). Un test diagnostic se bazeaz\ pe presupunerea c\ indivizii bolnavi [i s\n\to[i pot fi diferentia]i cu acurate]e [i reproductibilitate. Sub diagnosticul la externare vor figura semn\turile [i parafele [efului de clinic\ [i a medicului curant al pacientului prin care ace[tia `[i asum\ responsabilitatea diagnosticului formulat [i a tratamentului administrat pacientului respectiv. Foaia de observa]ie - Pagina 2 Sec]iunea dedicat\ interven]iilor chirurgicale (interven]ia chirurgical\ principal\, consim]\mântul pentru interven]ie sau tratament, echipa operatorie, data reinterven]iei, interven]ii chirurgicale concomitente). Starea pacientului la externare poate fi: vindecat, ameliorat, sta]ionar, agravat, transferat la ... sau decedat. Tipul extern\rii poate fi: externat, externat la cerere, transfer interspitalicesc, transfer intraspitalicesc sau decedat. ~n caz de deces al pacientului se completeaz\ sec]iunea urm\toare: deces intraoperator, postoperator: 0-23 ore, 24-47 ore, peste 48 ore. Diagnosticul `n caz de deces se formuleaz\ `n ordinea `n care acesta va ap\rea [i `n actul constator de deces pe baza c\ruia apar]in\torii vor ob]ine de la Starea Civil\ certificatul de deces al pacientului: I. a. Cauza direct\ (imediat\). b. Cauza antecedent\. c [i d. St\ri morbide ini]iale. II. Alte st\ri morbide importante. Diagnosticul anatomo-patologic `n cazul `n care se efectueaz\ necropsia pacientului. Apar]in\torii acestuia pot solicita `ns\ scutirea de necropsie care trebuie acordat\ conform prevederilor legale dac\ diagnosticul a fost clar precizat iar tratamentul administrat nu a stârnit suspiciuni. Necropsia este `ns\ deosebit de util\ pentru educa]ia medicului (r\mâne valabil ceea ce scria pe frontispiciul vechilor s\li de prosectur\: “aici mor]ii `i `nva]\ pe cei vii”). Rubrica referitoare la statutul de “Parazitat” trebuie de asemenea completat\ (dac\ este cazul!), oferindu-se astfel informa]ii despre starea precar\ de igien\ a pacientului, indicând apartenen]a acestuia la un mediu promiscuu [i ajutând la men]inerea igienei [i a siguran]ei epidemiologice a celorlal]i pacien]i din salon. Foaia de observa]ie. Consim]\mântul informat (fig. 1.9) Legea drepturilor pacientului 46 a fost publicat\ `n 29 ianuarie 2003 iar Normele de aplicare la Lege drepturilor pacientului `n Ordinul nr. 386 din 7
22
Note de stagiu
aprilie 2004. Conform legii, pacientul este orice persoan\ s\n\toas\ sau bolnav\ care utilizeaz\ serviciile de s\n\tate, care trebuie respectat\ f\r\ discriminare [i care are dreptul la îngrijirile medicale de cea mai înalt\ calitate de care dispune societatea respectiv\. Informarea este un proces complex pentru c\ trebuie s\ se aduc\ la cuno[tiin]a pacientului date despre: - serviciile medicale disponibile; - medicii [i spitalul în care ace[tia pot fi g\si]i; - regulile pe care pacien]ii trebuie s\ le respecte în timpul intern\rii; - starea de s\n\tate a pacientului, interven]iile propuse, alternativele terapeutice, riscurile poten]iale ale efectu\rii sau neefectu\rii fiec\rei interven]ii propuse; - rezumatul investiga]iilor [i precizarea st\rii la externare a pacientului (în scris). Unit\]ile medicale trebuie s\ asigure accesul egal al pacien]ilor la îngrijiri medicale, f\r\ discriminare pe baz\ de ras\, sex, vârst\, apartenen]\ etnic\, origine na]ional\, religie, op]iune politic\ sau antipatie personal\. Pacientul are dreptul s\ cear\ o a doua opinie medical\, el poate s\ limiteze informarea sa despre starea de s\n\tate dac\ acest lucru îi provoac\ suferin]\, poate delega o alt\ persoan\ care s\ fie informat\ în locul s\u. Familia [i rudele unui pacient au dreptul s\ cunoasc\ evolu]ia [i tratamentul numai cu acordul pacientului. - Limbajul folosit de medic trebuie s\ fie respectuos, clar, accesibil, în limba în]eleas\ de c\tre pacient. - Pacientul trebuie s\-[i dea consim]\mântul pentru interven]iile medicale iar atunci când refuz\ o interven]ie el trebuie s\-[i asume r\spunderea în scris, dup\ ce i-au fost explicate consecin]ele. În urgen]\, când pacientul nu-[i poate exprima dorin]a, consim]\mântul poate fi dedus din atitudinea anterioar\ a pacientului, nefiind necesar consim]\mântul reprezentantului legal. În cazul în care reprezentantul legal trebuie s\ consimt\, pacientul trebuie implicat în luarea deciziei atât cât permite capacitatea sa de în]elegere. Atunci când reprezentantul legal refuz\ o interven]ie pe care medicii o consider\ în avantajul pacientului, se alc\tuie[te o comisie de arbitraj format\ din trei medici pentru pacien]ii interna]i [i doi medici pentru pacien]ii din ambulator. Consim]\mântul este necesar inclusiv pentru recoltarea probelor de laborator, participarea la înv\]\mântul medical sau cercetarea [tiin]ific\, fotografierea sau filmarea pacientului cu excep]ia cazului în care imaginile sunt necesare diagnosticului, tratamentului sau evit\rii acuza]iei de culp\ medical\.
Note de stagiu
23
Toate informa]iile medicale privind pacientul sunt confiden]iale chiar [i dup\ deces, cu excep]ia cazului în care pacientul însu[i sau hot\rârile juridice solicit\ altceva. Nu este necesar consim]\mântul atunci când pacientul reprezint\ un pericol pentru sine sau pentru s\n\tatea public\ [i când datele sunt cerute de alt medic/spital care trateaz\ pacientul.
Fig. 1.9. Consim]\mântul informat (Spitalul “Sf. Spiridon” Ia[i).
24
Note de stagiu
Este interzis orice amestec `n via]a privat\, familial\ a pacientului, cu excep]ia cazurilor `n care aceasta imixtiune influen]eaz\ pozitiv diagnosticul, tratamentul ori `ngrijirile acordate [i, chiar [i atunci, numai cu consim]\mântul pacientului. To]i pacien]ii au dreptul la educa]ie [i servicii privind via]a sexual\ [i s\n\tatea reproducerii. În situa]iile în care sarcina reprezint\ un factor de risc major [i imediat pentru s\n\tatea femeii gravide, se acord\ prioritate salv\rii vie]ii mamei. Pacientul are dreptul s\ beneficieze de asisten]\ medical\ (inclusiv stomatologic\) de urgen]\, de servicii farmacologice non-stop. El are dreptul la îngrijiri medicale continue pân\ la ameliorare sau vindecare. Prin interven]ie medical\ se `n]elege orice examinare, tratament sau alt act medical `n scop de diagnostic preventiv, terapeutic ori de reabilitare. Prin `ngrijiri terminale se `n]eleg `ngrijirile acordate unui pacient cu mijloacele de tratament disponibile, atunci când nu mai este posibil\ `mbun\t\]irea prognozei fatale a st\rii de boal\, precum [i `ngrijirile acordate `n apropierea decesului. Interven]iile medicale se realizeaz\ numai de c\tre personalul medical competent [i unit\]ile acreditate, exceptând urgen]ele extreme. Pacientul are dreptul la sprijinul familiei, prietenilor, suport spiritual, material [i îngrijiri medicale pentru a putea muri în demnitate. Personalul din unit\]ile sanitare nu are dreptul s\ preseze sau s\ condi]ioneze pacientul pentru acordarea unor recompense suplimentare. Pacien]ii pot oferi angaja]ilor sau spitalului pl\]i suplimentare/dona]ii cu respectarea condi]iilor legale. Foaia de observa]ie - Pagina 3 Con]ine codificarea explor\rilor func]ionale [i a investiga]iilor radiologice efectuate precum [i sumarul examenelor de laborator efectuate `n timpul intern\rii. Foaia de observa]ie - Pagina 4 Cuprinde consemnarea datelor ob]inute prin anamnez\: motivele intern\rii, antecedentele heredo-colaterale, antecedentele personale, condi]iile de via]\ [i munc\, comportamentul fa]\ de mediu (tabagism cronic, consumul de etanol, consumul de droguri, orientarea sexual\ etc.) [i istoricul bolii. Anamneza (anamnesis, amintire) rezult\ din dialogul medicului cu pacientul. Nu este un interogatoriu propriu-zis (de[i unii medici `i dau aceast\ coloratur\, abuzând de autoritatea lor) ci porne[te de la premiza stabilirii unei colabor\ri depline cu pacientul care va `ncerca s\ ofere datele cele mai corecte despre afec]iunea sa. Trebuie pornit de la ideea c\ “nu exist\ boli, ci bolnavi”,
Note de stagiu
25
fiecare imprimând, prin individualitatea sa, o pecete particular\ bolii respective. Este important\ men]inerea unui caracter profesionist `n rela]ia cu pacientul (evitarea glumelor, divaga]iilor, expunerii de prejudec\]i legate, de exemplu, de etilismul cronic prezumat de localitatea de domiciliu sau de profesia pacientului etc). O altfel de abordare nu face decât s\ imprime superficialitate dialogului (alunecarea `n anecdotic) [i s\ genereze ne`ncredere. Chiar dac\ se `ncearc\ inducerea impresiei de apropiere de pacient, acesta `[i va expune `n am\nunt suferin]a unui cu totul alt tip de medic: celui atent, r\bd\tor, adaptabil [i `n]eleg\tor (compasiunea este deosebit de important\, a[a cum spunea cineva “`n mâinile mele unii bolnavi [i-au pierdut poate via]a, speran]a `ns\ niciodat\!”). Regulile de bun\-purtare `n mediul medical presupun ca, dup\ adresarea formulei de salut, `n contextul primului contact cu pacientul, medicul care `l examineaz\ s\ se prezinte [i s\ solicite permisiunea pacientului de a fi consultat (“sunt medicul rezident/ specialist/primar ... , specialitatea ... [i v\ rog s\-mi permite]i s\ v\ examinez”). ~n cursul dialogului cu pacientul este de preferat utilizarea metodei expozitive (bolnavul este `ncurajat s\-[i prezinte suferin]a f\r\ s\ fie `ntrerupt) dar aceasta abordare este cronofag\. O alt\ abordare este cea `n care se adreseaz\ `ntreb\ri-]intite de c\tre medic, dar `n acest caz exist\ dezavantajul apari]iei de omisiuni [i de r\spunsuri induse de modul de formulare a `ntreb\rii (“nu-i a[a c\ va doare acolo?” - ”sigur c\ da”). Deseori se utilizeaz\ o metod\ combinat\ `n care se las\ pacientul s\-[i prezinte pe scurt istoricul dar se intervine cu `ntreb\ri care s\ ghideze discu]ia. Important\ este reluarea `ntreb\rilor oricând survin dubii legate de vreun aspect al relat\rii. Metoda complet\rii chestionarelor (completarea unei check list) nu ofer\ decât date limitate [i las\ pacientul singur cu nel\muririle sale. Pacientul poate fi câ[tigat `n aceast\ rela]ie biunivoc\ prin ini]ierea dialogului cu o serie de `ntreb\ri simple la care acesta s\ poat\ s\ r\spund\ cu u[urin]\. Aceasta strategie realizeaz\ a[a-numita “`ncadrare `n tablou” (metod\ pe care o recomand): pacientul este integrat `n mediul s\u (de unde provine, ce lucreaz\, care sunt noxele la care este supus - tabagism, alcoolism, consum de medicamente, de droguri etc). Apoi, pe al doilea plan, pacientul este `ncadrat `n familie (antecedente heredo-colaterale ale p\rin]ilor, bunicilor, fra]ilor/ surorilor [i ale descenden]ilor). Cel al III-lea plan este cel al patologiei individuale: antecedente personale fiziologice [i patologice, istoricul bolii [i motivele actualei intern\ri (fig. 1.10). Antecedentele heredo-colaterale – nu sunt niciodat\ “f\r\ semnifica]ie”! ~n plus fa]\ de diferitele afec]iuni prezente `n familia pacientului se va consemna
26
Note de stagiu
vârsta la care au decedat p\rin]ii/ descenden]ii (decese la vârste tinere – de ce?, decese la vârste `naintate – longevitate `n familie). Antecedentele personale fiziologice – o rubric\ ce se completeaz\ la pacien]ii de sex feminin consemnându-se vârsta primei menstrua]ii, data ultimei menstrua]ii, anomalii ale ciclului menstrual (cronologie, durat\, abunden]\ etc), num\rul de sarcini, de avorturi (spontane sau provocate), num\rul de copii (greutatea lor la na[tere, prematuritate etc).
Plan I. Pacient integrat `n mediul s\u.
Plan II. Pacient integrat `n familia sa.
Plan III. Pacient integrat `n patologia personal\.
Sinteza informa]iilor ob]inute prin anamnez\.
Fig. 1.10. Abordarea sistematic\ a anamnezei pacientului (metoda de “`ncadrare `n tablou”).
Antecedentele personale patologice – sunt utile documentele medicale anterioare (efortul de a le ob]ine este deseori r\spl\tit prin informa]ii suplimentare). Discu]ia cu apar]in\torii este foarte util\ `n acest sens (mai ales `n privin]a bolilor contagioase ale copil\riei, `n cazul pacien]ilor vârstnici,
Note de stagiu
27
discu]ia cu so]ia despre afec]iunile so]ilor etc). Unele interven]ii chirurgicale pot fi “uitate” (amnezia evenimentelor dureroase) [i de aceea trebuie insistat `n acest sens. Nici o cicatrice nu va r\mâne neexplicat\! Antecedentele vor fi consemnate `n FO `n ordine cronologic\ (men]ionând anul [i vârsta respectiv\ la care a survenit evenimentul, precum [i locul unde a fost internat). Se consemneaz\ complica]iile survenite [i tratamentul urmat. Condi]ii de via]\ [i munc\ - se noteaz\ profesia (dac\ este pensionat anul [i motiva]ia – de vârst\/ medical, itinerarul profesional) [i starea civil\ c\s\torit/ nec\s\torit/ divor]at/ v\duv ceea ce indic\ [i modul `n care pacientul va putea sau nu s\ fie ajutat `n cadrul familiei (aceasta nu se consemneaz\ `n rubrica referitoare la antecedentele heredo-colaterale `ntrucât `ntre so]i este doar alian]\ [i nu rela]ie de rudenie!). Se noteaz\ eventualele hobby-uri (`ngrijirea animalelor, echita]ie etc) precum [i perioadele de privare de libertate (prizonierat, deten]ie). Comportamentul fa]\ de mediu – se consemneaz\ consumul de tutun, de alcool, de medicamente, droguri. Ajutorul acordat de familie `n elucidarea acestor “vicii” este deosebit de important. Se accept\ echivalarea: 80 ml alcool/zi = 2 litri bere/zi = 1 litru vin/zi = 200 ml alcool rafinat/zi. Pentru estimarea consumului etanolic al pacientului se poate folosi chestionarul CAGE: Chestionar CAGE 1. 2. 3. 4.
A]i sim]it nevoia s\ `ntrerupe]i consumul de b\uturi alcoolice (cut down)? V-a]i s\turat de criticile celor apropia]i d-voastr\ referitoare la consumul de alcool (annoyed by criticism)? V\ sim]i]i vinovat de consumul de alcool (guilty feelings)? Consuma]i b\uturi alcoolice de la prima or\ pentru a `ncepe mai bine ziua (eye-opener)?
Chestionarul MAST (Michigan Alcoholism Screening Test) cuprinde mult mai multe `ntreb\ri (25!). No]iunea de alcoolism cronic se refer\ la dou\ elemente definitorii: dependen]a psihic\ [i dependen]a fizic\. Consumul se consider\ “cronic” dac\ dureaz\ peste 5 ani [i “excesiv” `n cazul ingestiei a peste 80 g alcool/zi. Pentru estimarea tabagimului cronic se poate utiliza chestionarul Fagerström (testul dependen]ei nicotinice) (tabel 1.II). Se consemneaz\ vârsta la care a debutat fumatul, cantitatea de ]ig\ri/zi, num\rul anilor de tabagism, sevrajul tabagic [i metoda (sau motivul!) sevrajului.
28
Note de stagiu
Istoricul bolii trebuie s\ cuprind\ elementele esen]iale legate de suferin]a pacientului: apari]ie (se poate preciza o dat\ precis\ sau este un debut insidios, inaparent), evolu]ie, tratamente administrate, r\spunsul la tratament [i `n final motivele intern\rii actuale. Este important\ precizarea medica]iei primite de c\tre pacient (“punga cu medicamente”) care uneori poate fi foarte plin\: de exemplu, Wasserfallen identific\ la vârstnici un consum mediu de 10.3+/-6.7 medicamente, extremele fiind 1-42 medicamente (!), 37% dintre acestea având o ]int\ cardiovascular\. Motivele intern\rii (ierahizate `n func]ie de importan]\) vor reprezenta finalul anamnezei – actualizarea suferin]ei pacientului (de[i enumerarea lor este men]ionat\ `n fruntea paginii) – [i vor con]ine elemente subiective [i nu obiective. Ele vor fi “traduse” cu acurate]e `n limbaj medical (febr\ - nu “temperatur\”, v\rs\tur\ - nu “vom\” etc). Tabel 1. II. Evaluarea dependen]ei farmacologice. Scorul Fagerström.
Care dintre ]ig\ri o considera]i a fi cea mai bun\? Fuma]i [i dac\ o oarecare afec]iune v\ oblig\ s\ r\mâne]i la pat?
• • • • • • • • • • • • • • • • • •
15 15-25 >25 0.8mg 0.8-1.5mg >1.5mg niciodat\ uneori întotdeauna da nu la trezire dup\ micul dejun mai târziu prima alta da nu
• • • • • • • • • • • • • • • •
0 puncte 1 punct 2 puncte 0 puncte 1 punct 2 puncte 0 puncte 1 punct 2 puncte 1 punct 0 puncte 2 puncte 1 punct 0 puncte 1 punct 0 puncte
• •
1 punct 0 puncte
Considera]i c\ este dificil s\ nu fuma]i în locurile unde acest lucru este interzis?
• •
da nu
• •
1 punct 0 puncte
1.
Câte ]ig\ri fuma]i/zi?
2.
Care este con]inutul nicotinei în ]ig\rile fumate?
3.
Inhala]i fumul?
4.
Fuma]i mai mult diminea]a decât dup\amiaza?
5.
~n care moment al zilei fuma]i prima ]igar\?
6. 7. 8.
Interpretare : 0-3 puncte - dependen]\ u[oar\/nul\; 4-6 puncte - dependen]\ medie; 7-8 puncte dependen]\ mare; peste 9 puncte - dependen]\ foarte important\.
Note de stagiu
29
Foaia de observa]ie - Pagina 4 Cuprinde a doua component\ important\ a foii de observa]ie – consemnarea observa]iilor furnizate de examenul fizic al pacientului. Examenul fizic trebuie s\ fie metodic cu medicul plasat `n dreapta pacientului. La patul bolnavului, clinicianul (clinos, pat) utilizeaz\ no]iunile teoretice dobândite prin studiu la un subiect concret – omul bolnav “a c\rui suferin]\ a ascultat-o, a observat-o [i pe care `ncearc\ s\ o `nl\ture sau m\car s\ o aline”. Examenul clinic obiectiv cuprinde examenul general de ansamblu [i examenul pe sisteme [i aparate. Starea general\. Atitudinea normal\ (indiferent\) sau patologic\ (for]at\ sau pasiv\/adinamic\). Talie. Greutate. Se va determina greutatea pacientului la internare dar [i `n zilele ulterioare (`n cazul sindromului ascito-edematos este un criteriu de eficien]\ al tratamentului igieno-dietetic [i diuretic). Se va calcula indicele de mas\ corporal\ (IMC = G (kg)/T(m)2): 18.5-24 kg/m2 – normal; sub 18.5 kg/m2 subnutrit; 25-29 kg/m2 – supraponderal; > 30 kg/m2 – obez (grad I 30-34 kg/m2, grad II 35-39 kg/m2, grad III > 40 kg/m2). Perimetrul abdominal (deteminat cu ajutorul unui metru de croitorie la jum\tatea distan]ei dintre apendicele xifoid [i ombilic) este utilizat pentru definirea sindromului metabolic. Formula Lorenz: greutatea ideal\ = (T-100) – (T-150)/4 pentru b\rba]i [i greutatea ideal\ = (T-100) – (T-150)/2 pentru femei. Uneori este util\ [i determinarea suprafe]ei corporale (se utilizeaz\ o nomogram\ bazat\ pe formula Du Bois) (fig. 1.11). Starea de nutri]ie – normal, subnutrit, ca[exic (bolnav cu o greutate cu 30% mai pu]in fa]\ de greutatea ideal\) sau obez. Starea de con[tien]\ - vezi Glasgow Coma Scale (la evaluarea pacientului cu afec]iune cardio-vascular\). Facies – modific\ri ale aspectului fe]ii care apar consecutiv dezvolt\rii unor boli. Tegumente [i mucoase – se completeaz\ dup\ examinarea am\nun]it\ a pacientului, se men]ioneaz\ cicatricile, tatuajele [i edemele (semnul godeului). Fanere (onicoze – modific\ri de form\/ grosime [i de culoare). }esutul conjunctiv-adipos (exprimare nefericit\: examenul clinic nu studiaz\ ]esuturile!) – sistem musculo-adipos. Principalele simptome ale semiologiei mu[chilor stria]i sunt reprezentate de sc\derea for]ei musculare, mialgia, durerea muscular\, atrofia [i hipertrofia muscular\, tumefac]ii musculare localizate, contrac]ii musculare sau fascicula]ii. Normal mu[chii sunt normotoni, normokinetici.
30
Note de stagiu
Sistemul limfo-ganglionar. Palparea ganglionilor pentru aprecierea formei, dimensiunilor, consisten]ei, durerii, aglutin\rii [i aderen]ei lor la planurile supra- [i subjacente. Ordinea de examinare: ganglionii occipitali, retroauriculari, preauriculari, subangulomandibulari, submentonieri, laterocervicali (anterior [i posterior mu[chiului sternocleidomastoidian), supraclaviculari, axilari (examinatorul plaseaz\ o mân\ `n axil\ `n timp ce cu cealalt\ comprim\ por]iunea extern\ a [an]ului delto-pectoral examinând toate cele cinci grupe ganglionare prin palparea pere]ilor axilei [i vârful acesteia), supraepitrohleeni, inghinali superficiali, inghinali profunzi [i ganglionii spa]iului popliteu.
Fig. 1.11. Nomogram\ pentru determinarea suprafe]ei corporale la adult (Du Bois, 1996).
Sistemul osteo-articular poate fi aparent integru sau s\ prezinte leziuni specifice, caracteristice fiec\rui segment examinat. Aparatul respirator. Examinare prin inspec]ie (aprecierea tipului respirator, a frecven]ei respira]iilor, a configura]iei toracelui, a retrac]iilor toracice), palpare (date privind modific\rile de la nivelul toracelui; palparea expansiunii inspiratorii a vârfurilor [i a bazelor pulmonilor – manevra Lassegue; palparea transmiterii vibra]iilor vocale – transmiterea vibra]iilor vocale generate `n laringe la pronun]area cu voce tare [i egal\ a unui sunet cu multe consoane 33
Note de stagiu
31
sau 44), percu]ie (eviden]ierea sonorit\]ii pulmonare normale, a submatit\]ii sau matit\]ii toracice) [i asculta]ie (`n mod normal se aude suflul tubar fiziologic [i murmurul vezicular) (fig. 1.12).
Hippocrate din Cos
INSPEC}IE
PALPARE
Leopold Auenbrugger
T. H. René Laennec
PERCU}IE
ASCULTA}IE
Fig. 1.12. Cele patru componente ale unui examen clinic complet sunt inspec]ia, palparea, percu]ia [i asculta]ia.
Aparatul cardio-vascular. Vezi capitolul separat referitor la evaluarea cardio-vascular\ (subiectul 27). Aparatul digestiv. Examinarea intereseaz\ cavitatea bucal\, scaunul, abdomenul [i tu[eul rectal. Inspec]ia abdomenului: form\, volum, participarea la mi[c\rile respiratorii, prezen]a/ absen]a mi[c\rilor peristaltice, a pulsa]iilor (anevrism), circula]ia colateral\, cicatricile (fig. 1.13), herniile (inghinale, inghino-scrotale, ombilicale, epigastrice) (fig. 1.14) [i eventra]iile.
Fig. 1.13. Cicatrici abdominale (interven]ii chirurgicale multiple).
Fig. 1.14. reductibil\.
Hernie
ombilical\
32
Note de stagiu
~n pancreatita acut\ se pot observa pete echimotice periombilicale (semnul Cullen) sau la nivelul flancului stâng (semn Grey-Turner).
Palparea abdomenului. Se vor examina cele nou\ zone topografice: hipocondru, flanc, regiune inghinal\ dreapt\ [i stâng\, epigastru, mezogastru, hipogastru. Palparea va fi ini]ial superficial\, apoi profund\ direc]ionat\ spre viscere (ficat, splin\, cadru colic etc.). Coresponden]a acestor zone cu viscerele abdominale este urm\toarea: R Hipocondrul drept: lobul hepatic drept, vezicula biliar\, unghiul drept al colonului, rinichiul drept. R Epigastru: lobul hepatic stâng, ¾ gastrice, hilul hepatic, por]iunea I a duodenului, pancreasul, trunchiul celiac, plexul solar. R Hipocondrul stâng: marea tuberozitate gastric\, unghiul stâng al colonului, splina, coada pancreasului, rinichiul stâng. R Flancul drept: jejun, ileon, colon ascendent. R Mezogastru: colonul transvers, intestinul sub]ire. R Flancul stâng: colonul descendent. R Fosa iliac\ dreapt\: cecul [i apendicele. R Hipogastrul: o parte din intestinul sub]ire, colonul pelvin, vezica urinar\, uterul. R Fosa iliac\ stâng\: colonul sigmoid. Se identific\ punctele dureroase, prezen]a ap\r\rii musculare, a contracturii sau `mp\st\rii `n diferite zone. Principalele puncte dureroase abdominale sunt (fig. 1.15): R xifoidian (X) – indic\ afectarea cardiei; R epigastric (E) - la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei xifoombilicale; R solar (S) – la unirea 1/3 medii cu 1/3 inferioar\ a liniei xifo-ombilicale. R cistic (C) – la intersec]ia liniei medioclaviculare drepte cu marginea inferioar\ a rebordului costal; R duodenal (D) – la dreapta liniei medioclaviculare, sub punctul cistic; R piloric (P) – deasupra [i median de punctul duodenal; R mezenteric (M) – de o parte [i de alta a ombilicului; R apendicular (A) cu trei variante: • A1 – punctul MacBurney – la jum\tatea liniei spino-ombilicale drepte. • A2 – punctul Morris – la 2-3 cm de ombilic, pe linia spino-ombilical\ dreapt\; • A3 – punctul Lanz – la unirea 1/3 medii cu 1/3 extern\ a liniei bispinale.
Note de stagiu
33
Se descriu [i: - punctul pancreatic – la 5-6 cm deasupra ombilicului pe linia ombilicoaxilar\. - semn Mayo-Robson – unghi costo-vertebral stâng dureros `n afec]iuni ale pancreasului; - punctul uterin – deasupra simfizei pubiene; - punctul tubo-ovarian - `n fosele iliace, la jum\tatea liniilor care unesc ombilicul cu mijlocul ligamentului inghinal. - zona pancreatico-duodenal\ (Chauffard-Rivet) - `ntre linia xifoombilical\ [i bisectoarea unghiului format de aceast\ vertical\ cu orizontala ce trece prin ombilic.
Fig. 1.15. Punctele dureroase abdominale.
Semnul Blomberg – sensibilitatea prin destindere (prin recul): se exercit\ presiune profund\ monomanual pe abdomen [i apoi se retrage brusc mâna. Apari]ia unei dureri bru[te tr\deaz\ prezen]a irita]iei peritoneale sau distensia unei anse intestinale.
34
Note de stagiu
Manevra Carnett – palparea peretelui abdominal `n dou\ etape – ini]ial relaxat [i apoi cu musculatura contractat\ (pacientul `[i ridic\ trunchiul f\r\ a se sprijini `n mâini). Dac\ durerea se men]ine, ea este `n leg\tur\ cu peretele abdominal [i nu este visceral\. Metoda Grott – palparea pancreasului la nivelul locului s\u de `ncruci[are cu coloana vertebral\ `n cazul pacientului plasat `n decubit dorsal, cu gambele flectate, cu regiunea lombar\ sprijinit\ pe un sul de 6-8 cm grosime. Examinatorul a[eaz\ mâna sa dreapt\ perpendicular `n afara marginii externe a mu[chiului drept abdominal, p\trunzând cu vârful degetelor (printr-o ap\sare profund\) spre linia median\.
Percu]ia abdomenului eviden]iaz\ hipersonorit\]i (meteorism) sau matit\]i (acit\, tumor\, glob vezical). Matitatea are limita superioar\ cu concavitatea `n sus (`n cazul ascitei) sau `n jos (`n cazul prezen]ei unei tumori). Matitatea este deplasabil\ `n cazul ascitei. Se poate eviden]ia “semnul valului transombilical”: un ajutor `[i plaseaz\ marginea cubital\ a mâinii perpendicular pe mijlocul abdomenului pacientului, iar examinatorul love[te un flanc, palpând `n acela[i timp flancul opus [i sesizând transmiterea “valului” (ceea ce confirm\ prezen]a ascitei). Asculta]ia abdomenului pentru eviden]ierea prezen]ei/absen]ei zgomotelor hidro-aerice sau a unor sufluri (de exemplu, `n HTA reno-vascular\). Ficat, c\i biliare
Inspec]ia – pozi]ia obi[nuit\ este cu pacientul `n decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen (pentru relaxarea peretelui abdominal) dar este recomandat\ [i examinarea `n ortostatism. Se observ\ starea de nutri]ie, existen]a varicozit\]ilor la nivelul pome]ilor, a rinofimei, a stelu]elor vasculare, a subicterului/ icterului, diminuarea pilozit\]ii, ginecomastie, eritem palmar [i plantar, paloare, purpur\, circula]ie venoas\ abdominal\, xantelasme/ xantoame, edem hepatic. Palparea ficatului: procedee monomanuale sau bimanuale - Procedeul monomanual simplu: palparea se face cu fa]a palmar\ a ultimelor patru degete de la mâna dreapt\. - Procedeul monomanual prin acro[are: cu degetele de la mâna dreapt\ strânse sub form\ de ghear\ se caut\, `n timpul inspirului profund, marginea anterioar\ a ficatului. - Procedeul prin lovire - `n caz de hepatomegalie cu ascit\ se eviden]iaz\ semnul “sloiului de ghea]\” (lovind ficatul cu degetele el se dep\rteaz\ [i apoi revine).
Note de stagiu
35
- Procedeul policelui (Glenard): se aplic\ policele de la mâna stâng\ sub rebordul costal iar celelalte patru degete plasate `n regiunea lombar\ `mping masa muscular\ lombar\ [i implicit ficatul, apropiindu-l de police, `n timp ce mâna dreapt\ apas\ peretele abdominal lâng\ police cu scopul `ndep\rt\rii anselor intestinale. - Procedeul bimanual simplu: se plaseaz\ fa]a palmar\ a ambelor mâini paralel cu linia alb\ a abdomenului cu degetele `ndreptate spre torace. - Procedeu prin balotare (Chauffard): cu mâna stâng\ a[ezat\ `n regiunea lombar\ se imprim\ ficatului mici lovituri cu scopul de a-l apropia de mâna dreapt\ care palpeaz\ fa]a anterioar\ a abdomenului. - Procedeul Gilbert: mâna dreapt\ este `ndreptat\ spre torace iar mâna stâng\ `n sens opus, astfel ca vârful degetelor s\ se ating\ iar palparea `ncepe din partea inferioar\ a abdomenului progresând c\tre hipocondrul drept, mâna stâng\ fiind cea care palpeaz\ `n timp ce mâna dreapt\ `ndep\rteaz\ celelalte viscere de ficat. - Procedeul Mathieu utilizeaz\ metoda acro[\rii folosind ambele mâini. Se apreciaz\ volumul, mobilitatea, sensibilitatea, consisten]a [i suprafa]a ficatului. Percu]ia ficatului se efectueaz\ `ncet, superficial, din partea superioar\ a toracelui `n jos pe linia parasternal\, mamelonar\, axilar\ [i scapular\. Limita inferioar\ se determin\ percutând de jos `n sus pe linia median\, parasternal\, mamelonar\, axilar\ [i corespunde rebordului costal. Asculta]ia ficatului prezint\ un interes limitat. Examenul clinic al ficatului trebuie s\ precizeze: R proiec]ia cutanat\ a ficatului: limita superioar\ reperat\ prin percu]ie, marginea inferioar\ reperat\ prin palpare; R marginea inferioar\: regulat\, ascu]it\; R fa]a anterioar\: regulat\, consisten]a; R durere provocat\; R existen]a unui suflu; R refluxul hepato-jugular. Examenul colecistului [i al c\ilor biliare Inspec]ie: bombare a hipocondrului drept `n hidropsul vezicular sau `n cazul colecistului voluminos din cancerul de cap de pancreas. Palpare – procedeu monomanual descris mai sus. Procedeu Chiray-Pavel (`n caz de palpare dificil\: obezitate, meteorism etc): bolnav `n `n pozi]ie [ezând\ cu corpul aplecat `nainte (pozi]ia relaxeaz\ peretele abdominal).
36
Note de stagiu
Manevra Muphy: degetele de la mâna dreapt\ a examinatorului sunt plasate sub rebordul costal iar pacientul inspir\ profund - `n caz de vezic\ biliar\ sensibil\ pacientul `[i `ntrerupe brusc inspirul din cauza durerii. Examenul splinei Inspec]ia: splenomegalia voluminoas\ produce bombarea hipocondrului stâng [i chiar a bazei hemitoracelui stâng. Palparea: bolnav `n decubit dorsal sau lateral drept cu genunchii flecta]i, mâna dreapt\ a examinatorului `n hipocondrul stâng (cu degetele spre um\rul stâng) avanseaz\ prin ap\s\ri succesive spre rebordul costal `n timp ce bolnavul respir\ profund iar mâna stâng\ a examinatorului ridic\ u[or regiunea lombar\. Diferen]ierea de rinichiul stâng: marginea superioar\ a splinei este crenelat\, are un caracter superficial, nu are contact lombar. Clasificarea splenomegaliei (OMS): I. splin\ palpabil\ doar `n inspir profund. II. splin\ palpabil\ `n respira]ia normal\ pe linia mamelonar\ stâng\ dar care nu dep\[e[te linia orizontal\ de la jum\tatea distan]ei dintre rebordul costal [i ombilic. III. splina coboar\ sub linia men]ionat\ dar nu dep\[e[te orizontala ce trece prin ombilic. IV. splin\ sub ombilic dar nu dep\[e[te linia ce trece linia ce trece la egal\ distan]\ `ntre ombilic [i simfiza pubian\. V. splina ce coboar\ sub linia men]ionat\ mai sus. Se apreciaz\ volumul, sensibilitate, consisten]a, suprafa]a, mobilitatea respiratorie a splinei [i prezen]a frec\turilor splenice. Percu]ia splinei: valoare doar `n cazul spenomegaliilor reduse, bolnavul fiind plasat `n decubit lateral drept, cu genunchii flecta]i [i cu bra]ul stâng deasupra capului. Normal: submatitate `ntre coastele IX [i XI cu un diametru de 3-5 cm. Asculta]ia splinei pentru frec\tur\ splenic\ (perisplenit\) sau sufluri sistolice (anevrism de arter\ splenic\). Aparat uro-genital. Se examineaz\ aspectul urinii, caracteristicile mic]iunilor, regiunea lombar\ (rinichii), regiunea hipogastic\ (vezica urinar\) [i organele genitale. Neexaminarea de rutin\ a organelor genitale st\ deseori la baza unor diagnostice ratate (de exemplu, tromboz\ a venei cave inferioare la un bolnav cu seminom testicular).
Note de stagiu
37
Inspec]ia regiunii lombare: bombarea lombar\ izolat\ (tumor\ renal\) sau asociat\ cu tumefierea tegumentelor [i accentuarea desenului venos local care sugereaz\ prezen]a unui flegmon perinefritic. Palparea renal\ prin procedee bimanuale sau monomanuale: - Procedeul bimanual (Guyon) cel mai folosit: bolnav `n decubit dorsal cu gambele flectate pe coapse [i acestea flectate pe abdomen: examinatorul fiind plasat de partea rinichiului de examinat a[eaz\ mâna opus\ rinichiului examinat `n unghiul costo-vertebral al pacientului iar cealalt\ mân\ pe peretele abdominal la marginea extern\ a drep]ilor abdominali. ~n inspir profund mâinile care palpeaz\ se apropie (mâna plasat\ `n regiunea lombar\ apas\ masele musculare sau execut\ manevre de balotare `n scopul de a aduce rinichiul cât mai aproape de mâna plasat\ pe peretele abdominal). - Procedeul bimanual Israel folose[te aceea[i tehnic\ dar cu pacientul `n decubit lateral de partea s\n\toas\, cu coapsele semiflectate. Se `ncearc\ palparea rinichiului la sfâr[itul inspirului. - Palparea monomanual\ (Glenard): la persoanele slabe, bolnavul plasat `n decubit dorsal cu coapsele flectate pe abdomen iar examinatorul `[i a[eaz\ cele patru degete ale mâinii `n regiunea lombar\ a pacientului cu policele pe abdomenul acestuia `n `ncercarea de a prinde rinichiul. Se ajut\ cu cealalt\ mân\ plasat\ anterior `n apropierea policelui pentru a `mpiedica deplaserea rinichiului spre linia median\. Palparea rinichilor se poate face [i `n ortostatism (`n caz de ptoz\ renal\). Rinichii prezint\ la palpare dou\ caracteristici importante: contact lombar permanent [i participarea la mi[c\rile respiratorii. Percu]ia lombar\ cu marginea cubital\ a mâinii poate eviden]ia o sensibilitate dureroas\ `n regiunea respectiv\ (semn Giordano prezent). Asculta]ia rinichiului `n regiunea lombar\ sau abdominal\ anterioar\ subcostal sau paraombilical poate eviden]ia prezen]a unui suflu stenotic la nivelul arterei renale. Cercetarea punctelor dureroase ureterale
Anterioare - Ureteral superior – la intersec]ia liniei orizontale ce trece prin ombilic cu verticala ce trece prin punctul MacBurney (punctul apendicular, situat la jum\tatea liniei spino-ombilicale drepte). - Ureteral mijlociu – la unirea treimii medii cu treimea extern\ a liniei ce une[te spinele iliace antero-superioare. - Ureteral inferior (punctul uretero-vezical): corespunde pozi]iei terminale a ureterului [i poate fi examinat doar prin tu[eu rectal sau vaginal.
38
Note de stagiu
Posterior - Punctul costo-vertebral: situat `n unghiul format de ultima coast\ cu coloana vertebral\. - Punctul costo-muscular: la unghiul format de coasta XII cu marginea extern\ a masei musculare lombare. Sistem nervos, endocrin, organe de sim]. Se consemneaz\ un examen neurologic minim (evaluarea reflexelor osteo-tendinoase, semnul Babinski, tulbur\rile de mers [i de pozi]ie, sechelele post AVC, prezen]a sindromului meningean) examinarea mai extins\ fiind solicitat\ serviciilor de profil. Se consemneaz\ anomaliile endocrine evidente (nanism, acromegalie, boala Basedow, hiperpigmenta]ia addisonian\ etc.) [i se examineaz\ glanda tiroid\. Examen oncologic: cavitate bucal\, tegumente, grupe ganglionare palpabile, sân, organe genitale feminine, citologia secre]iei vaginale, prostat\ [i rect, alte. De exemplu, examinarea glandelor mamare presupune `mp\r]irea regiunii `n patru cadrane (pentru o descriere topografic\ precis\) cu notarea aspectului tegumentelor, prezen]a sensibilit\]ii spontane [i la palpare.
Fig. 1.16. Examenul oncologic al glandei mamare (`n dreapta: direc]ii de palpare).
Palparea complet\ se face `n trei direc]ii: orizontal\, spiral\ [i concentric\ spre mamelon (fig. 1.16).
Note de stagiu
39
Foaia de observa]ie - Paginile 6-9 Examenele de laborator Pe baza anamnezei [i a examenului fizic medicul formuleaz\ ipoteze de diagnostic. Pentru confirmarea acetor ipoteze (diagnostic pozitiv) [i excluderea altor afec]iuni (diagnostic diferen]ial) vor fi solicitate examene de laborator “]intite”. Trebuie s\ [tim c\: R “Orice diagnostic este un diagnostic diferen]ial (Siegenthaler W, Jenny S, 1978). R Atunci când recomand\m o analiz\ trebuie s\ ne gândim ce facem dac\ rezultatul ei este A. pozitiv; B. negativ. Dac\ vom ac]iona `n acela[i fel, nu mai are rost s\ solicit\m analiza respectiv\ (o lege Murphy). R Legea lui Sutton (Willie Sutton, cunoscut sp\rg\tor de b\nci): `ntrebat de ce ataca mereu b\ncile, Sutton a r\spuns ferm:”pentru c\ acolo se afl\ banii” – este `ntotdeauna important s\ alegem testul diagnostic cu cea mai mare probabilitate de a ne conduce spre ]int\. R Lama lui Ockham: Pluralitas non est ponenda sine neccesitate (entit\]ile nu trebuiesc multiplicate dac\ acest lucru nu este necesar): dintre mai multe variante este bine s-o alegem pe cea mai simpl\. ~n cazul stabilirii diagnosticului aceasta se traduce prin tendin]a medicului de a integra toate semnele [i simptomele `ntr-o singur\ afec]iune principal\ [i de a `ncerca s\ elucideze ulterior de ce unele elemente nu “intr\” `n acest sistem. Este important ca analizele s\ fie reluate (f\r\ abuz) `n dinamic\ pentru a putea urm\ri evolu]ia afec]iunii sub tratament. Rezultatele analizelor se completeaz\ `n FO astfel `ncât s\ poat\ fi u[or de g\sit `n urgen]\. Dac\ o anumit\ analiz\ nu are rezultat se noteaz\ dup\ caz “nu s-a recoltat”, “nu se lucreaz\”, “analiz\ `n lucru”. Fiecare analiz\ va fi `nso]it\ de unitatea de m\sur\ (cu excep]ia indicilor, analizele nu sunt cifre izolate!). Analizele se grupeaz\ `n: analize de sânge, analize de urin\ [i diverse (electrocardiograme, oscilometrie, examen fund de ochi etc). La aceste analize de rutin\ se adaug\ analizele provenind din metodele imagistice utilizate (ecografie, computer-tomografie, imagistic\ prin rezonan]\ magnetic\, arteriografie etc) care vor fi consemnate de asemenea `n foaia de observa]ie. Colaborarea dintre clinician [i medicul de laborator va reduce num\rul analizelor inutile [i va permite conturarea unui plan de explorare cât mai adaptat cazului investigat.
40
Note de stagiu
Foaia de observa]ie - Pagina 10 Examenul anatomo-patologic (concluzia). Epicriza ~n aceast\ sec]iune este `nclus rezumatul sintetic al prezentei intern\ri cuprinzând: date generale privind factorii de risc ai pacientului, istoricul [i simptomatologia cazului, elementele pe care s-a construit diagnosticul final, tratamentele aplicate [i rezultatele ob]inute, considera]ii legate de evolu]ie [i prognostic: - qvo ad vitam – se refer\ la riscul vital al pacientului; - qvo ad longitudinem vitae - `n unele afec]iuni se poate estima durata supravie]uirii pacientului, pe baza datelor statistice disponibile; - qvo ad sanationem – se refer\ la redobândirea st\rii de s\n\tate de c\tre pacient; - qvo ad laborum – se refer\ la afectarea capacit\]ii de munc\ a pacientului. Epicriza va cuprinde [i recomand\rile de tratament igieno-dietetic [i medicamentos, cu stabilirea revenirii pentru control sau precizarea serviciului prin care pacientul va fi dispensarizat. ~n epicriz\ vor fi men]ionate [i `ndoielile clinicianului (dac\ acestea exist\) [i rezumatul explor\rilor care au fost efectuate pentru elucidarea diagnosticului. ~n caz de exitus (deces) se men]ioneaz\ rezultatele necropsiei (examenul anatomopatologic post-mortem, macroscopic [i histologic). Evolu]ia Pacientul se interneaz\ `n spital pentru a fi observat. Aceasta este sarcina `ntregului personal medical (de la infirmier\ pân\ la medicul curant). Este obligatorie consemnarea zilnic\ `n acest\ rubric\ a modific\rilor intervenite `n starea clinic\ a pacientului, a planului de explorare [i a celui terapeutic. Foaia de temperatur\ Este ultima fil\ a acestui document (vezi imaginea) [i cuprinde o serie de `nregistr\ri rezultând din monitorizarea zilnic\ (diminea]a [i seara) a temperaturii, pulsului, tensiunii arteriale, frecven]ei respiratorii, diurezei [i a altor parametri ce reflect\ starea clinic\ a pacientului (fig. 1.17). • • •
linie neagr\ - temperatura; linie ro[ie continu\ - frecven]a cardiac\ central\; linie ro[ie discontinu\ - frecven]a cardiac\ periferic\.
Note de stagiu
• • • • •
41
coloana ro[ie plin\ - tensiunea arterial\ `n clinostatism; coloana ro[ie ha[urat\ - tensiunea arterial\ `n ortostatism; coloana albastr\ goal\ - diureza diurn\; coloana albastr\ ha[urat\ - diureza nocturn\. coloana galben\ - valorile ]int\ ale tratamentului anticoagulant (indice de protrombin\ 20-40%), linia verde - graficul valorilor indicelui de protrombin\.
Fig. 1.17. Foaia de temperatur\.
Pe foaia de temperatur\ se consemneaz\ medica]ia de administrat (numele medicamentului `n formularea DCI [i doza total\ zilnic\ sau dozele frac]ionate) [i regimul alimentar (R4 – f\r\ sare, R7 – regim pentru diabetul zaharat, regimul Kempner, regimul Giordano-Giovannetti etc).
42
Note de stagiu
Fig. 1.18. Abord\ri diferite ale actului medical (gravuri realizate de c\tre Nicolas de Larmessin - Les Costumes Grotesques: Habits des métiers et professions….1695)
Foaia de observa]ie ofer\ informa]iile pe baza c\rora putem privi pacientul (fiin]a uman\) `n ansamblul ei. Alexis Carrel remarca rolul limitativ al hiperspecializ\rii (al purt\rii “ochelarilor de cal”): “cu cât un specialist este mai eminent, cu atât e mai periculos”. Medicul de calitate este acela care a reu[it s\ nu r\mân\ `ncremenit `ntr-o singur\ valen]\ (fig. 1.18). Bibliografie selectiv\: 1. Hegglin R. Diagnosticul diferen]ial al bolilor interne. Ed Medical\, Bucure[ti 1964. 2. http://www.cnas.ro/ 3. http://www.indexmundi.com/romania/life_expectancy_at_birth.html 4. Carrel A. Omul - fiin]\ necunoscut\ (trad. L. Busuioceanu) Ed. Tedit F.Z.H, Bucure[ti, 1996. 5. Lye M, Donnenellan C. Heart disease in the elderly. Heart 2000; 84: 560-566. 6. Negoi]\ CI (sub red.). Clinic\ Medical\. Ed Didactic\ [i Pedagogic\ R.A. Bucure[ti, 1995. 7. Pandele I. Semiologie medical\ (vol. I [i II). Ed. Cantes, Ia[i 2001. 8. Stanciu C. Semiologia medical\ de baz\. Ed. Junimea, Ia[i 1991. 9. Wasserfallen JB, Bourgeois R, Bula C, Yersin B, Buclin T. Composition and cost of drugs stored at home by elderly patients. Annals of Pharmacotherapy 2003; 37: 731-7.
Note de stagiu
43
2. VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR (VSH) Scop: • metod\ ce d\ informa]ii despre structura proteic\ a plasmei. Utilizat\ pentru identificarea [i monitorizarea reac]iei inflamatorii. Indica]ii: Trepiedul clasic de apreciere a prezen]ei reac]iei inflamatorii cuprinde determinarea: • VSH-ului; • fibrinogenului; • proteinogramei serice. VSH-ul este utilizat pentru a inflamatorie `n: • arterita temporal\ (boala Horton); • polimialgia reumatic\; • artritele inflamatorii; • boala Hodgkin etc.
monitoriza
activitatea
Instrumentar: • sering\ (2 ml) + ac; • vat\, spirt; • sticlu]\/ eprubet\; • pipet\ de sedimentare Westergren (gradat\ de la 0 la 200 mm de sus în jos, cu diametrul intern de 2.5 mm); • stativ Westergren. Tehnic\: • în seringa de 2 ml se trag exact 0.4 ml citrat de sodiu solu]ie 3.8 g% steril\; • punc]ie venoas\, f\r\ garou, recoltându-se sânge pân\ la diviziunea 2 ml a seringii (de evitat formarea bulelor de aer);
44
Note de stagiu
• amestecul citrat - sânge (1 la 5) se trece într-o sticlu]\ care va fi bine agitat\;
Fig. 2.1. Stativ Westergren.
• din amestec se aspir\ cu pipeta Westergren pân\ la diviziunea 0; • pipeta umplut\ cu sânge se a[eaz\ în stativul Westergren între clama de sus [i dopul de jos, `n pozi]ie perfect vertical\; • citirea se face dup\ 1 or\ (citirea la 2 ore nu aduce informa]ii suplimentare). Metoda Westergren modificat\ folose[te EDTA drept anticoagulant, dar rezultatele sunt identice. Exist\ tehnici pentru eliminarea varia]iilor VSH legate de hematocrit - sigma VSH, teta VSH (necesit\ îns\ o aparatur\ special\).
Sistemul Seditainer este o variant\ computerizat\ a tehnicii Westergren care permite sc\derea duratei [i cre[terea num\rului de examene VSH simultane (45 `n 20 minute). Interpretare: Determinarea VSH e una din cele mai venerabile teste: Edmund Farstyn Biernacki (1866-1912) descrie `n 1897 observa]iile legate de sedimentarea hematiilor [i rela]ia acesteia cu nivelul fibrinogenului sanguin iar în 1918 Robert Sanno Fahraeus (18881968) observ\ c\ la gravide eritrocitele sedimenteaz\ mai rapid decât la femeile neîns\rcinate (folose[te VSH-ul ca test de sarcin\!). De ce sedimenteaz\ hematiile? Când hematiile agreg\ sedimentarea se desf\[oar\ rapid, agregarea datorându-se unor for]e electrostatice create de unele proteine plasmatice care, fiind înc\rcate pozitiv, reduc for]a repulsiv\ dintre hematiile care normal se resping (datorit\ înc\rc\rii negative a suprafe]ei lor). Relativa contribu]ie a proteinelor plasmatice la aceast\ agregare, pe o scal\ de la 1 la 10, este: R fibrinogenul 10; R beta globulinele 5;
Note de stagiu
45
R alfa globulinele 2; R gama globulinele 2; R albuminele 1. Proteina C reactiv\ [i alfa 1 antitripsina nu particip\ la acest fenomen. Valoarea hematocritului (Ht) este important\ în apreciere: R Ht crescut (poliglobulie) = VSH sc\zut R Ht sc\zut (anemie) = VSH crescut VSH e direct propor]ional cu masa eritrocitelor [i invers propor]ional cu aria suprafe]ei lor care poart\ înc\rcarea negativ\ ce previne agregarea (tabel 2.I [i 2.II). Tabel 2.I. Factori care influen]eaz\ valoareaVSH-ul.
R R R R R R R R R R
Cresc VSH-ul anemia. hipercolesterolemia. sex feminin. sarcina. vârsta `naintat\. acidoza. contraceptivele orale. heparina. solu]iile macromoleculare. t0 crescut\ din camer\.
R R R R R R R R R
Scad VSH-ul policitemia. leucocitoza extrem\. anomalii corpusculare (sferocitoza, anizocitoza drepanocitoza etc.) s\rurile biliare. hipofibrinogenia. hipogamaglobulinemia. doze mari de androgeni. t0 sc\zut\ din camer\. probleme legate de dilu]ie, mixaj inadecvat, tub scurt pentru VSH, vibra]ii ale probei `n cursul testului.
Nu modific\ VSH-ul R dejun recent. R antiinflamatoarele nesteroidiene. R t0 corpului. R obezitatea.
Tabel 2.II. Modific\ri ale valorii VSH-ului legate de tehnic\.
R R
Cresc VSH-ul r\sturnarea tubului. folosirea repetat\ a garoului.
Scad VSH-ul R coagularea probei recoltate. R >2 ore întârziere în citirea rezultatelor. R tub Westergren scurt.
Frecven]a relativ crescut\ a acestor defecte de tehnic\ justific\ repetarea examenului înainte de a începe inventarierea cauzei unui VSH crescut!
Valori normale R b\rba]i (B) = 3-9 mm/1 h R femei (F) = 6 - 12 mm/1 h
46
Note de stagiu
Vârsta < 50 ani
limita superioar\ (mm/1 h) B 15 mm/1h F 20 mm/1h >50 ani B 20 mm/1h F 30 mm/1h 10 - 20 mm/1 h = "nobody land" VSH > 20 mm/h are valoare diagnostic\ în 93% din cazuri. Formula empiric\ pentru VSH (Miller [i colab.): B: vârsta (ani) /2 F: [vârsta (ani) + 10]/2 Tabel 2.III. Determinarea valorii VSH-ului. Avantaje
R R R
metod\ simpl\ (poate fi efectuat\ în orice serviciu spitalicesc, independent\ de laborator). ieftin\. repetabil\.
Dezavantaj
R
metod\ nespecific\.
Recomand\ri pentru utilizarea diagnostic\ a VSH- ului (tabel 2.III): 1. VSH-ul are o mic\ contribu]ie la detectarea bolii la persoanele asimptomatice (sub 6/10.000 beneficiaz\ de pe urma testului dup\ efectuarea anamnezei [i a examenului fizic). Exist\ teama de a nu l\sa s\ evolueze nediagnosticat un cancer dar, în afar\ de limfoame [i de cancerul renal, sindromul inflamator nu e un semn precoce în patologia canceroas\. 20% dintre VSH-urile crescute r\mân inexplicabile dup\ o prima spitalizare, 40% apar în cadrul unei patologii infec]ioase care are o remisiune spontan\, 40-50% necesit\ diagnostic de luni-ani. Un num\r mic r\mân f\r\ diagnostic dar nici un astfel de caz nu a fost un neoplasm. 2. O singur\ determinare a VSH-ului e nesemnificativ\.
Note de stagiu
47
3. VSH-ul este deseori normal la pacien]i cu neoplasm, dar un VSH crescut extrem în contextul neoplaziei (`n cazul tumorilor solide) sugereaz\ prezen]a metastazelor. 4. VSH este "piatra de bolt\" în diagnosticul/ monitorizarea tratamentului arteritei temporale [i a polimialgiei reumatice: - când examenul clinic e s\rac, un VSH normal reduce probabilitatea bolii 100 mm/1 h apare în: • reumatismul articular acut; • colagenoze; • paraproteinemii. Bibliografie selectiv\: 1. Brigden ML. Clinical utility of the erythrocyte sedimantation rate. Am Fam Physician 1999; 60: 1443-50. 2. Chagnon A, Carli P. Du bon usage de la vitesse de sedimentation. Concours Medical 1993; 3: 177-180. 3. Durand DV. Vitesse de sedimentation augmentee. La Revue de Praticien 1995; 45: 2583-2587. 4. International Council for Standardization in Haematology (Expert Panel in Blood Rheology). ICSH recommendations for measurement of erythrocyte sedimentation rate. J Clin Pathol 1993; 46: 198-203. 5. }i]eica M. Practica laboratorului clinic. Ed. Academiei, Bucure[ti, 1984.
48
Note de stagiu
2. TIMPUL DE SANGERARE (TS) Scop: • test direct de explorare a hemostazei vasculare (hemostaza primar\): ofer\ informa]ii despre interac]iunea dintre plachete [i peretele vascular necesar\ pentru formarea trombului. Indica]ii: • explorarea trombocitopeniilor [i trombocitopatiilor esen]iale/ secundare. Testul nu este nici sensibil [i nici specific. Instrumentar: • lan]et\ steril\; • vat\, alcool; • hârtie de filtru; • cronometru. Tehnica Duke (1910): • dezinfectarea lobului urechii cu alcool; • se practic\ o incizie vertical\ lung\ de 5 mm, cu profunzimea de 2-3 mm; • sângele va curge spontan f\r\ a se presa lobul urechii; • cronometru este pornit din momentul apari]iei primei pic\turi de sânge; • din 30 în 30 de secunde se culeg pic\turile pe hârtia de filtru f\r\ nici o manevr\ de presiune; • se opre[te cronometrul când nu se mai p\teaz\ de sânge hârtia de filtru. Recomandare: a se repeta testul la cealalt\ ureche. Tehnica Ivy (1941): Principiu: întreruperea întoarcerii venoase va m\ri presiunea sanguin\ în capilare, eliminând astfel contrubu]ia tonusului venos,
Note de stagiu
49
o posibil\ cauz\ de eroare. - se a[eaz\ pe bra] man[eta unui aparat de tensiune [i se cre[te presiunea pân\ la 40 mmHg; - pe fa]a anterioar\ a antebra]ului se fac 2 incizii de 10mm/2 mm adâncime, la 2 cm interval (folosim 2 lame montate pe un suport special, sterilizat); - din 30 în 30 secunde se culeg pic\turile de sânge din fiecare incizie pe o hârtie de filtru. Tehnica Ivy - Borchgrevink: - dup\ 24 de ore de la efectuarea testului Ivy se îndep\rteaz\ de pe suprafa]a antebra]ului crustele formate la locul inciziilor cu un vaccinostil [i se determin\ timpul de sângerare ce apare la locul unde au fost crustele respective. Metoda Mielke – modific\ metoda Ivy, folosind un [ablon pentru a standardiza inciziile. Din 1978 sunt disponibile dispozitive comerciale (Simplate, Surgicutt) sterile, standardizate, u[or de utilizat, ieftine (pentru incizie se utilizeaz\ o lam\ de o]el activat\ de un arc, `ncastrat\ `ntr-un suport de plastic). Interpretare: Evaluarea hemostazei primare se poate efectua prin teste directe [i indirecte. Teste directe: - timp de sângerare; - testarea rezisten]ei capilare (proba Rumpel-Leed). Teste indirecte: - retrac]ia cheagului; - explorarea trombocitelor (cantitativ/ calitativ). Timpul de sângerare (TS) TS Duke normal = 2-4 min. TS Ivy = TS primar normal= 1-9 min TS Ivy-Borchgrevink = TS secundar normal= 2-6 min. TS alungit V trombocitopenii:
50
Note de stagiu
- m\duva osoas\ bogat\ în megakariocite = forme idiopatice (boala Werlhof). - m\duva osoas\ s\rac\ în megacariocite = aplazie, leucoz\ acut\ etc. V trombocitopatii - trombastenia Glanzman. V trombocitemii esen]iale/ secundare. V deficien]a plasmatic\ de factor von Willebrand. V eroare tehnic\ sau modific\ri temporale ale TS legate de administrarea de antinflamatorii nesteroidiene. V angiopatie izolat\. TS e normal în hemofilie (cu excep]ia testului IvyBorchgrevink). Sfaturi: ~nainte de efectuarea testului, pacien]ii vor fi chestiona]i asupra medicamentelor care le sunt administrate (de exemplu, aspirina prelunge[te TS, efect cu durata de 7-10 zile). Nu este necesar\ efectuarea preoperatorie a TS la pacien]ii f\r\ istoric de sânger\ri [i care nu primesc medicamente antiinflamatorii. Surse de eroare: • Aten]ie la alcoolul utilizat pentru dezinfec]ie – pic\turile neuscate pot prelungi eronat TS. • incizii prea profunde, prea superficiale sau `ntr-o regiune inadecvat\ modific\ rezultatele TS. • a nu se disloca cu hârtia de filtru trombul format! Bibliografie selectiv\: 1. Gewirtz AS, Miller ML, Keys TF. The clinical usefulness of the preoperative bleeding time. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 353-6. 2. Kondi V. Laboratorul clinic. Hematologie. Ed. Medical\, Bucuresti, 1981, 371376. 3. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine Preoperative Testing: A Systematic Review of the Evidence. Health Technol Assess, 1997; 1: 1-62. 4. hppt://www2.austincc.edu/kotrla/PHBLab8BleedingTimeSpring2007.pdf
Note de stagiu
51
2. TIMPUL DE COAGULARE (TC) Scop: • determinarea coagulabilit\]ii globale (fig. 2.2).
Fig. 2.2. Cascada coagul\rii. Calea intrinsec\: prekalicrein\ (factor Fletcher); kininogenul cu GM mare (factor Fitzgerald); F. XII (factor Hageman); F. XI (factor Rosenthal); F. IX (factor antihemofilic B); F. VIII (factor antihemofilic A). Calea extrinsec\: F. III (tromboplastina tisular\); F. VII (proconvertina). Calea comun\: complexul protrombinic - protrombina (F II); proconvertina (FVII); factorul Stuart (FX); proaccelerina (F V); fibrinogenul (FI).
52
Note de stagiu
Indica]ii: Timpul de coagulare ofer\ informa]ii despre (fig. 2.3) - deficien]a în formarea tromboplastinei endogene, - deficien]a unor factori ai coagul\rii, - absen]a/sc\derea fibrinogenului (congenital sau în afec]iuni dobândite - CID, fibrinoliza) precum [i despre - prezen]a unor anticoagulante circulante: heparina sau anticoagulantele câ[tigate.
Fig. 2.3. Cascada coagul\rii. Rolul timpului de protrombin\ `n explorarea c\ii extrinseci [i a aPTT `n evaluarea c\ii intrinseci a coagul\rii.
Instrumentar: • sering\ [i ac pentru punc]ia venoas\; • eprubete de coagulare; • baie de ap\ la 370 C; • termometru; • cronometru.
Note de stagiu
• • • • • • • •
53
Tehnica Lee-White: • se punc]ioneaz\ vena [i se extrag 1-2 ml de sânge; • se folose[te sângele venos: cel capilar recoltat din pulpa degetului poate da erori prin amestecul s\u cu sucul tisular care contine factori tromboplastinici; acul va avea diametrul intern de 1-1.5 mm pentru ca sângele s\ vin\ u[or în sering\, f\r\ spum\, f\r\/ cu staz\ moderat\; vena va fi punc]ionat\ (pe cât posibil) de la prima încercare (reducem la minim amestecul sângelui cu sucul tisular); unii autori recomand\ îndep\rtarea primilor 2 ml de sânge prin schimbarea seringii; seringa [i acul vor fi perfect uscate; se repartizeaz\ sângele direct de pe ac în 2 eprubete de 1 ml care vor fi puse în baia de ap\ la 370 C (cronometrul va fi pornit din momentul în care sângele p\trunde în sering\); din minut în minut prima eprubet\ e citit\ prin înclinarea ei cu precau]ie la 450; când eprubeta poate fi r\sturnat\ complet f\r\ ca sângele s\ se scurg\, se trece la cea de-a doua eprubet\ care, fiind l\sat\ nemi[cat\, va coagula mai târziu; înclinându-se din minut în minut eprubeta nr. 2, cronometrul se opre[te atunci când survine [i aici coagularea. Interpretare: Timpul de coagulare Lee-White în eprubet\ (TCLW) normal = 4-8 min.
TC este crescut `n: 1.deficien]a în formarea tromboplastinei endogene, deficien]a factorilor coagul\rii V, VIII, IX, X, XI, XII (coagulopatii, de exemplu: hemofilia); 2. fibrinogen absent/sc\zut congenital sau în afec]iuni dobândite (CID, fibrinoliza); 3. prezen]a unor anticoagulante circulante: - heparina (eficien]a tratamentului presupune un TC cu de 2-3 ori valoarea normal\); - anticoagulantele câ[tigate (anti F VIII, anti F IX, anti tromboplastin\, antitrombin\).
54
Note de stagiu
Surse de eroare: • tuburi cu urme de heparin\; • t0 camerei sc\zut\; • tuburi siliconate; • citire îngreunat\ în cazul unui fibrinogen sc\zut. Bibliografie selectiv\: 1. Bates SM, Weitz JI. Coagulation assays. Circulation 2005; 112: e53-e60. 2. Kondi V. Laboratorul clinic. Hematologie. Ed. Medical\, Bucuresti 1981: 371376. 3. Popescu Mut D. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994.
Note de stagiu
55
2. aPTT (activated partial thromboplastin time) Timpul tromboplastinei partial activate
Scop: • screening preoperator al coagul\rii sau • monitorizarea tratamentului cu heparin\ nefrac]ionat\. Indica]ii: aPTT eviden]iaz\ modific\rile ap\rute `n calea intrinsec\ a coagul\rii (kininogenul cu greutate molecular\ mare, prekalicreina, F VIII, F IX, F XI, F XII). Instrumentar: • seringi, pipete, tuburi (toate din plastic sau din sticl\ siliconat\) [i ace pentru punc]ia venoas\; • centrifug\; • baie de ap\ la 370 C; • termometru; • cronometru. Tehnic\: • se recolteaz\ proba de sânge pe citrat de sodiu 3.8% sau 3.2% `n propor]ia 9 p\r]i sânge la 1 parte anticoagulant (dac\ hematocritul -Ht este sub 55%) sau conform formulei [0.6/ (1-Ht)] x 9 p\r]i (pentru Ht > 55%) • se centrifugheaz\ proba de sânge (1600-2000 x g, 10 min) pentru a se ob]ine plasma deplachetat\; • se va separa plasma care va fi pus\ `ntr-un tub de plastic la 260C (stocare maxim 2 ore); • plasma se va incuba cu reagentul (kaolin, celica, acid ellagic sau silica) la 370C exact 3 min; • se adaug\ clorura de calciu 0.025M pre`nc\lzit\;
56
Note de stagiu
• se amestec\ blând `n baie de ap\ la 370C; • cronometrul se porne[te de la ad\ugarea clorurii de calciu [i se opre[te la formarea trombului (detectat mecanic, manual sau fotoptic). Interpretare: Descris in 1961 de c\tre Proctor si Rapaport care au ameliorat determinarea timpului de tromboplastin\ prin ad\ugarea la plasma citrat\ a unui activator de suprafa]\ (de exemplu, kaolin, celite, acid ellagic sau silica) [i a fosfolipidul diluat (de exemplu cefalina). Fosfolipidul este denumit tromboplastin\ par]ial\ deoarece `n aceast\ determinare nu este asociat [i factorul tisular. aPTT prezint\ o reproductibilitate [i o sensibilitate crescute. aPTT apreciaz\ indirect formarea trombinei. Produ[ii de degradare ai fibrinei [i diferite anticoagulante (heparina, inhibitorii direc]i de trombin\ sau warfarina) prelungesc aPTT. ~n cazul warfarinei aPTT e mai pu]in sensibil decât INR-ul. aPTT ]int\ (`n cursul heparinoterapiei) = 50-70 s. Monitorizarea aPTT la 3, 6, 12, 24 h dup\ ini]ierea heparinoterapiei (schema Raschke de adaptare a dozei). Tabel 2. IV. Nomogram\ pentru administrarea heparinei (Raschke et al, 1996). Doza ini]ial\ aPTT 3 x control)
80 U/kg bolus, apoi 18 U/kg/h 80 U/kg bolus, apoi 4 U/kg/h 40 U/kg bolus, apoi 2 U/kg/h Nemodificat Reducerea ratei cu 2 U/kg/h ~nteruperea perfuziei 1 or\, apoi sc\derea ratei de administrare cu 3 U/kg/h
R\spunsul anticoagulant la heparin\ este variabil din cauza leg\rii nespecifice a acesteia de endoteliu, monocite sau de proteinele plasmatice. aPTT-ul este mai dificil de standardizat decât timpul de protrombin\, limitele terapeutice de 1.5-2.5 ori mai mari decât valoarea normal\ conducând la administrarea subterapeutic\ a heparinei. Astfel, pacien]ii cu aPTT suboptim
Note de stagiu
57
au nivele suboptime ale heparinemiei `n pofida dozelor mari de heparin\ administrate, situa]ie care reflect\ o combina]ie `ntre cre[terea nivelelor de heparin\ legate de proteine cu o cre[tere a clerance-ului heparinei la care se poate asocia, mai rar, prezen]a unor nivele reduse de antitrombin\ III (substratul de care se leag\ heparina pentru a inactiva trombina). Tabel 2.V. Protocol pentru ajustarea ratei de heparin\ `n func]ie de valoarea aPTT (dup\ Cruickshank et al, 1991). aPTT (s)
Bolus (U)
Stop perfuzie (min)
< 50 50-59 60-85
5000 0 0
0 0 0
Modificarea ratei perfuziei (ml/h); Doza (U/24h) +3 (+2880) +3 (+2880) 0 (0)
86-95
0
0
-2 (-1920)
96-120 >120
0 0
30 60
-2 (-1920) -4 (-3840)
Timp pân\ la un nou aPTT 6h 6h Diminea]a urm\toare Diminea]a urm\toare 6h 6h
Doza ini]ial\ 5000 U i.v. bolus urmat\ de 32000 U/24 h perfuzie continu\ (40 U/ml). Primul aPTT se va determina la 6 h dup\ bolusul ini]ial, ajustarea dozelor se va face `n func]ie de protocol, aPTT se va repeta conform ultimei coloane din dreapta (tabele 2.IV [i 2.V). Valoarea normal\ a aPTT (cu reagent Dade Actin FS) = 27-35 secunde. Intervalul terapeutic de 60-85 secunde corespunde unui nivel al heparinei plasmatice de 0.2-0.4 U/ml prin titrarea cu protamin\ sau la 0.35-0.7 U/ml `n termenii activit\]ii anti factor Xa. Intervalul terapeutic variaz\ `n func]ie de r\spunsul reagentului aPTT la heparin\. Bibliografie selectiv\: 1. Bates SM, Weitz JI. Coagulation Assays. Circulation 2005; 112: e53-e60. 2. Cruickshank MK, Levine MN, Hirsh J, et al. A standard heparin nomogram for the management of heparin therapy. Arch Intern Med 1991;151:333–337. 3. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V. AHA Scientific Statement: Guide to anticoagulant therapy: heparin: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001 21:e9–e33 4. Proctor RR, Rapaport SI. The Partial Thromboplastin Time Test with Kaolin, AJCP 1961; 36: 212-219. 5. Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness of implementing the weight-based heparin nomogram as a practice guideline. Arch Intern Med. 1996; 156: 1645–1649.
58
Note de stagiu
2. TIMPUL DE PROTROMBINA (QUICK) Scop: • explorarea `n mod global a complexului protrombinic (calea extrinsec\ a coagul\rii) - F VII, X, V, II. Indica]ii: Timpul Quick (TQ) m\soar\ timpul de coagulare a unei plasme s\race `n plachete, recalcificate, `n prezen]a tromboplastinei tisulare (activatorul c\ii extrinseci). Util `n: • supravegherea unui tratament cu antivitamine K; • explorarea sindroamelor hemoragice; • bilan] preoperator; • coagulare intravascular\ diseminat\ (CID); • evaluarea afec]iunilor hepatice. Instrumentar: • citrat de sodiu 3.8%; • tromboplastina (1 fiol\ de tromboplastin\ pulbere se dizolv\ `n 2 ml ser fiziologic, se ]ine 1 or\ la 370 C agitându-se puternic din 10 `n 10 minute; nu se folose[te o tromboplastin\ care cu o plasm\ normal\ determin\ un TQ > 15 s). Tromboplastina poate fi extras\ din ]esut cerebral, pulmonar sau placentar sau poate fi ob]inut\ prin recombinare genetic\; • clorura de calciu M/ 40. Se prepar\ tromboplastina calcic\ amestecând `n p\r]i egale solu]ia de tromboplastin\ cu clorura de calciu M/ 40. Tehnica: Principiu: `n prezen]a tromboplastinei tisulare [i a clorurii de calciu, plasma normal\ coaguleaz\ `ntr-un timp foarte scurt (10 secunde) ocolind faza I a coagul\rii.
Note de stagiu
59
Timp Quick (Armand Quick,1935). - se recolteaz\ sângele de cercetat pe citrat de sodiu: 9 p\r]i sânge la 1 parte citrat (2 ml sânge); - se centrifugheaz\ (1200 ture/ min, 5 min); - se face acela[i lucru [i cu proba de sânge normal (martor); - to]i reactivii [i plasma decantat\ sunt ]inu]i `n baie de ap\ (370C); - `ntr-un tub ]inut la 370C (`n baie) se introduc: plasma 0.1 ml; tromboplastina calcic\ 0.2 ml. - din momentul ad\ug\rii tromboplastinei calcice se cronometreaz\ timpul: -prima citire la 5 secunde -a doua citire la 10 secunde (se scoate repede tubul din ap\ [i se `nclin\ `ncet, astfel `ncât con]inutul s\ se preling\ u[or pe peretele sticlei). - apoi, din 2 `n 2 secunde (se opre[te cronometrul `n momentul apari]iei cheagului). Interpretare: Sinonime pentru timpul Quick: • Timp de tromboplastin\ tisular\ (TPT); • Timp de protrombin\ (TP); • Timp de coagulare a plasmei oxalatate [i deplachetate. Exprimare: Indice de protrombin\ (I.P.) = Timp bolnav/ Timp martor x 100 Timpul Quick - valoarea absolut\ nu red\ fidel varia]iile care survin (normal - 12-15 s). Rezultatele se exprim\ `n procente fa]\ de normal, singura exprimare care d\ o imagine real\ asupra varia]iilor valorilor sale. I.P. normal = > 70% S-a constatat existen]a unei disparit\]i `ntre rezultatele ob]inute `n diferite laboratoare din cauza reactivilor utiliza]i, de aceea, pentru uniformizare, s-a propus exprimarea rezultatelor `n INR (International Normalized Ratio): INR = (Timp bolnav/ Timp martor)ISI ISI (International Sensitivity Index) = exprim\ caracteristicile reactivului (descrie r\spunsul fiec\rui reagent la reducerea factorilor de coagulare dependen]i de vitamina K, comparativ cu un standard desemnat ca ISI 1.0).
60
Note de stagiu
Zona terapeutic\ INR = 2-3 sau 3-4.5 (`n func]ie de indica]ii). Diagnosticul unei alungiri a TQ 1. Deficien]a de F II, V, VII, X – afec]iuni câ[tigate; deficien]e asociate F II, VII, X dependente de vitamina K: tratament cu antivitamine K; icter mecanic; sindrom de malabsor]ie; insuficien]\ hepatic\. deficien]e asociate F II, V, VII, X: CID, fibrinoliz\ primar\. 2. Deficien]e izolate de factori II, V, VII, X `n afec]iuni ereditare. 3. Hipofibrinogen, disfibrinogen. 4. Anticoagulante administrate `n scop terapeutic (zona terapeutic\ - indice de protrombin\ 20-40%). Remarci: 1. metoda permite evaluarea printr-un test global [i simplu a c\ii extrinseci [i a c\ii comune a coagul\rii. 2. exist\ unele critici: coagularea nu se produce `n realitate `n faza lichid\, a[a cum vedem `n tubul de coagulare, ci r\mâne localizat\ la suprafa]a de activare unde se produce suita reac]iilor enzimatice (“cascada”). Sfaturi: 1. umple]i suficient tubul pentru a respecta propor]ia 9:1 de la prelevare (dac\ nu, exist\ un exces de anticoagulant - test invalidat); 2. `ntoarce]i cu precau]ie tubul de mai multe ori pentru a amesteca citratul cu sângele (dac\ nu, se formeaz\ cheaguri - test imposibil de efectuat). Bibliografie selectiv\: 1. Bates SM, Weitz JI. Coagulation assays. Circulation 2005 ; 112 : e53-e60. 2. Drouet L. Prescrire un traitement AVK.I La coagulation. Concours Medical 1994; 116: 1687-1691. 3. Kondi V. Laboratorul clinic. Hematologie. Ed. Medical\, Bucuresti 1981: 371376.
Note de stagiu
61
3. VALORILE NORMALE ALE PRINCIPALELOR CONSTANTE HEMATOLOGICE SI BIOCHIMICE (SÂNGE SI URINA) Recoltarea sângelui pentru diversele analize hematologice [i biochimice se face `n flacoane cu un con]inut preexistent de reactiv, `n func]ie de tehnica utilizat\. Flacoanele de recoltare sunt diferen]iate prin codul culorilor (fig. 3.1). Flacon violet (lev\n]ic\): con]ine EDTA – utilizat pentru analize complete de sânge. Flacon albastru: con]ine citrat – utilizat pentru teste de coagulare. Flacon ro[u: f\r\ reactiv – utilizat pentru stocarea probelor de sânge (ser). Flacon galben: con]ine acid citric – utilizat pentru tipare HLA. Flacon negru SEDITAINER: con]ine citrat de sodiu – utilizat pentru determinarea VSH.
Fig. 3.1. Flacoanele utilizate pentru recoltarea diferitelor analize.
Constante hematologice Parametru Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
Hemoglobina Hemoglobina glicozilat\ (HbA1c)
Valori normale R Sub 50 ani B: 3-15 mm/1h F: 5-20 mm/1h R Peste 50 ani B: 4-20 mm/1h F: 10-30 mm/1h 13-15 g% 4-7%
62
Note de stagiu
Hematocritul Globulele ro[ii Volumul eritrocitar mediu (VEM) HEM (hemoglobina eritrocitar\ medie) CHEM (concentra]ia hemoglobinei eritrocitare medii) Indicele de culoare (valoarea globular\) Reticulocitele Globule albe Formula leucocitar\: Nesegmentate Polimorfonucleare neutrofile Eozinofile Bazofile Limfocite Monocite Trombocite Timp de sângerare Timp de coagulare (Lee-White) aPTT Timp Quick Indice de protrombin\ INR
42-52% 4.5 mil/mmc 82-92 u3 (fl) 26-32 pg% 32-34% 0.80-1.15 0.5-2% (20000-80000/mmc) 4000-9000/mmc 0-4% (50-320/mmc) 50-70% (2500-4800/mmc) 1-4% (100-200/mmc) 0-1% (20-80/mmc) 20-40% (1200-2400/mmc) 4-8% (240-600/mmc) 150000-300000/mmc 2-4 min 8-12 min 27-35 s 12-15 s > 80% 1.0
Constante biochimice uzuale (unit\]i tradi]ionale) Parametru Acid uric Acid vanil mandelic (AVM) Bilirubina total\ Bilirubina conjugat\ (direct\) Bilirubina liber\ (indirect\) Calciu total Calciu ionizat Colesterol total Colesterol esterificat Complement seric total R C3 R C4
Proba S U/24 h U/24 h S S S S S S S S S S
Unit\]i tradi]ionale 2.5-7 mg% 250-750 mg/zi 6 mg/zi 0.3-1 mg% 0.1-0.3 mg% 0.2-0.7 mg% 4.8-5.2 mEq/l 45-56 mg/l 140-200 mg% 60-80% din colesterolul total 150-250 u/ml 55-120 mg% 20-50 mg%
Note de stagiu
CPK CPK-MB Creatinina Crioglobuline Electroforeza proteinelor R albumine R alfa 1 globuline R alfa 2 R beta R gama Fibrinogen Fier seric Fosfataza acid\ total\ Fosfataza acid\ prostatic\ Fosfataza alcalin\ Glicemia Gamaglutamin transpeptidaza (GGT) Imunoglobuline R Ig A R Ig M R Ig D R Ig E R Ig G Lactic dehidrogeneza (LDH) HDL – colesterol LDL - colesterol Magneziu Potasiu Proteine totale Sodiu TGO (Aspartat aminotransferaza – AST) TGP (Alanin aminotransferaza ALT) Trigliceride Troponina I Troponina T Uree
63
S S S S
1016 > 200 UI > 0.6 < 50 mg/dl > 250 > 50% num\r variabil
Transudat clar < 3g/dl < 0.5 < 1016 < 200 UI < 0.6 > 50 mg/dl < 250 < 50% < 5000/ml
Legend\: LP – lichid pleural
Reac]ia Rivalta const\ din eviden]ierea reac]iei survenite la contactul dintre pic\turile din lichidul de cercetat cu acidul acetic glacial diluat `n ap\ distilat\ plasat `ntr-un pahar Berzelius. Reac]ia este pozitiv\ (poate fi apreciat\ [i calitativ +, ++, +++) dac\ contactul respectiv genereaz\ apari]ia unui aspect de “fum de ]igar\” (semn al denatur\rii proteinelor) care confirm\ prezen]a unui exudat (proteine > 3 g/dl). Tabel 5.III. Aspectul lichidului pleural – elemente pentru confirmarea diagnosticului. Empiem Hemotorax Chilotorax
R culturi R hematocrit R trigliceride, colesterol
Incidentul de punc]ionare (hematocritul lichidului < 1%) care duce la ob]inerea unui lichid sero-hemoragic este eviden]iat dup\ centrifugare când se ob]ine un supernatant complet clarificat (semnul lacajului). Lichid pleural hemoragic (hematocritul lichidului 1-20%) este `ntâlnit `n tuberculoz\, neoplazie, limfom. Hemotoraxul (hematocritul lichidului peste 50% din hematocritul sângelui periferic) poate fi generat post-traumatic sau `n context de diatez\ hemoragic\, supradozare de anticoagulante, ruptura `n pleur\ a unui anevrism de aort\ etc. Prezen]a PMN este sugestiv\ pentru un proces infec]ios acut (ex. parapneumonic) `n timp ce prezen]a celulelor mononucleare este `ntâlnit\ `n procesele cronice (tuberculoz\, neoplazii).
Note de stagiu
77
pH-ul lichidului pleural < 7.2, `n contextul pleureziei parapneumonice, sugereaz\ necesitatea unui drenaj pleural obligator. ~n contextul unei neoplazii acesta indic\ o speran]\ de via]\ de aproximativ 30 de zile [i faptul c\ pleurodesis-ul chimic este inutil. Trigliceridele `n lichidul pleural peste 110 mg/dl sunt prezente `n chilotorax. Valori sub 50 mg% [i colesterolul peste 250 mg% indic\ un pseudochilotorax (“pleurezia cu colesterol” din tuberculoz\, artrita reumatoid\ sau empiemul tratat inadecvat). Amilaza crescut\ este `ntâlnit\ `n unele afec]iuni pancreatice, `n ruptura esofagian\ sau (`n 10%) `n neoplazii (des `n adenocarcinom). Analiza izoenzimelor diferen]iaz\ ruptura esofagian\ de etiologia pancreatic\, amilaza având `n primul caz origine salivar\. Prezen]a limfocitozei `n lichidul pleural, a adenosindeaminazei (ADA) > 40 U/l [i unui nivel al gama-interferonului peste 140 pg/ml sus]in diagnosticul de tuberculoz\. Cultura pentru Mycobacterium tuberculosis este pozitiv\ doar la 40% dintre pacien]i. Dac\ este detectat `n lichidul pleural (prin PCR polymerase chain reaction) ADN-ul M. tuberculosis, diagnosticul de tuberculoz\ este cert. Complica]ii ale punc]iei pleurale: • Incidente (complica]ii minore) R punc]ie alb\; R obstruare ac de punc]ie; R punc]ionare pulmon – tuse. Aten]ie! Tusea poate fi premerg\toare sincopei! R `n]eparea unei coaste sau a arterei intercostale. • R R R R R R R
Accidente (complica]ii majore cu poten]ial crescut de morbiditate – necesit\ observarea pacientului 24 de ore) pneumotorax; infectarea unei colec]ii anterior sterile; edem pulmonar acut unilateral (“de reexpansionare”); sincop\ vaso-vagal\; lezarea vaselor intercostale cu hemoragie `n cavitatea pleural\; lezare ficat, splin\ (risc de hemoperitoneu); embolii gr\soase.
78
Note de stagiu
Sfaturi: • este `ntotdeauna util\ ghidarea ecografic\ a punc]iei pleurale când aceasta este posibil de realizat! • acul de punc]ie va fi extras atunci când pacientul este la sfâr[itul expirului (presiunea negativ\ intratoracic\ din inspir cre[te riscul de pneumotorax). Bibliografie selectiv\: 1. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346: 1971-1977. 2. Hurt R. The history of cardiothoracic surgery. From early times. Parthenon, New York 1996. 3. Miller KL. Is ultrasound-guided thoracentesis safer? American Family Physician 2003; 68. 4. Mózes C. Tehnica `ngrijirii bolnavului. (vol. I-II) Ed. Medical\, Bucure[ti, 1978. 5. Thomsen TW, DeLaPena J, Setnik GS. Thoracentesis. N Engl J Med 2006; 355: e16. 6. Thoracentesis – educational video. http://content.nejm.org/cgi/content/short/355/ 15/e16
Note de stagiu
79
6. PERICARDIOCENTEZA (indicatii, contraindicatii, metode, cunoasterea tehnicii, interpretarea rezultatelor, urmarirea pacientului)
Scop: Punc]ia pericardic\ este o procedur\ de extragere a fluidelor acumulate `n cavitatea pericardic\ cu scop: • explorator; • evacuator (pericardiocenteza); • terapeutic (decompresie `n tamponada cardiac\). Indica]ii: Pericardiocenteza este salvatoare în tamponada cardiacă manifestat\ clinic prin: • sc\derea TAS < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fa]\ de valoarea cunoscut\ anterior; • cre[terea PV periferice > 300 mmH20 sau a PVC > 150 mmH20; • cre[terea frecven]ei respiratorii > 30/min; • prezen]a pulsului paradoxal. Este indicată în cazul revărsatelor mai mari de 20 mm (m\surate ecocardiografic, în diastolă), dar [i în cazul revărsate mai reduse cantitativ (mai ales suspectate a fi purulente sau neoplazice), în scop diagnostic (analiza lichidului şi ţesutului pericardic, pericardioscopie şi biopsie epicardică/ pericardică) (nivel de evidenţă B, clasă IIa) (fig. 6.1 [i 6.2). Contraindica]ii: • `n tamponada pericardic\, decompresia prin pericardic\ nu are contraindica]ii. • disecţia de aortă reprezintă o contraindicaţie majoră. • infec]ii pe traseul acului de punc]ie.
punc]ie
80
Note de stagiu
Contraindica]ii relative: • coagulopatii necorectate, terapie anticoagulant\, trombocitopenie sub 50000/mm3; • revărsate mici, posterioare sau localizate. Drenajul chirurgical este preferat în hemopericardul traumatic [i `n pericardita purulent\.
Fig. 6.1. Radiografie toracic\: rev\rsat pericardic `n cantitate mare – cord “`n caraf\”.
Fig. 6.2. Ecocardiografie (inciden]\ subcostal\): lichid `n sacul pericardic (33.6 mm) cu depozite de fibrin\.
Instrumentar: • m\nu[i, comprese [i câmpuri sterile; • ac de punc]ie lung, u[or curb; • cateter cu ghid metalic tip Leader-Cath (14G, 15 cm); • robinet 3 c\i; • alcool iodat; seringi; xilin\ 1%; • pens\ “crocodil” pentru racordarea la un electrod ecg precordial. Tehnici de punc]ionare:
procedeul Dieulafoy – spa]iul V-VI intercostal stâng `n plin\ matitate, la vârful cordului;
procedeul Curschmann – spa]iul IV intercostal stâng la 2 cm `n\untrul matit\]ii cardiace;
procedeul Volkmann – spa]iul VII-VIII intercostal stâng posterior, pe linia scapular\ mijlocie.
Note de stagiu
81
Prima pericardiocentez\ percutan\ a fost efectuat\ `n Viena de c\tre Franz Schuh (1840). Acum, examinarea ecocardiografic\ este esen]ial\ pentru stabilirea conduitei terapeutice (fig. 6.3).
Fig. 6.3. Conduita terapeutic\ ghidat\ ecocardiografic `n prezen]a rev\rsatului lichidian pericardic (LP) (conform recomand\rilor ESC, 2004).
Tehnic\: Procedeul Marfan (epigastric) • pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei [i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va semna consim]\mântul informat. • bolnav `n pozi]ie semi[ezând\ `n pat, monitorizat ECG; • asigurarea unei linii venoase. • loc de punc]ie: la nivelul unghiului dintre apendicele xifoid [i rebordul costal stâng (fig. 6.4). • anestezia planurilor superficiale cu xilin\ 1%. • se punc]ioneaz\ cu un ac lung [i u[or curb.
82
Note de stagiu
• •
•
Fig. 6.4. Punc]ie pericardic\ - direc]iile de punc]ionare utilizând procedeul Marfan sau Dieulafoy.
• • •
pericardiocenteza poate fi ghidat\ prin fluoroscopie sau ecocardiografic. monitorizarea puncţiei cu un electrod montat pe ac nu mai este considerat\ a fi o măsură obligatorie de siguranţă. acul este dirijat spre jonc]iunea stero-clavicular\ stâng\ cu un unghi de 300 `n raport cu planul sagital, vârful acului fiind `nclinat la 150 fa]\ de tegumente, progresiunea realizându-se cu vid `n sering\.
dup\ prima punc]ie evacuatorie (20 ml – suficient\ uneori pentru o ameliorare spectaculoas\ a st\rii pacientului!) se monteaz\ robinetul cu 3 c\i. se extrag `n medie 300 ml de lichid, rar 1000 ml (`n caz de rev\rsate pericardice masive). dup\ terminarea aspira]iei, se retrage acul [i se aplic\ local un pansament steril.
Avantajele procedurii Marfan: • absen]a riscului de `n]epare a pulmonului, arterei mamare interne, arterei interventriculare anterioare; • aspirare cu u[urin]\ a lichidului pericardic (pozi]ie decliv\). Drenajul pericardic pe cateter. Dup\ ce acul este introdus `n spa]iul pericardic operatorul va aspira lichid. Dac\ se utilizeaz\ controlul fluoroscopic [i lichidul se aspir\ cu u[urin]\ pot fi injecta]i câ]iva mililitri de substan]\ de contrast (apari]ia unui mic strat inferior `n pericard indic\ faptul c\ acul este corect pozi]ionat). • se va introduce prin acul de punc]ie un ghid moale tip J. Se extrage acul men]inând `n pericard ghidul metalic pe care se introduce ini]ial dilatatorul [i ulterior, cateterul pentru drenaj (uneori, un cateter pigtail). • este bine s\ se verifice pozi]ia ghidului în cel pu]in 2 inciden]e înaintea inserţiei cateterului de dilatare [i drenaj.
Note de stagiu
•
83
ghidarea ecografic\ a pericardiocentezei este mai u[or de realizat [i poate fi utilizat\ la patul bolnavului. Ecocardiografia trebuie s\ identifice cel mai scurt traseu prin care se poate intra în pericard prin abord intercostal (de obicei în spa]iul 6 sau 7 intercostal pe linia axilar\ anterioar\). Pericardiocenteza cu ghidare ecografic\ este fezabil\ în 96% dintre rev\rsatele pericardice localizate (fig. 6.5).
Fig. 6.5. Tehnica punc]iei pericardice (procedeu Dieulafoy).
•
drenajul pericardic prelungit se continu\ pân\ când volumul rev\rsatului ob]inut prin aspira]ia pericardic\ intermitent\ (la 4-6 ore) scade la mai pu]in de 25 ml/zi. Interpretare: Din lichidul de punc]ie se efectueaz\ analize (tabel 6.I): R biochimice (proteine, glucoz\, amilaz\); R citologice; R bacteriologice.
84
Note de stagiu
Tabel 6.I. Caracteristicile exudatului [i transudatului pericardic.
1. Aspect 2. Reac]ia Rivalta 3. Proteine LP 4. Proteine LP/ proteine serice 5. Densitate 6. LDH LP 7. LDH LP/ LDH seric 8. Glucoz\ 9. Leucocite 10. PMN 11. Eritrocite
Exudat clar, tulbure, hemoragic + > 3g/dl > 0.5
Transudat clar < 3g/dl < 0.5
> 1015 > 200 UI > 0.6 < 50 mg/dl > 250 > 50% num\r variabil
< 1015 < 200 UI < 0.6 > 50 mg/dl < 250 < 50% < 5000/ml
Legend\: LP – lichid pleural
Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardită virală, bacteriană, tuberculoasă, fungică şi malignă: Dacă se suspectează o afectare malign\: citologie şi markeri tumorali (antigen carcinoembrionar, alfa-fetoproteina, antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3 etc.). Dacă se suspectează tuberculoza: coloraţia acid-alcoolo-rezistentă, cultura pentru mycobacterium sau detectarea radiometrică a cre[terii acestuia (de ex. BACTEC-460), dozarea adenozindeaminazei (ADA), interferonului-gamma, lizozimului din lichidul pericardic, precum şi analiza PCR pentru tuberculoză (PCR este la fel de sensibilă, dar mai specifică decât dozarea ADA) (indicaţie de clasă I, nivel de evidenţă B). Diferenţierea `ntre LP tuberculos şi cel neoplazic este net\ atunci când se identific\ niveluri scăzute ale ADA şi niveluri crescute ale CEA. Nivelurile foarte mari ale ADA au valoare prognostică pentru pericardita constrictivă. O valoare de 200 pg/l a IFN-γ are sensibilitate şi specificitate de 100% în diagnosticul pericarditei tuberculoase. Dacă se suspectează o infecţie bacteriană: sunt necesare cel pu]in trei culturi din lichidul pericardic pentru aerobi şi anaerobi, precum [i hemoculturi repetate (nivel de evidenţă B, indicaţie de clasă I).
Note de stagiu
85
Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferenţiaz\ pericardita viral\ de cea autoimun\ (indica]ie de clasă IIa, nivel de evidenţ\ B). Determinarea densit\]ii lichidului pericardic (>1015), a concentraţiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0.5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0.6) şi glucozei poate diferenţia exsudatele de transudate, dar nu este direct diagnostic\ (clasa IIb). Colec]iile purulente care prezint\ culturi pozitive au o concentraţie semnificativ sc\zut\ a glucozei şi a raportului lichid/ser fa]\ de rev\rsatele lichidiene noninfecţioase. Numărul de leucocite este mai mare în afecţiunile inflamatorii, în special în cele de cauză bacteriană şi reumatismală. Un număr foarte mic de leucocite se găseşte în mixedem. Cel mai mare număr de monocite este prezent în revărsatele neoplazice şi hipotiroidism, în timp ce revărsatele reumatismale şi bacteriene au cel mai mare procent de neutrofile. Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita bacteriană şi malignă con]ine niveluri mai mari de colesterol. Asocierea dintre antigenul membranar epitelial, CEA [i a coloraţiei imunocitochimice cu vimentin poate fi utilă pentru a distinge celulele mezoteliale reactive de cele din adenocarcinom. Complica]ii: • lezare miocard; • lezare vas coronarian; • tulbur\ri de ritm (bradicardia vaso-vagal\); • pneumotorax; • embolia gazoas\; • punc]ionarea unui organ abdominal; • foarte rar: fistule ale arterei mamare interne, edem pulmonar acut [i pericardit\ purulent\. Siguran]a a fost îmbun\t\]it\ cu ajutorul ghid\rii ecocardiografice sau fluoroscopice. Studii recente ecocardiografice raporteaz\ o inciden]a a complica]iilor majore de 1.3-1.6%. În pericardiocenteza percutan\ ghidat\ fluoroscopic, perfora]ia cardiac\ a survenit în 0.9% dintre cazuri, aritmiile severe în 0.6% dintre cazuri, sânger\rile arteriale în 1.1% dintre cazuri, pneumotoraxul în 0.6% dintre cazuri, infec]iile în 0,3% dintre cazuri iar reac]ia vagal\ grav\ în 0.3% dintre cazuri.
86
Note de stagiu
Sfaturi: • este prudent s\ dren\m fluidul în etape pentru a evita dilatarea acut\ a ventriculului drept. • punc]ia pericardic\ trebuie realizat\ dup\ reumplerea vascular\. • prevenirea reac]iei vaso-vagale prin administrarea a 0.5-1 mg atropin\ s.c. `naintea punc]ion\rii seroasei. Bibliografie selectiv\: 1. 2. 3. 4.
Ginghin\ C, Dragomir D, Marinescu M. Pericardologie – de la diagnostic la tratament. Ed. InfoMedica, Bucure[ti 2002. http://www.operationalmedicine.org/Videos/Pericardiocentesis.htm Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the of diagnosis and management of pericardial disease. Eur Heart J 2004; 1-28. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:1823-76.
Note de stagiu
87
7. PARACENTEZA (indicatii, contraindicatii, metode, cunoasterea tehnicii, interpretarea rezultatelor)
Scop: Punc]ia peritoneal\ este o procedur\ de extragere a fluidelor acumulate `n cavitatea peritoneal\ cu scop: • explorator (metoda cea mai cost-eficient\ `n diagnosticul etiologiei ascitei); • evacuator (paracenteza); • terapeutic. Indica]ii: • evaluarea etiologic\ (hipertensiune portal\, neoplazie, inflama]ie, pancreatit\); • tratamentul ascitelor masive (care nu r\spund la tratamentul diuretic sau care interfer\ mi[c\rile respiratorii). Contraindica]ii: • tulbur\ri de coagulare (indice de protrombin\ redus, trombocite sub 50000/mmc), coagulare intravascular\ diseminat\. Nu se vor administra de rutin\ plasm\ proasp\t\ sau concentrate trombocitare; • obstruc]ii intestinale; • meteorism abdominal; • colec]ii `nchistate; • imediat dup\ hemoragiile digestive; • infec]ia peretelui abdominal. • •
Contraindica]ii relative: complian]\ redus\ a pacientului; anamnez\ de interven]ii chirurgicale abdominale multiple. ~n zonele cicatriciale (postoperator/ post-traumatic) exist\ posibilitatea prezen]ei unor eventuale aderen]e peritoneale.
88
Note de stagiu
Instrumentar: • m\nu[i sterile, câmp steril; • solu]ie antiseptic\ (alcool iodat), tampoane sterile, pens\ porttampon; • ac de punc]ie (calibru 16-18-20, lung de 8-10 cm); • seringi (10-20 cc); • robinet 3 c\i; • eprubete sterile, etichetate.
• • • • • • • • •
• •
Tehnic\: • cu o s\pt\mân\ `naintea punc]iei, pacientul nu va mai primi tratament cu antiinflamatorii nesteroidiene (aspirin\, ibuprofen etc) sau cu anticoagulante orale sau clopidogrel. Se pot celecoxib administra acetaminofen (Paracetamol®), ® ® (Celebrex ) sau moloxicam (Mobic ). cu 48 ore `nainte de procedur\ se vor determina: valoarea hematocritului, a timpului de protrombin\ [i a trombocitelor. pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei [i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va semna consim]\mântul informat. se va monta o linie venoas\ pentru asigurarea echilibr\rii volemice. cu aproximativ 10 minute `nainte de punc]ie se va administra atropina 0.5-1 mg s.c. `nainte de punc]ie pacientul `[i va goli vezica urinar\ [i colonul. punc]ia se poate efectua `n sala de tratamente sau `n salon. bolnavul va fi plasat `n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic\ u[or ridicat\, cu abdomenul u[or `ntors spre marginea stâng\ a patului. se va efectua asepsia hemiabdomenului stâng cu alcool iodat [i regiunea va fi acoperit\ cu un câmp steril. punc]ia se efectueaz\ de rutin\ `n punctul Monro (la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale liniei ce une[te ombilicul cu spina iliac\ antero-superioar\ stâng\) [i nu `n cadranul drept (aici mezenterul este scurt [i astfel cecul [i colonul ascendent sunt mult mai fixe). Rar, punc]ia se poate efectua [i `n cadranul inferior drept sau stâng, lateral de mu[chii drep]i abdominali. se vor evita zonele cu infec]ii cutanate, cu vase subcutane bine vizibile, cu cicatrici post-chirurgicale/post-traumatice sau cu hematoame parietale. inser]ia acului se poate efectua prin dou\ metode acceptate: “tehnica inser]iei angulare” (acul de punc]ie la 450 fa]\ de tegument p\trunde `n
Note de stagiu
89
cavitatea peritoneal\) [i “tehnica traseului `n Z” (tegumentul este `ntins 2 cm caudal `nainte de a introduce perpendicular actul de punc]ie; dup\ punc]ie planurile perietale se vor decala, `mpiedicând apari]ia unui traseu de fistulizare) (fig. 7.1).
Fig. 7.1. Paracenteza: “tehnica inser]iei angulare” [i “tehnica traseului `n Z” (`nainte [i dup\ `ntinderea tegumentului)(dup\ Thomsen TW et al).
• debitul evacu\rii nu va fi peste 1000 ml `n 10 minute [i nu peste 5-6 litri/[edin]\ (`n cazul ascitelor sub tensiune). Dup\ fiecare litru de lichid extras se va pensa tubul/se va `nchide robinetul câteva minute. Nu este necesar\ aspirarea pentru extragerea lichidului (presiunea abdominal\ pozitiv\ asigur\ curgerea acestuia). • dup\ aspirare se va aplica un pansament steril [i se va masa locul de punc]ie pentru a `ndep\rta paralelismul planurilor, deasupra locului de punc]ie aplicându-se un bandaj compresiv. Interpretare: Din lichidul de punc]ie se efectueaz\ analize R biochimice; R citologie; R bacteriologie (germeni banali, BK). Reac]ia Rivalta const\ din eviden]ierea reac]iei survenite la contactul dintre pic\turile din lichidul de cercetat cu acidul acetic glacial diluat `n ap\ distilat\ plasat `ntr-un pahar Berzelius. Reac]ia este pozitiv\ (poate fi apreciat\ [i calitativ +, ++, +++) dac\ contactul respectiv genereaz\ apari]ia unui aspect de “fum de ]igar\” (semn al denatur\rii proteinelor) care confirm\ prezen]a unui exudat (proteine > 3 g/dl).
90
Note de stagiu
Gradientul albuminei serice vs lichid de ascit\ se calculeaz\ prin diferen]a dintre nivelul abuminelor `n lichidul de ascit\ [i nivelul albuminelor plasmatice. Valori de 1.1 g/dl indic\ implicarea hipertensiunii portale `n etiologia ascitei (acurate]e de 97%) (tabel 7.I). Tabel 7.I. Diagnosticul diferen]ial al ascitelor `n func]ie de gradientul albuminei serice vs lichid de ascit\ (dup\ Marx JA, 2004). Gradient ≥ 1.1 g/dl (hipertensiune portal\) Ciroza hepatic\. Hepatita alcoolic\. Ascita cardiac\. Tromboza venei porte. Sindromul Budd-Chiari. Mixedem. Metastaze hepatice.
Gradient < 1.1 g/dl Carcinomatoza peritoneal\. Peritonita tuberculoas\. Ascita din pancreatit\. Ascita biliar\. Sindromul nefrotic. Poliserozita din colagenoze.
Determinarea concentra]iei proteinelor `n lichidul peritoneal este util\ [i pentru: • a eviden]ia pacien]ii cu risc crescut de peritonit\ primar\ - bacterian\ spontan\ (proteine sub 1g%); • a diferen]ia peritonitele bacteriene secundare de cele primare (peritonite bacteriene spontane): - infec]ie polimicrobian\; - proteine LP > 1g%; - nivel LDH LP crescut; - glucoza LP < 50 mg%. Peste 15% dintre pacien]ii cu ascit\ prezint\ peritonit\ spontan\ la internarea `n spital (Runyon, 1994). Valorile antigenului carcinoembrionar peste 5 ng/ml [i ale fosfatazei alcaline peste 240 u/l sugereaz\ perfora]ia visceral\. Amilaza cu valori foarte mari (deseori peste 2000 u/l sau de 5 ori mai mare decât valorile serice) sugereaz\ ascita din pancreatit\ sau dintr-o perfora]ie visceral\. Valorile trigliceridelor `n lichidul peritoneal peste 200 mg/dl sugereaz\ o ascit\ chiloas\. Sensibilitatea analizei citologice cre[te dac\ sunt evaluate trei e[antioane imediat dup\ recoltare. Diagnosticul de peritonit\ spontan\ este sugerat de un num\r de 250 PMN/ml `n absen]a unei surse alternative de infec]ie (perfora]ie visceral\ sau abces abdominal). ~n caz de traumatism cu lichid peritoneal
Note de stagiu
91
hemoragic num\rul corect de PMN este estimat prin reducerea cu câte o celul\ PMN pentru fiecare 250 hematii prezente. Citologia este util\ `n diagnosticul carcinomatozei peritoneale (sensibilitate 100%) dar nu detecteaz\ numeroase alte cancere intra-abdominale care nu dau metastaze `n peritoneu (ex. cancerele hepatocelulare sau metastazele hepatice) dar care determin\ totu[i ascit\. Complica]ii: • Incidente (complica]ii minore) R punc]ie alb\; R imposibilitatea perfor\rii tegumentului (se utilizeaz\ bisturiul); R `ntrerupere brusc\ a jetului – obstruarea acului de punc]ie (anse intestinale, franj epiploic, false membrane) – se mi[c\ acul sau se poate introduce pu]in\ xilin\ sau ser fiziologic pentru refacerea permeabilit\]ii acului de punc]ie; R fistulizarea traiectului de punc]ie (cre[terea rapid\ `n volum a lichidului sau men]inerea paralelismului straturilor de la nivelul peretelui abdominal - se va masa locul de punc]ie, se va monta un bandaj abdominal compresiv, se vor administra diuretice. • R R R R R
Accidente (complica]ii majore cu poten]ial crescut de morbiditate – necesit\ observarea pacientului 24 de ore) infectarea unei colec]ii anterior sterile, a lichidului de ascit\; lezarea intestinului, vezicii urinare sau a splinei (risc de peritonit\); edem pulmonar acut (prin decomprimare brusc\); sincopa vaso-vagal\ (perforare peritoneu, golirea rapid\ a lichidului peritoneal) - se poate preveni prin sedare, administrarea de atropin\ preprocedur\, evacuarea lent\ a lichidului peritoneal; hemoragii intraperitoneale prin decompresii bru[te (sub 0.2%), lezare vase parietale (artera epigastric\). Sfaturi: • Aten]ie la gravide (risc de punc]ie uterin\), `n cazul prezen]ei hepatomegaliei, splenomegaliei sau a unui glob vezical voluminos (reten]ie acut\ de urin\)! • `n caz de obstruc]ii intestinale - sond\ nasogastric\; • `n caz de reten]ie de urin\ - sond\ vezical\.
92
• •
Note de stagiu
se va utiliza ghidarea ecografic\ a punc]iei `ntotdeauna când este posibil! dac\ se extrag ≥ 5 l de lichid peritoneal se poate utiliza abumina ca plasma-expander (6-8 g i.v la 1 litru de lichid peritoneal extras). Bibliografie selectiv\: 1. Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004; 350: 1646–1654. 2. Runyon BA. Care of patients with ascites. N Engl J Med 1994; 330: 337-342. 3. Thomsen TW, Shaffer RW, White B, Setnik GS. Paracentesis. N Engl J Med 2006; 355: e21. 4. Paracentesis – educational video. http://content.nejm.org/ cgi/video/355/19/e21/
Note de stagiu
93
8. PUNCTIA ARTERIALA Scop: • monitorizare hemodinamic\ invaziv\ sau a echilibrului acidobazic [i a gazelor sanguine; • cale de abord pentru diagnosticul angiografic [i pentru tratamentele intra-arteriale (emboliz\ri, hemodializ\, transfuzii). Indica]ii: • determinarea valorilor gazelor sanguine; • m\surarea direct\ pe cale sângerând\ a tensiunii arteriale (monitorizare hemodinamic\); • arteriografie; • emboliz\ri terapeutice; • hemodializ\ (cateter `n dublu curent); • transfuzii intra-arteriale `n hipovolemii severe cu iminen]\ de oprire cardiac\. Contraindica]ii: • diateze hemoragice sau tratament cu anticoagulante sau fibrinolitice; • anomalii, leziuni ale arterei sau circula]ie colateral\ inadecvat\; • HTA necontrolat\; • modific\ri patologice ale tegumentelor din zona de punc]ie. Instrumentar: • asepsie (masc\, bonet\, halat, m\nu[i sterile, solu]ii antiseptice, câmpuri sterile); • anestezie (xilin\ 1%, sering\ + ac pentru infiltra]ie); • lan]et\ (pentru incizia tegumentelor la nivelul locului de punc]ie); • set de cateterizare (tehnica Seldinger):
94
Note de stagiu
o o o o o
ac de punc]ie cu bizou scurt, mandrenat; dilatator de vas; cateter; sering\ de 10 cc sp\lat\ cu 1-2 ml de heparin\; robinet cu trei c\i.
• Pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei [i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va semna consim]\mântul informat. Abordul arterei radiale. Cateterismul arterei radiale este o manoper\ relativ u[oar\. Punc]ia arterial\ `n scop de determinare a gazelor sanguine [i de apreciere a echilibrului acido-bazic nu afecteaz\ fluxul sanguin la nivelul arterei punc]ionate. Pentru recoltarea de sânge arterial se utilizeaz\ o sering\ de 2 ml cu un ac sp\lat `n prealabil cu 1 ml ser heparinat (1000 ui/ml). Seringa va fi complet golit\ de heparin\ pentru ca aceasta s\ nu modifice valorile determinate (de exemplu, 0.4 ml heparin\ va sc\dea pCO2 cu 16%, iar valoarea pO2 va cre[te u[or). Testul Allen: `nainte de punc]ionarea arterei radiale se va verifica dac\ cealalt\ arter\ a antebra]ului (artera cubital\) este permeabil\. La nivelul antebra]ului examinat se comprim\ ambele artere (radial\ [i cubital\), pacientul ]inând pumnul strâns. La deschiderea pumnului, palma va fi palid\. Se decomprim\ artera cubital\ [i se urm\re[te recolorarea palmei prin perfuzare pe calea arcadei palmare (fig. 8.1). Dac\ artera cubital\ nu este competent\, nu se punc]ioneaz\ artera radial\ respectiv\! Pentru punc]ie pacientul va ]ine palma orientat\ `n sus, articula]ia pumnului fiind `ntr-o u[oar\ retroflexie (fig. 8.2). Regiunea se dezinfecteaz\ [i se anesteziaz\ (op]ional) cu o cantitate redus\ de xilin\ 1% (cu aten]ie ca s\ mai poat\ fi perceput pulsul radial!) Se fixeaz\ artera `ntre indexul [i mediusul operatorului care va punc]iona vasul cu acul fixat la sering\, sub un unghi de 15-200 fa]\ de planul tegumentelor, la 2-3 cm deasupra articula]iei pumnului, `naintând cu aspira]ie u[oar\ pân\ la apari]ia sângelui arterial (seringa se va umple ulterior singur\, f\r\ aspira]ie, ceea ce va confirma prezen]a acului `ntr-o arter\!) Se recolteaz\ 3 ml sânge, apoi se retrage acul [i se face compresie hemostatic\.
Note de stagiu
95
~n sering\ nu trebuie s\ fie prezente bule de aer, analiza sângelui fiind efectuat\ `n maxim 20 minute de la recoltare. Sângele se poate conserva la 40C pentru analize ulterioare.
Fig. 8.1. Testul Allen.
Fig. 8.2. Cateterismul arterei radiale.
Abordul arterei femurale (pentru recoltare de sânge, des utilizat\ pentru arteriografii/ interven]ii angiografice diverse). La nivelul arterei femurale exist\ puls [i `n caz de hipotensiune arterial\! Pentru artera femural\ (tehnica Seldinger-arter\, 1953): • pacientul este informat asupra manevrei, se efectueaz\ teste de coagulare; • bolnav `n decubit dorsal cu membrele inferioare `n u[oar\ abduc]ie [i rota]ie extern\;
Fig. 8.3. Anatomia triunghiului Scarpa formula mnemotehnic\ IVAN (Intern - Ven\ Arter\ - Nerv).
96
• • •
Note de stagiu
reperarea arterei (pentru punc]ia venoas\ se utilizeaz\ formula mnemotehnic\ IVAN) (fig. 8.3); asepsie local\ centrat\ pe locul de abord vascular [i izolarea zonei cu ajutorul câmpurilor sterile; anestezie local\ plan cu plan cu xilin\ 1%;
Fig. 8.4. Punc]ia arterei cu acul Cournaud.
Fig. 8.5. Introducerea firului-ghid pe acul de punc]ie, dup\ scoaterea mandrenului din ac.
Fig. 8.6. Dup\ extragerea firului ghid [i dilatarea orificiului de punc]ie cu un dilatator se introduce pe firul-ghid cateterul.
Fig. 8.7. Retragerea firului-ghid [i l\sarea cateterului `n arter\.
• •
incizie cu lan]eta a tegumentelor la nivelul locului de punc]ie; punc]ie la 3-5 cm sub plica inghinal\, cu acul f\când un unghi de 450 fa]\ de planul regiunii inghinale (artera fiind fixat\ `ntre indexul [i mediusul operatorului), pân\ ce se simte contactul vârfului acului cu planul osos
Note de stagiu
• • •
• •
97
(tehnica transfixiant\) sau pân\ se eviden]iaz\ jetul de sânge prin ac (fig. 8.4). dac\ se utilizeaz\ tehnica transfixiant\ se retrage cu grij\ acul, pu]in câte pu]in, p\trunderea acului `n arter\ fiind confirmat\ de curgerea ritmic\ a sângelui ro[u str\lucitor; se scoate mandrenul metalic al acului de punc]ie, l\sând `n vas teaca de plastic a acului, se introduce prin ea firul ghid, apoi teaca este scoas\ (fig. 8.5); pe firul ghid metalic se introduce dilatatorul, iar dup\ dilatarea orificiului de punc]ie se introduce pe acela[i fir ghid cateterul (fig. 8.6), se scoate firul ghid (fig. 8.7) iar la cap\tul distal al cateterului se plaseaz\ un robinet cu trei c\i; se spal\ cateterul cu solu]ie heparinat\ (seringa va fi plasat\ `n pozi]ie vertical\ cu pistonul `n sus), apoi se `nchide robinetul; dac\ se urm\re[te monitorizarea TA se fixeaz\ cateterul la tegument cu a]\ [i se instaleaz\ un dispozitiv de perfuzie.
Dup\ efectuarea arteriografiei se extrage acul [i se efectueaz\ compresia ferm\ a locului de punc]ie 10-20 minute dup\ care se aplic\ un bandaj compresiv la nivelul plicii inghinale (spic\ oblic\ cu ancoraj la nivelul [oldurilor) care se va men]ine 24 ore. Complica]ii: • spasm arterial (se va injecta periarterial anestezic local); • ischemie acut\ (favorizat\ de circula]ia colateral\ indecvat\); • tromboz\ arterial\ (des a arterei radiale, `n cursul primelor 3 zile de cateterizare, `ndep\rtarea cateterului permi]ând recanalizarea `n 30 de zile); • hematom (se comprim\ locul de punc]ie); • infec]ie. Sfaturi • utilizând catetere scurte scade inciden]a obstru\rii arterelor colaterale (dimensiunile cateterelor: conversia diametrelor, exprimate `n milimetri, `n French 1F = 0.33 mm). • pentru men]inerea permeabilit\]ii liniei arteriale e necesar\ perfuzarea continu\ cu ser fiziologic heparinat, aspirarea
98
Note de stagiu
cateterului cu seringa `nainte de conectarea la sistemul de perfuzare. Bibliografie selectiv\: 1. 2. 3. 4.
Acalovschi I. Manopere [i tehnici `n terapia intensiv\. Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1989: 125-132. Chiorean M, Copotoiu S, Azamfirei L. Managementul bolnavului critic (vol. I) Suportul tehnico-managerial. Ed. University Press, Tg. Mure[ 2004. Daniil C. (sub red.). Metode [i tehnici uzuale `n röntgendiagnostic. Ed. Polirom, Ia[i 1999. Seldinger SI. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. Acta Radiol 1953; 39: 368-376.
Note de stagiu
99
9. PUNCTIA STERNALA SI MEDULOGRAMA NORMALA (indicatii, cunoasterea tehnicii, contraindicatii, interpretarea rezultatelor)
Scop: • p\trunderea în spongioasa oaselor late [i prelevarea prin aspira]ie a sucului medular. Indica]ii: • explorarea hematopoiezei; • diagnosticul unei hemopatii; • transfuzii sanguine/ lichidiene pe cale intraosoas\ (des la copii) când nu se pot punc]iona venele periferice sau centrale; • grefa de m\duv\ osoas\. Contraindica]ii: • fractura/ tumora osului de punc]ionat.
Instrumentar: • ac de punc]ie Rohr - din o]el inoxidabil, diametrul peste 1 mm, lungimea 5 cm, bizou scurt, cu un mandren; prezint\ [i un cursor care regleaz\ adâncimea la care e introdus acul (fig. 9.1); • seringi de 10-20 ml pentru aspira]ie; • alcool iodat; • plac\ de sticl\ pentru depunerea sucului medular; • lame de microscop bine degresate; • lam\ de sticl\ pentru întins frotiul; Not\. Acul de punc]ie [i seringile vor fi sterilizate la c\ldur\ uscat\; sterilizarea umed\ permite ca apa r\mas\ s\ altereze morfologia elementelor figurate prezente `n prob\.
100
Note de stagiu
Fig. 9.1. Ac de punc]ie sternal\.
Tehnic\ (prima punc]ie - M.J. Arinkin, de la Spitalul Militar din Leningrad, 1929): • pacientul va fi informat despre beneficile [i riscurile manevrei [i, dup\ ce va primi r\spunsuri la posibilele sale `ntreb\ri, va semna consim]\mântul informat. • bolnavul va fi a[ezat în decubit dorsal, sternul fiind ridicat prin plasarea unui rulou sub ambii umeri; • nu e nevoie de anestezie local\ (durerea apare doar la aspirarea sucului medular [i nu e combatut\ de anestezia local\); • loc de elec]ie pentru punc]ie, în ordinea frecven]ei: - stern; - oase iliace; - apofizele spinoase vertebrale; - la copii: platoul tibial, calcaneul. Punc]ia sternal\: • depilarea regiunii sternale, badijonare cu alcool iodat a regiunii; • efectuarea punc]iei în corpul sternal în dreptul spa]iilor II-III intercostale sau în manubriu, pu]in lateral de linia median\, la egal\ distan]\ între furculi]a sternal\ [i unghiul Louis. Punc]ia iliac\: • la circa 5 cm înapoia spinei iliace antero-superioare, pe creasta iliac\.
Note de stagiu
101
Punc]ia tibial\: • pe fa]a intern\ a tibiei, la 1-2 cm sub tuberozitatea anterioar\ a tibiei. Punc]ia vertebral\: • în apofiza spinoas\ a ultimelor 2 vertebre dorsale [i mai ales a primelor dou\ vertebre lombare (bolnav în pozi]ie [ezând, aplecat înainte). Punc]ia calcanean\: R la mijlocul osului calcaneu, pe fa]a sa intern\, perpendicular pe suprafa]\ (bolnav în decubit lateral). R acul de punc]ie va fi cuprins între index [i medius, mânerul fiind sprijinit pe eminen]a tenar\; cu acul perpendicular pe os se apas\ pân\ se simte rezisten]a t\bliei anterioare ce va fi str\b\tut\ printr-o mi[care de rota]ie [i presiune, sim]indu-se apoi p\trunderea în cavitatea medular\. R se scoate mandrenul. R se adapteaz\ seringa, se aspir\ 0.2-0.5 ml de suc medular (momentul cel mai dureros pentru bolnav). Aspectul grunjos al sucului medular confirm\ reu[ita punc]iei. Nota. Unii autori recomand\ ca, dac\ nu se ob]ine sucul medular de[i acul pare a fi în cavitatea medular\, s\ se injecteze ser fiziologic înc\lzit la 370 pe ac (0.5 ml), reaspirându-se ulterior. R se scoate acul. R se tamponeaz\ locul de punc]ie. Tehnica întinderii frotiului • sucul medular este scurs pe o plac\ de sticl\ înclinat\ (pentru separarea fragmentelor tisulare); • cu o lam\ [lefuit\ se ia un fragment - se realizeaz\ un frotiu (a se lucra rapid: proba coaguleaz\ foarte repede!); • frotiul se coloreaz\ cu May-Grunwald-Giemsa sau alte colora]ii specifice; • în hipoplazii/ aplazii: izolarea unor fragmente medulare presate între dou\ lame, etalate în strat mai gros asigur\ o mare densitate celular\ (imagine microscopic\ apropiat\ de cea bioptic\); • tehnica amprentei medulare: se atinge u[or o lam\ de fragment. Aceast\ amprentare permite a se distinge mai u[or celulele suprafe]ei fragmentului medular.
102
Note de stagiu
Complica]ii: Incidente • punc]ia oarb\: acul nu a p\truns suficient sau a p\truns prea mult - se mi[c\ acul pân\ când acesta reintr\ în spongioas\. Accidente • perforarea corticalei profunde a osului prin reglarea gre[it\ a lungimii acului - lezare vase, organe interne; • fractur\ de os patologic; • infec]ia m\duvei osoase (osteomielit\) prin nerespectarea asepsiei. Interpretare: • nu se mai num\r\ kariocitele: au o reparti]ie inegal\ pe lam\ [i s-a produs deja dilu]ia acestor elemente prin amestecul cu sângele din sinusurile medulare. • se descrie un aspect de: m\duv\ osoas\ normal\ (tabel 9.I) sau
patologic\: - regenerativ\ = plastic\ - hipo-, aregenerativ\ = aplastic\ Normal: elemente granulocitare/ eritrocitare = 3/1 elemente granulocitare/ limfocite = 10/1 elemente granulocitare/reticulocitare = 15/1 - 20/1 Tabel 9.I. Medulograma normal\. seria granulocitar\ seria eritrocitar\ celule reticulare limfocite megakariocite
57-60% 20-25% 10-15% 5% 1%
Bibliografie selectiv\: 1. Angelescu N. Elemente de propedeutic\ chirurgical\. Ed. Medical\, Bucure[ti 1981, 126-127. 2. Kondi V. Laboratorul clinic. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1981: 371376.
Note de stagiu
103
10. DETERMINAREA PRESIUNII VENOASE (PV) Scop: • determinare presiunii venoase prin utilizarea unei metode directe (sângerânde) care stabile[te comunicarea dintre ven\ [i manometru. Indica]ii: • eviden]ierea hipo- sau hipertensiunii venoase prezente `n diverse condi]ii clinice. • determinarea presiunii venoase centrale (PVC) care reprezint\ unul dintre parametrii hemodinamici cei mai frecven]i evalua]i `n cursul monitoriz\rii bolnavului critic, oferind informa]ii indirecte referitoare la starea de umplere volemic\ a bolnavului. PVC este considerat\ a fi m\surarea direct\ a presiunii sanguine din atriul drept [i vena cav\ superioar\. Instrumentar: pentru determinarea presiunii la nivelul venelor periferice • manometrul Claude (utilizat la m\surarea presiunii LCR - fig. 10.1); • manometrul Moritz-Tabora (manometru cu ap\) (fig. 10.2); • manometrul Villaret (manometru aneroid).
Manometrul Moritz-Tabora = manometru de sticl\, steril, lung de 50 cm, cu diametrul de 3 mm, montat pe un suport care se poate deplasa vertical (pentru etalonare); uneori manometrul este prev\zut cu un filtru antibacterian la extremitatea liber\. 2. pentru presiunea venoas\ central\ (PVC) • cateter (20-30 cm - pentru calea jugular\/ subclavicular\; 50-75 cm pentru calea brahial\/ femural\) cu un diametru care s\ permit\ varia]ii rapide ale coloanei de ap\ (1-2.5 mm). • sistem de perfuzie; • robinet 3 c\i;
104
Note de stagiu
• •
rigl\ gradat\ (30 cm); leucoplast.
Not\: exist\ [i posibilitatea m\sur\rii electronice a PVC prin conectarea cateterului la un transductor de presiune.
Fig. 10.1. Manometrul Claude.
Fig. 10.2. Manometrul Moritz-Tabora.
Tehnic\: • determinarea se bazeaz\ pe principiul vaselor comunicante; • este obligatorie stabilirea punctului 0 (zero) corespunz\tor nivelului atriului drept (situat la 5 cm sub unghiul Louis sau la 10 cm deasupra planului posterior al corpului). Determinarea presiunii la nivelul venelor periferice • pacient relaxat, în decubit dorsal pe un plan orizontal, cu umerii pe acela[i plan [i cu membrul superior la care se face determinarea în abduc]ie (previne acumularea sângelui în vena axilar\). • manometrul Moritz-Tabora este umplut cu ser fiziologic steril la fel ca [i tubul de cauciuc care `i asigur\ leg\tura cu vena, tub pe care se monteaz\ o pens\. • se determin\ punctul zero, apoi se a[eaz\ plica cotului la acest nivel prin ridicarea articula]iei pe o pern\. • se punc]ioneaz\ vena, apoi se îndep\rteaz\ garoul a[teptându-se 1 minut pentru restabilirea hemodinamicii venoase normale.
Note de stagiu
105
• comunicarea manometrului cu vena se face prin ridicarea pensei de pe tubul de cauciuc. • lichidul din manometru ajunge la un nivel egal cu presiunea sângelui din ven\, valoare ce poate fi citit\ pe rigla gradat\. Determinarea presiunii venoase centrale – monitorizare (fig. 10.3 [i 10.4).
Fig. 10.3. Monitorizarea sângerând\ a presiunii venoase centrale (dup\ Daily, 1981).
• cateterism venos (des prin vena basilic\ sau prin vena safen\ intern\). ~n cazul cateterismului venei bazilice cateterul este plasat `n 1/3 inferioar\ a venei cave superioare. •
Fig. 10.4. Monitorizarea PVC: a – contrac]ia atrial\ (atriul este contractat, valva tricuspid\ este deschis\); c – `nchiderea valvei tricuspide; z – apare imediat `naintea `nchiderii valvei tricuspide, bun indicator al presiunii telediastolice din ventriculul drept. ~n fibrila]ia atrial\ nu se mai observ\ unda “a”.
106
Note de stagiu
• determinarea punctului zero. • racordare la robinetul 3 c\i a cateterului, tubului de perfuzie [i a tubului vertical (manometru) solidarizat riglei gradate. • verificarea permeabilit\]ii cateterului venos (p.i.v. în ritm rapid). • întreruperea leg\turii spre cateter; umplerea manometrului cu ser steril (coloana de 30-40 cm, f\r\ bule de aer). • restabilirea leg\turii cateter-manometru [i citirea valorii PVC pe rigla gradat\. • între determin\ri se men]ine leg\tura cateter-tub de perfuzie. Interpretare: Avantajele determin\rii • simpl\ (practicabil\ de c\tre personalul mediu); • necostisitoare; • ofer\ informa]ii indirecte despre volumul sanguin efectiv (PVC este un parametru hemodinamic valoros, ajutând la diagnosticul tipului de [oc - hipovolemic sau izovolemic) [i despre performan]a cardiac\ (util\ `n ghidarea terapiei de umplere vascular\). PVC este presiunea sanguin\ m\surat\ `n vena cav\ superioar\ la jonc]iunea cu atriul drept. PVC reprezint\ balan]a dintre: - volumul sanguin; - capacitatea venoas\ [i - func]ia cordului drept care prezint\ modific\ri fazice `n rela]ie cu contrac]ia atrial\, deschiderea/`nchiderea valvei tricuspide [i mi[c\rile respiratorii. • • • •
Valori normale 5-l2 cm H2O (4-6 mmHg) la venele periferice (PV la femei este mai mic\ cu 1 cm H2O); PVC valori normale 3-15 mmHg; PV cre[te progresiv c\tre venele periferice; PV scade în inspir/ cre[te în expir. Modific\ri patologice
• Hipopresiune venoas\ • Hiperpresiune venoas\
Note de stagiu
107
Hipopresiune venoas\
• circula]ia de întoarcere deficitar\ ([oc hemoragic, [oc toxico-septic, [oc cardiogen etc.).
Hiperpresiune venoas\ Staz\:
• deficit de pomp\ (insuficien]\ cardiac\ drept\/global\; în insuficien]a cardiac\ stâng\ PV e normal\); • supra`nc\rcare volemic\; • pericardit\; • insuficien]\ tricuspidian\; • cord pulmonar cronic; • embolie pulmonar\; • shunt arterio-venos (PV cre[te în efort) etc.
Obstruc]ie venoas\:
• compresie mediastinal\; • inflama]ii etc. Metoda Flaum: cre[terea PV în cursul unui efort moderat standardizat (ridicarea la 450 a membrelor inferioare) relev\ modific\ri precoce în insuficien]a cardiac\. Erori posibile 1. de m\surare: • cuduri/ obstruc]ii/ ne-etan[ietatea dispozitivului de m\surare; • impermeabilitatea filtrului antibacterian (se opune p\trunderii aerului în tub).
Verificare: prin ridicarea/ coborârea suportului pentru perfuzii, nivelul de sânge din tub se modific\. Absen]a oscila]iilor coloanei de ap\ arat\ c\ respectivul cateter nu este plasat intratoracic. • • • •
2. valori fals pozitive în caz de: tuse; hemo-/ pneumotorax (`n acest caz este contraindicat\ inserarea cateterului); ventila]ie cu presiune pozitiv\ (idem); vârful cateterului în VD sau AP (presiune crescut\ care oscileaz\ cu pulsul).
108
Note de stagiu
Sfaturi: • informa]iile vor fi interpretate în dinamic\, `n func]ie de datele clinice; • nu se fac determin\ri bilaterale simultane; • precau]ii legate de cateterismul venos (determin\ri pre/ post tromboliz\, `n caz de vase necompresibile, tulbur\ri de hemostaz\ etc.). Bibliografie selectiv\: 1. Acalovski I. Manopere [i tehnici `n terapia intensiv\. Ed. Dacia, Cluj Napoca 1989: 138-142. 2. Daily EK, Schroeder JS. Techniques in bedside hemodynamic monitoring. 2nd Edition, CV Mosby Company 1981: 56-57. 3. Selveda S. [i colab. Ghid practic de medicin\ de urgen]\ prespitaliceasc\. Ed. Libra, Bucure[ti 1996: 8-10. 4. http://www.rnceus.com/hemo/cvp.htm
Note de stagiu
109
10. PUNCTIA VENEI SUBCLAVICULARE SI JUGULARE INTERNE Diana Carmen Cimpoe[u
Scop: • ob]inerea accesului venos central la nivelul venei subclaviculare sau jugulare interne prin inser]ia unui cateter la acest nivel. Indica]ii: • monitorizarea presiunii venoase centrale; • resuscitare volemic\ rapid\; • acces venos de urgen]\ `n cazurile `n care cateterismul venos periferic este imposibil (arsuri, obezitate, abuz de droguri i.v., punc]ii venoase repetate); • necesitatea administr\rii solu]iilor hipertone sau alimenta]iei parenterale, a medica]iei iritante la nivelul peretelui venos periferic (ex. dopamina, solu]ia KCl etc); • montarea unui pacemaker transvenos, cateterizarea arterei pulmonare, cateter pentru hemodializ\. Contraindica]ii: • modific\ri anatomice locale semnificative; • greutate corporal\ extrem\ (obezitate sau ca[exie); • vasculite; • men]inerea `ndelungat\ a unui cateter venos central; • injectarea anterioar\ local\ a unor substan]e sclerozante; • iradiere local\ `n antecedente; • tratament anticoagulant sau trombolitic; • tulbur\ri ale sânger\rii sau coagul\rii; • pacient “combativ”.
110
Note de stagiu
•
Specific pentru vena subclavie: deform\ri ale peretelui toracic, interven]ii chirurgicale sau traumatisme la nivelul claviculei, primei coaste sau vaselor subclaviculare, pneumotorax. • Specific pentru vena jugular\ intern\: utilizarea `n antecedente a acestei vene pentru administrare de droguri sau traumatisme cervicale `n zona implicat\. Instrumentar (fig. 10.5): • xilina 1%; • ac de punc]ie 26 Gauge; • sering\ 2-10 ml pentru anestezie; • sering\ 10 ml pentru inser]ia cateterului; • solu]ie dezinfectant\ (betatin\); • câmpuri sterile; • trusa de cateterism utilizând tehnica Seldinger con]inând: ac 18-22 Gauge, ghid `n J, dilatator, cateter cu 1-3 c\i; • solu]ii [i perfuzii preg\tite pentru administrare intravenoas\; • materiale pentru sutur\; • comprese, leucoplast; • robinet pentru perfuzie; • monitor de func]ii vitale pentru monitorizarea continu\ (electrocardiograma, TA, SaO2) a pacientului.
Fig. 10.5. Trus\ pentru cateterism venos central.
Note de stagiu
111
Tehnic\: Vena subclavicular\ Primul cateterism al venei subclaviculare R. Aubaniac - 1952. Tehnica de inser]ie a cateterului venos central (tehnica Seldinger) cuprinde urm\toarele etape: - identificarea locului de punc]ie `n functie de abordul specific ales (vezi mai jos); - utilizarea unei tehnici strict sterile cu preg\tirea tegumentului cu solu]ii antiseptice, utilizarea m\nu[ilor sterile (de dorit [i a bonetei, a halatului [i a ochelarilor de protec]ie); - zona care va fi preg\tit\ cu solu]ie povidone-iodine cuprinde ½ anterioar\ a gâtului, fosa supraclavicular\ [i toracele anterior dep\[ind cu 3-5 cm linia median\ [i, `n jos, linia bimamelonar\. -plasarea unui câmp steril la locul de punc]ie. Pentru situa]iile `n care pacientul se afl\ `n cursul resuscit\rii cardiopulmonare [i nu se pot respecta aceste condi]ii, se va monta un cateter venos central ce va fi `nlocuit cu altul montat `n conditii sterile imediat dup\ stabilizarea pacientului; -efectuarea anesteziei locale cu xilin\ prin injectare plan cu plan (fig. 10.6); -punc]ie cu acul ata[at la sering\, aspirând continuu pân\ la p\trunderea sângelui venos `n sering\ (fig. 10.7); -deta[area seringii [i introducerea ghidului metalic (cu vârful flexibil `nainte) prin lumenul acului de punc]ie (fig. 10.8) (se va urm\ri pe monitor posibilitatea apari]iei extrasistolelor ce semnific\ ajungerea ghidului la nivelul cordului, situa]ie care impune retragerea u[oar\ a acestuia); -extragerea acului de punc]ie [i introducerea dilatatorului pe ghid, pentru l\rgirea locului de punc]ie (fig. 10.9); -extragerea dilatatorului [i introducerea pe ghid a cateterului (fig. 10.10); -inser]ia cateterului (de obicei la adult pân\ la 14-15 cm) [i extragerea ghidului metalic; -ata[area unei seringi [i aspirarea sângelui pentru probe biologice; -ata[area perfuziei [i verificarea corectitudinii plas\rii cateterului prin metode clinice [i radiologice (radiografie toracic\ de control) (fig. 10.11); -fixarea cateterului prin sutur\ la piele; -dezinfec]ia zonei [i plasarea unui pansament steril la locul de inser]ie al cateterului.
112
Note de stagiu
Fig. 10.6. Efectuarea anesteziei locale cu xilin\ prin injectare plan cu plan.
Fig. 10.7. Punc]ie cu acul ata[at la sering\, aspirând continuu.
Fig. 10.8. Introducerea ghidului metalic.
Fig. 10.9. Introducerea dilatatorului pe ghid.
Fig. 10.10. Introducerea cateterului pe ghid.
Fig. 10.11. Ata[area perfuziei [i verificarea corectitudinii plas\rii cateterului.
Note de stagiu
113
Vena jugular\ intern\ Pacientul va fi plasat `n pozitie Trendelenburg cu capul ridicat la 15-300 [i rotat de partea opus\ locului de montare a cateterului. Dac\ pacientul este con[tient, acesta va fi instruit s\ efectueze manevra Valsalva `n timpul punc]iei. Abordul central Se repereaz\ triunghiul format de clavicul\ [i fasciculele sternal [i clavicular ale sternocleidomastoidianului. Acul se introduce la vârful acestui triunghi, de sus `n jos, la un unghi de 30400 fa]\ de piele, `n timp ce trei degete ale medicului palpeaz\ [i fixeaz\ artera carotid\. Direc]ia de inser]ie a acului este paralel\ [i exterioar\ fa]\ de artera carotid\, cu vârful acului `ndreptat spre mamelonul ipsilateral. Presiunea negativ\ men]inut\ continuu `n sering\ permite intrarea sângelui venos `n momentul punc]iei venei jugulare interne. De obicei, vena se g\se[te la o adâncime de 1-1.5 cm fa]\ de tegument. Abordul anterior Acul se introduce intern fa]\ de jum\tatea mu[chiului sternocleidomastoidian. Acul este direc]ionat la 30-450 fa]\ de piele [i `nainteaz\ caudal spre mamelonul ipsilateral. Dou\ degete ale medicului palpeaz\ [i protejeaz\ artera carotid\ care r\mâne intern fa]\ de locul punc]iei. Abordul posterior Acul se introduce lateral de mu[chiul sternocleidomastoidian la o treime din distan]a dintre clavicula [i mastoida. Acul va fi direc]ionat caudal [i medial, la 30-400 fa]\ de piele, pân\ la aspira]ia sângelui venos `n sering\. Vena subclavicular\ Abordul infraclavicular. Pacientul este plasat culcat pe spate cu capul `n pozi]ie neutr\ (zero grade) sau `n pozi]ie Trendelenburg la 10-150 (pentru evitarea emboliei gazoase), iar bra]ul de partea respectiv\ se afl\ `n abduc]ie; se utilizeaz\ sau nu rota]ia capului de partea opus\ locului de punc]ie. Cel mai frecvent se efectueaz\ cateterismul venei subclaviculare drepte deoarece domul pleural pe aceasta parte se afl\ mai jos (scade riscul de pneumotorax) [i se evit\ de asemenea ductul toracic aflat pe partea stâng\.
114
Note de stagiu
Locul de punc]ie este la unirea 1/3 medie cu 1/3 intern\ a claviculei, aici vena se afl\ imediat sub clavicul\, iar prezen]a primei coaste posterior protejeaz\ fa]\ de `n]eparea accidental\ a pleurei. Acul va fi orientat inferomedial. Indexul stâng de la cealalt\ mân\ a medicului va fi plasat `n fosa suprasternal\, iar policele la joc]iunea costoclavicular\ pentru a servi ca puncte de referin]\ pentru direc]ionarea acului. Acul va fi orientat pe un traiect imediat posterior de index. P\trunderea `n vas se face de obicei la o adâncime de 3-4 cm [i este urmat\ de intrarea `n seringa conectat\ la ac a câtorva ml de sânge venos, nepulsatil. Dac\ nu se reu[e[te de la prima `ncercare, se pot efectua alte 3-4 tentative dup\ care se recomand\ schimbarea locului de plasare a cateterului venos central. Abordul supraclavicular Se realizeaz\ punc]ia venei subclaviculare exact la unirea cu vena jugular\ intern\. Cateterul se inser\ deasupra [i `n spatele claviculei, lateral de mu[chiul sternocleidomastoidian. Pacientul se afla `n pozi]ie Trendelenburg [i se alege pentru punc]ie, de obicei, partea dreapt\. Locul de inser]ie al acului este la 1 cm lateral de inser]ia clavicular\ a sternocleidomastoidianului [i 1 cm posterior de clavicul\. O alternativ\ o reprezint\ jonc]iunea 1/3 interne cu 1/3 medii a claviculei. Acul va `nainta de sus `n jos aspirând continuu pân\ la p\trunderea sângelui venos `n sering\. Cateterismul venos central se poate realiza [i prin punc]ie eco-ghidat\. Complica]ii: •
Generale
Vasculare: -embolie gazoas\; -punc]ia arterei adiacente; -tamponada cardiac\; -embolie de cateter; -fistula arteriovenoas\; -formarea unui tromb intramural; -obstruc]ia unei vene mari; -hematom local.
Note de stagiu
115
Infec]ioase: -Sepsis; -Celulit\ la locul de punc]ie; -Osteomielit\; -Artrita septic\. Altele: -Aritmii; -Malpozi]ia cateterului; -Obstruc]ia cateterului; -Perfora]ia balona[ului sondei de intuba]ie. •
Specifice venelor jugular\ intern\ sau subclavicular\
Complica]ii pulmonare -Pneumotorax; -Hemotorax; -Hidrotorax; -Chilotorax; -Hemomediastin; -Hidromediastin; -Hematom al gâtului [i compresiune traheal\; -Perfora]ia traheei. Afectare neurologic\ -Leziunea nervului frenic; -Leziunea plexului brahial; -Infarct cerebral. Sfaturi: • inser]ia unui cateter venos central trebuie realizat\ de c\tre o persoan\ experimentat\. • `ntotdeauna este necesar\ verificarea radiologic\ a corectitudinii plas\rii cateterului. • odat\ montat cateterul, trebuie realizat\ cu aten]ie toaleta local\ iar pansamentul va fi schimbat `n fiecare zi. • este necesar\ monitorizarea atent\ a pacientului respectiv.
116
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\: 1. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348: 1123-1133. 2. Mitchell SE, Clark RA. Complications of central venous catheterization. AJR 1979; 133: 467-476. 3. Roberts JR, Hedges JR. Clinical Procedures in Emergency Medicine - 4th Edition. Saunders 2004; 413-443. 4. Taylor RW, Palagiri AV. Central venous catheterization: concise definitive review. Crit Care Med 2007; 35: 1390-1396.
Note de stagiu
117
11. PROBA HIPERGLICEMIEI PROVOCATE PER OS (indicatii, tehnica, interpretarea rezultatelor)
Scop: Diagnosticul stadial al diabetului zaharat (D.Z.) I. Prediabet (diabet zaharat poten]ial)
glicemie a jeun - n HGPO -n elemente anamnestice heredocolaterale sau personale conferind un risc statistic sporit pentru D.Z.: R D.Z. heredocolateral; R unul din gemenii univitelini cu D.Z./ greutate la na[tere peste 4000 g/ fe]i mor]i `n antecedente; R glicozurie peripartum; R obezitate; R HLA DR3, DR4. II. Diabet zaharat latent
glicemie a jeun - n HGPO -n test Fajans-Conn - patologic (sensibilizarea probei cu prednison 50 mg cu 12 ore, respectiv 2 ore `nainte de HGPO). III. Diabet zaharat biochimic
glicemie a jeun - n HGPO - sc\derea toleran]ei la glucoz\. IV. Diabet zaharat clinic (manifest)
glicemie a jeun - patologic\ +/- glucozurie `n acest stadiu HGPO nu e justificat\.
118
Note de stagiu
Indica]ii: • diagnosticul sc\derii toleran]ei la glucoz\ [i a diabetului zaharat biochimic. Instrumentar: • 75 g glucoz\ pulvis.
Tehnic\: • `nainte de a indica efectuarea HGPO trebuiesc excluse tulbur\rile digestive care `mpiedic\ absor]ia normal\ a glucozei (stomac operat, rezec]ii intestinale, etc); • cu 3 zile anterior testului se va urma un regim alimentar nerestrictiv `n care se vor consuma cel pu]in 150 g de glucide/ zi [i se va practica activitate fizic\ obi[nuit\, neadministrânduse medicamente cu ac]iune pe metabolismul glucidic; • dup\ 12-14 ore de post, `n diminea]a zilei `n care se efectueaz\ proba se va recolta glucozuria: - dac\ este prezent\ - recoltare de s@nge pentru glicemie; - dac\ e absent\ - HGPO. • se recolteaz\ sânge pentru glicemia a jeun, apoi se inger\ `n 5 minute 75 g glucoz\ pulbere `n 250 ml ap\; se admite ad\ugarea de suc de l\mâie dar nu [i a cafelei; aten]ie ca dizolvarea glucozei s\ fie perfect\; • 1.75g glucoz\/ kg la copil dar nu peste 75g. • 100 g glucoz\ la gravide. • la 60 [i 120 minute dup\ ingerare se determin\ glicemia din sângele venos, metoda enzimatic\ (tehnica glucoxidazei OMS 1985 e superioar\ probei cu ortotoluidin\); • nu se va fuma `n timpul testului [i nu se va consuma alcool. Interpretare: Vezi fig. 11.1 [i 11.2. De re]inut: 1 mmol/ l = 18 mg%
Note de stagiu
119
Tabel 11.I. Interpretarea HGPO.
•
STG la gravid\ este considerat\ a fi diabet gesta]ional. Tabel 11.II. Criteriile O’Sullivan-Maham pentru diagnosticul diabetului zaharat la gravid\.
a jeun 1h 2h 3h
•
D.Z. (mmol/ l) >5.8 >10.6 >9.2 >8.1
STG(mmol/ l) 0.60 (anormal < 0.15 – semnific\ o ischemie `n repaus) (tabel 12.III). Table 12.III. Determinarea IGB - avantaje [i dezavantaje.
• •
Avantaje este un test neinvaziv.
•
m\soar\ presiunea arterial\ • etajat\, presiunea arterial\ dup\ efort [i rezerva func]ional\;
Dezavantaje erori `n cazul `n care exist\ calcific\ri arteriale importante; compresiunea cu man[eta a unui pontaj vascular poate fi periculoas\.
Bibliografie selectiv\: 1. TASC Working Group. Management of peripheral arterial disease: transatlantic intersociety consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19 (suppl A): S1-S244. 2. Viciu E, Apetrei E. Arteriopatiile periferice. Ed. Medical\, Bucure[ti 1979. 3. Weitz JI, Byrne J, Clagett GP et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996; 94: 3026-3049.
Note de stagiu
127
13. SPIROGRAMA NORMALA SI PATOLOGICA (indicatii, tehnica, diagnosticul principalelor modificari in bolile aparatului respirator) Ovidiu Petri[
Scop:
• evaluarea aparatului respirator din punct de vedere al performan]ei sale de a mobiliza/vehicula aerul (evaluarea func]iei de pomp\ ventilatorie). • prin utilizarea unui aparat special (spirometru) capabil s\ determine volume [i debite de aer, se m\soar\ capacitatea subiec]ilor examina]i de a inhala, respectiv expira, volume de aer, ca func]ie de timp. Avantaje: • accesibil\; • nu presupune pentru efectuare condi]ii preten]ioase sau tehnici laborioase; • dac\ se efectueaz\ un efort ventilator maxim, rezultatele sunt reproductibile, depinzând doar de propriet\]ile pl\mânilor [i cel al c\ilor aeriene. Dezavantaje: • nu este o determinare fiziologic\; ventila]ia fiind realizat\ for]at, pot rezulta perturb\ri ale propriet\]ilor mecanice ale pl\mânilor (rela]ia volume pulmonare - recul elastic etc.). • depinde mult de motiva]ia [i de interac]iunea dintre examinator [i pacient. Termeni: VC (Volum Curent) - volumul de aer al unui inspir sau respectiv, al unui expir „obi[nuit” – volumul curent, obi[nuit (Tidal Volume = TV). CV (Capacitate Vital\) – volumul de aer maxim (dup\ ce `n prealabil s-a efectuat un inspir profund, maximal) ce poate fi exhalat (suflat) `n afara corpului, de la nivelul aparatului respirator (Vital Capacity = VC). La nivelul aparatului respirator – tract respirator [i alveole - mai r\mâne, dup\ acest expir, un volum de aer, eliminabil doar `n condi]ii ne-vitale, denumit volum
128
Note de stagiu
rezidual. Capacitatea vital\ `mpreun\ cu volumul rezidual definesc capacitatea pulmonar\ total\, maximul de aer pe care `l poate con]ine aparatul respirator (Total Lung Capacity - TLC). Capacitatea vital\ mai poate fi exprimat\ [i ca volumul de aer maxim ce poate „umple” structurile pulmonare `n urma unui inspir profund, efectuat dup\ un expir complet. Capacitatea vital\ este constituit\ din suma: Volum Inspirator de Rezerv\ + Volum Curent + Volum Expirator de Rezerv\, reflectat\ expresiv in spirometrie, prin curba volum-timp( fig. 13.1 [i 13.2):
Fig. 13.1. Curba volum-timp.
Fig. 13.2. Volume pulmonare statice.
CVF (Capacitatea Vital\ For]at\) – determin\ capacitatea vital\ printr-o manevr\ respiratorie cât mai rapid\, necesar\ `n spirometrie pentru studierea debitelor (este diferit\ de CV determinat\ „clasic”, `n general este mai mic\, rezultând din modific\rile de dinamic\ respiratorie ce survin la imprimarea unei viteze mari coloanei de aer expirat) - (Forced Vital Capacity - FVC). VEMS (Volumul Expirat Maxim `ntr-o prim\ Secund\) - volumul de aer pe care pompa respiratorie reu[e[te s\ `l expulzeze din aparatul respirator, dup\ un inspir maxim, `ntr-un efort expirator maxim, la momentul „1 secund\” dup\ ini]ierea expirului (FEV1 – Forced Expiratory Volume in 1 second). Este deci un volum [i nu un debit. Momentul de 1 secund\ [i nu altul (0,75 secunde etc.) a fost identificat drept cel mai valoros pentru interpretarea performan]ei ventilatorii. O valoare sub 80 % din cea prezis\ semnific\ patologicul [i impune continuarea algoritmului de diagnostic prin analiza [i a celorlal]i parametri ventilatori determina]i spirometric. VEMS/CVF x 100 (coeficientul de utilizare al capacit\]ii vitale – CUCV sau indicele Tiffeneau) - normal `n prima secund\ de expir se elimin\ cel putin 80 % din volumul total de aer expirat. Comparat cu raportul prezis, acest
Note de stagiu
129
indice este patologic (semnificând obstruc]ia) la o valoare mai mic\ de 0.85 (VEMS/CVF x 100 actual / VEMS/CVF x 100 prezis). CV, VEMS [i CUCV permit descrierea disfunc]iilor ventilatorii obstructive (CV normal, VEMS [i CUCV sc\zute), restrictive (CV redus\, VEMS normal, CUCV normal/crescut) sau mixte (CV [i VEMS sc\zute, CUCV normal, sc\zut sau crescut `n func]ie de valorile CV [i VEMS). DEM (Debitul Expirator Maxim), de vârf – reprezint\ cel mai mare debit realizat de pompa respiratorie, `n cursul test\rii [i este vizualiz foarte bine prin curba flux-volum (Peak Expiratory Flow – PEF) (fig. 13.3). Parametru util `n monitorizarea obstruc]iei de c\i aeriene: R necesit\, pentru determinare, dispozitive (peakflowmetre) mult mai ieftine [i mai simple `n utilizare comparativ cu aparatura de spirometrie. Acestea pot fi achizi]ionate [i utilizate de c\tre pacien]ii astmatici, precum tensiometrele de c\tre pacien]ii hipertensivi, pentru determin\ri regulate ale DEM (diminea]a [i seara) [i `n caz de simptome, expuneri la alergeni etc, cu impact important `n deciziile sale medicale (prezentarea urgent\ la medic, administrare suplimentar\ de bronhodilatatoare, Fig. 13.3. Curba flux-volum. corticosteroizi etc). R `n spirometrie, `n caz de VEMS/CV < 0.85 din prezis, deci `ntr-o disfunc]ie ventilatorie obstructiv\, un raport VEMS (exprimat `n mililitri)/DEM (exprimat `n litri/minut) mai mare de 8, localizeaz\ obstruc]ia respiratorie la nivelul c\ilor aeriene superioare (obstruc]ie de c\i aeriene superioare). R rezultatul DEM se exprim\ la majoritatea spirometrelor `n litri/secund\, deci necesit\ transformare prin `nmul]ire cu 60. Indica]ii: Diagnosticul astmului bron[ic prin: R eviden]ierea unei variabilit\]ii crescute a VEMS (diferen]a mai mare de 10% `ntre valorile extreme ale VEMS determinate zilnic – diminea]a [i seara). R evaluarea efectului administr\rii unui bronhodilatator inhalator (ex. Salbutamol 100 mcg x 4 prize, la intervale de 30 secunde) asupra VEMS. Se consider\ ca semnificativ pentru testul pozitiv de reversibilitate a obstruc]iei bron[ice, o cre[tere (evaluat\ la 10-15 minute de la administrarea
130
Note de stagiu
bronhodilatatorului) a VEMS sau/[i CVF (fa]\ de valoarea sa determinat\ `nainte de administrarea bronhodilatatorului) cu cel pu]in 12% [i, totodat\, de minim 200 ml (pentru DEM: o cre[tere a valorilor cu cel pu]in 20% [i cel pu]in 60 l/min). Negativitatea testului nu exclude diagnosticul de astm bron[ic. R evaluarea comportamentului c\ilor aeriene `n variate circumstan]e - teste de provocare bron[ic\ - (mediatori: metacholina, histamina; efortul; solu]iile hiperosmolare: NaCl 4.5%, manitol etc.) ce eviden]iaz\ hiperreactivitatea bron[ic\ (test pozitiv la o sc\dere a VEMS cu mai mult de 15%), o condi]ie ce face posibil diagnosticul de astm bronsic [i `n absen]a c\reia diagnosticul devine improbabil (toate cazurile de astm bronsic prezinta hiperreactivitate bron[ic\ dar nu toate cazurile de hiperreactivitate bron[ic\ au [i astm bron[ic). Diagnosticul bronhopneumopatiei obstructive cronice prin: R eviden]ierea, la pacien]i cu suspiciune clinic\ (sindrom bron[itic cronic – tuse [i expectora]ie, mai mult de 3 luni/an, cel pu]in doi ani consecutiv) [i/sau expunere la factori de risc a unei disfunc]ii ventilatorii obstructive (VEMS < 80% [i VEMS/CVFx100 actual raportat la VEMS/CVFx100 prezis < 0.85) cu o reversibilitate 21 >65 0-1 >350
1 punct < 21 50-64 2 250-349
2 puncte
3 puncte
36-49 3 150-249
80% 20-30% Moderat persistent 60-80% >30% Sever persistent 30%
2. BPOC-ului, terapie adaptat\ stadiului (tabel 13. III): Tabel 13.III. BPOC - stadii. BPOC - severitate VEMS U[or > 80% Moderat 50-80% Sever 30-50% Foarte sever 85% [i CVF > 80% cu urm\toarele posibilit\]i: A. afectare respiratorie dar la nivel vascular – necesit\ testarea capacit\]ii de difuziune alveolo-capilar\. B. obstruc]ie ventilatorie latent\ – necesit\ efectuarea de teste de provocare bron[ic\.
Fig. 13.5. Algoritm de analiz\ a determin\rilor spirometrice.
2. VEMS/CVFx100 > 85% dar CVF < 80% disfunc]ie ventilatorie de tip restrictiv, de cauz\ pulmonar\ sau extrapulmonar\. 3. VEMS/CVFx100 < 85% cu:
136
Note de stagiu
A. CVF > 80% - disfunc]ie ventilatorie de tip obstructiv cu raport VEMS/DEM: ≥ 8 = obstruc]ie de c\i aeriene superioare (intra- sau extratoracice). < 8 = necesit\ testarea reversibilit\]ii obstruc]iei bronsice (ex. testul cu Ventolin 400 mcg), cu urm\toarele posibilit\]i: - modificare a VEMS >12% [i cu > 200ml = situatie compatibil\ cu diagnosticul de astm bron[ic; - modificare a VEMS 12% [i cu > 200 ml = situa]ie compatibil\ cu diagnosticul de astm bronsic; - modificarea VEMS 102 cm, F: > 88 cm). • trigliceride (>150 mg%). • HDL-C (B : < 40 mg%; F: < 50 mg%).
138
Note de stagiu
• •
Tensiunea arterial\ > 130 / 85 mmHg. Glicemia > 110 mg%.
Sindroame inflamatorii Valori normale ale markerilor inflama]iei: R Viteza de sedimentare a hematiilor (nespecific\, normalizare `n 3-6 s\pt\mâni, falsificare `n caz de anemie/policitemie): - Sub 50 ani B: 3-15 mm/1h; F: 5-20 mm/1h - Peste 50 ani B: 4-20 mm/1h; F: 10-30 mm/1h R Fibrinogenul: 200-400 mg% (Aten]ie! Inflama]ie + nivel normal de fibrinogen = coagulare intravascular\ diseminat\!). R Proteina C reactiv\: sub 15 mg/l (cre[te la debutul inflama]iei, scade la 48 ore dup\ dispari]ia inflama]iei dar normalizare la 10 zile). R Electroforeza proteinelor serice: albumine 35-50 g/l; alfa1 globuline 4 g/; alfa2 globuline 8 g/l; betaglobuline 12 g/l; gamaglobuline 20 g/l. R Haptoglobina: < 2.5 g/l (Aten]ie! dac\ `n context inflamator haptoglobina este sc\zut\ trebuie c\utat\ hemoliza!). R Amiloidul seric A (protein\ de faz\ acut\ din familia apolipoproteinelor): 1-2 mg/dl (determinare ELISA). Boli metabolice Diabetul zaharat Criterii pentru afirmarea cert\ a diagnosticului de diabet zaharat (criteriile OMS, 1998): 1. simptome caracteristice + glicemie ≥ 200 mg% (11.1 mmol/l), determinare aleatorie, f\r\ rela]ie cu ultimul prânz sau 2. glicemia a jeun ≥ 126 mg% (7 mmol/l) sau 3. glicemia ≥ 200 mg% la 2 ore de la ingestia a 75 g glucoz\ (vezi subiectul referitor la hiperglicemia provocat\ per os). HbA1c are valoarea < 6 (normal) iar < 7 este valoarea ]int\. La valori ale HbA1c > 8 diabetul zaharat nu este tratat adecvat. Valorile sunt falsificate `n caz de hemoglobinopatii. ~n urgen]\ trebuie efectuat uneori diagnosticul diferen]ial al unei come diabetice (cetoacidoz\ sau status hiperglicemic hiperosmolar) (tabel 14.II).
Note de stagiu
139
Tabel 14.II. Criterii de diagnostic ale cetoacidozei diabetice [i ale statusului hiperglicemic hiperosmolar (SHH) Criterii Glicemie (mg/dl) pH arterial Bicarbonat seric (mEq/l) Cetonurie Cetonemie Betahidroxibutirat
Osmolalitate seric\ efectiv\ (mOsm/kg) Gaura anionic\ Alterare senzorial\
Cetoacidoz\ minim\ > 250 7.25-7.30 15-18
Cetoacidoz\ moderat\ > 250 7.00-7.24 10-15
Cetoacidoz\ sever\ > 250 < 7.00 < 10
+ + crescut
+ + crescut
variabil\
variabil\
variabil\
redus\ redus\ normal sau u[or crescut > 320
> 10 alert
> 12 alert/ somnolent
> 12 com\
variabil\ com\
+ + crescut
SHH > 600 > 7.30 > 15
Osmolalitatea seric\ efectiv\ = 2 x Na+ (mEq/l) + [glicemie (mg%):18] (normal ≥ 280 mOsm/Kg) Gaura anionic\ = Na+ - (Cl- + HCO3-) (normal 12+/-4 mEq/l).
Hiperuricemie Aten]ie! Guta este manifestarea clinic\ a hiperuricemiei. Hiperuricemia este o no]iune biologic\. Acidul uric `n hiperuricemie are valori peste 7 mg% (> 420 µmol/l) m\surat prin metoda enzimatic\ (uricaz\). Determinarea excre]iei de acid uric/24 ore permite aprecierea mecanismului de producere a hiperuricemiei (supraproduc]ie sau reducerea excre]iei). Doar 10% dintre hiperuricemii sunt supraproduc]ii (exemplu, sindromul lizei tumorale). Normal excre]ia de acid uric este sub 600 mg/24 ore `n caz de diet\ cu restric]ie de purine sau sub 1000 mg/24 ore `n caz de diet\ normal\. Raportul acid uric/ creatinin\ `n urina colectat\ timp de 24 ore sau `n urina fortuit\ permite diferen]ierea `ntre o nefropatie uric\ acut\ (raport > 0.9) de hiperuricemia din insuficien]a renal\ (raport < 0.7) Hepatopatii Un test hepatic exploreaz\ doar un anumit compartiment [i nu `ntreaga stare func]ional\ hepatic\, este indicat\ astfel o explorare complex\ prin mai multe teste.
140
Note de stagiu
A. Sindromul hepatopriv
Tulbur\rile metabolismului proteic - Serumalbuminele = 35-50 g/l, reprezint\ 55-65% din proteinele plasmatice. Raportul albumine/ globuline = 1.2-1.5. - Factorii de coagulare sintetiza]i la nivel hepatic: fibrinogenul, protrombina, proaccelerina, proconvertina, factorul IX (Christmas), factorul X (Stuart), factorul XI [i factorul XII (Hageman). Fibrinogenul normal 200-400 mg%. Protrombina - timpul de protrombin\ normal 12-14s sau 100-80%. Testul Koller - permite distinc]ia dintre o hipoprotrombinemie datorat\ unei leziuni hepatocelulare [i una secundar\ unui obstacol obstructiv pe c\ile biliare (absen]a s\rurilor biliare `n intestin determin\ o insuficient\ absor]ie a vitaminei K necesar\ sintezei protrombinei): determinarea timpului de protrombin\ `nainte [i dup\ administrarea intramuscular\ a vitaminei K doza 10 mg/zi, 3 zile. Dac\ timpul de protrobin\ r\mâne nemodificat – sintez\ deficitar\ (leziune hepatocelular\). Dac\ timpul de protrombin\ se normalizeaz\ sau se amelioreaz\ cu cel pu]in 15% - deficitul este secundar unei leziuni obstructive. - Pseudocolinesteraza (colinesteraza seric\) normal = 180-200 µM/ml/or\, are valori sc\zute `n hepatita cronic\ activ\, ciroza hepatic\ [i icterul prin hepatit\ viral\.
Tulbur\rile metabolismului lipidic Lipidele totale (normal 600-800 mg%) scad `n hepatita viral\, hepatita cronic\ [i ciroza hepatic\ [i cresc `n icterul obstructiv [i ciroza biliar\ primitiv\. Colesterolul seric – raportul de esterificare (colesterol esterificat/ colesterol total, normal = 0.7-0.8) – sc\derea sa (prin reducerea colesterolului esterificat) fiind un semn de insuficien]\ hepatocelular\. Cre[terea colesterolului se `ntâlne[te `n icterul obstructiv [i `n ciroza biliar\ primitiv\. Trigliceridele serice (50-150 mg%) cresc `n icterul obstructiv [i scad `n ciroza hepatic\. Fosfolipidele (normal 150-250 mg%) cresc `n icterul colestatic cronic.
Tulbur\rile metabolismului glucidic Glicemia normal\/ crescut\ `n hepatopatiile cronice (tulbur\ri de glicoreglare).
Note de stagiu
141
B. Sindromul hepatocitolitic Necroza hepatocitelor determin\ trecerea `n plasm\ a diferi]ilor constituien]i (enzimatici, minerali [i vitaminici). Transaminazele – transaminaza glutamic-piruvic\ (TGP) [i transaminaza glutamic-oxalacetic\ (TGO). Raportul De Ritis TGO/TGP normal > 1.3. Lactic-dehidrogenaza (LDH) normal 150-250 ui/l cu dozarea celor cinci izoenzime (LDH5 cre[te `n hepatitele acute, icterele obstructive, hepatita cronic\ [i ciroza hepatic\). Sideremia normal\ = 80-140 mcg% Vitamina B12 - normal = 90-971 mg/ml concentra]ia, cre[te `n necrozele hepatocitare. C. Sindromul colestatic Bilirubinemia total\ normal 0.3-1 mg%, cea mai mare parte fiind neconjugat\ (70%). Cre[terea bilirubinemiei totale peste valorile normale indic\ de obicei una dintre urm\toarele trei posibilit\]i a. afec]iune hepatobiliar\ (tulburarea prelu\rii, conjug\rii sau excre]iei bilirubinei); b. hiperproduc]ia de bilirubin\ (hemoliz\); c. shunt de bilirubin\ din celulele hepatice sau canaliculele biliare distruse. Bilirubinemia total\ este crescut\ `n toate tipurile de icter. Bilirubinemia conjugat\ cre[te predominant `n icterul hepatocelular [i obstructiv, hepatita cronic\, ciroza hepatic\ [i carcinomul hepatic secundar. Bilirubinemia neconjugat\ cre[te `n afec]iuni extrahepatice (deficit de captare sau de glucuronoconjugare din partea hepatocitului). S\rurile biliare serice (colalemia) normal = 2.26+/-0.29 µg/ml cre[te `n icterul mecanic [i ciroza biliar\ primitiv\. Bilirubina urinar\ normal = absent\ (icter hepatocelular sau unul obstructiv). Urobilinogenul normal = 0.2-4 mg/zi - cre[te `n a. producerea excesiv\ de pigmen]i biliari (hemoliz\); b. afec]iuni hepatice (hepatit\ viral\ acut\, hepatita cronic\ activ\, ciroza hepatic\); c. populare bacterian\ intestinal\ anormal\. - scade `n a. obstruc]ia c\ilor biliare (intra- [i extrahepatice); b. diaree; c. reducerea florei bacteriene intestinale (tratament antibiotic prelungit). S\rurile biliare urinare (colaluria) normal = absente, apar `n icterul din hepatit\ sau obstructiv. Enzime de secre]ie: fosfataza alcalin\ (normal = 20-50 ui/l), 5-nucleotidaza (normal = 4-5 ui/ml), gama-globulin transpeptidaza (normal = B: 48+/-24 ui/ml, F: 29+/-12 ui/ml) cresc `n obstruc]iile biliare intra- [i extrahepatice, ciroz\ biliar\ primitiv\, ictere toxice [i medicamentoase, carcinom hepatic.
142
Note de stagiu
D. Sindromul de hiperactivitate mezenchimal\ Electroforeza proteinelor (proteinograma) - cre[terea gama-globulinelor. Alfa1 globulinele cresc `n carcinomul hepatic secundar [i amiloidoza hepatic\. Alfa2 [i betaglobulinele cresc `n icterul obstructiv (litiaz\ sau neoplasm). Imunoelectroforeza cre[terea IgA (normal 90-350 mg%) `n hepatita alcoolic\, a IgG (normal 800-1500 mg%) `n hepatitele virale sau criptogenice [i a IgM (normal 45-150 mg%) `n ciroza biliar\ primitiv\. Testele de disproteinemie (de labilitate seric\): Timol (n = 1-4 ui), Gross (normal 0.8-2.2 ui), Takata-Ara, Kunkel etc. Tabel 14.III. Clasificarea Child-Pugh a cirozei hepatice. Parametru Timpul de protrombin\ (%) Encefalopatie Ascit\ Albuminemie (g/l) Bilirubin\ (mg%)
Punctaj 1 > 70 nu nu > 35 3
Interpretare: A = 5-6 puncte; B = 7-9 puncte; C = 10-15 puncte.
Afectarea renal\ Poate fi evaluat\ prin determin\rile: • creatininei serice (valori patologice > 1.5 mg% la b\rbat, > 1.4 mg% la femeie); • clearence-ul de creatinin\ (tabel 14.IV); • micro/macroalbuminurie (30-300 mg/24h); • raportului albumin\/creatinin\ (>200 mg albumin\/1 g creatinin\); ~n practic\ poate fi utilizat\ (la adult) pentru aprecierea clearance-ului de creatinin\ (Clcreat), formula creat\ `nc\ din 1976 de c\tre DW Cockcroft [i HN Gault: Clcreat (ml/min) = (140 – vârsta-ani) / 72 x creatinina seric\ (mg/dl). La femei se `nmul]e[te frac]ia cu 0.85. Sindrom nefritic • debut recent, relativ acut; • edem nefritic; • hipertensiune arterial\;
Note de stagiu
• • •
143
semne urinare: oligurie, hematurie (macroscopic\/ microscopic\); proteinurie moderat\ (sub 3 g/24 ore) [i neselectiv\; cilindri (hematici, hialini, granulo[i).
Sindrom nefrotic
Criterii obligatorii: • • • •
proteinuria masiv\ (> 3.5 g/24 ore/ 1.73 m2); hipoproteinemia < 6 g%; hipoalbuminemia < 2.5 g%; hiper alfa2 globulinele > 12 g/l.
Criterii facultative: • • • •
hiperlipidemia > 1000 mg%; hiperlipoproteinemia (cresc trigliceridele, colesterolul seric > 300 mg%); lipidurie [i colesterolurie - cristale de colesterol birefringente cu aspect de « cruce de Malta » `n lumin\ polarizat\; edeme.
Sindrom nefrotic impur: • hematurie (> 10 000/mmc); • insuficien]\ renal\ cronic\; • hipertensiune arterial\; • proteinurie neselectiv\ (serumalbumine, gamaglobuline).
alfa2
haptoglobuline,
Pielonefrita acut\ • VSH accelerat; • hiperleucocitoza cu neutrofilie; • leucociturie - piurie + cilindri leucocitari (origine renal\); • hematurie (hematii < leucocite); • proteine (degradarea elementelor celulare); • uroculturi pozitive (> 105 UFC/ml) +/- hemoculturi + cu acela[i germene! • identificarea germenului cauzal; • identificarea factorilor favorizan]i. Pielonefrita cronic\ • proteinurie u[oar\ (1-2g/zi);
144
Note de stagiu
leucociturie («ploaie de leucocite») la Addis > 10 000/min; cilindri leucocitari; celulele Sterheimer-Malbin (leucocite mari cu o tinctorialitate special\ la violet de gen]ian\ [i safranina); bacteriurie semnificativ\ (> 105; Kass, 1960). Aten]ie la pielonefrita tuberculoas\ - uroculturi repetat negative! sc\derea densit\]ii urinare la proba concentra]iei maxime (Volhard) < 1025.
• • • • •
Tabel 14.IV. Stadiile insuficien]ei renale cronice (IRC) conform Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Stadiul
Afectare renal\
1
Creatinina seric\ (mg%) 1.5
RFG normal\ sau crescut\ dar dovezi de afectare renal\ : anomalii urinare sau modific\ri histologice 2 IRC u[oar\ 1.5-3 3 IRC moderat\ 3-7 4 IRC sever\ 7-8 5 IRC terminal\ >8 Legend\: RFG - rata filtr\rii glomerulare.
Uree (mg/ml)
RFG (ml/min/1.73)
< 40
> 90
50-80 80-200 200-300 > 300
60-89 30-59 15-29 < 15
INTERPRETAREA BULETINELOR DE ANALIZA HEMATOLOGICA • • •
anemii, leucoze, tulburari de coagulare
Anemii (tabel 14.V) Vezi capitolul « Conduita practic\ `n fa]a unui sindrom anemic » 1. Clasificarea clinic\ a anemiei (determinarea valorilor hemoglobinei - Hb, hematocritului - Ht, num\rul globulelor ro[ii - E): • Anemie u[oar\ (Hb 11-8 g%; Ht 39-30%); • Anemie medie (Hb 8-6 g%; Ht 30-22%); • Anemie sever\ (Hb 6-2 g%; Ht 22-10%).
Note de stagiu
145
2. Clasificarea morfopatologic\ a anemiei (frotiu de sânge periferic): VEM – volum eritrocitar mediu (n = 82-92 fl) VEM = Ht/E x10 • Anemie normocitar\ (VEM 82-92 fl); • Anemie microcitar\ (VEM < 82 fl); • Anemie macrocitar\ (VEM > 92 fl). IC – indice de culoare sau valoare globular\ (n = 0.85-1.15) IC = Hb(g%)/E x 3 • Anemie normocrom\ (IC 0.80-1.15); • Anemie hipocrom\ (IC < 0.80); • Anemie hipercrom\ (IC > 1.15). 3. Clasificarea eritrokinetic\ a anemiei (reticulocite [i/sau aspectul m\duvei osoase) Reticulocite (n = 0.5-2%) • Normoregenerativ\; • Hiporegenerativ\; • Hiperregenerativ\. Tabel 14.V. Diagnosticul anemiilor cronice hipocrome (dup\ {t. Berceanu). Anemie Normal Anemie feripriv\ Talasemii Infec]ii + inflama]ii cronice + Neoplazii Anemii sideroblastice
FS
CTLF
CST
PEL
Siderobla[ti (MO) 30-60%
60-180 mcg% W < 50, chiar < 10 N/V
250-350 mcg% V/N
20-50%
< 10 « zdren]ui]i »
W/N
WW 300 N
W
W
W
N/V
W
V
W/N
V
N/V
V « inelari »
N/V
Legenda: FS – fier seric; CTLF – capacitatea total\ de legare a transferinei cu fier; CST – coeficientul de saturare a transferinei cu fier; PEL – protoporfirina eritrocitar\ liber\.
Anemii microcitare [i/sau hipocrome: • anemii feriprive; • inflama]ii sau neoplazii; • talasemie.
146
Note de stagiu
Anemii non-microcitare regenerative (de cauz\ periferic\): • posthemoragic\ acut\; • hemolitic\ (corpuscular\, de obicei congenital\ sau extracorpuscular\, dobândit\). Anemii non-microcitare hipo- sau aregenerative: • anemii megaloblastice; • anemii aplastice; • anemii “prin `n\bu[irea” m\duvei osoase (leucemii, metastaze); • anemii refractare (mielodisplazice). Anemia hemolitic\ - elemente diagnostice • anemie normocitar\ intens regenerativ\ (reticulocite >500000/mmc); • hipereritroblastoz\ medular\; • hemoglobin\ liber\ `n plasm\ > 20 mg% (normal = 5 mg%); • hiperbilirubinemie indirect\; • hipersideremie, hemosiderinurie; • hipohaptoglobulinemie (normal = 100 mg%); • culoare icteric\ a serului; • absen]a bilirubinei `n urin\ (icter acoluric). Anemia aplastic\ • pancitopenie (anemie aregenerativ\, neutrofile 5000/mmc, trombocite 20000/mmc); • reducerea cantit\]ii de ]esut hematopoietic din m\duva osoas\; • excluderea altor boli care pot afecta m\duva osoas\: leucemie, mielom multiplu, carcinoame diverse. Leucoze acute (mieloblastic\ sau limfoblastic\) sau cronice (mieloid\ sau limfatic\) Leucemia acut\ mieloblastic\ • hiperleucocitoz\ 60000-100000/mmc (dar 50% - forme aleucemice); • mielobla[ti atipici (paramielobla[ti) con]in corpi Auer (bastona[e azurofile) [i granula]ii azurofile, markerul lor citochimic este mieloperoxidaza; • hiatus leucemic Naegeli (absen]a formelor de trecere `ntre celulele tinere [i cele adulte); • anemie;
Note de stagiu
• •
147
trombocitopenie sever\ (< 40000/mmc); m\duva osoas\: proliferarea seriilor de celule tinere atipice cu hipoplazia seriilor normale.
Leucemia acut\ limfoblastic\ • hiperleucocitoz\ cu predominan]\ limfobla[tilor (PAS+) [i granulocitopenie; • anemie; • trombocitopenie; • m\duva osoas\: infiltra]ie limfoblastic\ cu hipoplazia seriilor normale. Leucemia granulocitar\ (mieloid\) cronic\ (tabel 14.VI) • hiperleucocitoz\ 100000-400000/mmc dar cu `ntrega serie granulocitar\ (f\r\ hiatus!); • bazofilie (5-20%); • trombocitoz\ (500000/mmc); • poliglobulie; • fosfataza alcalin\ leucocitar\ (FAL) sc\zut\ (normal 30-160 ui); • hiperuricemie; • hiperciancobalaminemie; • marker citogenetic – prezen]a cromosomului Philadelphia Ph1 (transloca]ie crs 22 – crs 9) la 90% din cazuri; • m\duva osoas\: hiperplazie predominant granulocitar\. Tabel 14.VI. Diferen]ierea leucemiei granulocitare cronice (LGC) de reac]ia leucemoid\ granulocitar\ (RLC) (dup\ Butoianu, 1973). Parametru Leucocite Formula leucocitar\ FAL Splina Febra
LGC RLG 100000-300000/mmc 50000/mmc Mielobla[ti 5-10% Mielobla[ti 0-5% Bazofile 5-20% Bazofile Crescut\ Tumoral\ Normal\ +
Leucemia limfatic\ cronic\ (tabel 14.VII) • leucocitoz\ (90% limfocite adulte [i umbre Gumprecht [i rare elemente tinere 2-5%); • anemia hemolitic\ autoimun\; • trombocitopenia autoimun\;
148
Note de stagiu
•
m\duva osoas\: infiltrat limfocitar abundent. Tabel 14.VII. Clasificarea stadial\ a leucemiei limfatice cronice (RAI, 1975). Stadiul 0
I II III IV
Criterii • Limfocitoz\ (≥ 15000/mmc `n sângele periferic, ≥ 40% `n m\duva osoas\); • Hemoglobina ≥ 11 g/%; • Trombocite ≥ 100000/mmc; • f\r\ adenopatie, hepatosplenomegalie. + adenopatie. + spleno- sau hepatomegalie +/- adenopatii. Hemoglobin\ < 11 g%, Hematocrit < 33%. Trombocite < 100000/mmc.
Supravie]uire 150 luni
100 luni 70 luni 20 luni 20 luni
Tulbur\ri de coagulare Coagularea intravascular\ diseminat\ (CID) Calculul scorului diagnostic pentru CID manifest (conform Taylor FB, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. International Society on Thrombosis and Haemostasis, 2001): 1. Existen]a circumstan]elor declan[atoare. Dac\ acestea exist\ continua]i calculul. Dac\ nu – nu utiliza]i acest algoritm. 2. Teste globale ale coagul\rii (num\rare trombocite, timp de protrombin\, fibrinogen, monomeri solubili de fibrin\ sau PDF). 3. Scor al testelor globale ale coagul\rii: - trombocite (>100000/mmc = 0; 6 secunde = 2); - sc\dere fibrinogen (> 1 g/l = 0; < 1 g/l = 1). 4. Calculare scor. 5. Interpretare: • dac\ scorul = 5 puncte – diagnostic compatibil cu CID (se repet\ scorul zilnic). • dac\ scorul < 5 puncte – sugestiv pentru non CID manifest (repetare la 1-2 zile). ~n periferie: anemie hemolitic\ microangiopatic\ (schizocite).
Note de stagiu
Hemofilia • timp de sângerare normal; • timp de protrombin\ normal; • num\r de trombocite normal; • timp global de coagulare prelungit; • aPTT prelungit; • determinare specific\ a factorului VIII; • anemie hipocrom\ feripriv\ moderat\; • leucocitoz\ moderat\. Buletine de analize de interpretat - Exemple Caz 1 B\rbat 67 ani, TA 100/75 mmHg VSH 45 mm/1h Fibrinogen 150 mg% Hb 9 g% Ht 32% GA 3200/mmc PN 77% L 20% M 3% Trombocite 120000/mmc Proteine totale 55 g/l Albumine 22 g/l alfa1 2 g/l, alfa2 4 g/l beta 8 g/l gama 26 g/l Colesterol 115 mg% Trigliceride 90 mg% Glicemie 155 mg% Uree 25 mg% Creatinina 1.1 mg% Na+ 125 mEq/l K+ 3.8 mEq/l TGO 90 ui TGP 160 ui GGT 120 ui LDH 570 ui Fosfataza alcalin\ 620 ui Bilirubina total\ 2.5 mg%, bilirubina direct\ 1.7 mg% Examen urin\: -glucoza absent\ -proteine absente -sediment: rare s\ruri amorfe.
Ce analize a]i mai solicita? Justifica]i. Caz 2 Femeie 72 ani
149
150
Note de stagiu
VSH 65 mm/1h Fibrinogen 380 mg% Hb 6.4 g% Ht 24% GR 2.1 milioane/mmc GA 2900/mmc PN 83% L 13% M 4% Trombocite 90000/mmc Reticulocite 0.2% Proteine totale 65 g/l Albumine 40 g/l alfa1 4 g/l, alfa2 8 g/l beta 12 g/l gama 17 g/l Colesterol 190 mg% Trigliceride 155 mg% Glicemie 100 mg% Uree 45 mg% Creatinina 0.95 mg% Na+ 135 mEq/l K+ 5 mEq/l TGO 25 ui TGP 30 ui Bilirubina total\ 1.8 mg%, bilirubina direct\ 1.2 mg% Examen urin\: -glucoza absent\ -proteine absente -sediment: rare s\ruri amorfe.
Ce analize a]i mai solicita? Justifica]i. Caz 3 Femeie 46 ani VSH 35 mm/1h Fibrinogen 280 mg% Hb 9 g% Ht 32% GA 2600/mmc PN 83% L 13% M 4% Trombocite 100000/mmc Reticulocite 4% Proteine totale 55 g/l Albumine 22 g/l alfa1 4 g/l, alfa2 14 g/l beta 8 g/l gama 22 g/l Colesterol 315 mg% Trigliceride 200 mg% Glicemie 186 mg% Uree 75 mg% Creatinina 2.1 mg% Na+ 135 mEq/l K+ 3 mEq/l TGO 25 ui TGP 30 ui Bilirubina total\ 1 mg%, bilirubina direct\ 0.2 mg%
Note de stagiu
Celule lupice ++ Examen urin\: -glucoza prezent\ -proteine prezente -sediment: rare leucocite, s\ruri amorfe. Proteinurie 3.5 g/24 h Glucozurie 15 g/24 h Corpi cetonici absen]i
Ce analize a]i mai solicita? Justifica]i. Caz 4 B\rbat 54 ani, protez\ valvular\ cu disc `n pozi]ie mitral\ VSH 40 mm/1h Fibrinogen 310 mg% Hb 8 g% Ht 29% GR 3.1 milioane/mmc, schizocite GA 5000/mmc PN 70% L 26% M 4% Trombocite 115000/mmc Reticulocite 36% Proteine totale 65 g/l Albumine 32 g/l alfa1 4 g/l, alfa2 8 g/l beta 12 g/l gama 18 g/l Colesterol 180 mg% Trigliceride 140 mg% Glicemie 105 mg% Uree 55 mg% Creatinina 0.9 mg% Na+ 135 mEq/l K+ 5 mEq/l TGO 25 ui TGP 30 ui, LDH 375 ui Bilirubina total\ 3 mg%, bilirubina direct\ 1.1 mg% Fier seric 120 mcg% Indice de protrombin\ 28% Examen urin\: -glucoza absent\ -proteine absente -sediment: rare s\ruri amorfe. Bilirubina urinaz\ absent\. Corpi Heinz – negativ. Test Coombs – negativ.
Ce analize a]i mai solicita? Justifica]i.
151
152
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\: 1. Butoianu CE, Nicoar\ TS. Vademecum hematologic. Ed. Medical\, Bucure[ti 1973. 2. Bostaca I. Vademecum de practic\ `n clinica medical\. Ed. Universitas XXI, Ia[i 2005. 3. Grasland A, Pouchot J. Syndrome inflammatoire biologique persistant. La Revue du Praticien 1997; 47: 75-79. 4. Khatib OMN (Ed.). Guidelines for the prevention, management and care of diabetes mellitus. World Health Organization. Regional Office for the Eastern Mediterranean. EMRO Tehnical Publication Series: 32, 2006. 5. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Barrett EJ, Kreisberg RA et al. Hyperglycemic crisis in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (suppl 1): S95. 6. Levey AS, Coresh J, Balk E, Krausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau J, Eknoyan G. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Ann Intern Med 2003: 139: 137-147. 7. Popescu DM. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994. 8. Ungureanu G, Covic M. Terapeutic\ medical\. Ed. Synposion, Ia[i 1993.
Note de stagiu
153
15. INTERPRETAREA UNEI RADIOGRAFII: CORD SI PULMON Studiul modific\rilor eviden]iate de c\tre radiografia toracic\ se desf\[oar\ `n cadrul unui curs dedicat. Acest capitol va sublinia doar o serie de particularit\]i legate de interpretarea cli[eelor radiologice la patul bolnavului, cu câteva exemplific\ri. Radiografia toracic\ standard. Aspect normal (fig. 15.1). R Inciden]a de fa]\ (postero-anterioar\, PA): subiectul `n ortostatism cu fa]a ventral\ aplicat\ pe caset\, cu mâinile `n [olduri cu coatele `nainte, `n apnee de scurt\ durate dup\ un inspir profund, distan]a tub-pacient-film 150 cm pentru pulmon sau 200 cm (teleradiografie 2 m pentru determinarea indicelui cardio-toracic - ICT). R Inciden]a de profil: completeaz\ radiografia de fa]\, precizeaz\ sediul, profunzimea unei leziuni apreciate pe radiografia de fa]\ atât pentru leziunile pulmonare cât [i pentru imaginile complexe mediastino-pulmonare [i pleuro-pulmonare. Bolnavul va fi plasat `n pozi]ie ortostatic\ cu partea de examinat pe caset\, bra]ele fiind ridicate (ambele - pentru profil sau doar bra]ul de partea examinat\ pentru inciden]ele oblice OAD – oblic anterior drept, OAS oblic anterior stâng, OPD – oblic posterior drept [i OPS – oblic posterior stâng). La acestea se pot ad\uga: R radiografia `n decubit lateral cu raza orizontal\ pentru pleur\; R radiografia `n inspir/expir (pentru corpi str\ini, pneumotorax etc.); R radiografia cu raze dure (tensiune `nalt\ 120-140 kV) pentru pericardita calcar\ etc. ~n cazuri speciale pacientul poate fi examinat [i `n decubit sau [ezând, dar calitatea informa]iei aduse este mai redus\. Elementele con]in\torului (schelet toracic [i p\r]i moi) sunt suprapuse pe imaginile pl\mânilor, cordului [i mediastinului. Scheletul: - coloana vertebral\ toracic\ [i sternul - se suprapun pe opacitatea mediastinului (se pot studia pe radiografii cu raze dure);
154
Note de stagiu
- coastele (dou\ arcuri – posterior, oblic de sus `n jos cu concavitatea caudal\ [i anterior, oblic de sus `n jos cu concavitatea cranial\; arcul anterior se continu\ cu o por]iune cartilaginoas\ care se observ\ doar atunci când aceasta se calcific\); - claviculele – dispuse simetric; - omopla]ii – vizibili par]ial. P\r]ile moi – fac imaginea complex\ (suma]ia umbrelor mu[chilor pectorali, sânilor [i mameloanelor).
Fig. 15.1. Inciden]e frontale, de profil [i oblice ale radiografiei toracice.
Parenchimul pulmonar este `mp\r]it prin scizuri `n trei lobi drep]i [i doi lobi stângi: scizura orizontal\ dreapt\ (mica scizur\) desparte lobul superior drept de cel mijlociu, paralel cu coasta a IV-a (lipse[te pe stânga), scizura oblic\ (marea scizur\) desparte pe dreapta lobul superior [i mediu de cel inferior (are traseu oblic trecând prin hil de sus `n jos [i dinainte-`napoi) iar pe stânga departe lobul superior de cel inferior (fig. 15.2).
Fig. 15.2. Aspectul radiologic al lobilor pulmonari superiori (inciden]\ PA [i profil drept [i stâng).
Note de stagiu
155
Lobul superior drept `n inciden]a PA ocup\ jum\tatea superioar\ a pulmonului drept, limita inferioar\ fiind scizura orizontal\. Din profil ocup\ aria dintre vârful pulmonului [i unghiul format de mica scizur\ cu jum\tatea superioar\ a marii scizuri. Pe stânga, unica scizur\ `mparte pulmonul `n lobul superior (culmenul [i lingula) [i lobul inferior.
Fig. 15.3. Aspectul radiologic al lobului mijlociu drept (inciden]\ PA [i profil drept [i stâng).
Fig. 15.4. Aspectul radiologic al lobilor pulmonari inferiori (inciden]\ PA [i profil drept [i stâng.
Lobul mijlociu drept `n inciden]\ PA este delimitat net superior de mica scizur\ [i imperfect infero-lateral dup\ o linie ce las\ liber sinusul costodiafragmatic. Din profil delimitarea lobului este precis\, fiind proiectat sub mica scizur\ [i `n fa]a jum\t\]ii inferioare a marii scizuri (fig. 15.3). Lobul inferior drept `n inciden]\ PA se suprapune par]ial cu lobul superior (segmentul apical este proiectat deasupra scizurii orizontale) [i cu lobul mijlociu cu care se `nsumeaz\. Pe profil se proiecteaz\ net sub marea scizur\ (fig. 15.4). Segmentele pulmonare. Unit\]ile anatomo-func]ionale pulmonare sunt segmentele, dependente de ramifica]ia arborelui bron[ic [i ale arterei pulmonare.
Fig. 15.5. Segment apical.
Fig. 15.6. Segment anterior.
156
Note de stagiu
Fig. 15.7. Segment posterior.
Fig. 15.8. Segment axilar.
Fig. 15.9. Segment lateral (dreapta) [i superior al lingulei (stânga).
Fig. 15.10. Segment medial (dreapta) [i inferior al lingulei (stânga).
Segmenta]ia lobilor superiori: trei-patru segmente - apical, anterior [i posterior, eventual [i axilar (fig. 15.5, 15.6, 15.7 [i 15.8). Segmenta]ia lobului mijlociu drept: dou\ segmente - medial (antero-intern) [i lateral (postero-extern) (fig. 15.9 [i 15.10). Segmenta]ia lobilor inferiori: cinci segmente – apical (Fowler) ventilat de bronhia lui Nelson, bazal anterior, bazal medial (cardiac), bazal lateral [i bazal posterior (fig. 15.11, 15.12, 15.13, 15.14 [i 15.15).
Fig. 15.11. Segment apical (Fowler).
Fig. 15.12. Segment bazal anterior.
Fig. 15.13. Segment medial (cardiac).
Fig. 15.14. Segment bazal lateral.
Note de stagiu
Fig. 15.15. Segment bazal posterior.
157
Lobi supranumerali: - segmentul sau pseudolobul Wrisberg determinat de mezoul bulbului venei azygos ectopice. - lobul lui Fowler separat de scizura Devé posterioar\ (prelungirea celei obi[nuite). - lobul cardiac separat de o scizur\ medial\.
Fluoroscopia ofer\ informa]ii morfologice [i dinamice referitoare la silueta cardiac\. Se examineaz\: frecven]a [i amplitudinea mi[c\rilor cardiace, ale diafragmului (inspir [i expir maxim), silueta cardiac\, pedicului vascular [i pulmonii. Mai pu]in utilizat acum, examenul esofagian cu bariu permite examinarea spa]iului retrocardiac (atriul stâng, aorta descendent\). Pentru eviden]ierea fluoroscopic\ a calcific\rilor valvulare se folose[te inciden]a de profil stâng sau OAS (450) care permite diferen]ierea calcific\rilor valvei mitrale (aflate `n 1/3 superioar\ a imaginii cardiace) de cele ale valvei aortice (aflate mai jos [i anterior `n 1/3 medie/inferioar\). ~n inciden]a PA direc]ia mi[c\rilor acestor calcific\ri `n sistol\-diastol\ este diferit\: cele mitrale au o mi[carea orizontal\ dreapta-stânga, cele aortice oblic ascendent\ stângadreapta. Fluoroscopia TV este util\ [i la evaluarea protezelor valvulare aortice sau mitrale.
Fig. 15.16. Contururile cordului `n inciden]a PA. TB-C – trunchi brahiocefalic; VCS – vena cav\ superioar\; AoA – aorta ascendent\; AD – atriul drept; AP – artera pulmonar\; VS – ventriculul stâng.
158
Note de stagiu
~n inciden]a postero-anterioar\ opacitatea cordului [i a vaselor mari determin\ conturul mediastinului (fig. 15.16). Conturul drept (trei arcuri): R arc superior (vascular), aproape liniar, de la clavicula dreapt\, determinat de trunchiul brahiocefalic; R arc mijlociu (tot vascular), u[or convex spre lateral, determinat de imaginea lateral\ a venei cave superioare (VCS) la tineri [i de aorta ascendent\ la vârstnici (Ao); R arc inferior, convex lateral, determinat de conturul atriului drept (AD). ~ntre arcul mijlociu [i inferior drept se formeaz\ unghiul vasculo-cardiac, iar `ntre arcul inferior drept [i diafragm - unghiul costo-frenic drept (ascu]it). Conturul stâng (trei arcuri): R arc superior – determinat de marginea stâng\ a por]iunii orizontale a crosei aortice (butonul aortic) [i prima por]iune a aortei descendente (istmul aortic); R arc mijlociu – determinat de golful arterei pulmonare (AP); R arc inferior – determinat de conturul stâng al ventriculului stâng (VS). ~ntre arcul inferior drept [i diafragm se formeaz\ unghiul costo-frenic stâng (ascu]it) (fig. 15.19).
Fig. 15.17. Contururile cordului `n inciden]a OAD.
Fig. 15.18. Contururile cordului `n inciden]a OAS.
Fig. 15.19. Imaginea radiologic\ a diafragmului.
~n inciden]\ OAD (fig. 15.17) contururile sunt reprezentate de: R conturul anterior cu trei arcuri: arcul superior (marginea anterioar\ a aortei ascendente), arcul mijlociu (conul [i infundibulul trunchiului arterei pulmonare), arcul inferior (peretele anterior al ventriculului drept);
Note de stagiu
159
R conturul posterior cu trei arcuri: arcul superior (vena cav\ superioar\), arcul mijlociu (`n por]iunea superioar\ determinat de atriul stâng iar `n cea inferioar\ de atriul drept); R conturul inferior cu atriul drept (posterior) [i ventriculul drept (anterior). ~n inciden]\ OAS (fig. 15.18 [i 15.20) contururile sunt reprezentate de: R conturul anterior cu dou\ arcuri: arcul superior (aorta ascendent\) [i arcul inferior (camera de ejec]ie a ventriculului drept); R conturul inferior este determinat de ventriculul drept (anterior) [i ventriculul stâng (posterior).
Fig. 15.19. Radiografie toracic\ OAD.
Fig. 15.20. Radiografie toracic\ OAS.
1. traheea; 2. vena cav\ superioar\; 3. venele brahio-cefalice; 4. aorta ascendent\; 5. arcul aortic; 6. aorta descendent\; 7. venele pulmonare stângi; 8. orificiul aortic; 9. orificiul trunchiului pulmonar; 10. orificiul atrio-ventricular drept; 11. orificiul atrio-ventricular stâng.
1. traheea; 2. vena cav\ superioar\; 3. venele brahiocefalice; 4. aorta ascendent\; 5. arcul aortic; 6. aorta descendent\; 7. venele pulmonare stângi; 8. orificiul aortic; 9. orificiul trunchiului pulmonar; 10. orificiul atrio-ventricular drept; 11. orificiul atrio-ventricular stâng.
Sediul modific\rilor patologice pulmonare: R spa]iul aerian bronho-pulmonar; R intersti]iul pulmonar; R sectorul vascular; R pleura.
160
Note de stagiu
Modific\rile elementare: 1. opacit\]i patologice; 2. hipertransparen]e; 3. imagini mixte; 4. imagini complexe.
Fig. 15.21. Semnul “siluetei” (Felson) diferen]iaz\ a opacitate ce apar]ine mediastinului sau pulmonului (dup\ Ghe. Chi[leag, 1986).
R R R R R R
Criterii de clasificare a proceselor patologice: m\rimea leziunii; forma leziunii; structura: omogen\, neomogen\; topografia: segmentar\, lobar\; conturul: interfa]\, vecin\tate (fig. 15.21); starea elementelor anatomice vecine.
Fig. 15.22. Radiografie toracic\ PA. Miliar\ tuberculoas\.
Fig. 15.23. Radiografie toracic\ PA. Carcinom bron[ic hilar drept.
Note de stagiu
161
1. Opacit\]i nodulare Clasificare `n func]ie de m\rime: -grad I: micronoduli, 1-3 mm (miliara tbc - fig. 15.22). -grad II: 3-10 mm (infiltrat tbc). -grad III: 10-30 mm (cancer nodular - fig. 15.23); -grad IV: peste 30 mm (chist hidatic). Descriere: m\rime, num\r, sediu, structur\, contur, starea elementelor anatomice vecine, etiologie.
Fig. 15.24. Radiografie toracic\ PA. Toracotomie. Absen]a lobului superior drept (excizat – leziuni tuberculoase). Pahipleurit\ costo-diafragmatic\ dreapt\.
Fig. 15.25. Radiografie toracic\ PA. Pahipleurit\ dreapt\.
Opacit\]i `ntinse: a. Voal: opacitate discret\, intensitate minim\, origine pleural\, parenchimatoas\; b. Pulmonare: sistematizate (condensare pneumonic\ a unui lob sau segment), nesistematizate; c. Pleurale: lichidiene, pahipleurite (fig. 15.24 [i 15.25). Opacit\]i liniare: fine, trabeculare, `n band\, reticulare. 2. Hipertransparen]e - mecanisme: 1. cre[terea transparen]ei pulmonare: cre[terea cantit\]ii de aer alveolar, aer bron[ic, sc\derea vasculariza]iei, distruc]ii tisulare. 2. aer `n pleur\ (pneumotorax); 3. aer `n mediastin (pneumomediastin); 4. gaze `n cavit\]i juxtafrenice (pneumoperitoneu, eventra]ii, hernii).
162
Note de stagiu
Hipertransparen]e - clasificare: - `ntinse, difuze, sistematizate, pleurale. - localizate (circumscrise): buloase (bula de emfizem), cavitare (caverna tbc; chist aerian), tubulare (bron[iectazii), liniare (pneumotorax, pneumomediastin). 3. Imagini mixte (combina]ia `ntre imagini opace [i hipertransparente `n acela[i proces patologic, de exemplu imaginea hidroaeric\).
Clasificare (criteriul - apartenen]a anatomic\): -pulmonare (chist hidatic, abces, cavern\, cancer excavat); -pleurale (hidro-/pio-/hemo-/ pneumotorax); -mediastinale (mediastinite, perfora]ii esofagiene); -pericardice (hidro-/pio-/hemo-/ pneumopericard); -de vecin\tate (eventra]ii, hernii diafragmatice). 4. Imagini complexe: - pulmonare (noduli [i focare `ntinse - bronhopneumonie pseudo-lobar\); - pleuro-pulmonare (pneumonie [i pleurezie); - mediastino-pulmonare (complex primar tuberculos); - cardio-pulmonare (cardiomegalie [i edem pulmonar). Sindroamele radiologice pulmonare R Sindroame alveolare: I - hiperaera]ie; II - alveolar retractil; III - alveolar neretractil. R Sindrom intersti]ial: peribronhovascular sau parenchimatos. R Sindrom de obstruc]ie bron[ic\: bron[ii mici sau bron[ii mari. R Sindrom vascular: hipovasculariza]ie sau hipervasculariza]ie. Sindromul alveolar I. Sindromul de hiperaera]ie( hiperinfla]ie) Defini]ie: cre[te cantitatea de aer alveolar [i survin modific\ri ale pere]ilor alveolari.
Aspect radiologic: - Distensia pulmonar\: aplatizare diafragmatic\; cre[terea diametrului craniocaudal toracic; deschiderea sinusurilor costo-diafragmatice; rotunjirea domului; aspect de “clopot”,”butoi”.
Note de stagiu
163
- Hipertransparen]a: sc\derea gradului de absorb]ie a razelor X prin cre[terea cantit\]ii de aer alveolar sau prin sc\derea patului vascular [i a fluxului sanguin arteriolo-capilar. II. Sindrom alveolar retractil Defini]ie: dispari]ia aerului alveolar prin rezorb]ie sau/[i lips\ de umplere pe teritorii variabile (acin sau pulmon).
Aspect radiologic: R Atelectazia: `ntins\, sistematizat\ (lob, segment), perilezional\ (chist, tumor\), lamelar\ (bazal\), acinar\ (bron[iolita); R Colaps pasiv: pneumotorax, pleurezii, toracoplastie; R Atelectazie adeziv\: retrac]ie alveolar\ `n lipsa surfactantului pulmonar (la nou n\scut).
Semne directe: condensare (opacitate pulmonar\), diminuarea volumului pulmonar ocupat: ”`n evantai” (pleura liber\), ”aspira]ie” retractil\, pl\mân fixat la hil (pleur\ simfizat\). Semne indirecte: trac]ion\ri, retrac]ii, deplas\ri( pleur\, scizuri, coaste, mediastin, diafragm), emfizem compensator controlateral, hernie pulmonar\ transmediastinal\. III. Sindrom alveolar neretractil Defini]ie: obturare (umplere) alveolar\ cu lichid/]esuturi patologice, f\r\ reducerea volumului pulmonar ocupat. Cauze: exsudat (inflamator, alergic), transudat (edem pulmonar), bronhoaspirat, sânge, substan]e str\ine (proteinoze, litiaz\ alveolar\). Boala tip: pneumonia franc\ lobar\ bacterian\. Aspect radiologic: opacitate sistematizat\ lobar\, segmentar\ sau subsegmentar\ (triunghi pneumonic Weil [i Mouriquand); opacitate nesistematizat\ (infiltrat, aripi de fluture,”nouros”etc.) Semne ajut\toare: bronhograma aeric\, alveolograma aeric\. Sindromul intersti]ial Imagini peribronhovasculare (`ngro[area tecilor conjunctive - hil cu contur “sc\mo[at”; opacit\]i hilifuge, trabecule, ”`n evantai”). - linii Kerley A (limfatice turgide, prezente `n câmpul pulmonar mijlociu); - linii Kerley B (edem cronic veno-limfatic la nivelul septului interlobular, perpendicular pe peretele axilar, aspect de ”trepte de scar\”); - linii bordante subpleurale (`n sinusurile costo/cardiofrenice).
164
Note de stagiu
Imagini intersti]iale parenchimatoase
Caractere generale: `ngro[area peretelui alveolar, lipsa sistematiz\rii, contur [ters, aspect neomogen, intensitate mic\-medie. Aspecte radiologice: -”sticl\ mat\”- infiltra]ia septului alveolar; imagini miliare; imagini nodulare grad II (silicoza, carcinoza); imagini reticulare “`n fagure”(viroze, colagenoze); imagini reticulo-nodulare. Sindromul de obstruc]ie bron[ic\ Sediul leziunii: extrabron[ic (compresie, trac]iune, deviere); mural (tumori, inflama]ie); intrabron[ic (secre]ii, corp str\in, tumori); mural [i intrabron[ic (cancer). Aspecte radiologice: R dinamice: fenomen de ”pendul mediastinal” (Holzknecht [i Jacobson) prin stenoz\ cu ventil. R statice: emfizem sistematizat (la debut); atelectazie sistematizat\ (interesare a unui segment, lob sau pulmon). Sindromul vascular Pl\mânul hipovascularizat Cauze: hipoplazia arterei pulmonare, sindromul Mc Leod, stenoza arterei pulmonare (congenital\, dobândit\), embolia pulmonar\, shunturi cardiace dreapta-stânga (tetralogia Fallot). Aspecte radiologice: hipertransparen]a pulmonar\, desen pulmonar s\rac difuz/ localizat. Pl\mânul hipervascularizat R Tip arterial: cord “sportiv” (m\rirea calibrului vascular, cre[terea fluxului f\r\ cre[terea rezisten]ei periferice), shunt stânga-dreapta cu cre[terea rezisten]ei periferice (centralizare) (de exemplu `n DSA, DSV). R Tip venos: cre[te presiunea post-capilar\, staza vascular\, liniile Kerley B, apicalizarea desenului vascular prin dilatare venoas\ (redistribu]ie apical\) (de exemplu `n stenoza mitral\). Indicele cardio-toracic (fig. 15.26) se define[te ca raportul dintre diametrul transvers (orizontal maxim al cordului) [i diametrul transversal maximal al ariei toracice m\surate pe teleradiografia PA. Interpretarea ICT: R valoare < 0.50 – cord de dimensiuni normale. R ICT > 0.55 – cardiomegalie. R valori ale ICT > 0.50 [i < 0.55 - “nobody land”.
Note de stagiu
165
Cardiomegalie: arcuri [i unghiuri cardiofrenice p\strate, volum global m\rit; pulmon cardiac. Uneori conturul este deformat – anevrism (fig. 15.27).
Fig. 15.26. Radiografie toracic\ PA. Determinarea indicelui cardio-toracic (D1 + D2/D torace).
Fig. 15.27. Radiografie toracic\ PA. Cardiomegalie. Anevrism al ventriculului stâng.
Fig. 15.28. Radiografie toracic\ PA. Cord « mitral ».
Fig. 15.29. Radiografie toracic\ PA. Boal\ mitral\. Hipertensiune pulmonar\ sever\.
Stenoza mitral\ (SM) R `n SM larg\ examenul radiologic poate fi normal. R prima modificare: dilatarea atriului [i a urechiu[ei stângi: bombarea arcului mijlociu stâng `n partea inferioar\ [i adesea dublu contur pe marginea dreapt\ a umbrei cardiace (fig. 15.28). ~n pozi]ia lateral stâng esofagul baritat este
166
Note de stagiu
deplasat posterior de atriul stâng m\rit, care ini]ial las\ o ampret\ iar ulterior `i deviaz\ traiectul. Atriile cele mai mari se `ntâlnesc `n insuficien]a mitral\! R hipertensiune pulmonar\ (HTP) (fig. 15.29): - dilatarea arterei pulmonare (bombarea arcului mijlociu stâng `n partea sa superioar\) [i m\rirea inimii drepte (bombarea [i alungirea arcului inferior drept `n inciden]\ PA [i umplerea spa]iului retrosternal `n inciden]\ lateral\ stâng\); - HTP de tip venos (ini]ial) cu hiluri pulmonare mari, spa]iul interhilocardiac ocupat, prelungiri din hil pân\ la periferie (`n special spre lobii superiori). Dac\ presiunea `n atriul stâng dep\[e[te 20 mm Hg survin liniile Kerley B - edem intersti]ial manifestat prin linii orizontale dense [i scurte `n unghiul costo-frenic. - HTP de tip arterial cu clarificarea câmpurilor pulmonare, trunchiul arterei pulmonare dilatat [i proeminent, `ntreruperea brusc\ a prelungirilor arteriale din hil [i circula]ie periferic\ s\rac\. - hemosideroza pulmonar\, calcificarea valvei [i a inelului mitral, rar [i a peretelui atriului stâng. Insuficien]a mitral\. Cord cu dimensiuni crescute (atriul [i ventriculul stâng) – cord “bovin”, “triunghiular”. Circula]ia pulmonar\ este `nc\rcat\ de tip venos dar mai pu]in evident\ decât `n stenoza mitral\.
R R R R
Stenoza aortic\ aspectul cordului este normal (hipertrofie concentric\); dilatarea post-stenotic\ a aortei ascendente; calcificarea inelului aortic [i a valvelor aortice; dilatarea cordului semnific\ o func]ie cardiac\ deficitar\.
Insuficien]a aotic\ R dilatarea ventriculului stâng [i a aortei ascendente; R calcificarea valvelor aortice. Defectul septal atrial R dilatarea arterelor pulmonare; R hipervasculariza]ia pulmonar\ de tip arterial; R dilatarea atriulul drept [i a ventriculului drept;
Note de stagiu
167
R [tergerea butonului aortic (fig. 15.30); R când survine HTP arterele pulmonare sunt dilatate dar câmpurile pulmonare periferice au o vasculariza]ie redus\. Tetralogia Fallot (asocierea stenozei arterei pulmonare cu defectul septal ventricular, aorta “c\lare pe sept” [i hipertrofia ventricular\ dreapt\) (fig. 15.31). R cord cu arcul inferior stâng u[or dilatat (ventriculul drept dilatat `mpinge ventriculul stâng), cu vârful cordului u[or ridicat (“inima `n sabot”); R accentuarea golfului pulmonar; R aorta l\rgit\ cu arc la stânga sau la dreapta (25%); R vasculariza]ie pulmonar\ redus\; R aspect pulmonar reticular ca urmare a circula]iei colaterale bron[ice accentuate.
Fig. 15.30. Radiografie toracic\ PA. Defect septal atrial.
Fig. 15.31. Radiografie toracic\ PA. Tetralogie Fallot. HT pulmonar\.
Coarcta]ia aortei R aspectul de “[emineu” (marginile dreapt\ [i stâng\ a pediculului vascular sunt rectilinii [i paralele, butonul aortei fiind [ters) (fig. 15.32); R uneori se observ\ artera subclavicular\ stâng\ dilatat\; R dublu genunchi aortic pe stânga (aspectul “cifrei 3”): aorta dilatat\ suprastrictural [i substrictural (`n “triplu genunchi” se asociaz\ [i artera subclavicular\ stâng\ dilatat\); R semnul indexului: coarcta]ia aortei poate fi v\zut\ ca o adâncitur\ `n aort\ la nivel istmic;
168
Note de stagiu
R eviden]ierea amprentelor costale la nivelul marginilor inferioare ale arcurilor posterioare (des ale coastelor III-VI) (fig. 15.33). R la examenul baritat al esofagului: semnul “E” clasic determinat de dilatarea pre- [i poststenotic\ a aortei [i incizura coarcta]iei.
Fig. 15.32. Radiografie toracic\ PA. Coarcta]ie de aort\. Aspect «`n [emineu».
Fig. 15.33. Radiografie toracic\ PA. Coarcta]ie de aort\ - leziunile costale.
Pericardita lichidian\ R cord mare,”lini[tit”, pulsa]ii reduse, de form\ triunghiular\; R scurtarea pediculului vascular al siluetei cardio-vasculare - aspect “`n caraf\” (fig. 15.34); R uneori “dublu contur” (conturul cordului `n interiorul conturului pericardic; R hilurile pulmonare sunt acoperite (`nglobate) de silueta cardiac\; R unghiuri cardiofrenice [terse, obtuze; R hemidiafragmul stâng nu se vede prin umbra cardiac\; R pulmon normal sau staz\ venoas\ (tamponada). Pericardita constrictiv\ (concretio cordis, acretio cordis) Concretio cordis: simfiza pericardic\ - pericardul `ngro[at se calcific\ (“pericardit\ calcar\”) [i se produc imagini “`n dale de pavaj”,”`n zale” (cuiras\ =“panzerherz”), arciforme ”`n coaj\ de ou” (fig. 15.35). Acretio cordis: simfiza pleuro-pericardic\ - cordul poate avea dimensiuni normale, dar contur modificat: din]at, festonat, ”`n corturi” pleuropericardice, cu [tergerea sinusurilor cardiofrenice. Cordul este “fixat” la stern: `n sistol\ sternul este tras c\tre cord; `n inspir peretele toracic este tras spre placardul pericardic (semnul Wenkebach).
Note de stagiu
169
Fig. 15.34. Radiografie toracic\ PA. Pericardit\ lichidian\.
Fig. 15.35. Radiografie toracic\ PA. Pericardit\ constrictiv\ calcar\.
Fig. 15.36. Radiografie toracic\ PA. La nivelul hemitoracelui drept se observ\ generatorul unui cardiostimulator permanent.
Fig. 15.37. Radiografie toracic\ PA. La nivelul hemitoracelui drept se observ\ generatorul [i electrozii unui cardioverter-defibrilator implantabil.
Radiografia toracic\ eviden]iaz\ [i prezen]a diverselor dispozitive (cardiostimulatoare, cardiovertere-defibrilatoare implantabile – fig. 15.36 [i 15.37) sau a unor diverse catetere.
170
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\: 1. Chisleag Gh. Radiologie medical\. Ed. Litera, Bucure[ti 1986. 2. Cozma N, Scutaru MD, G\le[anu MR, Bild E. Anatomie radiologic\ (vol. II). Litografia Institutului de Medicin\ [i Farmacie, Ia[i 1983. 3. Daniil C (sub red.) . Radiologie – imagistic\ medical\. CD-ROM Versiunea 1.0. Ed. Gr. T. Popa Ia[i2003 4. Daniil C. (sub red.). Metode [i tehnici uzuale `n röntgendiagnostic. Ed. Polirom, Ia[i 1999. 5. http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/idx/C/ 6. http://www.med.univ-rennes1.fr/cerf/iconocerf/idx/T/ 7. http://info.med.yale.edu/intmed/cardio/imaging/
Note de stagiu
171
16. INTERPRETAREA DE ELECTROCARDIOGRAME NORMALE SI PATOLOGICE • • • • • • • •
frecventa cardiaca, axa electrica, hipertrofii atriale si ventriculare, aritmii, tulburari de conducere AV si intraventriculare, sindromul WPW infarctul de miocard analiza si interpretarea testelor de efort.
Scop: • metod\ care permite `nregistrarea for]elor electrice momentane ale inimii sub forma unui grafic scalar care red\ rela]ia voltaj-timp - electrocardiograma. Indica]ii: • `nregistrarea electrocardiogramei este actualmente o component\ esen]ial\ a examenului cardio-vascular de rutin\. Instrumentar: • electrocardiograf. • electrozi pentru culegerea biocuren]ilor cardiaci. • hârtie electrocardiografic\, de[i unele aparate moderne pot `nregistra traseele ECG `n memoria calculatorului personal [i s\ le listeze, la solicitare, ulterior. Tehnic\: Standard se `nregistreaz\ ECG-12 deriva]ii la care se pot ad\uga deriva]iile posterioare (V7-V9) [i deriva]iile drepte (V3RV6R).
172
Note de stagiu
Deriva]ii standard (bipolare) - realizeaz\ triunghiul Einthoven (fig. 16.1). Acestea (DI, DII, DIII) sunt bipolare deoarece `nregistreaz\ diferen]ele de poten]ial dintre dou\ membre [i au o polaritate stabilit\ conven]ional: antebra]ul drept se conecteaz\ la polul negativ, gamba dreapt\ cu polul pozitiv, antebra]ul stâng cu polul pozitiv pentru deriva]ia DI [i cu polul negativ pentru DIII.
Fig. 16.1. Triunghiul Einthoven [i deriva]iile frontale: deriva]iile standard bipolare (DI, DII, DIII) [i unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF).
Einthoven a inversat polaritatea lui DII pentru a putea `nregistra `n toate cele trei deriva]ii standard complexe cu aceea[i orientare [i u[or comparabile, generând ecua]ia: DII = DI + DIII. Deriva]iile unipolare ale membrelor (DUM) `nregistreaz\ varia]iile de poten]ial ale unui singur membru pe care se plaseaz\ electrodul explorator, conectat conven]ional la polul pozitiv al electrocardiografului. Electrodul de referin]\ care `nregistreaz\ un poten]ial zero se realizeaz\ prin `ntroducerea `n circuit a unei rezisten]e (5000 Ω) sau prin scurtcircuitarea membrelor - borna central\ Wilson. Golberger amplific\ aceste poten]iale prin scurtcircuitarea numai a celorlalte dou\ membre [i nu a celui la care se realizeaz\ `nregistrarea – deriva]iile aVR, aVL, aVF.
Note de stagiu
173
Pentru circuitul `nchis realizat de curen]ii deriva]i din DUM se poate aplica legea a doua a lui Kirchhoff: aVR + aVL + aVF = 0. • • • •
Deriva]ii frontale (fig. 16.2): electrod ro[u – antebra] drept; electrod galben – antegra] stâng; electrod negru – gamba dreapt\; electrod verde – gamba stâng\.
Fig. 16.2. Plasarea electrozilor pentru `nregistrarea deriva]iilor frontale (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) [i a celor precordiale (V1-V6).
Fig. 16.3. Deriva]iile posterioare (V7-V9).
Deriva]iile precordiale: • V1 - spa]iul IV parasternal drept;
Fig. 16.4. Deriva]iile drepte (V1-V6R).
174
• • • • •
Note de stagiu
V2 - spa]iul IV parasternal stâng; V3 - la jum\tatea distan]ei dintre V2 [i V4; V4 - la intersec]ia liniei medioclaviculare cu spa]iul V intercostal stâng; V5 - la intersec]ia liniei axilare anterioare cu orizontala prin V4; V6 - la intersec]ia liniei axilare medii cu orizontala prin V4.
Deriva]iile posterioare (fig. 16.3): • V7 - la intersec]ia liniei axilare posterioare cu orizontala prin V4. • V8 - la intersec]ia verticalei prin vârful scapulei stângi cu orizontala prin V4. • V9 - paravertebral stâng, la intersec]ia cu orizontala prin V4. Deriva]iile drepte (fig. 16.4): • V1, V2 r\mân neschimbate V3R, V4R, V5R, V6R fiind plasate “`n oglind\ la nivelul hemitoracelui drept. Uneori sunt utile deriva]iile Mason-Likar (electrozi plasa]i la r\d\cina membrelor) care amplific\ undele P! Viteza standard de derulare a hârtie este de 25 mm/s, situa]ie `n care distan]a dintre dou\ linii fine este de 0.04 s iar `ntre dou\ linii groase de 0.2 s, 1 secund\ reprezentând `nregistrarea a 5 p\trate mari (fig. 16.5). La viteza de 50 mm/s echivalen]ele sunt de 0.02 s, respectiv 0.1 s. La viteza de 100 mm/s echivalen]ele sunt 0.01 s, respectiv 0.05 s. Pentru `nregistrarea extrasistolelor se utilizeaz\ [i viteze de 10 mm/s, respectiv 5 mm/s (fig. 16.6).
Fig. 16.5. Traseu ECG: durat\ [i amplitudine (viteza de derulare a hârtiei de 25 mm/s).
Note de stagiu
a.
175
b.
c.
Fig. 16.6. ECG: viteza de derulare a hârtiei 25 mm/s (a), 50 mm/s (b) [i 10 mm/s (c) `n cursul acelea[i `nregistr\ri.
Fiecare traseu ECG are `nscris milivoltul pe baza c\ruia se calculeaz\ amplitudinea diferitelor complexe 1 mV = 1 cm (1 mm = 0.1 mV). Electrocardiograma normal\ - unde, segmente [i intervale (fig. 16.7). Segment – linia izoelectric\ cuprins\ `ntre dou\ deflexiuni. Interval – include atât deflexiuni cât [i segmente.
Fig. 16.7. Principalele unde ale ECG normale [i intervalele PQ (PR) [i QT.
• • • •
Unda P – depolarizarea atrial\ Forma - rotungit\. Durata - 0.08-0.11 s. Amplitudinea 1-2.5 mm (DII, V2). Axa - `ntre 00 [i 900 (normal 450-600).
176
Note de stagiu
Unda P negativ\ `n DI doar `n cazul: - mont\rii gre[ite a electrozilor (asociat cu toate undele negative `n DI [i pozitive `n aVR - numit\ `n jargon “dextrocardie tehnic\”!); - dextrocardie; - ritm atrial ectopic (centrul de activare `n atriul stâng). Complexul QRS • Forma (fig. 16.8) - Q negativ (depolarizare septal\), R pozitiv, S negativ (depolarizarea zonelor postero-bazale ale ventriculului stâng). Aspect QS - când lipse[te unda R - (infarct miocardic, bloc de ram stâng, hemibloc stâng anterior, hipertrofie ventricular\ stâng\, sindrom WPW tip B). Aspect “W” - necroz\ miocardic\. Aspect “M” `n blocul de ram drept. Unda Q patologic\: - durata peste 0.04 s; - amplitudinea peste 1/3 din cea a undei R; - nu se modific\ `n inspirul profund.
a.
b.
c.
Fig. 16.8. Complexul QRS: aspect QS (a), aspect “W” (b) [i aspect “M” (c).
• Durata – 0.06-0.10 s. Deflexiunea intrinsecoid\ (D.I.) - intervalul de timp dintre debutul complexului QRS [i vârful ultimei unde R. D.I. `n V1, V2 exprim\ tulburarea de conducere a stimulului `n grosimea peretelui ventriculului drept – normal 0.03 s. D.I. `n V5, V6 exprim\ tulbur\rile de conducere a stimulului `n grosimea peretelui ventriculului stâng – normal 0.05 s. • Amplitudine (fig. 16.9). R cre[te ca amplitudine de la V1 la V5. Unda S scade progresiv de la V1 la V5. Microvoltaj: - deflexiuni pozitive sau negative < 5 mm `n deriva]iile frontale.
Note de stagiu
177
- suma deflexiunilor pozitive sau negative din deriva]iile unipolare ale membrelor ≤ 15 mm. - cea mai ampl\ deflexiune pozitiv\/ negativ\ din deriva]iile precordiale < 15 mm.
a.
b.
Fig. 16.9. Complexul QRS: microvoltat (a) vs hipervoltat (b).
Hipervoltaj (vezi la diagnosticul HTA):
- unda R sau S `n DUM ≥ 20 mm; - unda S `n V1, V2 ≥ 30 mm; - unda R `n V5, V6 ≥ 30 mm - indicele Cornell se calculeaz\ ca fiind produsul dintre durata QRS (ms) x voltajul Cornell (mm) (RaVL + SV3, ad\ugând 8 mm la femei), valoarea de grani]\ fiind 2440 mm*ms. - indicele Sokolov-Lyon (SV1 + RV5) > 35 mm. • Axa - `ntre 00 [i 900 (normal 450-600 – pozi]ie intermediar\). Unda T – repolarizarea ventricular\ • Forma - rotungit\ dar asimetric\ (panta ascendent\ lent\ iar cea descendent\ rapid\). • Durata - 0.15-0.20s. • Amplitudinea - 2-6 mm. • Axa - `ntre 00 [i 900.
178
Note de stagiu
Unda U - postpoten]iale sau repolarizarea unor teritorii restante de la nivelul pilierilor. Deflexiune pozitiv\ suplimentar\ care se `nregistreaz\ la 0.04 s dup\ unda T, cu amplitudine redus\. Intervalul PQ - 0.12-0.20 s (timpul de conducere atrio-ventricular). Intervalul QT - sistola electric\ ventricular\ (depolarizarea [i repolarizarea ventricular\). Valoarea sa este corectat\ `n func]ie de frecven]a cardiac\ (RR) cu ajutorul formulei Bazett (1920) QTc = QT/ √RR, formulei Fridericia (1920) QTc = QT/RR1/3 sau formulei Sagie (1992) QT = QT + 0.154 (1-RR). ~n practic\ se utilizeaz\ `n acest scop diverse nomograme. Este important s\ se identifice dac\ intervalul QT se alunge[te pe seama undei T (suprapus\ uneori pe unda U, de exemplu `n hipopotasemii sau supradozarea unor antiaritmice) sau pe seama segmentului ST (de exemplu, `n hipocalcemii). Segmentul ST – reprezint\ `mpreun\ cu unda T procesul de repolarizare ventricular\ (sfâr[itul undei S – punctul J [i `nceputul undei T). Normal durata sa nu dep\[e[te pe cea a complexului QRS sau 25% din durata intervalului QT. Frecven]a cardiac\ Calculul frecven]ei cardiace ]ine cont de viteza de derurare a hârtiei. La viteza standard de 25 mm/s frecven]a cardiac\ = 6000 `mp\r]it la produsul dintre distan]a RR(mm) x 4 (ms) (fig. 16.10).
Fig. 16.10. Determinarea frecven]ei cardiace pe traseul ECG.
Note de stagiu
179
Dale Dubin a propus o formul\ mnemotehnic\ pentru aprecierea frecven]ei cardiace pornind de la un complex QRS plasat pe o linie groas\ a traseului: complexul aflat pe urm\toarele linii groase semnific\ frecven]e de 300-150100-75-60-50 `n func]ie de num\rul (prima, a doua, a treia etc) liniei groase pe care se afl\. Acesta reprezint\ de fapt valoarea 300:1, 300:2, 300:3, 300:4 etc bpm. Valorile frecven]ei cardiace sub 60 bpm se `ntâlnesc `n bradicardii iar valorile peste 100 bpm `n tahicardii. Axa electric\ Axa electric\ reprezint\ vectorul rezultant din suma]ia vectorilor momentani (succesivi) determina]i de depolarizarea-repolarizarea cordului. Cum am men]ionat mai sus, se pot determina axe [i pentru undele P [i T. Dale Dubin propune o metod\ simpl\ de apreciere a axei: se analizeaz\ complexele QRS din DI [i AVF [i se poate apreciera (grosier) dac\ axa este intemediar\ (00 +900), deviat\ la dreapta (+900 +1800), deviat\ la stânga (00 900) sau hiperdeviat\ la dreapta (fig. 16.11). ~n cadrul interpret\rii ECG trebuiesc precizate toate caracteristicele axei electrice cardiace: m\rimea, direc]ia [i sensul for]elor electrice produse de depolarizarea ventricular\.
Fig. 16.11. Aprecierea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de aspectul complexelor QRS din DI [i aVF.
O metod\ pentru aprecierea axei cardiace const\ din utilizarea regulii paralelogramului `ncriind pe axele corespunz\toare deriva]iilor DI [i DIII
180
Note de stagiu
m\rimea complexelor QRS respective `n func]ie de sensul acestora (fig. 16.12). ~n devierea pozi]ional\ a axei, axa QRS [i cea a undei T sunt deviate `n acela[i sens (R1S3 la obezi, S1R3 la longilini) `n timp ce devia]ia patologic\ presupune devierea discordant\ (`n sens opus) al axelor QRS [i a undei T.
Fig. 16.12. Determinarea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de m\rimea, direc]ia [i sensul complexelor QRS din DI [i DIII.
~nterpretarea unei traseu electrocardiografic presupune: • stabilirea ritmului de baz\; • calcularea frecven]ei cardiace; • aprecierea axei electrice; • analiza undei P (descriere); • analiza intervalului PR(PQ); • analiza complexulului QRS (descriere); • analiza segmentului ST; • analiza undei T; • analiza undei U; • m\surarea intervalului QT [i corectarea sa `n func]ie de frecven]a cardiac\.
Note de stagiu
181
Ritmul sinusal – caracteristici (fig. 16.13) • unda P de origine sinusal\ - axa `n limite normale: unda P pozitiv\ `n DII [i aVF [i negativ\ `n aVR. • configura]ie constant\ a undei P `n fiecare deriva]ie (se elimin\ varia]iile respiratorii solicitând pacientului men]inerea apneei post-expiratorii `n timpul `nregistr\rii traseului ECG). • interval PR constant [i normal (0.12-0.20 s). • frecven]a cardiac\ este cuprins\ `ntre 60 [i 100 bpm. • cicluri PP [i RR constante (varia]iile sub 0.16 s sunt considerate a fi normale, varia]iile peste 0.16 s survin `n aritmia sinusal\).
Fig. 16.13. Ritm sinusal.
Hipertrofii atriale (fig. 16.14) [i ventriculare
a.
b.
c.
Fig. 16.14. Hipertrofii atriale: stâng\ (a. unda Winternitz `n DII; b. unda Cabrera `n V1) [i dreapt\ (c).
Hipertrofia atrial\ stâng\ • unda P cu apect bifid (Winternitz), crestat\, “cu dou\ cocoa[e”, cu durata peste 0.12 s dar amplitudine normal\. Numit [i “P mitral” pentru c\ este frecvent `ntâlnit `n afec]iuni ale valvei mitrale. • unda P difazic\ `n V1 (“P Cabrera”) cu deflexiunea pozitiv\ scurt\ dar cu deflexiunea negativ\ ≥ 0.04s. • axa electric\ a undei P este deplasat\ `ntre +300 [i -300.
182
Note de stagiu
Hipertrofia atrial\ dreapt\ • unda P ampl\ [i ascu]it\ (“und\ P pulmonar\”), cu aspect ogival, “`n cort”, ampl\ ≥ 2.5 mm `n DII, DIII, aVF dar cu durata normal\. • unde P difazice `n V1 sau V2 cu deflexiunea pozitiv\ peste 1.5 mm. • axa electric\ a undei P este deplasat\ ≥ +900. Hipertrofia biatrial\ • unde P cu aspect bifid `n deriva]iile membrelor, cu amplitudinea ≥ 2.5 mm [i durata ≥ 0.12 s. • unde P bifazice `n V1. • unde P ample [i ascu]ite > 1.5 mm `n precordialele drepte [i bifide, cu durata ≥ 0.12 s `n precordialele stângi. Hipertrofia ventricular\ stâng\
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Scorul Romhilt-Estes este constituit din: Criterii de amplitudine (unda R sau S `n DUM ≥ 20 mm sau unda S `n V1, V2 ≥ 30 mm sau unda R `n V5, V6 ≥ 30 mm) = 3 puncte; Modific\ri ale segmentului ST-T: f\r\ digital\ = 3 puncte, cu digital\ = 1 punct; Hipertrofie atrial\ stâng\ (`n V1 unda P +/- cu componenta negativ\ adânc\ ≥ 1 mm [i cu o durat\ ≥ 0.04 s) = 3 puncte; Devia]ie axial\ stâng\ ≥ -300 = 2 puncte; Durata complexului QRS ≥ 0.09 s = 1 punct; Deflexiunea intrinsecoid\ V5, V6 ≥ 0.05 s = 1 punct.
Diagnosticul de HVS este probabil la un scor de 4 puncte [i este cert la un punctaj ≥ 5 puncte. Supra`nc\rcare sistolic\ (prin presiune) a ventriculului stâng: • unde R ample `n V5,V6. • segment ST subdenivelat [i unda T negativ\ V5, V6. Supa`nc\rcarea diastolic\ (prin volum) a ventriculului stâng: • unde R ample `n V5,V6. • unde T pozitive [i ample `n V5, V6. • unde Q adânci `n V5,V6.
Note de stagiu
183
Hipertrofia ventricular\ dreapt\ • devierea la dreapta a axei QRS ≥ 900. Excluderea altor cauze de deviere la dreapta a axei QRS. • raport R/S ≥ 1 `n V1. • unda R > 5 mm `n V1. • raport R/S ≤ 1 `n V5, V6. • adi]ional: subdenivelarea segmentului ST [i inversiunea undei T `n V1-V3. Supra`nc\rcare sistolic\ (prin presiune) a ventriculului drept: • complex QRS monofazic de tip R sau bifazic de tip RS, Rs sau qR `n V1. • unda T negativ\ `n V1. Supa`nc\rcarea diastolic\ (prin volum) a ventriculului drept: • aspect rSR’ `n V1. Hipertrofia biventricular\ • devierea la dreapta a axei QRS ≥ 900, aspect S1R3. • raport R/S ≥ 1 `n V1 [i/sau unde S profunde `n V2, V3, aspect qR `n V1. • complexe bifazice RS `n V3, V4 (semn Katz-Wachtel) cu R+S ≥ 50 mm. • unda R `nalte (peste 20 mm) `n V5, V6 cu modific\ri secundare de repolarizare. Unda R `nalt\ `n V1-V2 – diagnostic diferen]ial: 1. Infarct miocardic acut posterior: - subdenivelarea segmentului ST [i und\ T pozitiv\ `n V1V2. - unda Q [i supradenivelarea segmentului ST `n V7-V9. 2. Hipertrofie ventricular\ dreapt\: - axa QRS la dreapta, hipertrofie atrial\ dreapt\, deriva]ii V7-V9 normale. 3. Hipertrofie septal\: - und\ Q prezent\, hipertrofie ventricular\ stâng\, deriva]ii V7-V9 normale sau unde Q `nguste, mici. 4. Bloc de ram drept major - complex QRS larg, unda S larg\ V1-V6, unda R `nalt\ `n V1, deriva]ii V7V9 normale sau unda S larg\. 5. Sindrom WPW tip A - interval PR scurt, und\ delta prezent\, deriva]ii V7-V9 normale sau cu unde delta.
184
Note de stagiu
Aritmii Clasificarea aritmiilor prin tulbur\ri de excitabilitate A. cu ritm normotop (excita]ie format\ `n nodul sinusal): R tahicardia sinusal\; R bradicardia sinusal\; R aritmia sinusal\. B. cu ritm heterotop (excita]ie format\ `ntr-un centru extrasinusal): Atriale: R extrasistole atriale; R tahicardii paroxistice atriale; R tahicardii atriale cu bloc; R flutter atrial; R fibrila]ie atrial\. Jonc]ionale: R extrasistole jonc]ionale; R ritmuri jonc]ionale; R tahicardii jonc]ionale paroxistice; R tahicardii jonc]ionale neparoxistice. Ventriculare: R Extrasistole ventriculare; R Tahicardii ventriculare paroxistice; R Tahicardii ventriculare neparoxistice (ritmuri idioventriculare accelerate - RIVA); R Fibrila]ia ventricular\. Tahicardia sinusal\ • complexele QRS se succed la intervale scurte cu o frecven]\ de 120160/min (excep]ional 180/min). • morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul normal sau patologic de fond. • intervalul PQ este scurtat. • segmentul ST poate fi subdenivelat (oblic ascendent sau orizontal) indicând un deficit de iriga]ie coronarian\ eviden]iat de frecven]a cardiac\ crescut\. • unda T se apropie de unda P iar la frecven]e mai mari acestea pot fuziona (aspect T+P). Bradicardia sinusal\ • complexele QRS se succed la intervale mari cu o frecven]\ sub 60/min.
Note de stagiu
185
• morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul normal sau patologic de fond. • morfologia undei P este normal\ [i fiecare und\ P este urmat\ de un complex QRS. • intervalul PQ este la limita superioar\ a normalului. Aritmia sinusal\ Formarea aritmic\ a stimulului `n nodul sinusal cu varia]ii ale frecven]ei complexelor QRS care dep\[esc 0.16 s. Poate fi o aritmie respiratorie (fazic\), non-fazic\ sau ventriculo-fazic\.
Aritmia sinusal\ fazic\:
• cre[terea progresiv\ a frecven]ei complexelor QRS `n inspir, `nso]it\ de scurtarea progresiv\ a intervalelor PP. • sc\derea progresiv\ a frecven]ei complexelor QRS `n expir, `nso]it\ de alungirea intervalelor PP. • dispari]ia aritmiei `n apnee.
Aritmia sinusal\ non-fazic\:
• modificarea brusc\ a frecven]ei complexelor ventriculare [i a duratei intervalelor PP. • complexele QRS sunt aritmice iar intervalele PP variabile. • morfologia undei P este aceea[i pe tot traseul [i este normal\.
Aritmia ventriculo-fazic\:
• intervalul dintre dou\ unde P care `ncadreaz\ un complex ventricular este mai mic cu 0.02 s fa]\ de intervalul dintre dou\ unde P succesive (activarea mai precoce a atriilor dup\ un complex ventricular). Extrasistole atriale • undele P’ sunt deosebite de undele P de fond, `n func]ie de sediul de origine al extrasistolei atriale; • morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul normal sau patologic de fond. Uneori complexele QRS pot fi u[or deformate dac\ survin foarte precoce [i se conduc aberant `n ventriculul stâng. • intervalul P’-R este normal.
186
Note de stagiu
• extrasistolele atriale sunt decalante (descarc\ sau recicleaz\ nodul sinusal). Obi[nuit suma intervalelor pre- [i postextrasistolice este mai mic\ decât dublul unui ciclu cardiac.
Fig. 16.15. Ritm atrial inferior.
Tahicardii paroxistice atriale (tahisistolii atriale) • tahicardie cu rim regulat cu frecven]a 140-250/min. • undele P sunt vizibile la frecven]a cardiac\ sub 180/min sau ele fuzioneaz\ cu unda T dac\ frecven]a este peste 180/min. • morfologia undei P este anormal\, bine individualizat\ [i separat\ de complex printr-un segment PR izoelectric. • num\rul undelor P este mai mare decât num\rul complexelor QRS `n tahisistoliile cu bloc a-v (2/1, 3/1) sau tip Luciani-Wenckebach – unde P nesuccedate de complexul QRS [i unde P succedate de complex. Dac\ undele P nu sunt vizibile [i dac\ nu exist\ un bloc a-v eviden]ierea lor se poate realiza prin manevre vagale. • intervalele PR sunt cu atât mai scurte cu cât tahicardia este mai important\. • morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul normal sau patologic de fond. Tahicardie atrial\ multifocal\ (aritmia haotic\ atrial\) (fig. 16.16) • traseu disritmic (intervale PP, PR, RR variabile). • frecven]a undelor P peste 100/min.
Note de stagiu
187
• unde P cu morfologie variabil\, provenind de la cel pu]in trei focare diferite (aspectul undelor se apreciaz\ `n aceea[i deriva]ie) desp\r]ite prin segmente izoelectrice. • conducerea atrio-ventricular\ este 1/1 dar pot ap\rea [i unde P blocate (mai ales la frecven]e atriale ridicate). • absen]a unui stimulator atrial dominant. • complexele QRS, segmentul ST [i unda T au morfologia de baz\.
Fig. 16.16. Tahicardie atrial\ multifocal\ (frecven]a > 100 bpm, peste 3 morfologii diferite ale undei P, varia]ii ale intervalelor PP, PR, RR).
Flutter atrial • undele P sunt `nlocuite cu unde F cu frecven]a de 250-350/min, morfologie identic\ [i ritm regulat, cu panta ascendent\ rapid\, vârf ascu]it [i panta descendent\ mai lent\, succedându-se f\r\ `ntrerupere, «sudate» unele de altele, f\r\ fragmente de linie izoelectrice intercalate `ntre ele («din]i de fer\str\u») – mai bine eviden]iate `n DII, DIII, aVF, V1, V2 (fig. 16.17, 16.18 [i 16.19).
Fig. 16.17. Flutter atrial fvm 150/min.
Fig. 16.18. Flutter atrial fvm 40/min.
188
Note de stagiu
Fig. 16.19. Flutter atrial cu r\spuns ventricular sistematizat 4/1.
• complexe QRS ritmice sunt precedate de dou\ sau trei unde F (r\spuns ventricular 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 etc) sau aritmice (`n flutterul cu r\spuns ventricular nesistematizat). Fibrila]ia atrial\ • absen]a undelor P care sunt `nlocuite de unde de fibrila]ie “f” mici, neregulate, de amplitudine variabil\ (mare `n valvulopatiile mitrale, mic\ `n cardiopatia ischemic\) cu frecven]\ variabil\ 400-600/min care se observ\ cel mai bine `n DII, V1 (fig. 20). • intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.
a.
b. Fig. 16.20. Fibrila]ie atrial\ cu unde “f” mari (a) [i mici (b).
Extrasistole jonc]ionale • traseul este disritmic (extrasistole [i pauze extrasistolice). • unda P este `ntotdeauna negativ\. • intervalul PR este sub 0.12 s (`n cazul extrasistolei jonc]ionale superioare).
Note de stagiu
189
Fig. 16.21. Ritm jonc]ional cu disocia]ie atrio-ventricular\ izoritmic\.
Jonc]iunea atrio-ventricular\ include trei zone: atrio-nodal\, nodal\ [i nodohisian\. ~n afara acestei segment\ri anatomice, la nivelul jonc]iunii exist\ [i o disocia]ie longitudinal\ cu o cale alfa (slow) care conduce lent [i are o perioad\ refractar\ scurt\ [i o cale beta (fast) care conduce rapid [i are o perioad\ refractar\ lung\. Ritm jonc]ional superior Ritmul de `nlocuire pasiv\ este regulat iar frecven]a complexelor nu dep\[e[te 60/min (automatismul nodului sinusal este sc\zut). Ritmul de `nlocuire activ\ difer\ de cel pasiv prin frecven]a crescut\ a complexelor (peste frecven]a proprie a nodului sinusal) (fig. 16.21). Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF. Ritmul jonc]ional mediu Complexele QRS nu sunt precedate de unda P care coincide cu acestea [i este, astfel, mascat\. Ritmul jonc]ional inferior Undele P succed complexelor QRS [i au proiec]ii negative `n DII, DIII [i aVF (fig. 16.15). Ritmul sinusului coronarian (a nodulului Zahn – situat `n atriul drept la nivelul sinusului coronarian) Unda P precede complexul dar este negativ\ `n DII, DIII, aVF, dar intervalul PQ este mai lung decât `n ritmul jonc]ional superior, peste 0.12 s. Ritmul vagabond (wandering pacemaker) Activarea inimii este asigurat\ de centri care se deplaseaz\ progresiv de la nodul sinusal pân\ la jonc]iunea atrio-ventricular\ [i apoi invers, undele P negativându-se progresiv iar intervalul PQ sc\zând progresiv, ulterior undele P se pozitiveaz\ cu normalizarea intervalului PQ.
190
Note de stagiu
Tahicardia paroxistic\ supraventricular\ (TPSV) Tahicardie cu ritm extrem de regulat, cu frecven]\ ventricular\ 160220/min (o serie de peste trei extrasistole supraventriculare consecutive) cu punct de plecare atrial sau jonc]ional (cele atriale – cu unda P anterograd\ legat\ de complexul QRS; cele jonc]ionale – cu unda P retrograd\ precedând, suprapunându-se sau urmând complexului QRS). TPSV prin mecanism de reintrare constituie 70-90% din toate TPSV (TAVNR) (fig. 16.21), 2/3 fiind cu reintrarea `n jonc]iune [i doar 1/3 cu reintarea prin fascicul accesor (fig. 16.22).
Fig. 16.21. Tahicardie paroxistic\ supraventricular\ - TAVNR tipic\ (se observ\ disocia]ia longitudinal\ a jonc]iunii cu calea alfa-lent\ [i beta-rapid\).
~n func]ie de structurile cuprinse `n circuitul de reintrare tahiaritmia poate fi atrio-ventricular\ nodal\ (TAVNR) sau atrio-ventricular\ (TAVR) ortodromic\ sau antidromic\ (`n circuit este inclus un fascicul accesor). TNAVR poate fi tipic\ (calea lent\ constituie bra]ul anterograd a circuitului iar calea rapid\ bra]ul s\u retrograd – reintrare lent-rapid\ `n nodul AV – unda P cu durata scurt\ `n cadrul sau foarte aproape de complexul QRS, des cu un pseudo r’ `n V1 [i un pseudo S `n DII DIII aVF – modific\ri patognomonice) sau atipic\ (calea rapid\ constituie bra]ul anterograd a circuitului iar calea lent\ bra]ul s\u retrograd – reintrare rapid-lent\ `n nodul AV – tahicardie cu RP lung, unda P negativ\ `n DIII [i aVF `nainte de complexul QRS). Analiza electrocardiogramei permite diferen]ierea `ntre mecanismul generator al tahiaritmiei: reintrare sau automatism (tabel 16.I).
Note de stagiu
191
Tabel 16.I. Diferen]ele dintre mecanismele de producere a tahiaritmiei cu complexe QRS `nguste. Mecanism Fenomen de `nc\lzire (“warm up”) prezent Primul “P” Undele “P” ulterioare
Primul PR Bloc atrio-ventricular Stimul ectopic prematur
Masajul sinusului carotidian
Pacing-ul
Reintrare nu diferit de urm\toarele retrograde
alungit absent -opre[te episodul -nu `i poate modifica pasul -opre[te episodul -nu apar unde P izolate “`n serie” opre[te episodul
Automatism da identic cu urm\toarele anterograde (cu excep]ia unor focare de excita]ie atriale inferioare) normal prezent 2/1-4/1 chiar 1/1 -nu opre[te episodul; -`i schimb\ pasul (`i “reseteaz\”) -nu opre[te episodul -apar unde P izolate “`n serie” nu opre[te episodul
b. a. Fig. 16.22. Tahicardie atrio-ventricular\ prin reintrare a. ortodromic\ [i b. antidromic\.
Tahicardie jonc]ional\ paroxistic\ (reintrant\, reciproc\, boala Bouveret) • ritm jonc]ional activ. • frecven]a cardiac\ este 140-220/min. Tahicardie jonc]ional\ neparoxistic\ • ritm jonc]ional activ. • frecven]a cardiac\ este 70-130/min.
192
Note de stagiu
Extrasistole ventriculare (EsV) (fig. 16.23) • apari]ia prematur\ a unui complex QRS l\rgit, deformat, `ngro[at (monofocale, monomorfe sau monotope – ESV identice ca morfologie sau polifocale, polimorfe sau politope – EsV cu morfologie diferit\). • segmentul ST [i unda T sunt de sens opus fa]\ de sensul complexului QRS, ceea ce exprim\ modific\ri secundare de repolarizare ventricular\. • complexul QRS nu este precedat de unda P sau, dac\ apare unda P, rela]ia este `ntâmpl\toare, deoarece intervalul P-R este diferit de acela al complexelor de origine sinusal\. • extrasistolele sunt urmate de pauze compensatorii sau pot fi interpolate.
Fig. 16.23. Caracteristicile extrasistolei ventriculare: depolariz\ri premature (`n functie de momentul din ciclul cardiac) [i ectopice (`n functie de locul de formare) cu cuplaj fix + pauz\ compensatorie.
Parasistolia ventricular\ (1-1.5/1000 electrocardiograme): un focar ectopic ventricular (rar dou\ sau mai multe) activeaz\ miocardul ventricular concurent dar independent fa]\ de stimulul ritmului de baz\ (bloc de protec]ie). Criterii de diagnostic: 1. prezen]a unor complexe QRS anormale cu un interval de cuplaj variabil fa]\ de complexul QRS al ritmului de baz\; 2. intervalele R-R ale complexelor ectopice au o rela]ie matematic\: cel mai scurt interval interectopic este constant, intrevalele interectopice lungi reprezint\ un multiplu al acestuia; 3. prezen]a b\t\ilor de fuziune. Regula bigeminismului (Langendorf) - EsV tind s\ apar\ dup\ ciclurile cele mai lungi ale ritmului de baz\, când acesta este neregulat. Pauza postextrasistolic\ fiind ea `ns\[i un ciclu lung, bigeminismul tinde s\ se permanentizeze.
Note de stagiu
193
Clasificarea extrasistolelor ventriculare (EsV) – B. Lown, 1971 (fig. 16.24) • • • • • • • •
Clasa 0 - f\r\ EsV Clasa 1 - < 30 EsV/h Clasa 2 - >30 EsV/h Clasa 3a - EsV polimorfe, politope Clasa 3b - EsV - bigeminism, trigeminism Clasa 4a - Dublete Clasa 4b - Triplete - TV nesus]inut\ Clasa 5 - Fenomen R/T
a.
b.
c.
d. Fig. 16.24. Extrasistole ventriculare: a. bigeminism; b. tendin]\ la sistematizare trigeminism, quatrigeminism; c. dublete; d. fenomen R/T.
Tahicardie ventricular\ paroxistic\ (TVP) Tahicardii ventriculare (peste 3 EsV). Clasificate `n func]ie de:
194
Note de stagiu
- frecven]\ 100-250 bpm (100 bpm - ritm ventricular accelerat; 250 bpm flutter ventricular). - durata ( < 30 s – nesus]inut\; > 30 s – sus]inut\) (fig. 16.25 [i 16.26). - morfologie (monomorf\, polimorf\, ex. TV bidirec]ional\) (fig. 16.27).
Fig. 16.25. Tahicardie ventricular\ monomorf\ nesus]inut\ repetitiv\. Vezi consecin]a hemodinamic\ (traseul SaO2).
Fig. 16.26. Tahicardie ventricular\ monomorf\ sus]inut\.
• complexe QRS anormale [i l\rgite (sugestive pentru TVP sunt complexele cu morfologie de BRD [i cu durata peste 140 ms sau cu morfologie de BRS [i cu durata peste 160 ms) cu modific\ri ST-T secundare. Aspectul complexelor
Note de stagiu
195
QRS: aspectul RS (cu durata de la `nceputul undei R la nadirul undei S peste 100 ms), concordan]a negativ\ `n deriva]iile precordiale (complexe QS `n toate deriva]iile) [i aspectul QR (indic\ prezen]a unei cicatrice miocardice) sunt sugestive pentru diagnosticul de TPV. • frecven]a ventricular\ `ntre 140 [i 250/min. • ritm regulat sau u[or neregulat. • debut [i sfâr[it brusc. • disocia]ie atrio-ventricular\ (frecven]a ventricular\ mai mare decât cea supraventricular\) la 30% din cazuri. • capturi ventriculare (la o frecven]\ de 120-140/min poate p\trunde câte un stimul sinusal `n ventricul [i acesta poate genera un complex QRS normal) . • b\tai de fuziune ventricular\ (complexele QRS pot apare sporadic având un aspect intermediar `ntre complexul deformat de origine ventricular\ [i complexul fin de origine supraventricular\) – patognomonice pentru TVP.
Fig. 16.27. Tahicardie ventricular\ polimorf\ sus]inut\ cu degradare `n fibrila]ie ventricular\ c\tre finalul `nregistr\rii (au fost `nregistrate ini]ial deriva]iile precordiale).
196
• • • •
Note de stagiu
Tahicardie ventricular\ neparoxistic\ frecven]a tulbur\rii de ritm este 69-100/min. complexe QRS anormale (l\rgite [i deformate). disocia]ie atrio-ventricular\ (inconstant). capturi ventriculare [i b\t\i de fuziune.
Torsada vârfurilor (TdP) (fig. 16.28) • debut printr-o EsV cu fenomen R/T `n prezenta unor unde T l\rgite de mare amplitudine (T gigante prin superimpozi]ie T+U) [i a unui interval QT (QU) alungit > 600 ms. • succesiune de complexe ventriculare cu aspect fuziform – o faz\ rapid\ un vârf ascu]it urmat\ de o faz\ lent\ de sens invers cu vârful rotungit. • amplitudinea complexelor QRS 8-30 mm [i frecven]a 240-300/min. • reducerea progresiv\ a amplitudinii complexelor – varia]ie `n legatur\ cu inversiunea sensului - “torsada vârfurilor”. • prezen]a disocia]iei atrio-ventriculare. • reducerea spontan\ [i tendin]a la recidiv\.
Fig. 16.28. Tahicardie ventricular\ polimorf\ sus]inut\ - torsada vârfurilor.
Diagnostic diferen]ial a torsadei vârfurilor se face cu tahicardia ventricular\ polimorf\ `n care se observ\ o succesiune rapid\ de complexe cu 2-3 tipuri morfologice, `ns\ complexele QRS de acela[i tip sunt grupate. ~n absen]a QT lung se pune diagnosticul de TVP polimorfa nu de TdP. Lipsa seriei “scurtlung-scurt” `naintea ini]ierii aritmiei pune `n discu]ie diagnosticul. Semne ECG de alarm\ pentru torsada vârfurilor: • bradicardie; • interval QT > 600 ms; • unde U proeminente; • EsV; • cresterea amplitudinii undei U dup\ o EsV.
Note de stagiu
197
Fibrila]ia ventricular\ Unde electrice cu o frecven]\ de 200-300/min care au amplitudine, morfologie [i durat\ variabile (fibrila]ie ventricular\ cu unde mari sau mici). Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome - Irené M. Ferrer, 1968) Manifest\rile electrocardiografice sunt reprezentate `n principal de c\tre: • bradiaritmia sinusal\ rezistent\ la droguri (atropin\, izopropilnoradrenalin\). • blocul sino-atrial. • oprirea sinusal\ (spre deosebire de blocul sino-atrial, pauzele sinusale nu prezint\ nici o rela]ie aritmetic\ cu ciclul sinusal). • sindromul bradicardie-tahicardie (perioade de bradicardie alternând cu o tahiaritmie supraventricular\ - flutter atrial, fibrila]ie atrial\, tahicardie supraventricular\). • fibrila]ia atrial\ cu frecven]\ ventricular\ joas\, precedat\ sau urmat\ de bradicardie sinusal\, f\r\ r\spuns la cardioversia electric\) (fig. 16.29).
a.
b.
c.
d. Fig. 16.29. Boal\ binodal\. Monitorizarea ECG pe durata a 24 ore la acela[i pacient eviden]iaz\ succesiunea: a. fibrila]ie atrial\, complexe QRS largi. b. bloc atrio-ventricular de grad `nalt cu atriile `n fibrila]ie. c. bloc atrio-ventricular total cu atriile `n ritm sinusal. d. bradicardie sinusal\.
198
Note de stagiu
Tulbur\ri de conducere Blocul sino-atrial – de la alungirea timpului de conducere sino-atrial\ imposibil de diagnosticat pe ECG de suprafa]\ (grad I), blocarea intermitent\ a stimulului eliberat din nodul sinusal (grad II, Mobitz II – pauzele dintre undele P reprezint\ un multiplu al ciclului P-P de baz\) la absen]a undei P de origine sinusal\ [i evad\ri jonc]ionale sau ventriculare (grad III). Blocuri atrio-ventriculare (BAV) BAV grad I – ritm sinusal [i alungirea intervalului PR sau PQ (peste 0.20 s la adul]i [i peste 0.18 s la copii) (fig. 16.30).
Fig. 16.30. Bloc atrio-ventricular grad I (PR 0.24 s).
BAV grad II – tip Mobitz I (cu perioade Luciani-Wenckebach): ritm sinusal, alungirea progresiv\ a intervalului PR urmat\ de blocarea undei P. Ciclul se repet\ periodic (fig. 16.31).
Fig. 16.31. Bloc atrio-ventricular grad II Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach).
BAV grad II – tip Mobitz II : 2/1 – intermitent apare o und\ P f\r\ r\spuns ventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P conduse. BAV de grad `nalt – cel pu]in dou\ unde P consecutive sunt blocate, raportul de conducere atrio-ventricular\ poate fi par (4/1, 6/1, 8/1 etc) sau impar (3/1, 5/1, 7/1 etc). BAV grad III (total) – succesiune regulat\ de complexe QRS (fine sau deformate) cu o frecven]\ corespunz\toare centrului de automatism (4050/min – zona jonc]ional\, 35-40/min – trunchiul fasciculului His, 25-30/min – ramurile fasciculului His sau re]eaua Purkinje 15-20/min) f\r\ rela]ie cu ritmul supraventricular (care poate fi sinusal, flutter sau fibrila]ie) (fig. 16.32).
Note de stagiu
199
Complexele QRS pot prezenta o morfologie de bloc de ram drept (centru de automatism `n ventriculul stâng) sau de bloc de ram stâng (centru de automatism `n ventriculul drept).
Fig. 16.32. Bloc atrio-ventricular grad III.
Blocuri intraventriculare Bloc de ram drept (BRD) (fig. 16.33) • ritm supraventricular. • complex QRS larg ≥ 0.12 s. • partea ini]ial\ a complexului QRS este normal\, numai faza final\ este l\rgit\ - deflexiunea intrinsecoid\ `n V1V2 peste 0.05 s. • complexe QRS cu aspect de “M” (rsR’, RSR”, RSr’). • modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de complexul QRS). • unda S “`mp\stat\” `n DI, aVL, V5V6.
Fig. 16.33. Bloc de ram drept major.
200
Note de stagiu
Bloc de ram stâng (BRS) (fig. 16.34) • ritm supraventricular. • complex QRS larg ≥ 0.12 s. • complexul QRS este deformat, `ngro[at, `n platou `n DI, aVL, V5 V6. • deflexiunea intrinsecoid\ peste 0.08 s `n V5 V6. • modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de complexul QRS). • unda Q absent\ `n deriva]iile precordiale (poate ap\rea aspectul QS).
Fig. 16.34. Bloc de ram stâng major.
Hemiblocuri Hemibloc stâng anterior (HBSA) localizat pe fasciculul antero-superior. Diagnosticul este de excludere (nu este infarct miocardic, emfizem pulmonar, obezitate, sindrom WPW tip B, ascit\ `n cantitate mare). • ritm supraventricular. • axa QRS deviat\ la stânga dincolo de -300 (-300 -900). • aspect qR `n DI aVL [i rS `n DII, DIII, aVF (aspect RI, SIII). • complex QRS 0.10-0.11 s. • `n V6 aspectul este “R egal cu S”.
Note de stagiu
201
Hemibloc stâng posterior (HBSP) localizat pe fasciculul postero-inferior. Diagnosticul este de excludere (nu este hipertrofie ventricular\ dreapt\ dintr-o cardiopatie congenital\ sau sindrom WPW tip A). • ritm supraventricular. • axa QRS deviat\ la dreapta dincolo de +900 (+900 +1800). • aspect rS `n DI aVL [i qR `n DIII, aVF. • complex QRS normal sau 0.10-0.11s. • absen]a unor factori cauzali care ar putea determina devia]ia axial\ dreapt\. Bloc bifascicular – tipuri: • Bloc de ram drept [i hemibloc stâng anterior. • Bloc de ram drept [i hemibloc stâng posterior. • Bloc de ram stâng divizionar (bloc simultan `n ambele fascicule ale ramului stâng) – pe electrocardiogram\ aspect de BRS complet. Bloc de arboriza]ie – defecte de conducere extinse la nivelul termina]iilor Purkinje: complexe QRS largi, cro[etate [i cu amplitudine sc\zut\. Sindroame de preexcita]ie ~n cadrul acestor sindroame miocardul ventricular este excitat `n parte precoce, pe o cale accesorie, `n parte normal, pe calea fiziologic\. Principalele fascicule accesorii sunt (fig. 16.35): • fasciculul James – une[te miocardul atrial cu trunchiul comun al fasciculului His, evitând `ntârzierea fiziologic\ din nodul atrio-ventricular. • fasciculul Palladino-Kent – une[te miocardul atrial cu o zon\ a miocardului ventricular. • fibrele Maheim – une[te fasciculul His cu miocardul ventricular («colaterale `nalte» sau fibre fasciculo-ventriculare) shuntând sistemul normal His-Purkinje. Sindromul PR scurt (Clerc-Levy-Cristesco, 1938; Lown-Ganong-Levine, 1952) : • anatomic - fasciculul James; • electrocardiografic: - scurtarea intervalului PR sub 0.11 s. - durata QRS normal\; - absen]a undei delta.
202
Note de stagiu
Sindrom WPW (Wolff-ParkinsonWhite): • anatomic - fasciculul Palladino-Kent; • electrocardiografic: - scurtarea intervalului PR sub 0.11 s. - durata QRS alungit\ ≥ 0.12 s; - und\ delta prezent\ (`ngro[are la nivelul ramurii ascendente a undei R – unda delta pozitiv\, sau `n por]iunea ini]ial\ a undei qS – und\ delta negativ\) (fig. 16.36). - modific\ri secundare de repolarizare ventricular\ (segment ST [i unda T de sens opus undei delta).
a.
Fig. 16.35. Fascicule accesorii. J – fibre James (atriofasciculare). K - fibre Kent (atrio-ventriculare laterale). P – fibre Palladino (atrio-ventriculare paraseptale). M – fibre Mahaim (nodo-ventriculare sau fasciculoventriculare) http://escuela.med.puc.cl.
Fig. 16.36. Sindrom WPW unda delta pozitiv\ (a) [i negativ\ (b). b.
Sindromul WPW tip A – preexcita]ia `ncepe `n sept – und\ delta pozitiv\ din V1 pân\ la V6. Sindromul WPW tip B – preexcita]ia `ncepe `n ventriculul drept – und\ delta negativ\ `n V1 [i pozitiv\ `n V6. Sindromul WPW tip C (rar) – preexcita]ia `ncepe `n ventriculul stâng – und\ delta pozitiv\ din V1 [i negativ\ `n V6. Tahicardia prin fibre Mahaim (I. Mahaim, A. Benatt, 1937) • anatomic – fibre Mahaim; • electrocardiografic: - intervalul PR normal.
Note de stagiu
203
- durata QRS alungit\ ≥ 0.12 s; - prezen]a undei delta. Infarctul miocardic (vezi [i subiectul dedicat) Modific\rile electrocardiografice `n infarctul miocardic pot fi directe, indirecte (reciproce, “`n oglind\”) sau indiferente (fig. 16.37).
Fig. 16.37. Modific\rile din IMA `n func]ie de pozi]ia diver[ilor electrozi fa]\ de zona infarct\.
Modific\rile directe: ischemie, leziune [i necroz\ (fig. 16.38).
Fig. 16.38. Modific\ri ECG directe `n IMA (N-necroz\; L-leziune; I-ischemie).
204
Note de stagiu
Ischemia electric\. Unda T (+) ascu]it\, simetric\ (ischemie subendocardic\) apare `n stadiul supraacut al IMA. Are semnifica]ie doar dac\ `n deriva]iile opuse nu sunt unde T (-); dac\ acestea exist\ - este o imagine indirect\. Cauze non-ischemice: repolarizarea precoce, hipopotasemia, vagotonia, pericardita, leziunile cerebrale acute. “Pseudo-normalizarea” undei T poate surveni `n cazul pericarditei precoce post IMA sau ischemiei recurente. Unda T (-) ascu]it\, simetric\ (ischemie subepicardic\). Leziunea electric\. Explica]ii ale apari]iei sale: curent de leziune diastolic (reducerea/ pierderea poten]ialului de repaus local) sau curent de leziune sistolic (curent f\r\ opozi]ie care curge din direc]ia ariei lezate). Supradenivelarea ST poate avea o etiologie ischemic\ (marea und\ monofazic\ Pardee) sau mecanic\ (persisten]a anevrismul ventriculului stâng sau o diskinezie sever\). Pe baza modific\rilor segmentului ST ([i nu pe baza prezen]ei sau absen]ei undei Q!) se clasific\ actualmente infarctul miocardic acut (STEMI – STSegment Elevation Myocardial Infarction vs NSTEMI - Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) (fig. 16.39). Diagnosticul STEMI este indicat de supradenivelarea ST `n cel pu]in 2 deriva]ii al\turate (≥ 0.2 mV `n V1-V3 sau ≥ 0.1 mV `n celelalte deriva]ii). Reapari]ia supradenivel\rii ST dup\ revenirea ei la linia izoelectric\ semnific\: - reinfarctizarea `n acela[i teritoriu; - spasmul arterei responsabile de infarct; - expansiunea mecanic\ a peretelui ventricular.
Fig. 16.39. Aspectul ECG al leziunii subepicardice [i subendocardice din IMA.
Necroza electric\ difer\ de necroza histologic\: sunt anulate schimburile ionice dar nu survine neaparat moartea celular\, fiind uneori reversibil\.
Note de stagiu
205
Unda “Q patologic\” apare `n DI, aVL, aVF, V4-V6 iar QR ≥ 30 ms `n V1V3. Datele actuale au permis formularea a dou\ teorii:
Teoria “ferestrei electrice”: miocard inert – se `nregistraz\ vectorul depolariz\rii peretelui opus. Teoria vectorial\: necroza inert\ electric nu mai contribuie la vectorul ini]ial. Necroza genereaz\ un vector egal dar de sens opus celui generat de aceea[i arie `nainte de producerea acesteia. Pseudo “Q patologic”: Q DIII (40%), Q `n V5V6 sau QS `n V1V2. Acesta dispare `n inspirul profund [i se asociaz\ unui cord verticalizat. Semnul indirect al necrozei este reprezentat de cre[terea amplitudinii undei R `n deriva]iile `n care aceasta are normal amplitudini mici sau “amputarea” (“R verlust”) undei R `n deriva]iile unde aceasta este dominant\. Modific\rile reciproce R sunt utile atunci când exist\ `ndoieli referitoare la semnifica]ia clinic\ a supradenivel\rii ST. R indic\ prezen]a IMA cu o sensibilitate [i valoare predictiv\ peste 90%! R absen]a lor nu exclude diagnosticul de IMA! R sunt mai frecvente `n IMA `ntinse. R imaginea “`n oglind\” are `ntotdeauna o amplitudine mai mic\ decât imaginea “direct\” de leziune. Tabel 16.II. Localizarea infarctului miocardic acut este indicat\ de deriva]iile electrocardiogramei: Localizarea IMA Antero-septal Antero-lateral Anterior Antero-extensiv Lateral Inferior Posterior Apical Septal profund (H-form) Ventricul drept
Deriva]ii (modific\ri directe) V1-V3 DI, aVL, V3-V6 DI, aVL V1-V4 DI, aVL, V1-V6 DI, aVL, V6 DII, DIII, aVF R `n V1, V2, R/S > 1, Q `n V7-V9 V5, V6 DI, V1-V3(V4-V6), DII, DIII, aVF V3R, V4R
Sunt importante: precizarea localiz\rii [i stadializarea IMA (tabel 16.II [i 16.III).
206
Note de stagiu
Tabel 16.III. Stadiile infarctului miocardic acut. Stadializarea IMA IMA supra-acut IMA acut IMA subacut
IMA cronic
Descriere Cre[terea tranzitorie a amplitudinii undei T. Supradenivelare ST cu panta ascendent\. Supradenivelare convex\ `n sus a segmentului ST. Und\ Q patologic\ sau tip QS. Supradenivelarea segmentului ST revine spre linia izoelectric\. Unda T negativ\, ascu]it\ [i simetric\ se degajeaz\ progresiv. Segmentul ST revine pe linia izoelectric\. Und\ Q patologic\ sau tip QS. Unda T negativ\/ aplatizat\.
Durata primele minute primele 7 zile 7-28 zile
peste 28 zile
Fig. 16.40. IMA anterior: V2 – deriva]ia cea mai sensibil\ pentru leziunile arterei descendente anterioare (ADA) - 99%.
Fig. 16.41. IMA inferior: leziuni ale arterei coronare dreapte (ACD) - 90% sau ale arterei circumflexe (Cx) - 10%. ~n cazul afect\rii arterei circumflexe se observ\ supradenivelarea ST `n V5-V6 [i subdenivelarea `n ST V2.
Note de stagiu
207
Fig. 16.42. Infarctul miocardic inferior [i de ventricul drept. Deriva]ia V4R are o sensibilitate de 100% pentru leziunea proximal\ a arterei coronare drepte (ACD).
Fig. 16.43. Infarct miocardic infero-lateral [i posterior.
Modific\rile din infarctul miocardic de ventricul drept din V4R dispar dup\ aproximativ 10 ore de la debut. ~nregistra]i repede aceast\ deriva]ie!
208
Note de stagiu
Algoritmul Bayes de Luna permite diferen]ierea dintre ocluzia arterei coronare drepte (ACD) [i cea a arterei circumflexe (Cx) (fig. 16.44). ~n V4R: R supradenivelare ST [i T(+) : ocluzie ACD proximal\. R segment ST izoelectric: ocluzie ACD distal\. R subdenivelare ST [i T (-): ocluzie Cx. Ocluzia ACD proximal\ determin\ [i infarctul VD [i indic\ un risc (50%) de bloc atrio-ventricular.
Fig. 16.44. Algoritm de diagnostic al afect\rii arterei coronare drepte sau a arterei circumflexe `n cazul unui infarct miocardic inferior (dup\ Bayes de Luna – `n imaginea central\, Bucure[ti 2007). Legenda: ACA – artera coronar\ dreapt\; VD – ventricul drept; Cx – artera circumflex\.
Supradenivelarea ST `n aVR con]ine informa]ii valoroase pe termen scurt (Barrabes JA et al, 2003) iar `n contextul unei “ischemii globale” sugereaz\ existen]a unei leziuni de trunchi principal (left main) (fig. 16.45). Este sever [i IMA asociat cu BRD (fig. 16.46) sau BRS.
Note de stagiu
209
Fig. 16.45. Ischemie “global\”: subdenivelare ST `n toate deriva]iile cu excep]ia aVR unde se observ\ supradenivelarea ST – sindrom de left main! Indica]ie de tromboliz\ sau PCI (des confundat cu NSTEMI cu temporizarea revasculariz\rii [i astfel cu o rat\ mare de deces!).
Fig. 16.46. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram drept major.
Diagnosticul diferen]ial electrocardiografic al STEMI (fig. 16.47): 1. Variant\ de normal. Pattern “masculin” – la 91% dintre b\rba]i s\n\to[i din US Air Force (16-58 ani) s-a constatat prezen]a unei supradenivel\ri ST de 1-3 mm concav\ `n una sau mai multe deriva]ii precordiale, des `n V2 (Hiss RG et al, 1960). Pattern “feminin” – supradenivelare ST 1 mm (concav\).
210
Note de stagiu
La barba]i negri tineri – supradenivelarea ST `n V3V4 [i unde T negative. ~n varianta de normal apar un complex QRS `nalt [i un interval QT scurt. 2. Repolarizare precoce: incizur\ (notch) la nivelul punctului J (des `n V4), supradenivelare ST concav\, und\ T `nalt\ [i pozitiv\. Subdenivelarea PR indic\ repolarizarea precoce a ]esutului atrial. Dac\ repolarizarea precoce implic\ DUM - supradenivelare ST mai mare `n DII fa]\ de DIII [i apar modific\ri reciproce `n aVR, dar nu [i `n aVL. ~n caz de IMA inferior - supradenivelare ST mai mare `n DIII fa]\ de DII [i apar modific\ri reciproce `n aVR [i `n aVL! 3. Angina pectoral\ vasospastic\ - modific\rile sunt tranzitorii. 4. Sindromul tako-tsubo (balonizarea apical\ tranzitorie a ventriculului stâng): undele Q sunt tranzitorii, supradenivelarea segmentului ST evolueaz\ spre unde T negative adânci [i se se alunge[te intervalul QT. 5. Anevrism al ventriculului stâng – aspect ECG “`nghe]at” al infarctului miocardic acut. 6. Hipertrofia ventricular\ stâng\ - supradenivelarea ST este concav\. Cu cât este mai adânc\ unda S cu atât este mai ampl\ este supradenivelarea ST. 7. Bloc de ram stâng major - supradenivelarea ST este concav\. Deviere discordant\ a segmentului ST fa]\ de complexul QRS. 8. Pericardita acut\ - supradenivelarea segmentului ST este difuz\. Subdenivelare ST reciproc\ `n aVR dar nu [i `n aVL. Subdenivelarea segmentului PR.
b. a. c. d. Fig. 16.47. Aspecte ECG `n: a. repolarizarea precoce. b. hiperpotasemie. c. hipotermie (unda Osborn). d. sindrom Brugada.
9 Hiperpotasemia - “curen]i de leziune dializabili” (Levine, 1956). QRS larg. Unde T ascu]ite, largi, `nalte, “`n cort”. Supradenivelare ST descendent\. Unda P de mic\ amplitudine sau absent\. 10. Hipotermie – unda Osborn (JJ Osborn, 1953). 11. Sindromul Brugada – punct J ≥ 2 mm, segment ST supradenivelat (tip I – “ogiv\”, tipul II [i III – “[a”) `n V1-V3.
Note de stagiu
211
12. Embolie pulmonar\ - poate simula IMA inferior [i antero-septal dar modific\rile apar simultan. Unde T negative `n deriva]iile precordiale drepte. Aspect S1Q3T3. BRD complet/ incomplet. 13. Cardioversie – curent de leziune: supradenivelare ST ap\rut\ brusc dup\ administrarea unui [oc electric extern, cu normalizare `n 1.5 minute (10 secunde – 3 minute), f\r\ cre[tere enzimatic\. Indic\ o rat\ redus\ de conversie, de men]inere a ritmului sinusal [i o frac]ie de ejec]ie ventricular\ stâng\ redus\. • •
blitz diagnosticul electrocardiografic este periculos!
interpretarea unei electrocardiograme trebuie efectuat\ “gospod\re[te” - und\ cu und\, interval cu interval, deriva]ie cu deriva]ie! • orice detaliu care nu se potrive[te cu aspectul normal trebuie notat [i inclus `n analiz\: nu trebuie s\ omitem din analiz\ nepotrivirile! Acestea reprezint\ deseori cheia diagnosticului.
Bibliografie selectiv\: 1. Dubin D. Interpretarea rapid\ a ECG. (ed. a 3-a) (trad. P. Pântea). Ed. Medical\, Bucure[ti, 1983. 2. Garson A Jr. How to measure the QT interval – what is normal? Am J Cardiol 1993; 72: 14B–16B. 3. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Ia[i 2002. 4. Scripcaru G, Covic M, Ungureanu G. Electrocardiografie. Ed. Didactic\ [i Pedagogic\, R.A. Bucure[ti 1993. 5. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:21282135.
Urm\toarele electrocardiograme-test vor fixa no]iunile dobândite `n urma parcurgerii acestui capitol (fig. 16.48 – 16.62).
212
Note de stagiu
Fig. 16.48. ECG-test 1.
Note de stagiu
213
Fig. 16.49. ECG-test 2.
214
Note de stagiu
Fig. 16.50. ECG-test 3.
Note de stagiu
215
Fig. 16.51. ECG-test 4.
216
Note de stagiu
Fig. 16.52. ECG-test 5.
Note de stagiu
217
Fig. 16.53. ECG-test 6.
218
Note de stagiu
Fig. 16.54. ECG-test 7.
Note de stagiu
219
Fig. 16.55. ECG-test 8.
220
Note de stagiu
Fig. 16.56. ECG-test 9.
Note de stagiu
221
Fig. 16.57. ECG-test 10.
222
Note de stagiu
Fig. 16.58. ECG-test 11.
Note de stagiu
223
Fig. 16.59. ECG-test 12.
224
Note de stagiu
Fig. 16.60. ECG-test 13.
Note de stagiu
225
Fig. 16.61. ECG-test 14.
226
Note de stagiu
Fig. 16.62. ECG-test 15.
Note de stagiu
227
16. ANALIZA SI INTERPRETAREA TESTELOR DE EFORT Scop: • diagnostic; • prognostic; • urm\rirea evolu]iei bolii (efectul unor medicamente sau a unor interven]ii coronariene); • epidemiologic (depistarea la persoanele cu risc a afec]iunilor coronariene latente). Indica]ii: • afec]iune coronarian\: - semne sau simptome atipice sau simptome tipice cu aspect normal al electrocardiogramei; - post-infarct miocardic acut (precoce); - post inteven]ii coronariene (angioplastie, CABG); - screening al pacien]ilor cu factori de risc cardio-vascular; - programe de recuperare. • valvulopatii mitrale sau aortice; • cardiopatii congenitale; • tulbur\ri de ritm; • hipertensiunea arterial\ etc. Contraindica]ii: Absolute: • infarct miocardic acut; • angina pectoral\ instabil\; • stenoza aortic\ sever\; • disec]ia de aort\; • mio-, endo-, pericardit\; • aritmii ventriculare severe; • trombembolism pulmonar recent; • insuficien]\ cardiac\ cronic\ sever\;
228
Note de stagiu
• •
st\ri febrile, alte afec]iuni decompensate, anemie sever\; absen]a consim]\mântului pacientului.
Contraindica]ii relative: • tulbur\ri de ritm supraventricular; • bradiaritmii sau alte tulbur\ri de conducere; • HTA cu valori peste 200/120 mmHg `n repaus; • afec]iuni respiratorii; • leziuni articulare, arteriale, insuficien]\ venoas\. Instrumentar (fig. 16.63): • Cicloergometru; • Covor rulant.
Fig. 16.63. Test de efort realizat pe covorul rulant (SUA) sau pe cicloergometru (Europa).
Tehnic\: Test de efort la cicloergometru – efort multistadial (progresiv) `n trepte de câte 3 minute, cu o sarcin\ ce cre[te cu 25-30 W/treapt\. Înc\rc\tura de efort pe biciclet\ este descris\ în termeni de watts (W). Cre[terile sunt de 20 W per 1 minut de stagiu, începând de la 20 la 50 W, dar cre[terile pot fi reduse la
Note de stagiu
229
10 W per stagiu la pacien]ii cu insuficien]\ cardiac\ sau angin\ sever\. • Efort maximal: 220-vârsta=FCMT • Efort submaximal: 85% din FCMT Pacientul va fi monitorizat electrocardiografic continuu [i se va determina valoarea tensiunii arteriale la fiecare modificare de treapt\ de efort. Dup\ efort pacientul este urm\rit din punct de vedere al traseului electrocardiografic [i al valorilor TA timp de 10 minute (perioada de recuperare). Evaluarea intensit\]ii efortului VmO2 = consum maxim de O2 (ml/kg/min) / DAF (deficit aerobic func]ional). Clasa func]ional\ NYHA: R NYHA I ≥ 7 METS; R NYHA II 5-7 METS; R NYHA III 3-5 METS; R NYHA IV < 2 METS. Un echivalent metabolic (MET) este cantitatea de oxigen folosit\ în repaus (3.5 ml de oxigen/kg/minut). Motive pentru `ntreruperea testului de efort • limitare indus\ de simptome (de exemplu durere, oboseal\, dispnee [i claudica]ie). • combina]ie de simptome cum ar fi durerea asociat\ cu modific\ri semnificative ale segmentului ST. • din motive de siguran]\ cum ar fi: - subdenivelare de ST marcat\ (subdenivelarea de peste 2 mm poate fi considerat\ ca o indica]ie relativ\ de `ntrerupere a testului iar cea de peste 4 mm este o indica]ie absolut\ pentru oprirea testului); - supradenivelarea de segment ST ≥1 mm; - aritmie semnificativ\; - sc\dere sus]inut\ a tensiunii arteriale sistolice >10 mmHg; - hipertensiunea arterial\ marcat\ (>250 mmHg pentru TA sistolic\ sau >115 mmHg pentru TA diastolic\); • atingerea frecven]ei cardiace ]int\ poate constitui un motiv de `ntrerupere a testului la pacien]ii cu toleran]\ la efort excelent\ care nu sunt obosi]i [i mai pot continua efortul.
230
• • • • •
Note de stagiu
Interpretare: Criterii de pozitivitate a testului de efort • modific\rile ECG asociate cu ischemie miocardic\ includ subdenivel\ri sau supradenivel\ri de segment ST, descendente sau orizontale ≥1 mm (0,1 mV) la ≥ 60-80 msec de la sfâr[itul complexului QRS) – `n punctul J, în special când aceste modific\ri sunt înso]ite de dureri toracice sugestive de angin\, apar la efort redus în timpul primelor stagii de efort (tipul I) [i persist\ mai mult de 3 minute dup\ terminarea testului (tipul II). Crescând pragul pentru un test pozitiv, de exemplu la ≥ 2 mm (0.2 mV) pentru valoarea subdenivel\rii de ST, va cre[te specificitatea în dauna sensibilit\]ii. supradenivelarea ST ≥ 1 mm (tipul III). unda U negativ\; cre[terea amplitudinii undei R, absen]a cre[terii amplitudinii undei Q. tulbur\ri de ritm (`n anumite condi]ii). o sc\dere a tensiunii arteriale sistolice sau lipsa cre[terii acesteia la efort, apari]ia unui suflu sistolic de insuficien]\ mitral\ sau aritmii ventriculare în timpul efortului reflect\ o func]ie sistolic\ alterat\ [i cre[te probabilitatea de ischemie miocardic\ sever\ [i de boal\ coronarian\ sever\.
Criterii clinice: • durere anginoas\ (la acela[i dublu produs = Fc x TAS); • sc\derea tensiunii arteriale sistolice [i/ sau a frecven]ei cardiace odat\ cu cre[terea efortului; • galop atrial [i ventricular. Bibliografie selectiv\: 1. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001;104:1694-1740. 2. Fox K, Garcia MAA, Ardissino D, Busyman P, Camici PG, Crea F, Dalz C, De Backer G, Hjemdahl P, Lopez-Sendon J, Marco J, Morais J, Pepper J, Sechtem U, Simoons M, Thygesen K. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary. Eur Heart J. 2006; 27: 1341-1381. 3. Negoi]\ C.I. (sub red.). Angina pectoris. Ed. Junimea, Ia[i 1982.
Note de stagiu
231
17. INTERPRETAREA UNEI ECOCARDIOGRAME (M-MOD, 2D, DOPPLER) • • • • • • • • • •
stenoza mitrala, prolapsul de valva mitrala, leziuni valvulare aortice, endocardita infectioasa, pericardita exudativa, cardiomiopatia dilatativa (CMD), cardiomiopatia hipertrofica obstructiva (CMHO), defectul septal atrial (DSA), defectul septal ventricular (DSV), tetralogia Fallot.
Scop: • diagnosticul structural, func]ional majorit\]ii afec]iunilor cardiace.
[i
hemodinamic
al
Indica]ii: • ecocardiografia este considerat\ acum ca o extensie a examin\rii fizice `n cardiologie. Ea trebuie utilizat\ ca un instrument pentru un diagnostic cât mai complet [i nu doar pentru “screening”. • avantajele explor\rii ecocardiografice: - neinvazivitate; - lipsa iradierii; - repetabilitate; - portabilitate; - miniaturizare. Instrumentar: • ecocardiografia transtoracic\ la adul]i necesit\ utilizarea de sonde cu frecven]a de minim 2.0-2.5 MHz (fig. 17.1). • `n ecografia transesofagian\ sonda are o frecven]\ de 3.5-7.5 Mhz (fig. 17.2).
232
Note de stagiu
• cre[terea frecven]ei sondei de ultrasunete conduce la: - cre[terea rezolu]iei imaginii ecografice dar [i la - sc\derea penetran]ei fasciculului de ultrasunete. Ecocardiografia transtoracic\ (ETT) sau transesofagian\ (ETE): Ecocardiografia M-mod (motion). Ecocardiografia 2D (bidimensional\). Ecocardiografia Doppler (pulsat, continuu, color, tisular). Ecocardiografia de contrast. Ecocardiografia 3D, 4D, spackle tracking, vector velocity etc.
Fig. 17.1. Ecocardiograf.
Fig. 17.2. Transductor.
Tehnic\: Sec]iunile standard sunt: • parasternal ax lung (PSAxL); • parasternal ax scurt (PSAxS) cu sec]iuni la nivelul r\d\cinii vaselor mari, a valvei mitrale, a mu[chilor papilar [i al apexului; • apical 2, 3, 4, 5 camere (A2C, A3C, A4C, A5C). • subcostal (SC); • suprasternal (SS); • rar: parasternal drept. Structuri vizualizate `n fiecare sec]iune ecocardiografic\ Sec]iune parasternal ax lung (PSAxL) (fig. 17.3) • aorta (Ao) - inel aortic, sinus Valsalva, jonc]iune sinotubular\, aorta ascendent\, aorta descendent\ toracic\ (AoD).
Note de stagiu
233
• valva aortic\ (VAo) - cuspa coronarian\ dreapt\ [i (des) cuspa noncoronarian\ - morfologie, mobilitate. • atriul stâng (AS) - diametrul antero-posterior se m\soar\ `n telesistol\ la acela[i nivel cu inelul aortic. • valva mitral\ (VM) - morfologie, valva mitral\ anterioar\ (VMA) [i valva mitral\ posterioar\ (VMP), `nchidere (apozi]ie, coaptare), deschidere (normal\, `n dom). • tractul de ejec]ie al ventriculului stâng (LVOT) - dimensiuni, flux Doppler color. • ventriculul stâng (VS) - 2/3 bazale ale septului interventricular (SIV) [i ale peretelui posterior al ventriculului stâng (PPVS), mu[chiul papilar lateral, cordaje. • ventriculul drept (VD) - peretele anterior [i diametrul cavit\]ii.
Fig. 17.3. Eco 2D [i M-mod. Sec]iune parasternal ax lung (PSAxL).
• • • • •
Fig. 17.4. Eco 2D. Sec]iunea apical 4 camere (A4C).
Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul r\d\cinii vaselor mari (fig. 17.5 [i 17.6) valva aortic\ (VAo) - num\r cuspe (normal «stea Mercedes»), morfologie, mobilitate, aria orificiului aortic (`n sistol\), aria orificiului de regurgitare aortic\ (`n diastol\), evaluarea Doppler color a fluxului. originea arterei coronare drepte [i a trunchiului principal al arterei coronare stângi. atriul stâng (AS) - diametrul medio-lateral (`n telesistol\), con]inut, urechiu[a stâng\. septul interatrial (SIA) - integritate. atriul drept (AD) - diametrul mediu-lateral (`n telesistol\), con]inut.
234
Note de stagiu
• valva tricuspid\ (VT) - cuspele septal\ (VTS) [i anterioar\ (VTA), morfologie, mobilitate, evaluarea Doppler color [i pulsat a fluxului. • tractul de ejec]ie al ventriculului drept (RVOT) – dimensiuni, morfologie, evaluarea Doppler color [i pulsat a fluxului. • valva pulmonar\ (VP) - morfologie, mobilitate, diametru inel (`n protosistol\), evaluare Doppler color [i pulsat a fluxului. • artera pulmonar\ (AP) - dimensiune trunchi [i ramuri (`n diastol\).
Fig. 17.5. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax scurt (PSAxS) - diastol\. Valva aortic\ tricusp\.
Fig. 17.6. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax scurt (PSAxS) - sistol\. Valva aortic\ tricusp\.
Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul valvei mitrale
Fig. 17.7. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax scurt (PSAxS) la nivelul valvei mitrale: cele 6 scallop-uri.
Fig. 17.8. Eco 2D. Sec]iune parasternal ax scurt (PSAxS) la nivelul valvei mitrale – determinare planimetric\ a suprafe]ei orificiului mitral (SOM).
Note de stagiu
235
• valva mitral\ (VM) - morfologie, prezen]a prolapsului segmentar [i localizarea sa la nivelul diferitelor scallop-uri (A1, A2, A3 ale VMA sau P1, P2, P3 ale VMP), mobilitate, aria orificiului mitral (`n protodiastol\) (fig. 17.7 [i 17.8). • ventriculul stâng (VS) - segmente bazale - evaluarea cineticii segmentare. • septul interventricular (SIV) - integritate, mobilitate (aspect plat, mi[care paradoxal\). • ventricul drept (VD) - dimensiuni. Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul mu[chilor papilari • ventriculul stâng (VS) - segmente mijlocii - evaluarea kineticii segmentare, diametre [i dimensiuni ale pere]ilor. • septul interventricular - integritate, mobilitate (aspect plat, mi[care paradoxal\). • mu[chi papilari - median [i lateral. • ventricul drept - dimensiuni. Sec]iune parasternal\ ax scurt la nivelul mu[chilor papilari • apexul ventriculului stâng - cinetic\, con]inut. • • • • • •
• • • •
Sec]iune apical\ 4 camere (A4C) (fig. 17.4) venele pulmonare - se observ\ ambele vene pulmonare superioare. atriul stâng - diametrul medio-lateral [i supero-inferior, arie, con]inut. aorta descendent\ toracic\. sinusul coronar. valva mitral\ - dimensiune inel mitral (`n protodiastol\), morfologie, mobilitate, aparat subvalvular, evaluarea fluxului transmitral prin Doppler color [i pulsat. ventriculul stâng - cinetica segmentar\ a SIV, PLVS [i apex, diametrul cavit\]ii, grosime SIV, PLVS, evaluarea func]iei sistolice globale (volum VS, frac]ie de ejec]ie a VS, mitral annular plane systolic excursion (MAPSE), Doppler tisular la nivelul inelului mitral. atriul drept – diametru medio-lateral [i supero-inferior, arie, con]inut. ventriculul drept - dimensiuni cavitare (ax lung, ax scurt), func]ie sistolic\ global\, tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE). septul interventricular - integritate, mi[care. septul interatrial - integritate, mi[care.
236
Note de stagiu
Sec]iune apical\ 5 camere (A5C) Se vizualizeaz\ suplimentar fa]\ de A4C: • Valva aortic\. • Tractul de ejec]ie a ventriculului stâng (LVOT). • • • • • •
Sec]iune apical\ 2 camere (A2C) Atriul stâng - con]inut, urechiu[a stâng\. Sinusul coronar. Aorta descendent\ toracic\. Valva mitral\ - morfologie, mobilitate, evaluare Doppler color [i pulsat a fluxului transmitral (stenoze, regurgit\ri, disfunc]ie diastolic\). Inelul mitral - mi[care (M mod [i Doppler tisular). Ventricul stâng - cinetica segmentar\ a peretelui anterior [i inferior, func]ie sistolic\ global\ (evaluare complementar\ cu cea din A4C pentru calcularea frac]iei de ejec]ie a VS prin metoda Simpson biplan).
Sec]iune apical\ 3 camere (A3C) - apical ax lung Se vizualizeaz\ suplimentar fa]\ de PSAxL: • apexul VS. • evaluarea Doppler color [i spectral (continuu) a fluxului trans-aortic [i celui din tractul de ejec]ie a ventriculului stâng.
Fig. 17.9. Eco 2D. Sec]iune subcostal\ (SC).
Fig. 17.10. Eco 2D. Sec]iune suprasternal\ (SS). TBC – trunchi brahiocefalic. ASCS – artera subclavicular\ stâng\.
Sec]iune subcostal\ 4 camere (fig. 17.9). Se vizualizeaz\ suplimentar fa]\ de A4C:
Note de stagiu
237
• o imagine optimizat\ a SIA [i SIV. Este util\ dac\ sec]iunea A4C nu este utilizabil\. Sec]iunile subcostale de ax scurt la nivelul r\d\cinii vaselor mari, a valvei mitrale, a mu[chilor papilari [i a apexului. Sec]iunea subcostal\ ax lung prin vena cav\ inferioar\. •
• • • •
Sec]iunea suprasternal\ (fig. 17.10) aorta ascendent\, crosa aortic\, aorta descendent\ [i ramurile ei (trunchi brahiocefalic, artera carotid\ comun\ stâng\, artera subclavicular\ stâng\) dimensiuni, structur\ parietal\, evaluarea fluxului prin Doppler color sau continuu). artera pulmonar\ dreapt\ - dimensiuni, con]inut. atriul stâng. vena cav\ superioar\ [i vena brahiocefalic\ stâng\ (prin angulare). patologic: persisten]a canalului arterial [i coarcta]ia de aort\.
Valva mitral\ M-mod (fig. 17.11) ~n sistol\ cele dou\ cuspide mitrale sunt unite [i execut\ `mpreun\ o mi[care u[or ascendent\ (segmentul CD). Punctul C corespunde `nchiderii complete a valvei mitrale. Punctul D marcheaz\ sfâr[itul sistolei ventriculare. Din acest moment urmeaz\ separarea celor dou\ cuspide care se prodeuce “`n oglind\” cu aspectul literei “M” pentru valva mitral\ anterioar\ [i a literei “W” pentru valva mitral\ posterioar\. Punctul E reprezint\ deschiderea maxim\ protosistolic\ a VMA (aplitudine de 20 mm). Punctul F reprezint\ sfâr[itul perioadei de umplere ventricular\ rapid\. Punctul A reprezint\ o nou\ `ndep\rtare a celor dou\ cuspide determinat\ de sistola atrial\.
Fig. 17.11. Eco M-mod - valva mitral\.
Fig. 17.12. Eco M-mod - valva aortic\.
238
Note de stagiu
Tabel 17.I. Dimensiuni normale ale structurilor cardiace determinate ecocardiografic. Structur\ Aorta aorta la inel aorta ascendent\ arc aortic aorta descendent\ Atriul stâng (AS) R antero-posterior R supero-inferior R latero-medial R aria AS Ventriculul stâng (VS) R ax scurt – sistol\ R ax scurt –diastol\ R ax lung – sistol\ R ax lung – diastol\ R volum telediastolic – b\rba]i R volum telediastolic – femei R volum telesistolic – b\rba]i R volum telesistolic – femei sept interventricular peretele posterior al VS inel mitral MAPSE Atriul drept (AD) R supero-inferior R latero-medial R aria AD Ventriculul drept (VD) R ax scurt –diastol\ R ax lung – sistol\ R ax lung – diastol\ inel tricuspidian TAPSE artera pulmonar\ la inel trunchiul arterei pulmonare vena cav\ inferioar\
Dimensiune 14-26 mm (13+/- 1 mm/m2) 21-34 mm (15+/- 2 mm/m2) 20-36 mm 17-24 mm (10-16 mm/m2) 23-45 mm (16-24 mm/m2) 34-61 mm (23-35 mm/m2) 25-45 mm (16-24 mm/m2) 10.2-17.8 cm2 (medie 17 cm2) 21-40 mm (14-21 mm/m2) 35-60 mm (23-31 mm/m2) 63-103 mm (41-57 mm/m2) 46-84 mm (25-48 mm/m2) 96-157 ml (67+/-9 ml/m2) 59-138 ml (61+/-13 ml/m2) 33-68 ml (27+/-5 ml/m2) 18-65 ml (26+/-7 ml/m2) 6-12 mm (b\rba]i), 6-11 mm (femei) 6-12 mm (b\rba]i), 6-11 mm (femei) 19-31 mm (medie 24 mm) 12+/-2 mm 34-49 (medie 42 mm) 29-45 mm (medie 37 mm) 11.3-16.7 cm2 (medie 14 cm2) 22-44 mm (10-28 mm/m2) 42-81 mm 55-95 mm (38-53 mm/m2) 18-29 mm (medie 25 mm) 20+/-2 mm 10-22 mm 9-29 mm 12-23 mm
Note de stagiu
239
Valva aortic\ - M-mod (fig. 17.12) Valva aortic\ se `nscrie `n timpul diastolei (sec]iune PSAxL) ca o band\ fin\ situat\ `ntre, median [i paralel cu cele dou\ ecouri ce corespund peretelui anterior [i posterior al aortei. ~n sistol\ `ndep\rtarea cuspelor aortice creaz\ aspectul de paralelogram. Tabel 17.II. Diferen]ele dintre Eco-Doppler pulsat (PW) [i continuu (CW). Eco-Doppler pulsat - m\soar\ velocit\]ile specifice prin plasarea “e[antionului de volum” `n regiunea de interes. - m\soar\ velocit\]i reduse - velocitatea m\surat\ (f\r\ aliasing) < 2 m/s. - se utilizeaz\ un transductor duplex (2D [I Doppler). - destinat\ m\sur\rii velocit\]ilor joase cu o localizare precis\ intracardiac\.
Eco Doppler continuu - m\soar\ velocit\]ile `ntâlnite de-a lungul unei axe cu ambiguitatea limitelor. - m\soar\ velocit\]i `nalte (9 m/s). - se utilizeaz\ un transductor duplex dar [i un transductor non-imagistic (Pedoff). - destinat\ m\sur\rii velocit\]ilor mari de-a lungul orificiilor intracardiace.
Stenoza mitral\ Ecocardiografia ofer\ informa]ii referitoare la etiologie: reumatism articular acut (95%), rar degenerativ\ sau congenital\. Eco 2D - Morfologia valvei mitrale: R `ngro[\ri, calcific\ri valvulare, ale inelului valvular mitral, fuziuni comisurale. R reducerea mobilit\]ii valvei. Trebuie diferen]iat\ de mobilitatea valvular\ redus\ a valvei mitrale `ntâlnit\ `n cadrul sindromului de debit cardiac sc\zut! R doming diastolic al valvei mitrale cu aspect de “cros\ de hochei” (semnul cel mai specific - PSAxL) (fig. 17.13). Deschidere “`n gur\ de pe[te” (PSAxS la nivelul valvei mitrale). R modific\ri ale aparatului subvalvular mitral (calcific\ri, retrac]ii, mobilitate redus\). R scorul Wilkins-Boston (apreciaz\ mobilitatea, starea aparatului subvalvular, `ngro[area valvular\ [i calcific\rile valvulare) noteaz\ fiecare component\ cu un punctaj de la 1 la 4 (suma final\ are valoarea maxim\ de 16 puncte) Un scor ≤ 8 puncte permite efectuarea valvuloplastiei mitrale cu balon.
240
Note de stagiu
R determinarea planimetric\ a suprafe]ei orificiului mitral (SOM) - aria anatomic\ care clasific\ severitatea stenozei mitrale: Normal SOM 4-6 cm2; Stenoz\ mitral\ larg\ SOM 1.6-2 cm2; Stenoz\ mitral\ medie SOM 1-1.5 cm2; Stenoz\ mitral\ strâns\ SOM sub 1 cm2 R evaluarea consecin]elor stenozei mitrale: dilatarea AS, AD, VD [i prezen]a contrastului spontan („rulou de fum“) sau a trombilor `n AS (dar mai ales `n urechiu[a stâng\).
Fig. 17.13. Eco 2D (A4C) – stenoz\ mitral\.
Fig. 17.14. Eco M-mod - stenoz\ mitral\ (mi[care sincron\ a valvei mitrale).
Fig. 17.15. Eco Doppler color - stenoz\ mitral\.
Fig. 17.16. Eco Doppler color [i continuu stenoz\ mitral\.
R diagnosticul leziunilor asociate: regurgitare mitral\, stenoz\ aortic\, regurgitare aortic\, leziuni tricuspidiene, regurgitare pulmonar\.
Note de stagiu
241
Eco M-mod Eviden]iaz\ elemente nespecifice, utilitate complementar\: R mi[carea sincron\ a cuspelor mitrale (VMP uneori imobil\) (fig. 17.14). R panta EF < 15 mm/s `n stenoza mitral\ sever\ [i > 25 mm/s `n cazul stenozei mitrale largi. R lipsa undei A (M-mod) `n fibrila]ia atrial\. Eco Doppler color - flux diastolic turbulent transmitral “`n flac\r\ de lumânare” (fig. 17.15). Eco Doppler continuu (fig. 17.16) R determinarea PHT (pressure half time) descriz\ de Liv Hatle (1979) care a adaptat formula Gorlin la examenul ecocardiografic: SOM = 220/PHT (unde PHT = Vmax/ √2) PHT m\soar\ timpul `n care se `njum\t\]e[te presiunea prin orificiul valvei mitrale. R determinarea gradientului transmitral maxim [i mediu (ecua]ia Bernoulli simplificat\ G = 4V2max). Alte metode pentru determinarea SOM (tabel 17.III): ecua]ia de continuitate (func]ioneaz\ pe baza principiului what goes in must comes out), PISA (Proximal Isovelocity Surface Area) sau eco 3D. Tabel 17.III. Clasificarea ecocardiografic\ a stenozei mitrale. Stenoz\ mitral\ u[oar\ Gradient transmitral 5 [i < 12
Stenoz\ mitral\ sever\ > 12
150-200 1-1.5
> 220 D densitate sc\zut\ normal/ anormal normale normale
Regurgitare mitral\ sever\ > 8-10 cm2 > 40% ≥ 7 mm > 0.40 cm2 (dar > 0.20 cm2 `n cazul regurgit\rilor mitrale ischemice!) > 60 ml (> 30 ml `n cazul regurgit\rilor mitrale ischemice!) reflux sistolic densitate crescut\ ruptur\/ flail de cusp\/ ruptur\ de cordaje/ ruptur\ de mu[chi papilar crescute crescute
Leziuni valvulare aortice (stenoza aortic\, insuficien]a aortic\) Stenoza aortic\ Eco 2D R eviden]iaz\ sediul leziunii: stenoza aortic\ se clasific\ `n func]ie de localizarea obstacolului `n valvular\, subvalvular\ sau supravalvular\. R num\rul cuspelor, prezen]a comisurilor (num\rul cuspelor se apreciaz\ `n PSAxS `n sistol\, `n momentul deschiderii maxime a cuspelor aortice). R modific\ri `n func]ie de etiologie: reumatismal\ (margini libere, ecogene, fuziuni comisurale, afectarea altor valve), degenerativ\ (`ngro[\ri ale corpului cuspelor, f\r\ fuziuni comisurale, orificiu stelat `n sistol\) sau congenital\ (des bicuspidie, rar unicuspidie, valv\ deformat\, doming, orificiu restrictiv `n sistol\ asociat\ cu anevrism/disec]ie de aort\ sau coarcta]ie de aort\). R mobilitatea valvular\ (fig. 17.21, 17.23 [i 17.24).
244
Note de stagiu
R leziuni asociate: dilatarea aortei ascendente, bicuspidia aortic\, hipertrofie ventricular\ stâng\, dilatarea AS, regurgitarea aortic\, regurgitarea mitral\. R consecin]ele stenozei aortice: dimensiunile AS, VS, gradul hipertrofiei ventriculare stângi.
Fig. 17.21. Eco 2D (A3C) - stenoza aortic\.
Fig. 17.22. Eco 2D (A3C) [i Doppler continuu - stenoz\ aortic\.
Eco M-mod R ecouri valvulare multiple. R separare sistolic\ limitat\ a cuspelor aortice (o valoare ≥ 15 mm exclude prezen]a unei stenoze aortice severe). R linie de `nchidere diastolic\ excentric\ `n bicuspidia aortic\. Eco Doppler color - turbulen]\ sistolic\ la nivel valvular aortic. Eco Doppler pulsat - calculul IVT subaortic utilizat `n ecua]ia de continuitate. Eco Doppler continuu (fig. 17.22): R determinarea velocit\]ii maxime a fluxului aortic (deoarece toate celelalte determin\ri sunt derivate din aceast\ velocitate maxim\ trebuie m\surat\ valoarea cea mai mare!) (tabel 17.V). Vmax transvalvular aortic < 2 m/s – scleroza valvelor aortice; > 2 m/s - stenoz\ aortic\. R calculul gradientului transvalvular maxim, mediu (valorile difer\ de cele ob]inute la cateterism!). Se utilizeaz\ (ecua]ia Bernoulli simplificat\: G = 4(V1-V2)2.
Note de stagiu
245
R indicele de permeabilitate al valvei aortice IP = VLVOT/VVAo. (VLVOT – velocitatea maxim\ `n tractul de ejec]ie al VS iar VVAo velocitatea maxim\ la nivelul valvei aortice). ~n stenoza aortic\ sever\ IP ≤ 0.25. R aria func]ional\ a valvei aortice (ecua]ia de continuitate). R evaluarea rezervei contractile: test de stress cu dobutamin\ - diferen]iaz\ disfunc]ia VS datorat\ obstacolului valvular aortic de cea de cauz\ nonvalvular\.
Fig. 17.23. Eco 2D (A3C) cu zoom - stenoz\ aortic\ (sistol\).
Fig. 17.24. Eco 2D (A3C) cu zoom - stenoz\ aortic\ (diastol\).
Tabel 17.V. Clasificarea ecocardiografic\ a severit\]ii stenozei aortice.
Normal Stenoz\ aortic\ u[oar\ Stenoz\ aortic\ medie Stenoz\ aortic\ sever\
Aria (cm2) 2.5-3.5 1.5-2.5 0.75-1.5 < 0.75
Vmax (m/s) 1 2-3 3-4.5 > 4.5
Gradient VS-Ao max (mmHg) < 10 16-30 36-80 > 80
Gradient VS-Ao mediu (mmHg) < 10 < 20 20-50 > 50
Insuficien]a aortic\ poate fi consecin]a unor leziuni ale cuspelor aortice, ale inelului aortic sau ale aortei ascendente. Eco 2D Eviden]iaz\ mecanismul de producere a regurgit\rii aortice: R coaptare anormal\ a cuspelor. R prolapsul uneia/ mai multor cuspe.
246
Note de stagiu
R rupturi de cuspe, lips\ de substan]\. R m\surarea orificiului diastolic de regurgitare aortic\ (`n PSAxS - m\surat planimetric, determinare validat\ pentru ETE). R dimensiunile inelului aortic [i ale aortei ascendente. R raportul aort\ ascendent\/ AS. R dilatarea VS - ini]ial cu aspect hiperkinetic (FE > 70%), apoi disfunc]ie sistolic\ a VS.
Fig. 17.25. Eco M-mod color - insuficien]\ aortic\ (fluttering al VMA).
Fig. 17.26. Eco Doppler color [i continuu – regurgitare aortic\.
Eco M-mod R `nchidere diastolic\ incomplet\ a valvelor aortice. R fluttering de valv\ mitral\ anterioar\. R `nchidere precoce a VMA (`nainte de vârful undei R a complexului QRS) `n formele severe. R leziuni de jet la nivelul VMA sau SIV (zone ecodense). R diametrele sistolice [i diastolice ale VS. Eco Doppler color (fig. 17.25) R diagnosticul ecocardiografic de regurgitare se pune pe baza prezen]ei unui flux diastolic turbulent `n LVOT (regurgitare grad I, II sau III). R direc]ie (des) excentric\ spre VMA a fluxului, rar central\. Se m\soar\: R dimensiunile jetului de regurgitare aortic\ (lungime, grosime, raport grosime jet/ diametrul LVOT). R vena contracta (cea mai mic\ por]iune a jetului de regurgitare aortic\). R PISA.
Note de stagiu
247
Eco Doppler pulsat R cartografierea LVOT pentru precizarea adâncimii pân\ la care ajunge jetul de regurgitare aortic\ `n VS. R prezen]a [i amploarea refluxului diastolic din aorta descendent\ toracic\ sau abdominal\. R volum regurgitant (flux prin LVOT - flux prin valva mitral\). R frac]ia regurgitant\ (volum regurgitant/ volumul fluxului din LVOT). Eco Doppler continuu (fig. 17.26) R aprecierea intensit\]ii semnalului Doppler. R durata [i amplitudinea jetului de regurgitare aortic\. R rata de sc\dere a gradientului aort\-VS (PHT). R presiunea telediastolic\ VS (`n absen]a stenozei aortice asociate) = TA diastolic\ - gradientul telediastolic Ao-VS. Tabel 17.VI. Evaluarea severit\]ii regurgit\rii aortice. Criterii ecocardiografice Aria jetului/ Aria LVOT central Grosime jet/ Diametru LVOT Vena contracta Aria orificiului regurgitant Volum regurgitant Semnal Doppler continuu PHT Reflux aort\ descendent\ ~nchidere valv\ mitral\ Pattern flux diastolic mitral Dimensiuni VS
Regurgitare aortic\ u[oar\ < 30% < 25% < 3 mm < 0.10 cm2 < 30 ml densitate sc\zut\ ≥ 500 ms absent/ sc\zut protodiastolic normal\ (dup\ vârful undei R) normal normale
Regurgitare aortic\ sever\ > 60% > 65% ≥ 6 mm > 0.30 cm2 > 60 ml densitate crescut\ ≤ 250 ms holodiastolic (IVT > 15 cm) prematur\ (`nainte de vârful undei R) restrictiv crescute (DTDVS > 75 mm)
Endocardita infec]ioas\ O serie de elemente eviden]iate ecocardiografic sunt considerate “criteriu major” `n cadrul criterilor Duke de diagnostic al endocarditei infec]ioase. Ecocardiografia: R identific\ prezen]a, localizarea, dimensiunile (se m\soar\ dou\ diametre sau circumferin]a) [i num\rul vegeta]iilor.
248
Note de stagiu
R eviden]iaz\ manifest\rile func]ionale ale valvei afectate (ruptura unei cuspe, flail etc). R identific\ anatomia valvular\ subjacent\ (bicuspidie aortic\, valv\ mitral\ mixomatoas\) [i valvulopatiile coincidente. R evaluarea impactului afec]iunii valvulare pe dimensiunile/ func]ia cardiac\. R identific\ complica]iile: abces perivalvular, perfora]ii, fistule, anevrism, dehiscen]a protezei valvulare, rev\rsat pericardic, embolizare etc. R ofer\ informa]ii prognostice, legate de evolu]ia clinic\, riscul de embolie, interven]iile chirurgicale.
Fig. 17.27. Eco 2D (A4C) – endocardit\ infec]ioas\. Vegeta]ie pe VMP.
Fig. 17.28. Eco 2D (A4C) cu zoom – endocardit\ infec]ioas\.
Elementele ecocardiografice considerate a fi criterii majore `n diagnosticul endocarditei infec]ioase sunt urm\toarele (fig. 17.27 [i 17.28): 1. prezen]a vegeta]iilor (descrise de Dillon, 1972) - ecouri dense, neomogene, mobile (cu mi[c\ri proprii), ata[ate de valva sau de miocardul mural `n direc]ia jetului regurgitant sau pe structurile protetice. Se observ\ vegeta]ii cu diametre peste 2 mm (ETT) sau peste 1 mm (ETE). Sensibilitate mai mare a ETE mai ales `n cazul vegeta]iilor plasate pe valva aortic\ sau pe protezele valvulare. Vegeta]iile sunt prezente deseori pe fa]a ventricular\ a valvelor sigmoide [i pe fa]a atrial\ a valvelor atrio-ventriculare (zonele cu presiune mai mic\), dar exist\ [i posibilitatea “`ns\mân]\rii infec]iei” (kissing lesions). Vegeta]iile trebuiesc diferen]iate de fibroza nodular\, de calcific\ri (acestea limiteaz\ mi[carea valvei `n timp ce vegeta]iile antreneaz\ mi[c\ri mai ample) sau mixoame valvulare. Vegeta]iile cu risc de embolizare au dimensiuni peste 10 mm, sunt ata[ate de valva mitral\ anterioar\ sau sunt ata[ate de mai multe valve.
Note de stagiu
249
2. abces/ fistule. Abcesul de inel este un spa]iu liber sau ecolucent cu zone ecolibere (echofree) `n interior, mai des la nivelul inelului valvular aortic (`n regiunea posterioar\). Abcesele survin mai des `n cazul protezelor valvulare aortice\ fa]\ de protezele valvulare mitrale. 3. dehiscen]\ par]ial\ a protezei valvulare. 4. jet de regurgitare nou ap\rut. R R R R
Indica]iile pentru efectuarea ETE `n endocardita infec]ioas\: endocardita pe valv\ aortic\. endocardita pe protez\ valvular\. pacien]i cu episoade embolice. suspiciune de abces de inel valvular.
Pericardita exudativ\ Ecocardiografia este metoda de elec]ie pentru diagnosticul rev\rsatului lichidian pericardic: stabile[te diagnosticul [i eviden]iaz\ r\sunetul hemodinamic. Diagnosticul prezen]ei lichidului pericardic se pune pe baza eviden]ierii unui spa]iu liber `ntre foi]ele pericardului (`n jurul AD - A4C, o cantitate mic\ posterior de VS - PSAxL). Acest aspect trebuie diferen]iat de cel al gr\simii pericardice care este vizibil\ doar anterior de VD (PSAxL, SC) [i care prezint\ ecouri fine `n interior (fig. 17.29 [i 17.30).
Fig. 17.29. Eco 2D (A4C) cu zoom - lichid pericardic.
Fig. 17.30. Eco 2D (sond\ plasat\ pe peretele toracic posterior) – pleuro-pericardit\ exudativ\ (rev\rsat lichidian vechi).
250
Note de stagiu
Ecocardiografia: R identific\ prezen]a lichidului pericardic. R cuantific\ volumul de lichid (tabel 17.VII). R stabilile[te consecin]ele hemodinamice ale rev\rsatului pericardic. R stabile[te (mai rar) etiologia rev\rsatului pericardic - vilozit\]i (strands) `n pericardita septic\ sau tuberculoas\, - tromb prezent `n sacul pericardic `n hemopericard, - mezoteliom pericardic etc. Tabel 17.VII. Cantitatea de lichid pericardic eviden]iat\ ecocardiografic. Cantitate de lichid pericardic Mic\ Moderat\ Mare
Distan]a de separare dintre foi]ele pericardice < 5 mm 5-20 mm ≥ 20 mm
Volum estimat 50-100 ml 100-500 ml > 500 ml
Tamponada cardiac\ Este important\ identificarea prezen]ei lichidului pericardic: absen]a acestuia exclude diagnosticul de tamponad\ cardiac\ cu excep]ia cazurilor de pericardit\ lichidian\ localizat\ (survenit\ postoperator, are un impact hemodinamic local). Evaluarea semnifica]iei hemodinamice al rev\rsatului pericardic: R swinging heart - mi[care de balans a inimii eliberat\ de constric]iile structurilor din jur [i ancorat\ prin vasele mari (`n cazul rev\rsatelor pericardice mari). R colaps sistolic al AD (cre[terea presiunii intrapericardice peste presiunea AD) - aceasta dureaz\ mai mult de 1/3 din diastol\ (determinare prin M-mod `n A4C prin peretele AD) (fig. 17.31). R colaps diastolic al VD (presiunea intrapericardic\ este mai mare decât presiunea diastolic\ din VD). Acesta element diagnostic lipse[te `ns\ `n cazul unei hipertensiuni pulmonare severe, a prezen]ei unei hipertrofii ventriculare drepte sau `n cazul rev\rsatelor localizate (fig. 17.32). R modific\ri respiratorii ale volumelor VS [i VD (`n inspir cre[te VD [i scade VS, `n expir scade VD [i cre[te VS). R modific\ri respiratorii `n umplerea VD [i VS (`n cazul fluxului transmitral `n inspir scade E, `n expir cre[te E; `n cazul fluxului transtricuspidian `n inspir cre[te E, `n expir scade E).
Note de stagiu
251
R dilatarea venei cave inferioare (plethora): reducerea sub 50% a diametrului VCI `n inspir.
Fig. 17.31. Eco 2D (A4C) - tamponad\ cardiac\: colaps sistolic al AD.
Fig. 17.32. Eco 2D (A4C) - tamponad\ cardiac\: colaps diastolic al VD.
De notat [i asocierea uneori a unui pseudo SAM, a unui pseudo-prolaps de valv\ mitral\ sau a unei pseudo-hipertrofii ventriculare stângi (cuantificare printr-un indicele (2 x PPVS/ DTDVS) x 100; valorile peste 50 sunt prezente `n cazul lichidului pericardic semnificativ hemodinamic) ceea ce impune proden]\ `n interpretarea unor asemenea elemente asociate unui rev\rsat pericardic. Cardiomiopatia dilatativ\ (CMD) CMD se caracterizeaz\ prin dilatarea cavit\]ilor cardiace (`n principal a ventriculului stâng) cu diminuarea contractilit\]ii, semne ecocardiografice de debit cardiac sc\zut [i presiuni intracavitare crescute. Aceste aspecte sunt similare `n toate tipurile de CMD, fie ele primitive sau secundare. Eco 2D eviden]iaz\: R dilatarea cavit\]ilor cardiace (VS, AS, AD uneori [i a VD). R evolu]ia spre sfericizare a formei VS (indicele de sfericitate = raportul dintre diametrele longitudinal [i transversal al VS - normal peste 1.6; sub 1.5 aspect de remodelare). R func]ia sistolic\ global\ a VS redus\ (rar, tulbur\ri segmentare de kinetic\). R trombi intracavitari (`n VS sau `n atrii – 25-50%) sau prezen]a contrastului spontan.
252
Note de stagiu
Eco M-mod R cre[terea distan]ei E-SIV > 6 mm (fig. 17.33). R semne de debit cardiac sc\zut: `nchiderea precoce a valvei aortice (fig. 17.34). R apari]ia punctului B (B-bump) pe panta AC de `nchidere a valvei mitrale este echivalent\ unei presiuni telediastolice a VS peste 20 mmHg. R MAPSE sub 8 mm (evalueaz\ mi[carea longitudinal\ a inelului mitral) este echivalent\ unei FEVS sub 50% (fig. 17.35). R TAPSE se determin\ la nivelul inelului tricuspidian (normal 20+/-2 mm) (fig. 17.36).
Fig. 17.33. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie dilatativ\. Distan]a E-SIV este crescut\ mult peste 6 mm.
Fig. 17.34. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie dilatativ\. ~nchiderea precoce a valvei aortice cu aspect de trunchi de con (sindrom de debit cardiac sc\zut).
Fig. 17.35. Eco 2D (A4C) [i M-mod cardiomiopatie dilatativ\. Determinarea MAPSE.
Fig. 17.36. Eco 2D (A4C) [i M-mod -– cardiomiopatie dilatativ\. Determinarea TAPSE.
Note de stagiu
253
Eco Doppler color R regurgitare mitral\ prin deficit de coaptare a foi]elor mitrale secundar trac]iunii subvalvulare a aparatului mitral [i dilat\rii de inel valvular mitral. R regurgitare tricuspidian\ cu diverse grade de hipertensiune pulmonar\. Criterii WHO/ISFC pentru definirea CMD R Frac]ia de scurtare a VS (FSVS) < 25% FSVS = (DTDVS-DTSVS/DTDVS) x 100, normal 25-45% DTDVS – diametrul telediastolic al ventriculului stâng; DTSVS - diametrul telesistolic al ventriculului stâng. R Frac]ia de ejec]ie a ventriculului stâng (FEVS) < 45% FEVS este determinat\ corect prin metoda Simpson modificat, celelalte metode (formula Teicholz, metoda elipsoidului monoplan, eye-balling) având limite importante. FEVS (VTDVS-VTSVS/VTDVS) x 100, normal la b\rba]i 59+/-6%, la femei 58+/-7% VTDVS - volumul telediastolic al ventriculului stâng; VTSVS - volumul telesistolic al ventriculului stâng. R DTDVS > 117% din valoarea normal\ prezis\ `n func]ie de vârst\ [i de suprafa]a corporal\. ~n cazul fluxului transmitral au fost descrise patru tipuri de aspecte: normal, disfunc]ia diastolic\ tip relaxare alterat\ (fig. 17.37), disfunc]ia diastolic\ tip “pseudo-normalizare” [i disfunc]ia diastolic\ tip restric]ie (tabel 17.VIII). Tabel 17.VIII. Disfunc]ia diastolic\ eviden]iat\ prin modific\rile fluxului transmitral.
DT E A E/A IVRT
Relaxare alterat\ > 240 ms sc\zut crescut E< A > 90 ms
Normal 160-240 ms 0.8-1.5 m/s 0.20-0.75 m/s E/A > 1 70-90 ms
Restric]ie < 160 ms crescut sc\zut E >>A < 70 ms
Legenda: DT – timp de decelerare al undei E; E - velocitatea maxim\ a umplerii diastolice precoce; A – velocitatea maxim\ a umplerii tardive prin contrac]ia atrial\; IVRT – timp de relaxare izovolumetric\.
254
Note de stagiu
Criterii ecocardiografice de prognostic negativ `n cardiomiopatia dilatativ\: Func]ia sistolic\ [i dimensiunile VS R VTDVS > 75 ml/m2 R VTSVS > 55 ml/m2 R DTDVS > 70 mm R FEVS < 40% R IS < 1.5 Func]ia diastolic\ a VS R aspect restrictiv al fluxului diastolic transmitral (fig. 17.38). R DT < 130-150 ms [i persisten]a acestuia sub tratament. R aspect pseudonormal al fluxului diastolic transmitral. R apari]ia incizurii B pe panta A-C de `nchidere a valvei mitrale (eco Mmod). Func]ia VD R dilatarea important\ a VD cu egalizarea dimensiunilor celor doi ventriculi. R viteza fluxului sistolic transtricuspidian > 3 m/s. R prezen]a hipertensiunii pulmonare.
Fig. 17.37. Eco 2D (A4C) [i Doppler pulsat la nivelul fluxului transmitral – disfunc]ie diastolic\ tip relaxare alterat\.
Fig. 17.38. Eco Doppler pulsat – disfunc]ie diastolic\ tip restric]ie (E>>A).
Cardiomiopatia hipertrofic\ obstructiv\ (CMHO) CMHO - tipuri (Wigle, 2001) Hipertrofie asimetric\ a VS (95%): R septal\ anterioar\ (80%).
Note de stagiu
255
R apical\ izolat\ (9%). R medioventricular\ (4%); R atipic\ (2%). Hipertrofie simetric\ (concentric\) a VS (5%). O tr\s\tur\ comun\ a formelor de CMHO o reprezint\ absen]a interes\rii peretelui posterior (por]iunea bazal\) al VS. Clasificarea hemodinamic\ a cardiomiopatiei hipertrofice (Wigle, 2001) R obstructiv\ - obstruc]ie dinamic\ subaortic\ sau medioventricular\. R neobstructiv\ - cu func]ie sistolic\ a VS normal\/supranormal\ sau cu func]ie sistolic\ alterat\ (cardiomiopatia hipertrofic\ `n stadiile terminale). Ecocardiografia M-mod [i 2D R hipertrofia ventricular\ Pere]i VS sunt `ngro[a]i, asimetrici - SIV peste 15 mm, cu un raport `ntre grosimea SIV [i a PPVS peste 1.3. SIV cu aspect “p\tat”, “tigrat”, “scintilant”. Grosimea peretelui VS poate varia brusc de la un segment la altul (este important\ m\surarea grosimii tuturor segmentelor de perete ale VS). R mi[carea sistolic\ anterioar\ a valvei mitrale (systolic anterior motion SAM) (fig. 17.39) Deplasarea `n sistol\ spre SIV a cuspelor sau/[i cordajelor valvei mitrale (spontan sau provocat). Se va specifica componenta aparatului valvular mitral implicat\ (SAM de VMA sau SAM de cordaje). Se eviden]iaz\ existen]a unui contact cu SIV [i durata acestui contact (un SAM > 40% din sistol\ [i un contact direct cu SIV sugereaz\ prezen]a obstruc]iei). R `nchiderea mezosistolic\ a valvei aortice (incizur\ mezosistolic\ `n M-mod) (fig. 17.40). R dimensiuni normale/ reduse ale cavit\]ii ventriculare stângi. R reducerea sistolic\ a diametrului LVOT. R func]ia sistolic\ ventricular\ stâng\ este hiperdinamic\ (cu posibil\ obliterare `n sistol\ a cavit\]ii VS). R valva mitral\ anterioar\ mai lung\. R posibile anomalii de inser]ie ale mu[chilor papilari. Ecocardiografia Doppler eviden]iaz\: R Obstruc]ie dinamic\ la ejec]ia VS cu flux turbulent la Doppler color `n LVOT, gradient > 30 mmHg `n repaus [i un aspect caracteristic al anvelopei
256
Note de stagiu
fluxului accelerat (asimetric\, concav\, cu velocitate maxim\ tardiv\, `n «iatagan», ejec]ia precoce fiind normal\) care se modific\ `n func]ie de condi]iile de umplere a ventriculului stâng (fig. 17.41). R regurgitarea mitral\ se produce predominant dup\ SAM (mezotelesistolic\), `n forma cu obstruc]ie dinamic\ `n LVOT. Jetul de regurgitare mitral\ este excentric, direc]ionat posterior (apare prin aspirarea valvei mitrale spre SIV `n sistol\).
Fig. 17.39. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\. Hipertofie VS asimetric\. Mi[carea sistolic\ anterioar\ a valvei mitrale (SAM).
Fig. 17.41. Eco 2D (PSAxL) [i M-mod cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\. ~nchidere mezosistolic\ a valvei aortice (*).
Fig. 17.40. Eco Doppler continuu cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\. Flux cu gradient maxim atins `n telesistol\ cu aspect de „iatagan”, concav spre stânga.
Fig. 17.42. Eco Doppler continuu cardiomiopatie hipertrofic\ obstructiv\. Flux cu aspect de „iatagan”. Se `nregistreaz\ concomitent fluxul transmitral (E/A > 1 aspect pseudo-normal).
Note de stagiu
257
R disfunc]ie diastolic\ a VS de tip relaxare tardiv\, pseudonormalizare sau restric]ie. Formele severe cu disfunc]ie de tip restrictiv se asociaz\ cu hipertrofia VS, cu o rigiditate crescut\ a VS [i cu o regurgitare mitral\ semnificativ\ (fig. 17.42). De notat faptul c\ obstruc]ia dinamic\ la ejec]ie, SAM [i regurgitarea mitral\ se reduc odat\ cu cre[terea postsarcinii [i sc\derea contractilit\]ii [i se intensific\ la reducerea presarcinii [i cre[terea contractilit\]ii (de exemplu, manevra Valsalva amplific\ modific\rile). Eco Doppler pulsat - permite determinarea sediului obstruc]iei (util nu `n cazul CMHO cu SAM evident, ci `n cardiomiopatia hipertrofic\ apical\ sau medioventricular\). Eco Doppler tisular - eviden]iaz\ `n CMD velocit\]i miocardice (sistolice [i diastolice) net sc\zute. Defectul septal atrial (DSA) Defectul septal atrial reprezint\ un defect structural al septului interatrial (SIA) care permite comunicarea `ntre cele dou\ atrii. Foramen ovale persistent reprezint\ o comunicare la nivelul fosei ovalis (f\r\ s\ existe o lips\ de substan]\ la nivelul SIA) prin deschiderea clapetei formate din suprapunerea septului primum (aflat spre AS) peste septum secundum (aflat c\tre AD) prin lipsa sudurii celor dou\ componente sau prin cre[terea presiunii din cavit\]ile drepte. Anevrismul de sept interatrial reprezint\ o bombare a SIA ( de obicei c\tre atriul drept) localizat\ `n regiunea fosei ovalis [i definit\ pe baza “regulii de 15”: baza de minim 15 mm, adâncimea de minim 15 mm sau excursia membranei care oscileaz\ `ntre cele dou\ atrii de minim 15 mm (fig. 17.45 [i 17.46). Clasificarea DSA: R Tip ostium secundum (65-70%) - localizat `n regiunea fosei ovalis sau `n por]iunea mijlocie a SIA (fig. 17.43). R Tip ostium primum (15%) - localizat `n por]iunea inferioar\ a SIA, adiacent valvelor atrio-ventriculare [i septului interventricular. Dac\ apare [i un defect al valvelor atrio-ventriculare (de exemplu, cleft de valv\ mitral\) denumirea este de canal atrioventricular incomplet. Dac\ se asociaz\ [i un DSV tip inlet leziunea devine un canal atrioventricular complet.
258
Note de stagiu
R Tip sinus venos (ven\ cav\ superioar\ sau ven\ cav\ inferioar\) (10) – localizat `n regiunea superioar\ [i posterioar\ a SIA, `n apropierea v\rs\rii venelor cave. R Tip sinus coronar (2%) – localizat la nivelul plan[eului sinusului coronar.
Fig. 17.43. Eco 2D (A4C) - defect septal atrial tip ostium secundum (>).
Fig. 17.44. Eco 2D [i M-mod - Mi[carea paradoxal\ a SIV (s\geata).
Ecocardiografia 2D - vizualizarea direct\ a defectului septal ca o lips\ de substan]\: R prezen]a semnului “T” - ecou orizontal `n SIA, la marginea defectului. R A4C - risc de eroare (ecogenicitate redus\ `n zona fosei ovalis a SIA). R PSAxS la nivelul r\d\cinii vaselor mari - identificare SIA. R SC - identificarea DSA tip sinus venos [i a anevrismului de SIA. R dilatarea cavit\]ilor drepte. R mi[carea paradoxal\ a SIV (fig. 17.44). Ecocardiografia Doppler color – flux turbulent prin SIA, evaluarea severit\]ii regurgit\rii tricuspidiene. Ecocardiografia Doppler pulsat (SC) - eviden]iaz\ un flux cu vitez\ mic\, direc]ionat dinspre AS spre AD (dup\ inversarea fluxului - dinspre AD spre AS). Se poate calcula debitul shuntului [i raportul dintre volumul b\taie pulmonar [i cel sistemic (QP/QS). Ecocardiografia Doppler continuu – util `n calculul pe baza regurgit\rii tricuspidiene a gradientului VD-AD [i diagnosticul hipertensiunii pulmonare. Ecocardiografia cu prob\ de contrast permite eviden]ierea unor DSA mici [i a unui foramen ovale persistent (se practic\ manevre de provocare de tipul
Note de stagiu
259
manevrei Valsalva, tusei etc) – efect de sp\lare determinat de jetul de sânge f\r\ contrast care vine din AS (shunt stânga-dreapta) sau apari]ia de ecouri `n AS (flux inversat dreapta-stânga).
Fig. 17.45. Eco 2D (SC) – anevrism de sept interatrial.
Fig. 17.46. Eco Doppler color – anevrism de sept interatrial - eviden]ierea fluxului printrun foramen ovale persistent asociat (s\geata).
Defectul septal ventricular (DSV) Defectul septal interventricular este un defect structural la nivelul septului interventricular care permite comunicarea liber\ `ntre cei doi ventriculi. Clasificarea DSV (fig. 17.49): R DSV membranos (80%) - localizat infero-medial de valva aortic\ [i lateral de foi]a septal\ a valvei tricuspide cu posibil\ extensie `n ]esutul muscular (DSV perimembranos) (fig. 17.47 [i 17.48). Se poate extinde superior spre valva aortic\, asociind o regurgitare aortic\ (sindrom Pezzi-Laubry) sau posterior spre valva tricuspid\ (prolabarea valvei septale a tricuspidei `n defect poate determina un aspect de anevrism de SIV iar aderarea valvei septale la defect poate genera apari]ia unui [unt VS-AD - [unt Gerbode). R DSV muscular: - trabecular (5-20%) - localizat `n ]esutul muscular al SIV spre apex (poate fi unic/ multiplu); - infundibular (outlet) (7-10%) localizat anterior de SIV membranos `ntre tracturile de ejec]ie ale VD [i VS); - inlet (5-8%) - localizat posterior de SIV membranos `ntre cele dou\ valve atrio-ventriculare (rar izolat, des `n cadrul canalului atrioventricular complet).
260
Fig. 17.47. Eco 2D (A4C) - DSV. Lipsa por]iunii membranoase a SIV.
Note de stagiu
Fig. 17.48. Eco Doppler color - flux turbulent `n por]iunea membranoas\ a SIV (DSV).
Fig. 17.49. Tipurile DSV eviden]iate `n diverse sec]iuni ecocardiografice transtoracice.
Fig. 17.50. Eco Doppler color - tetralogie Fallot. Eviden]ierea fluxului prin defectul din por]iunea membranoas\ a SIV.
Fig. 17.51. Eco 2D (PSAxL) – tetralogie Fallot - inelul aortei se suprapune sub 50% din VD.
Note de stagiu
261
Anomalii asociate: anevrism de SIV, prolabarea valvei aortice sau tricuspidiene prin defect, DSA etc. R R R R
Ecocardiografia 2D - vizualizarea direct\ a DSV ca lips\ de substan]\. prezen]a semnului “T” - ecou orizontal `n SIV, la marginea defectului. anevrismul septului ventricular asociat cu DSV perimembranos. dilatarea [i hipertrofia VD. dilatarea trunchiului arterei pulmonare. Ecocardiografia Doppler color - eviden]iaz\ sediul DSV.
Ecocardiografia Doppler continuu - evaluarea sensului shuntului [i calculul gradientului de presiune VS-VD (diferen]iaz\ DSV restrictiv cu gradient de presiune VS-VD de DSV nerestrictiv `n care presiunile dintre cei doi ventriculi se egalizeaz\). Ecocardiografia Doppler pulsat - determinarea raportului QP/QS (cuantific\ severitatea [untului `ntre circula]ia pulmonar\ [i cea sistemic\). Ecocardiografia cu prob\ de contrast se utilizeaz\ mai rar `n DSV. Tetralogia Fallot Tetralogia Fallot este o cardiopatie congenital\ cianogen\ complex\ care asociaz\: R defectul septal ventricular (des perimembranos, nerestrictiv) (fig. 17.50). R aorta “c\lare” pe SIV (dac\ inelul aortei se suprapune sub 50% din VD tetralogie Fallot. Dac\ se suprapune peste 50% din VD - tetralogie cu dubl\ cale de ie[ire din VD) (fig. 17.51). R obstruc]ia tractului de ejec]ie a ventriculului drept (subvalvular\ - cel mai des; valvular\; supravalvular\). Forma anvelopei `n Doppler continuu poate sugera sediul obstruc]iei - anvelopa asimetric\ cu vârf telesistolic `n obstruc]iile subvalvulare dinamice [i anvelop\ simetric\ `n obstruc]iile valvulare fixe. Uneori se `nregistreaz\ o dubl\ anvelop\ sistolic\ determinat\ de existen]a unui dublu obstacol (valvular [i subvalvular). R hipertrofia ventriculului drept (este consecin]a rezisten]ei crescute la ejec]ia din VD).
262
Note de stagiu
Uneori se asociaz\ [i un defect septal atrial tip ostium secundum (`n pentalogia Fallot), un arc aortic drept, anomalii ale arterelor coronare etc. Bibliografie selectiv\: 1. Apetrei E. Ecocardiografie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1990. 2. C\pâlneanu R, Bedeleanu C. Ecocardiografia Doppler. Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1997. 3. Ginghin\ C, Popescu BA, Jurcu] R. Esen]ialul `n ecocardiografie. Ed. Medical\ Antaeus, Bucure[ti 2005. 4. http://www.med.yale.edu/intmed/cardio/echo_atlas/contents/index.html 5. Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The echo manual. Second edition. Lippincott Williams &Wilkins, Philadelphia 1999. 6. Otto CM. Textbook of clinical echocardiography. Elservier Inc. Philadelphia 2004. 7. Mestroni L, Maisch B, McKenna W, et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies Eur Heart J 1999; 20: 93-102. 8. Wigle ED. The diagnosis of hypertrophic cardiomyopathy. Heart. 2001; 86: 709– 714.
Note de stagiu
263
18. RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE • • • • • • •
masajul cardiac extern, respiratia gura la gura, socul electric extern, injectia intracardiaca, cunoasterea drogurilor utilizate in resuscitare, conduita post-resuscitare, riscurile resuscitatorului.
Cu r\d\cini `n timpurile biblice (Regii I.17 [i II.4), manevrele de resuscitare cardio-respiratorie au fost `ncorporate treptat `ntr-un sistem complex cuprinzând manevrele elementare, suportul avansat [i interven]iile post-resuscitare (a[a cum le-a redescoperit `n 1956 Peter Safar, reunindu-le `ntr-un adev\rat abecedar al resuscit\rii cardio-respiratorii [i cerebrale - RCRC - fig. 18.1): M\suri elementare de suport vital (Basic life support - BLS) A. Airway - asigurarea permeabilit\]ii c\ilor aeriene; B. Breathe - asigurarea ventila]iei; C. Circulation - asigurarea circula]iei. M\suri avansate de suport vital (Advanced life support - ALS) D. Drugs - terapie medicamentoas\; E. Electrocardiography - diagnostic electrocardiografic; F. (De)Fibrillation - defibrilare. M\suri de suport postresuscitare (Post resuscitation life support - PLS) G. Gauging - evaluarea st\rii clinice/ paraclinice a victimei; H. Human mentation - sus]inerea activit\]ii nervoase superioare; I. Intensive care - terapie intensiv\ a insuficien]elor func]ionale multiple. Organizarea RCR-C - scurt istoric. ~n 1987 apare conceptul “lan]ului supravie]uirii” (survival chain) adoptat de AHA `n 1991 (fig. 18.2): R accesul imediat la victima în oprire cardiac\; R aplicarea neîntârziat\ a m\surilor elementare de resuscitare (BLS – basic life support); R defibrilarea electric\ precoce;
264
Note de stagiu
R RCR specializat\ precoce (ALS - advanced life support).
Fig. 18.1. Peter Safar - ini]iatorul “ABC-ului resuscit\rii cardio-respiratorii [i cerbrale”.
Fig. 18.2. Reprezentarea grafic\ a conceptul de “lan] al supravie]uirii”.
Metafora de “lan]” sugereaz\ importan]a fiec\reia dintre cele patru verigi ale sale: o verig\ fragil\ va duce la compromiterea rezultatului final, în pofida solidit\]ii celorlalte verigi. ~n 1992 se constituie ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) cuprinzând organiza]iile de profil din Europa, SUA, Canada, Africa de Sud, Australia [i America de Sud. ~n România pe 6 noiembrie 1998, la Sinaia, este constituit Consiliul Na]ional Român de Resuscitare. Ghiduri [i educa]ie. Ultima versiune a ghidului de RCR-C (ECR [i ILCOR) a fost prezentat\ `n noiembrie 2005 [i este `nc\ `n uz (http://www.erc.edu). Ghidul subliniaz\ necesitatea antrenamentului periodic (al educa]iei) `n efectuarea RCR-C, cunoscându-se foarte bine faptul c\ lipsa de expunere la acest tip de interven]ii determin\ dilu]ia experien]ei resuscitatorului. Responsabilitatea RCR-C. R\mâne `nc\ de precizat cine efectueaz\ RCRC: orice martor la eveniment («bunul samaritean»), familia victimei (`n principal so]ia!), orice medic care ajunge la caz, paramedicul sau, `n cazul spitalului, asistenta medical\ instruit\ `n administrarea [ocului electric extern
Note de stagiu
265
sau echipele medicale de urgen]\ (indiferent cum s-ar numi acestea: MET – Medical Emergency Team, CCO – Critical Care Outreach Team, CAT – Cardiac Arrest Team sau RRT – Rapid Response Team). Stopul cardio-respirator – defini]ie: `ntreruperea brusc\ a ventila]iei [i perfuziei sistemice spontane [i eficiente. Clinic: R pierderea st\rii de con[tien]\; R absen]a reac]iilor la stimuli senzoriali; R midriaz\ areactiv\ la lumin\; R absen]a pulsului, tensiunea arterial\ nem\surabil\, absen]a zgomotelor cardiace; R apnee, respira]ii agonice; R cianoza. M\surile elementare de asigurare a suportului vital (BLS) (Ghidul ERC 2005): R apropie-te `n siguran]\ de victim\; R verific\ existen]a vreunui r\spuns din partea victimei; R cheam\ ajutoare; R deschide c\ile aeriene ale victimei; R verific\ ventila]ia victimei; R cheam\ 112; R efectueaz\ 30 de compresii toracice; R efectueaz\ 2 ventila]ii. Apropie-te `n siguran]\ de victim\! Este util\ parcurgerea etapelor cumulate `n formula mnemotehnic\ SAFE: S – strig\; A – apropie-te de victim\; f – fere[te victima (de posibile leziuni secundare); E – evalueaz\ victima. Verific\ existen]a vreunui r\spuns din partea victimei! Resuscitatorul va mi[ca cu blânde]e umerii victimei, `ntrebând-o dac\ totul este `n regul\. Dac\ victima `i r\spunde, aceasta nu va fi mobilizat\, se va identifica etiologia acestei st\ri iar victima va fi reevaluat\ periodic. Cheam\ ajutor! Alerta ini]ial\ (first call) va fi generat\ de c\tre “lipsa de r\spuns la stimuli verbali [i fizici [i de respira]ia anormal\ a victimei”.
266
Note de stagiu
Deschide c\ile aeriene ale victimei! Aceast\ etap\ (A - airway) se va realiza prin hiperextensia capului [i ridicarea mandibulei victimei printr-o presiune ferm\ pe fruntea acesteia (pentru extensia capului), resuscitatorul ridicând mandibula victimei [i deplasând-o c\tre anterior cu dou\ degete ale mâini plasate pe menton (f\r\ a-i comprima ]esutul moale de sub b\rbie!). Dac\ se suspicioneaz\ existen]a unei leziuni la nivelul coloanei vertebrale cervicale se va utiliza tehnica de subluxa]ie a mandibulei: resuscitatorul `ngenunchiat [i sprijinit pe coate, cu ambele police plasate pe mandibula victimei aproape de comisurile bucale `i va trac]iona `n jos mandibula [i o va deplasa `nainte. Capul [i gâtul victimei este bine s\ fie fixat `ntre s\cule]e de nisip (pentru a evita orice deplasare craniocerebral\). Verific\ ventila]ia! Trebuiesc diferen]iate mi[c\rile respiratorii normale de cele agonice. Se utilizeaz\ protocolul PAS (Prive[te, Ascult\ [i Simte existen]a ventila]iilor spontane). Dac\ exist\ obstruc]ia c\ilor aeriene, aceasta va fi identificat\ [i `ndep\rtat\. Dezobstrucţia căilor aeriene superioare R 5 lovituri interscapulare; R se va verifica ob]inerea dezobstruc]iei dup\ fiecare lovitur\ aplicat\; R dac\ nu s-a ob]inut dezobstruc]ia prin lovituri interscapulare vor fi efectuate 5 compresiuni abdominale (manevra Hemlich). Cheam\ 112! Consiliul European al Resuscit\rii a promovat utilizarea în Europa a unui num\r unic de apel - “112” `n locul numerelor na]ionale de alert\. Efectueaz\ 30 de compresii toracice! Efectueaz\ 2 ventila]ii! Raportul compresie toracic\ - ventila]ie de 30: 2 este noul standard sus]inut de ghidul ERC. Raportul 5:1 asigur\ compresii toracice eficiente doar pentru 33% din durata RCR-C, generând o reducere important\ a debitului cardiac [i cerebral. S-a constatat c\ `n intervalul mediu de 8 minute de la eveniment pân\ la ini]ierea ALS utilizarea raportului 15 : 2 asigur\ 308 compresii toracice, `n timp ce raportul recomandat acum de 30 : 2 - 675 compresii toracice (deci, o cre[tere cu 119%). Adaptarea fluxului sanguin pulmonar [i a ventila]iei este mai bun\ `n condi]iile raportului compresie: ventila]ie 30:2. Fiecare insufla]ie va fi administrat\ `n 1 secund\ ([i nu `n 2 secunde cum se men]iona anterior).
Note de stagiu
267
Plasarea mâinilor pentru efectuarea compresiei toracice presupune utilizarea unor cuvinte dificil de `n]eles pentru un profan: stern, rebord, apendice xifoid etc. Noul ghid recomand\ plasarea mâinilor resuscitatorului `n centrul toracelui ceea ce determin\ reducerea timpului pân\ la ini]ierea manevrelor, fa]\ de aplicarea metodei precedente a “marginii costale”. Calit\]ile compresiei toracice eficiente pot fi rezumate astfel: -“comprim\ cu putere” (pentru a asigura o depresie sternal\ de 4-5 cm), -“comprim\ rapid” (rata de 100/min este optimul), -“nu te opri” (pauzele reduc perfuzia miocardic\) [i -“schimb\ (dac\ po]i!) resuscitatorul” (s-a constatat c\ dup\ 3 minute de BLS corect efectuat\, performan]ele resuscitatorului se reduc semnificativ). ~n mod obi[nuit, r\mâne suficient oxigen `n sânge `n momentul opririi cardiace. Chiar `n cazul unei circula]ii reduse persist\ o SaO2 medie rezonabil\ (peste 70%) timp de aproximativ 10 minute dup\ oprirea cardiac\ (Kern et al, 2003). Actualizarea ghidului ECR Lovitura precordial\ (thumpversion), acceptat\ de Ghidul din 2000 `nainte de a se administra [ocul electric extern ({EE) `n caz de oprire cardiac\ `n prezen]a martorilor [i a unui pacient monitorizat ECG, este creditat\ de c\tre ghidul ERC 2005 `n primele 10 secunde dup\ producerea opririi cardiace dac\ defibrilatorul nu este imediat la `ndemân\, fiind efectuat\ doar de c\tre cei care cunosc tehnica [i avându-se `n vedere riscul de accelerare a ritmului tahicardiei ventriculare, a conversiei tahicardiei `n fibrila]ie ventricular\ [i uneori a inducerii BAV total sau a asistolei. Insufla]iile profunde ini]iale sunt omise din cadrul protocolului 2005 `n favoarea a 30 compresii toracice efectuate imediat dup\ stabilirea diagnosticului de oprire cardiac\. Verificarea prezen]ei pulsului nu se recomand\ `n evaluarea ini]ial\ a pacientului incon[tient. S-a demonstrat “risipa de timp” pe care le aduc tentativele de verificare a prezen]ei pulsului. Injec]ia intracardiac\ de adrenalin\ nu mai este recomandat\. ~n cazul pacientului intubat se poate administra medica]ia resuscit\rii (adrenalin\, vasopresin\) pe tubul de intuba]ie oro-traheal\ dar `n doze de 2-3 ori mai mari fa]\ de cele uzuale. Dac\ victima `ncepe s\ respire normal va fi plasat\ `n “pozi]ia de siguran]\” (fig. 17.3):
268
Note de stagiu
Fig. 17.3. Pozi]ia de siguran]\ (recovery position).
Defibrilarea ({EE) “a coborât `n strad\”, `n sensul c\ se discut\ tot mai mult despre ini]ierea sa foarte aproape de cea a BLS (sunt voci `n favoarea conversiei conduitei standard ABCD `n DABC), asemenea dispozitive (`n special semiautomate) fiind tot mai frecvent prezente `n spa]iile publice (PAD – Public Access Defibrillation) (fig. 18.4, 18.5 [i 18.6). Ghidul ERC 2005 recomand\ includerea `n aceste programe PAD a loca]iilor unde este de asteptat s\ se utilizeze defibrilatorul cel pu]in o dat\ `n doi ani pentru tratamentul unei opriri cardiace cu martori. O serie de studii au ar\tat faptul c\ fa]\ de o rat\ a supravie]uirii pân\ la externare a pacien]ilor cu fibrila]ie ventricular\ survenit\ cu martori `n prespital de sub 6%, dac\ acest eveniment se produce `ntr-un cazinou, `ntr-un aeroport sau chiar `n avion rata de succes cre[te pân\ la 49-74%. S-a propus, ca o solu]ie de implicare `n utilizarea cu succes a defibrilatorului extra-spital, programul SAVE (acronimul de la “Save A Victim Everywhere”) prin interven]ia unor structuri care [i-au dovedit utilitatea [i `n alte ini]iative publice - pompierii voluntari (Volunteer Fireman) [i asocia]iile de vecini (Neighborhood Watch).
Note de stagiu
Fig. 18.4. Dresda. Vedere a turnului Frauenkirche.
269
Fig. 18.5. Dresda. Vedere din turnul Frauenkirche.
Fig. 18.6. Dresda. PAD `n turnul Frauenkirche.
Au fost identificate trei faze care survin `n cursul opririi cardiace: R faza electric\, R faza hemodinamic\ [i R faza metabolic\. Aceasta sugereaz\ faptul c\ `n primele 5 minute defibrilarea este manevra prioritar\ (fig. 18.7). ~ntre 4-10 minute (faza hemodinamic\) este prioritar\ asigurarea suportului circulator prin compresiile toracice. ~n faza metabolic\ administrarea medica]iei [i inducerea hipotermiei ajung `n prim-plan. Ghidul ERC 2005 a statuat importan]a utiliz\rii ini]iale (`n cazul fibrila]iei ventriculare) a secven]elor de compresie toracic\ [i abia ulterior a defibrilatorului precum [i a secven]ei “un [oc electric extern urmat de RCR” versus “trei [ocuri electrice externe” succesive. • • •
Ghidul ERC 2005 stabile[te conduita `n urm\toarele contexte clinice: oprire cardiac\ `n afara spitalului + f\r\ martori + echip\ specializat\ cu defibrilator = 2 min RCR (5 cicluri cu raportul 30:2) `nainte de administrarea {EE; oprire cardiac\ `n afara spitalului + martor un specialist (health care professional) = administrarea ne`ntârziat\ a {EE; oprire cardiac\ `n spital = administrarea ne`ntârziat\ a {EE.
Se va administra un singur {EE (150 J bifazic sau 360 J monofazic) apoi 2 min de RCR ([i nu 1 minut ca `n cazul recomand\rilor din 2000) f\r\ a verifica dac\ a `ncetat fibrila]ia ventricular\ [i f\r\ a evalua semnele vitale sau reapari]ia pulsului.
270
Note de stagiu
Dac\ exist\ dubii cu privire la existen]a sau nu a unei asistole versus fibrila]ie ventricular\ cu unde mici, nu se va administra {EE ci se vor continua manevrele de RCR.
Defibrilatoarele bifazice moderne au o mare eficien]\ a “primului [oc” (definit\ ca `ntreruperea fibrila]iei ventriculare `n cel pu]in 5 secunde dup\ administrarea [ocului electric extern).
Fig. 18.7. Defibrilarea. Plasarea padelelor pe torace.
M\surile avansate de asigurare a suportului vital (ALS) (fig. 18.9) Aplicarea ALS `n afara spitalului nu a eviden]iat avantaje suplimentare `n cadrul unui studiu care a inclus 5638 de pacien]i provenind din 17 comunit\]i la care s-a utilizat precoce ALS, la locul evenimentului. Se pare astfel c\ utilizarea conduitei “ia-l [i fugi”(load and run) este de ales fa]\ de sugestia de “stai [i trateaz\-l” (stay and play). Partizanii celei de-a doua atitudini propun aducerea `n teren a utilit\]ilor spitalice[ti destinate ALS, o solu]ie `nc\ dificil de transpus `n practic\. Nu trebuie uitat faptul c\ `ntotdeauna un ALS de calitate depinde de un BLS de calitate! Asigurarea permeabilit\]ii c\ilor aeriene (fig. 18.8) se realizeaz\ optim prin intubarea oro-traheal\, dar masca laringian\ [i utilizarea Combitubului constituie alternative egal acceptate. Dac\ s-a montat un astfel de dispozitiv se va efectua ventila]ia cu rata de 8-10/minut f\r\ pauze `n cursul compresiilor toracice. Medica]ia resuscit\rii cardio-respiratorii [i cerebrale Adrenalina (epinefrina), principalul medicament al RCR-C, utilizat prima dat\ `n 1906 de c\tre Crile pentru tratamenul unei opriri cardiace la câine, nu ofer\ o ameliorare `n ceea ce prive[te supravie]uirea la externare sau evolu]ia neurologic\. Ghidul ERC 2005 precizeaz\ administrarea adrenalinei atât `n cazul fibrila]iei ventriculare/ tahicardiei ventriculare cu degradare hemodinamic\, precum [i `n activitatea electric\ f\r\ puls/ asistol\: - `n cazul fibrila]iei ventriculare/ tahicardiei ventriculare cu degradare hemodinamic\ (FV/TV) se va administra adrenalina `n doza de 1 mg i.v. dac\
Note de stagiu
271
FV/TV persist\ dup\ al 2-lea {EE [i se va repeta la fiecare 3-5 min dac\ FV/TV persist\. - `n cazul activit\]ii electrice f\r\ puls/ asistolei adrenalina se administreaz\ `n doz\ de 1 mg i.v. imediat ce se ob]ine accesul venos, dozele repetându-se la fiecare 3-5 min pân\ la ob]inerea ROSC. Administrarea endotraheal\ a adrenalinei are o eficien]\ clinic\ limitat\ [i se utilizeaz\ doar `n cazul `n care nu se poate ob]ine accesul venos.
a.
b.
c.
Fig. 18.8. Abordarea terapeutic\ a c\ilor aeriene: balon de ventila]ie (a), pipe Guedel (b), laringoscop cu lam\ (c).
Vasopresina (hormon polipeptidic vasoactiv) a fost citat\ ca alternativ\ superioar\ adrenalinei (40 ui `n doz\ unic\), fiind un vasoconstrictor cu efect nemediat de c\tre receptorii catecolaminergici [i deci f\r\ efectul de downregulation a receptorilor alfa 1 adrenergici `n condi]iile de anoxie [i acidoz\ prezente `n cursul RCR prelungite, dar o metaanaliz\ recent\ (Aung et al, 2005) a cinci studii randomizate [i controlate nu eviden]iaz\ diferen]e `ntre eficien]a celor dou\ medicamente [i nici `n privin]a evolu]iei pacien]ilor, trecând medicamentul `n zona de rezerv\. Amiodarona are indica]ie de clas\ IIb (studiul clasic al lui Kundenchuck et al, 1999) dac\ FV/TV persist\ dup\ 3 {EE. Se va administra 300 mg diluat `n 20 ml SG 5% bolus i.v. cu 150 mg adi]ional dac\ reapare FV/TV f\r\ puls. Apoi 1 mg/min `n 6 ore urmat de 0.5 mg/min pâna la maxim 2 g (doza maxim\ european\ - 1.2 g).
272
Note de stagiu
Xilina poate fi utilizat\ dac\ nu este disponibil\ amiodarona (xilina 1 mg/kg, dar nu peste 3 mg/kg `n prima or\!). O compara]ie direct\ `ntre amiodaron\ [i xilin\ `n cadrul cazurilor cu fibrila]ie ventricular\ rezistent\ la {EE a fost efectuat\ `n 2002 de c\tre Dorian et al, administrând prospectiv amiodarona (5 mg/kg) [i xilina (1.5 mg/kg) la pacien]i cu fibrila]ie ventricular\ survenit\ `n afara spitalului, rezistent\ la administrarea a trei {EE. Studiul d\ câ[tig de cauz\ amiodaronei. Atropina `n doz\ de 3 mg (0.04 mg/kg) realizeaz\ o blocare vagal\ complet\ la om dar care poate determina cre[terea consumului miocardic de oxigen [i poate ini]ia tahiaritmii. Ghidurile recomand\ utilizarea dozei maxime doar `n asistolie [i `n cazul activit\]ii electrice f\r\ puls cu frecven]a cardiac\ sub 60/min. Betablocantele au fost ad\ugate la tratamentul a[a numitei “furtuni electrice” (Dorian, 1997) - definit\ arbitrar ca apari]ia a peste trei episoade separate de TV sau FV pe o perioada de 24 h. Esmololul, un blocant al receptorilor beta1 cu un timp de `njum\t\]ire de 9 minute (similar duratei de eliberare a catecolaminelor endogene determinat\ prin microdializa tisular\ `n fibrila]ia ventricular\ prelungit\ [i `n resuscitare) ar avea un efect benefic, dar nu a fost inclus `n ghidul ECR 2005. Tromboliza `n contextul RCR s-a dovedit eficient\ `ntr-o serie de rapoarte ini]iale, ceea ce a stat la baza ini]ierii unui studiu randomizat TROICA (Thrombolysis in Cardiac Arrest) care a generat mari speran]e. Recomandarea a p\truns [i `n ghidul ERC 2005: tratamentul trombolitic se poate asocia opririi cardiace `n cazul suspiciunii unei tromboze acute coronariene sau a unei embolii pulmonare. RCR nu este o contraindica]ie pentru tromboliz\. RCR va fi prelungit\ la 60-90 min dac\ s-a administrat tromboliza. ~n 2006 studiul TROICA (utilizând tenecteplaza ca trombolitic) a fost `ntrerupt de c\tre comitetul de monitorizare a siguran]ei administr\rii medica]iei de studiu din cauza absen]ei argumentelor `n favoarea superiorit\]ii tromboliticului versus placebo. Hipotermia post ROSC reprezint\ o op]iune terapeutic\ sus]inut\ de c\tre un studiu australian (Bernard et al, 2002) [i de unul european (The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, 2002) fiind acceptat\ de c\tre ILCOR `n 2003. De[i `nc\ pu]in utilizat\, ghidul ERC 2005 o sus]ine `n cazul adul]ilor incon[tien]i cu ROSC dup\ oprirea cardiac\ produs\ prin FV `n afara spitalului – hipotermia terapeutic\ 32-340 C pentru 12-24 h. Hipotermia
Note de stagiu
273
minim\ poate fi benefic\ pentru adul]ii inconstien]i cu ROSC dup\ o oprire cardiac\ produs\ `n afara spitalului, pentru ritmul non-[ocabil sau dup\ o oprire cardiac\ produs\ `n spital. Sunt descrise numeroase tehnici de inducere a hipotermiei (p\turi refrigerante, `mpachet\ri cu ghea]\/lichide reci, lavaj gastric, pleural sau peritoneal cu lichide reci etc) dar `n practic\ este mai simplu de utilizat administrarea a 30 mg/kg de ser fiziologic r\cit la 40 C, metod\ prin care se reduce temperatura central\ cu 1.50 C `n condi]ii unui control mai bun decât cel oferit de metodele externe. Re`nc\lzirea este recomandat\ a fi lent\, cu 0.25-0.500 C pe or\.
Fig. 18.9. Algoritmul ECR/ILCOR 2005 pentru suportul vital avansat.
Sindromul post-resuscitare. Una dintre marile provoc\ri, la care nu s-a g\sit `nc\ o abordare adecvat\, o constituie apari]ia sindromului postresuscitare (VA Negowsky [i AM Gurvitch `l numeau “boala post-
274
Note de stagiu
resuscitare”) adic\ a leziunilor complexe secundare restabilirii circula]iei `n organele vitale (a “leziunilor de re-oxigenare”): apari]ia “inimii de piatr\“ (stony heart) [i asigurarea protec]iei cerebrale. Stony heart (Klouche et al, 2002) const\ dintr-o disfunc]ie miocardic\ ireversibil\ (spre deosebire de situa]ia miocardului siderat `n care leziunile sunt reversibile), o contractur\ ischemic\ cu `ngro[are progresiv\ a pere]ilor [i reducerea cavit\]ii cardiace ca rezultat al unei ischemii severe (sc\derea rezervelor de ATP la sub 10% din valoarea normal\). Solu]ia pentru prevenirea apari]iei acestor leziuni const\ dintr-o serie de interven]ii `nc\ pu]in validate. Etica RCR-C. Este esen]ial s\ [tim când nu trebuie s\ ini]iem RCR [i când s\ o `ntrerupem (Eisenberg, 2001). La ambele `ntreb\ri nu se poate r\spunde decât `n urma unei analize etice profunde. Eisenberg amintea faptul c\ moartea este, la urma urmei un proces inevitabil, f\când actual versul care spunea c\ “m-am `mboln\vit de moarte atunci când m-am n\scut” (N. St\nescu) [i c\ doar moartea subit\ este adev\ratul inamic, ceea ce pune `n balan]\ no]iunea emis\ de C. Beck referitoare la “inimile prea bune pentru a muri” cu cea de “inimi prea bolnave pentru a tr\i”, ultima categorie fiind cea `n care se pune, `n unele state (acum 42), problema “deciziei de a nu resuscita” (DNR). ~n cazul majorit\]ii serviciilor medicale `ns\, acestea, odat\ ajunse la scena evenimentului, au doar op]iunea de a resuscita victima, indiferent de antecedentele medicale sau de solicit\rile apar]in\torilor pacientului `n cazul `n care nu sunt evidente semnele de deces. Unele unit\]i medicale de urgen]\ dispun de recomand\ri legate de `ntreruperea RCR de tipul ROLE (Recognition of Life Extinct) pentru personalul de pe ambulan]e din Anglia sau TOR (Termination of Resuscitation) `n care victimele cu stop cardiac produs `n afara spitalului, f\r\ martori, f\r\ administrarea {EE [i f\r\ ob]inerea ROSC nu mai sunt transportate la spital, atitudine criticat\ `n condi]iile `n care educa]ia [i organizarea trebuie s\ fie ceea ce predomin\ `n activitatea medical\ de urgen]\ [i nu abandonul pacientului. RCR poate fi `ntrerupt\ atunci când nu se ob]ine ROSC dup\ 30 min (cu excep]ia unor situa]ii particulare: hipotermie, `nec `n ap\ rece, supradoza unor medicamente) sau la peste 10 minute de asistol\ dac\ nu exist\ o cauz\ rapid identificabil\ [i reversibil\ care a determinat apari]ia stopului cardiac. Pacien]ii spitaliza]i care prezint\ o oprire cardiac\ f\r\ martori, cu alte ritmuri cu excep]ia FV/TV f\r\ puls nu supravie]uiesc dac\ nu se ob]ine ROSC dup\ 10 minute de RCR. Protec]ia resuscitatorului. ~n afara spitalului cât [i în spital resuscitatorul poate fi la rândul s\u expus unor variate pericole:
Note de stagiu
275
• resuscitarea `n medii ostile. Echipa care ac]ioneaz\ extra-spital este expus\ la medii ostile (întuneric, condi]ii nefavorabile de vreme, teren dificil etc). Aceste condi]ii impun o preg\tire [i un echipament adecvate. Primul gest la contactul cu victima este scoaterea acesteia din mediul inadecvat (mediu cu monoxid de carbon, mijlocul [oselei, contact cu liniile de curent electric etc) `ncât formula memotehnic\ SAFE `[i p\streaz\ actualitatea. Sunt numeroase exemple `n care "salvatorii" improviza]i au fost victimele unor accidente similare celor la care au fost supuse victimele atunci când au intrat f\r\ masc\ de gaze `ntr-un mediu cu monoxid de carbon, când au `ncercat s\ resuscite `n mijlocul unui trafic rutier intens f\r\ a semnaliza evenimentul sau f\r\ a scoate victima din perimetrul respectiv, când au venit `n contact direct cu victima care atinsese o linie de curent electric de `nalt\ tensiune, când au tentat efectuarea unei defibril\ri `n mediul umed din jurul piscinelor etc amplificând num\rul final al victimelor. • implica]ii medico-legate ale contactului cu familia victimei. Mediul extraspital pune `n contact resuscitatorul cu apar]in\torii victimei care solicit\ deseori efectuarea manevrelor de RCR chiar dup\ ce pacientul a decedat, care vor imputa echipei sosirea tardiv\ ajungând la ini]iative punitive manifestate prin reclama]ii (implica]ii medico-legale post RCR) sau chiar la admonestarea fizic\ a echipei (frecvente, de exemplu, `n comunit\]ile de rromi). ~n general, prezen]a familiei victimei se asociaz\ cu solicitarea unei resuscit\ri prelungite (`n pofida pierderii evidente a "luptei") [i cu solicitarea imperioas\ a efectu\rii resuscit\rii chiar atunci când aceasta este evident inutil\. Marile a[tept\ri privind succesul RCR sunt consecin]a prezent\rii non-realiste ale succesului acestor interven]ii `n mass-media. Publicul trebuie informat despre faptul c\ RCR nu este un tratament eficient pentru to]i pacien]i. Majoritatea disputelor medico-legale ap\rute `n acest context sunt legate de comunicarea redus\ dintre personalul medical [i familia pacientului, o ameliorare corespunz\toare a acestor rela]ii putându-se dovedi benefic\. • risc infec]ios. Orice produs biologic cu care resuscitatorul vine `n contact trebuie considerat ca poten]ial nociv pân\ la proba contrar\. Infec]iile care pot fi contactate variaz\ de la infec]ii respiratorii acute pân\ la infec]ia cu HIV sau VHB, VHC (mai ales `n cazul prezen]ei de leziuni localizate la nivelul mucoasei orale sau perioral). Cu toat\ teama de contactarea SIDA, infectarea cu virusul hepatic B (VHB) sau C (VHC) r\mâne cel mai mare risc infec]ios la cei care efectueaz\ RCR. Respira]ia gur\-la-gur\ permite un schimb de saliv\ `ntre victim\ [i resuscitator dar probabilitatea mai mare de transmitere a infec]iei apare `n cazul leziunilor care sânger\. Securitatea resuscitatorului în cursul efectu\rii respira]iei gur\-la-gur\ impune folosirea unor dispozitive
276
Note de stagiu
simple (tub oro-faringian în S, masc\ Elam, "batista resuscitatorului"). Aceste manevre pot limita `ns\ eficien]a manevrei. Recomand\rile AHA (vezi http://www.americanheart.org) men]ioneaz\ c\ nu exist\ nici o dovad\ c\ SIDA se poate transmite prin saliv\, prin contactul cu un manechin utilizat `n atrenamentul pentru RCR sau `n cazul unei interven]ii de resuscitare la o victim\ `n oprire cardiac\, recomandând utilizarea unei m\[ti cu valve unidirec]ionale `n caz de RCR ale victimelor care pot prezenta infec]ia HIV. • resuscitatorul se poate confrunta [i cu probleme psihice post-eveniment (mai ales când oprirea cardiac\ a survinit la tineri, copii, cunoscu]i etc). Aceasta explic\ rata mare de divor]uri, refugiul `n alcoolism [i consumul de anxiolitice `ntâlnit `n cadrul echipelor de resuscitatori, situa]ie similar\ altor profesii confruntate cu probleme similare (poli]i[ti, pompieri etc.). Stress-ul cronic [i aglomerarea de incidente critice conduc la reac]ii emo]ionale excesive care pot evolua pân\ la adev\rate traumatisme emo]ionale. Efectul negativ rezultat se transmite [i familiei resuscitatorului. Este paradoxal faptul c\ sistemul de suport emo]ional este pus la punct [i func]ioneaz\ `n numeroase centre `n privin]a victimelor unor diverse tipuri de agresiuni dar nu [i `n cazul resuscitatorilor care au nevoie deseori de un suport similar. Se impune un "prim ajutor psihologic" `n cadrul unei asisten]e psihologice organizate (debriefing). Bibliografie selectiv\: 1. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH et al. Improving survival from sudden cardiac arrest: the ‘chain of survival’ concept: a statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991; 83: 1832-47. 2. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation. 2005; 112: III-1–III-136. 3. Nolan JP, Baskett PJF, eds. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190. 4. Petri[ A, Cimpoe[u D. Rezolv\ oare noile ghiduri controversele legate de resuscitarea cardio-respiratorie [i cerebral\ la adult? ~n R. C\pâlneanu (sub. Red.) Progrese `n cardiologie (volum II). Media Med Publicis, Bucure[ti, 2007: 246-262. 5. The Public Access Defibrillation Trial Investigators. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:637– 646.
Note de stagiu
277
19. CARDIOVERSIA ELECTRICA (indicatii, pregatire, tehnica socului electric extern, complicatii, contraindicatii)
Scop: • conversia electric\ a unei tulbur\ri de ritm (simptomele frecven]\-dependente rar apar sub 150 bpm). Indica]ii: • tulbur\ri de ritm supraventriculare sau ventriculare `n condi]iile unui pacient instabil hemodinamic: - alterarea st\rii de constien]\; - tensiune arterial\ sistolic\ < 90 mmHg; - durere toracic\; - manifest\ri de insuficien]\ cardiac\.
Cardioversie – aplicarea sincronizat\ a [ocului electric extern ({EE), utilizat\ la reducerea aritmiilor supraventriculare;
Defibrilare – aplicarea nesincronizat\ a {EE, utilizat\ la reducerea aritmiilor ventriculare poten]ial fatale, la care absen]a sau deformarea major\ a complexului QRS fac sincronizarea imposibil\. Instrumentar: • defibrilatorul emite un impuls monofazic unic de curent continuu provenit din desc\rcarea unei baterii de condensatori printr-o impedan]\. Actualmente se utilizeaz\ defibrilatoarele care administreaz\ {EE tip rectiliniar bifazic (fig. 19.2, 19.3 [i 19.4). • durata impulsului 3-10 ms; • energia variaz\ `ntre 0-360 J (watts*s)(tip monofazic) sau 0200 J (tip rectiliniar). Pentru evitarea eliber\rii {EE `n perioada vulnerabil\ a ciclului cardiac (cu riscul inducerii unei fibrila]ii ventriculare) (fig. 19.1), defibrilatorul are un
278
Note de stagiu
circuit de sincronizare care declan[eaz\ {EE la 30 ms dup\ debutul QRS, moment `n care miocardul ventricular se afl\ perioad\ refractar\ absolut\.
Fig. 19.1. Perioadele vulnerabile atriale [i ventriculare `n rela]ie cu succesiunea activit\]ii electrice de pe ECG (dup\ D. Dr\ghici, modificat).
Fig. 19.2. Tipuri [i forme de [oc electric extern (dup\ D.D. Ionescu).
Fig. 19.3. Compara]ie `ntre diferite forme de administrare a {EE.
Indica]iile cardioversiei electrice “la rece” a fibrila]iei atriale (FiA): “E indicat\ `n toate cazurile `n care nu este contraindicat\” (C. I. Negoi]\). Contraindica]ii: A. Ne ab]inem pentru c\ dac\ o facem exist\ risc de e[ec sau de recidiv\ rapid\: • • •
durata peste 1-3 ani de zile (FiA de lung\ durat\ duce la fibroza marcat\ [i atrofia musculaturii atriale, factori de recuren]\ [i permanentizare); cardiomegalie important\; fibrila]ie atrial\ idiopatic\ la tineri.
Note de stagiu
279
Contraindica]ii temporale (corectabile): hipoxia (tratament pentru CPC, BPOC), hipertiroidia (adus la eutiroidie), miocardit\, pericardit\ (tratament antiinflamator), cardiomiopatia alcoolic\ (abstinen]\ 3-9 luni).
AED Fig. 19.4. Diverse tipuri de defibrilatoare (cu [oc monofazic, cu [oc rectiliniar bifazic [i AED – automated external defibrillator).
B. Ne ab]inem deoarece dup\ conversie apar aritmii fatale: • hipopotasemie (corec]ie anterior conversiei); • bolnavi digitaliza]i (pauz\ cu 24-48 ore `nainte de cardioversie, unii – la bolnavi f\r\ toxicitate digitalic\ fac cardioversie); • FiA la pacien]ii cu boal\ de nod sinusal (mai bine FiA 80/min decât RS 30/min). C. Ne ab]inem deoarece exist\ un risc mare de aritmii de regularizare: • 7-14 zile `nainte de cardioversie se administrez\ anticoagulante; risc crescut de accidente cu cât FiA e mai veche, atriul drept mai mare, insuficien]\ cardiac\ sever\. Chiar dac\ tratamentul anticoagulant este corect condus tot apar 2% embolii de regularizare. Risc mai mare dac\: • exist\ un accident embolic recent (`ntâi tratament anticoagulant 2-3 luni, apoi cardioversie); • exist\ trombi atriali (ex. ecocardiografic) - `ntâi trombectomie; • valvulopatie - `ntât se opereaz\ valvulopatia apoi se reduce FiA; dac\ opera]ia e amânat\ 3-6 luni se practic\ cardioversia `nainte (condi]ii hemodinamice mai bune pentru cardioversie); • insuficien]a cardiac\ cu ICT normal precipitat\ de tulburarea de ritm – cardioversie; dac\ ICT e mare (alterare miocardic\ important\) chiar dac\ se ob]ine ritm sinusal se va administra tonicardiac. Tehnic\: Preg\tirea pacientului • tratament anticoagulant 7-14 zile `nainte de cardioversie
280
Note de stagiu
(reduce inciden]a aritmiilor de regularizare). • se `ntrerupe administrarea de tonicardiace cu 24-48 ore `nainte. Tratamentul antiaritmic `nceput `nainte de efectuarea cardioversiei electrice (ex. `nc\rcare cu amiodaron\ 10-14 zile 800-1200 mg/zi sau chinidin\ 200 mg din 6 `n 6 ore cu 24-48 ore `nainte - 10% dintre bolnavi trec `n ritm sinusal). Aplicarea {EE • bolnav a jeun, a[ezat pe o suprafa]\ dur\, izolat\ electric, la care s-au `ndep\rtat protezele dentare. • monitorizarea electrocardiografic\. • amnezie prin diazepam (10-15 mg i.v) sau midazolam. • se alege energia pentru conversia electric\ `n func]ie de tipul tulbur\rii de ritm (flutter atrial 50-100J, FiA 200-360J). • se plaseaz\ padelele defibrilatorului (unse cu past\ electroconductoare) pe toracele pacientului astfel: 1 padel\ la apex; 1 padel\ deasupra spa]iul II intercostal drept.
Fig. 19.5. Diferite pozi]ii ale padelelor pe torace: 1. Lown I; 2. Lown II; 3. Ewy. Tabel 19.I. Factorii care influen]eaz\ impedan]a transtoracic\ `n cursul cardioversiei. Factori Distan]a dintre electrozi (dimensiunile toracelui) Energia selectat\ Dimensiunile electrozilor Mediul conductor folosit {ocuri precedente Presiunea de contact `ntre electrozi [i torace Faza ciclului respirator
Efect Distan]\ mare - impedan]\ crescut\ Energie crescut\ - impedan]\ sc\zut\ Suprafa]\ mare de contact - impedan]\ sc\zut\ Neutilizarea mediului conductor - impedant\ foarte crescut\ Existen]a [ocurilor precedente - impedan]\ sc\zut\, `n special dup\ primul [oc Presiune ferm\ - impedan]\ sc\zut\ Inspir - impedan]\ crescut\
Note de stagiu
281
• Energia primului [oc (fig. 19.7): - 200 J [oc monofazic (120-150 J [oc bifazic) - pentru tahicardia cu complexe QRS largi [i fibrila]ia atrial\. - 100 J [oc monofazic (70-120 J [oc bifazic) - pentru tahicardiile supraventriculare [i flutterul atrial.
• • R R R R
Complica]ii: • Lezare miocard - “curent de leziune” pe monitor - apare la 55% din pacien]i (35% subdenivel\ri [i 20% supradenivel\ri) `ndeosebi `n deriva]iile precordiale, dureaz\ sub 2 min, nu au corespondent enzimatic; sunt asociate cu riscul de recidiv\ a FiA); Aritmii diverse – bradiaritmii (bradicardie sinusal\, bloc atrio-ventricular de diverse grade) sau tahiaritmii (TV, FV) (fig. 19.8); Embolii de regularizare (2%). Risc mai mare dac\: exist\ un accident embolic recent (`ntâi tratament anticoagulant 2-3 luni, apoi cardioversie) (fig. 19.6); exist\ trombi atriali (ex. ecocardiografic) - `ntâi trombectomie; valvulopatie - `ntâi se opereaz\ valvulopatia apoi se reduce FiA; dac\ opera]ia este amânat\ 3-6 luni se practic\ cardioversia `nainte (condi]ii hemodinamice mai bune pentru cardioversie); insuficien]\ cardiac\ cu ICT normal precipitat\ de tulburarea de ritm – cardioversie; dac\ ICT e mare (alterare miocardic\ important\) chiar dac\ se ob]ine ritmul sinusal se va administra tratament tonicardiac.
Fig. 19.6. Protocol de cardioversie electric\ a fibrila]iei atriale persistente (studiul ACUTE, 1997) (AVK – antivitamina K; ETE - ecografie transesofagian\).
282
Note de stagiu
Fig. 19.7. ~ntreruperea prin [oc electric extern a unei tahicardii ventriculare cu ob]inerea ritmului sinusal.
Fig. 19.8. Degradarea dup\ {EE 150 J a unei tahicardii ventriculare `ntr-o fibrila]ie ventricular\.
Sfaturi: • dac\ primul {EE nu reduce aritmia se cre[te nivelul energiei cu 50-100 J, repetându-se {EE pân\ la ob]inerea efectului dorit sau pân\ la atingerea nivelului maxim de energie. • `ntotdeauna administrarea [ocului electric extern se va face `n condi]ii de sedare/analgezie a pacientului! • energiile sub 100 J pot induce efecte proaritmice! Bibliografie selectiv\: 1. 2. 3. 4.
Asher CR, Klein AL. The ACUTE trial. Transesophageal echocardiography to guide electrical cardioversion in atrial fibrillation. Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography. Cleve Clin J Med. 2002; 69: 713-8. Ionescu DD, Macarie C. Urgen]e cardiace. Ed. Medical\, Bucure[ti, 1989. Negoi]\ CI. Clinic\ medical\. Ed. Didactic\ [i Pedagogic\, Bucure[ti, 1995. Nolan JP, Baskett PJF, eds. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190.
Note de stagiu
283
20. MASAJUL DE SINUS CAROTIDIAN (indicatii, contraindicatii, tehnica interpretarea rezultatelor)
Scop: • manevr\ vagal\ simpl\, rapid\, eficient\ de reducere a frecven]ei cardiace prin stimularea baroreceptorilor din sinusul carotidian care activeaz\ un arc reflex [i cre[te tonusul vagal asupra cordului. Indica]ii: • diagnosticul [i tratamentul (reducerea) unor tulbur\ri de ritm.
Instrumentar: • degetul operatorului; • monitorul ECG. Contraindica]ii: • boal\ de nod sinusal (precau]ie); • bolnavi digitaliza]i (precau]ie) – risc de aritmii ventriculare complexe; • sufluri stenotice pe arterele carotide. Tehnic\: • compresia sau masajul sinusului carotidian (MSC) (fig. 20.1) se efectueaz\ dup\ o prealabil\ inspec]ie a pulsului celor dou\ artere carotide incluzând [i asculta]ia unor eventuale sufluri stenotice (mai ales la vârstnici). • bolnav `n decubit dorsal, cu o pern\ sub umeri pentru a men]ine capul `n hiperextensie [i mu[chiul sternocleidomastoidian relaxat. • carotida comun\ se palpeaz\ cel mai bine sub gonion (unirea ramurei vericale cu cea orizontal\ a mandibulei). • de partea pulsatilit\]ii maxime se practic\ timp de 3-5 secunde,
284
Note de stagiu
cu policele, o compresie ini]ial superficial\ (depisteaz\ bolnavii cu sensibilitate sinocarotidian\) (fig. 20.3) apoi profund\ urm\rind tot timpul aspectul electrocardiogramei (pe monitor).
Fig. 20.1. Sinusul carotidian – anatomie.
Fig. 20.2. Lupta dintre un lapit [i un centaur (Metape, Parthenon, cc 447-438 `.H). Masaj de sinus carotidian?
• `n cazul absen]ei unui r\spuns dup\ 30-60s se va proceda la MSC controlateral. Nu se va masa niciodat\ simultan de ambele p\r]i (risc crescut de accidente). Interpretare: • corect efectuat, MSC permite instalarea ritmului sinusal la peste 50% din TPSV (fig. 20.4). Alte aritmii reac]ioneaz\ diferit la MSC (tabel 20.I).
Fig. 20.3. Masajul sinusului carotidian (MSC) a determinat o oprire ventricular\ de 6.24 secunde (mult peste timpul necesar pentru a certifica hipersensibilitatea sinusului carotidian), pentru repornirea activit\]ii ventriculare fiind necesar\ efectuarea unei lovituri precordiale (thumpversion - „pumn”).
Note de stagiu
285
Tabel 20.I. R\spunsul la MSC a unor diferite tulbur\ri de ritm (dup\ Bigger, 1980). Aritmia Tahicardia sinusal\ TPSV (AV jonctional\) TPSV (sindrom WPW) Tahicardia supraventricular\ neparoxistic\ Flutter atrial Fibrila]ia atrial\ Tahicardia ventricular\
R\spunsul la MSC R\rire progresiv\ a frecven]ei `n cursul MSC, cre[tere progresiv\ a frecven]ei dup\ `ncetarea MSC. F\r\ efect sau conversie brusc\ la ritmul sinusal. F\r\ efect, conversie brusc\ la ritmul sinusal sau u[oar\ sc\dere a frecven]ei. F\r\ efect, bloc AV cu sc\derea frecven]ei ventriculare sau sc\dere gradat\ a frecven]ei (rar). Bloc AV cu sc\derea frecven]ei ventriculare, f\r\ efect sau fibrila]ie atrial\. Bloc AV cu sc\derea frecven]ei ventriculare sau f\r\ efect. F\r\ efect sau disocia]ie atrioventricular\.
Fig. 20.4. ~ntreruperea prin MSC drept a unui episod de tahicardie paroxistic\ supraventricular\.
Complica]ii: • hipotensiune arterial\ (vasodilata]ie periferic\); • sincop\; • convulsii; • asistol\ prelungit\; • tahiaritmii ventriculare; • accidente vasculare cerebrale (embolie sau tromboz\).
286
Note de stagiu
Sfaturi: • manevrele vagale constau `n principal din manevra Valsalva [i masajul sinusului carotidian (alte manevre vagale, de exemplu compresia globilor oculari - nu mai sunt actualmente indicate). • manevra Valsalva (expir for]at cu glota `nchis\, pe române[te "scremut") se efectueaz\ cu pacientul `n clinostatism. Ghidul britanic recomand\ s\ i se solicite pacientului s\ sufle `ntr-o sering\ de 20 ml pân\ `i va deplasa acesteia pistonul (pacientul nu va reusi deplasarea pistonului dar va efectua o manevra Valsalva adecvat\). Este citat\ ca fiind manevra vagal\ de prim\ inten]ie `n ghiduri. • manevrele vagale excesive vor determina bradicardii extreme declan[ând apari]ia fibrila]iei ventriculare `n context de ischemie miocardic\ acut\ sau de intoxica]ie digitalic\. Bibliografie selectiv\: 1. 2. 3. 4.
Blomstrom-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM at al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1493–1531. Ionescu DD, Macarie C. Urgen]e cardiace. Ed. Medical\, Bucure[ti 1989. Marcu C. Diagnostic electrocardiografic (volumul I). Ed. Junimea, Ia[i 1986. Nolan JP, Baskett PJF, eds. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190.
Note de stagiu
287
21. SANGERAREA (indicatii si efectuare)
Scop: • extragerea unei cantit\]i de sânge din circula]ie prin flebopunc]ie (rar prin flebotomie). Indica]ii: • poliglobulii primare (boala Vaquez) sau secundare (hipoxice – afec]iuni respiratorii cronice, cardiopatii congenitale cu shunt dreapta-stânga, hipernefrom etc. – sau prin hipersecre]ie de renin\ - hepatom, hemangiom cerebelos, feocromocitom etc.). GR > 6 milioane/mmc, Hb > 16 g%, Ht > 55%. • edem pulmonar acut. Contraindica]ii: • hipovolemii; • hipotensiune arterial\. Instrumentar: • spirt, garou; • ac cu un calibru crescut; • recipient gradat pentru colectarea sângelui. Tehnic\: Se monteaz\ garoul la bra], se practic\ asepsia plicii cotului [i, utilizând un ac de un calibru crescut (maximul suportat de vena punc]ionat\) se realizeaz\ punc]ia venoas\. Pe ac se poate injecta o fiol\ de heparin\ pentru a men]ine permeabilitatea acestuia pe toat\ durata sânger\rii. Se monteaz\ la bra]ul opus o perfuzie cu ser glucozat sau fiziologic (previne eventuala hipotensiune arterial\ [i contribuie la dilu]ia sângelui reducându-i vâscozitatea).
288
Note de stagiu
•
Poliglobulii (primare sau secundare) - pân\ la Ht < 45%. Zilnic (pentru sânger\ri repetate) 300-500 ml. Excep]ional 500-1000 ml/zi urmat\ `ns\ de expandare plasmatic\ cu dextran sau plasm\ proprie (previne trombozele). La vârstnici nu se extrag peste 200 ml - risc de AVC ischemic. Important - `n poliglobuliile secundare (ex. cord pulmonar cronic sau cardiopatii congenitale cianogene) mai `ntâi se practic\ sângerarea apoi se administreaz\ tratamentul diuretic. • EPA - venesec]ie sau venopunc]ie cu extragerea rapid\ a 350-500 ml sânge `n 5-10 min. Metoda se practic\ `n ambulator sau `n locuri izolate. ~n spital administrarea diureticelor este net mai eficient\! Complica]ii: • caren]\ secundar\ de fier (`n cazul sânger\rilor repetate frecvent); • risc de AVC ischemic la vârstnici. Bibliografie selectiv\: 1. 2.
Gherasim L. Medicina Intern\ (vol. II). Ed. Medical\, Bucure[ti 1996. Ungureanu G, Covic M. Terapeutic\ medical\. Ed. Synposion, Ia[i 1993.
Note de stagiu
289
22. HEMOCULTURA (indicatii, tehnica de recoltare, interpretare)
Scop: • eviden]ierea prezen]ei agen]ilor microbieni `n sânge [i identificarea lor (prin `ns\mân]are pe medii de cultur\). Indica]ii: • septicemii; • endocardit\ bacterian\ (hemoculturile pozitive constituie criteriu major de diagnostic conform criteriilor Duke). Instrumentar: • ac [i sering\ sterile (20 ml); • medii de cultur\; • spirtier\; • garou, spirt, tampoane de vat\. Tehnic\:
Momentul recolt\rii Hemoculturile se recolteaz\ (de preferat) `naintea `nceperii unui tratament antibiotic cât [i pe parcursul acestui tratament. Dac\ s-a ini]iat deja antibioterapia este necesar\ o „fereastr\ terapeutic\” de minim 3 zile (uneori hemoculturile se pozitiveaz\ doar dup\ `ntreruperea antibioterapiei timp de 6-7 zile). Condi]ii: • •
febr\ continu\ - imediat dup\ internare; febr\ discontinu\ - `n cursul frisonului sau a cro[etului febril (apar la 1-2 ore de la p\trunderea microbilor `n sânge).
Num\rul recolt\rilor •
numeroase – cel pu]in 3 la interval de 1 or\ (`n septicemii, la
290
Note de stagiu
30 minute interval) 5-6 (`n endocardite bacteriene, `n decursul a 24-48 ore).
Cantitatea de sânge recoltat\ •
minim 5 ml de sânge, de obicei 10 ml `n fiecare mediu, care se `ns\mân]eaz\ la patul bolnavului, `ntr-o cantitate de 10-15 ori mai mare decât mediu de cultur\ (men]inem activitatea bactericid\ natural\).
Medii de cultur\: • • •
Fig. 22.1. Medii de cultur\ BACTEC aerobe [i anaerobe.
de obicei medii lichide, cel pu]in un mediu aerob [i unul anaerob (fig. 22.1); pentru fungi - mediu Sabouraud. uneori se adaug\ la mediul de cultur\ substan]e care s\ neutralizeze ac]iunea medicamentului (acid paraaminobenzoic 1 ml, sol. 0.1% la 1000 ml mediu `n cursul tratamentului cu sulfamide; penicilinaz\ 40 u produs liofilizat sau 1-2 ml produl nativ la 100 ml mediu pentru inactivarea penicilinei; cistein\ 5-6 mg la fiecare 100 mg streptomicin\ administrat\; polianetol-sulfonatul de sodiu 0.025-0.05 g la 100 ml pentru aminoglicozide [i polimixine).
Hemocultura se urm\re[te 10 zile (unii recomand\ incubare de 21 zile) dar dup\ a 5-a zi rar apare pozitivitatea culturii. Recoltarea sângelui • • • •
se face din venele de la plica cotului, bine eviden]iate cu garoul [i dup\ asepsie local\ cu spirt. Persoana care recolteaz\ va avea mâinile bine sp\late cu ap\ [i s\pun. nu exist\ un avantaj `n utilizarea sângelui arterial fa]\ de cel venos. dup\ recoltare se realizeaz\ hemostaza cu un tampon de vat\, recomandând bolnavului s\ flecteze bra]ul. se schimb\ rapid acul seringii cu un alt ac prin care se `ns\mân]eaz\ sângele sub protec]ie fl\c\rii de la spirtier\ `n
Note de stagiu
291
• •
•
medii de cultur\; mediile se vor agita u[or pentru a `mpiedica coagularea sângelui. mediile `ns\mân]ate se transport\ imediat la laboratorul de bacteriologie pentru incubare la termostat (la 370C). identificarea trebuie efectuat\ la nivel de specie (des sunt acum implica]i Abiotrophia spp, Streptococcus mutans, S. sanguis, S. bovis biotip I, Rothia dentocariosa, grupul HACEK, lactobacilii, Erysipelothrix rhusiopathiae). Uneori se stocheaz\ timp de 1 an cultura pentru a permite compara]ia `n caz de rec\dere. pentru antibioterapia de elec]ie se determin\ concentra]ia minim\ inhibitorie. Nu se mai recomand\ determinarea de rutin\ a concentra]iei minime bactericide.
Interpretare: • prezen]a a cel pu]in dou\ hemoculturi pozitive cu acela[i germen confirm\ diagnosticul. • o hemocultur\ pozitiv\ solitar\ poate apare chiar la subiec]ii normali (bacteriemii tranzitorii). • •
•
`n endocardita infecioas\ hemocultura pozitiv\ (la 85%) este examenul de referin]\ pentru diagnostic. criteriile majore Duke pentru diagnosticul endocarditei infec]ioase includ al\turi de informa]iile ecocardiografice prezen]a hemoculturilor pozitive pentru: - microorganisme tipice pentru endocardita infec]ioas\ (streptococi viridans, Streptococcus bovis, grupul HACEK, Staphylococcus aureus); - enterococi (dac\ nu se identific\ o leziune focal\); - microorganisme asociate endocarditei infec]ioase prezente persistent `n hemoculturi; - o hemocultur\ pozitiv\ unic\ pentru Coxiella burnetii (sau identificarea unui titru de 1:800 pentru reactan]i de faz\ acut\ IgG). situa]iile asociate cu o rat\ mare de rec\dere `n cazul endocarditei infec]ioase cuprind: - prezen]a micro-organismelor “dificil de tratat” (Brucella spp, Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp, Mycobacterium spp, Bartonella spp, Coxiella burneti, fungi);
292
Note de stagiu
-
asocierea microorganismelor “dificil de tratat” cu o serie de corpi str\ini intracardiaci; endocardita polimicrobian\ la droga]i; tratament antimicrobian empiric `n cazul unor hemoculturi negative. Bibliografie selectiv\: 1. 2. 3.
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994; 96: 200–9. Horstkotte D, Folleth F, Gutschik E, Lengyel M, Oto A, Pavic A, Soler-Soler J, Thiene G, von Graevenitz A. Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of infective endocarditis (full text). doi:10.1016/j.ehj.2003.11.007 Timo[ca SF, Petreanu V, Luca M. Microbiologie medical\ practic\. Litografia Institutului de Medicin\ [i Farmacie, Ia[i 1989.
Note de stagiu
293
23. REDACTAREA UNEI RETETE Re]eta (“ordonan]a medical\”, “prescrip]ia medical\”) este recomandarea scris\ privind tratamentul medicamentos al pacientului. Re]eta reprezint\ un: R act medical; R document medico-legal (implic\ responsabilitatea juridic\ a medicului, are valoare de prob\ `n justi]ie); R act contabil. Re]eta este scris\ de c\tre medic [i se adreseaz\ farmacistului. Re]eta, `nmânat\ de c\tre medic bolnavului folose[te acestuia pentru ob]inerea medicamentelor din farmaciile publice (cu circuit deschis). Un num\r mare de medicamente numite OCT (over-the-counter-drugs), care presupun automedica]ia unor afec]iuni minore f\r\ implicarea medicului, sunt eliberate de c\tre farmacii la cererea bolnavului, f\r\ prescrip]ie medical\. ~n mod obligatoriu re]etele prescrise bolnavilor care beneficiaz\ de gratuitate vor fi completate numai pe formularele aprobate de c\tre Ministerul S\n\t\]ii Publice. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
P\r]ile re]etei: Antetul (superscrip]ia); Invoca]ia; Inscrip]ia; Subscrip]ia; Instruc]ia; Data, semn\tura [i parafa medicului; Adnota]ia.
Fig. 23.1. Ochiul lui Horus.
Antetul cuprinde: -informa]ie despre unitatea sanitar\ sau cabinetul care emite re]eta respectiv\; -numele [i prenumele pacientului; -CNP-ul pacientului (care serve[te `n România [i ca num\r de asigurare); -sexul pacientului; -vârsta pacientului;
294
Note de stagiu
-domiciliu pacientului; -num\rul fi[ei din registrul de consulta]ie sau al foii de observa]ie; -diagnosticul. Invoca]ia Medicii din vechime `[i `ncepeau prescrip]ia cu un apel c\tre zei pentru reu[ita tratamentului, invoca]ie `nlocuit\ acum de “Rp/” (Recipe, “prime[te”) sau “Rx” (relicva unui simbol antic ce reprezint\ semnul pentru “ochiul lui Horus” (fig. 23.1). Actualmente se consider\ c\ prin aceast\ prescurtare tradi]ional\ medicul se adreseaz\ direct farmacistului. Inscrip]ia Aceasta este acea parte a re]etei care cuprinde medica]ia prescris\: R medicamente tipizate (industriale); R preparate oficinale; R preparate magistrale. Medicamentele tipizate se prescriu prin folosirea denumirii comerciale (medicul dore[te ca pacientul s\ primeasc\ produsul unei anumite firme) sau prin folosirea denumirii comune interna]ionale DCI (Denominatio Communis Internationalis) stabilite de OMS (medicamentul este produs de mai multe firme, farmacistul va elibera preparatul pe care `n are `n stoc sau cel care are pre]ul cel mai convenabil pentru pacient). Dac\ medicamentul este condi]ionat `n doze diferite la inscrip]ie, pe acela[i rând cu medicamentul se va indica [i cantitatea de substan]\ activ\ din forma farmaceutic\ recomandat\. Casa Na]ional\ de Asigur\ri de S\n\tate (www.casan.ro) a elaborat a serie de “Preciz\ri privind modul de completare a formularelor de prescrip]ii medicale cu regim special pentru medicamente cu [i f\r\ contribu]ie personal\”. Reguli de completare a formularelor Câmpul 1. "Unitatea sanitar\" a) se completeaz\ cu denumirea cabinetului medical sau a unit\]ii sanitare, adresa complet\, casa de asigur\ri de s\n\tate cu care furnizorul are `ncheiat contract, num\rul contractului de furnizare de servicii medicale [i se alege prin bifare cu "x" categoria de furnizor de servicii medicale. b) LS - loc stampil\ furnizor de servicii medicale. Câmpul 2. "Asigurat" a) la CJAS - se va nota casa de asigur\ri de s\n\tate `n eviden]a c\reia se afla asiguratul; b) FO/RC – se completeaz\ num\rul foii
Note de stagiu
295
de observa]ie (FO) doar `n cazul prescrierii re]etei la externarea pacientului din spital sau num\rul din registrul de consulta]ii (RC); c) se alege prin bifare cu "x" categoria `n care se `ncadreaz\ asiguratul. Medicul va bifa o singur\ categorie de asigurat, conform O.U.G. nr.150/2002 cu modific\rile [i complet\rile ulterioare: -se bifeaz\ categoria "ajutor social" pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001, cu modific\rile [i complet\rile ulterioare; -se bifeaz\ categoria "gravid\/lehuz\" numai pentru persoanele gravide [i lehuze care nu au nici un venit sau au venituri sub salariul minim brut pe ]ar\ (conform prevederilor O.U.G. nr. 150/2002 cu modific\rile [i complet\rile ulterioare). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se `ncadreaz\ `n aceast\ categorie se bifeaz\ exclusiv categoria de asigurat din care face parte; -se bifeaz\ "veteran", "revolu]ionar", "handicapat", numai pentru asigura]ii care nu realizeaz\ venituri decât cele provenite din drepturile b\ne[ti acordate de legile speciale prin care li se stabile[te aceast\ calitate, precum [i cele provenite din pensii; -se bifeaz\ "alte categorii" pentru persoanele care nu se `ncadreaz\ `n categoriile de asigurat mentionate pe formularul de prescrip]ie, mentionânduse categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale (Legea nr. 309/2002, Decretul lege nr. 118/1990); -se bifeaz\ PNS pentru bolnavii cu afec]iuni incluse `n programele na]ionale de s\n\tate stabilite de Ministerul S\n\t\]ii, pân\ la vindecarea respectivei afec]iuni, dac\ nu realizeaz\ venituri din munc\, pensie sau alte resurse, pe perioada `n care este inclus `n program. ~n acest caz, se bifeaz\ PNS, se noteaz\ num\rul programului/ subprogramului de s\n\tate `n care este inclus [i se prescriu numai medicamente din sublista A, B si C, eliberabile `n farmaciile de circuit deschis. Se vor nota datele de identificare ale pacientului (nume, prenume, adresa complet\). "CNP" se completeaz\ cu codul numeric personal al asiguratului, format din 13 cifre. Câmpul 3. "Diagnostic". Se vor nota toate diagnosticele pacientului pentru care au fost prescrise medicamente cu sau f\r\ contribu]ie personal\. Pe acelasi formular de prescrip]ie medical\ nu se va combina tipul diagnostic acut/subacut cu tipul diagnostic cronic.
296
Note de stagiu
Fig. 23.2. Exemplu de re]et\ compensat\.
Câmpul 4. Prescrip]ia propriu-zis\. a) "Data prescrierii" se completeaz\ cu data emiterii prescrip]iei medicale; b) "Semn\tura medicului (parafa/cod)" se execut\ specimenul de semn\tur\ de c\tre medicul care a emis prescrip]ia [i se aplic\ parafa care con]ine [i codul corespunz\tor. c) prescrip]ia propriu-zis\.
Note de stagiu
297
"Cod de boal\": medicul prescriptor va `nscrie codul diagnosticului / diagnosticelor pentru care se face prescrip]ia medicamentelor, utilizând clasificarea CIM revizia a 10-a varianta 999 coduri de boal\. "Tip dg" - pentru fiecare cod de boal\, se va nota categoria `n care se `ncadreaz\ diagnosticul acut/subacut/cronic. Dat fiind perioada de valabilitate a prescrip]iei, diferit\ pentru afec]iuni acute/subacute [i afec]iuni cronice, pe acela[i formular de prescrip]ie medical\ nu se va combina tipul diagnostic acut/subacut cu tipul diagnostic cronic. "DCI/FF/concentratie, DS, Cantitate" se completeaz\ cu denumirea comun\ interna]ionala (DCI) `nso]it\ de forma farmaceutic\ [i concentra]ia sau denumirea comercial\ a medicamentului corespunz\tor. Câmpul 5. "Am primit medicamentele" se completeaz\ de asigurat sau de c\tre `mputernicitul acestuia (persoana care ridica medicamentele va semna de confirmare). Câmpul 6. "Taxare" - pre]ul medicamentului, detalii contabile. Preparatele oficinale se vor prescrie folosind numele din farmacopee. Acestea provin din preparetele magistrale prescrise frecvent [i a c\ror utilitate s-a verificat `n timp. Se pot prescrie ca atare sau se pot ad\uga ingredientelor unei re]ete magistrale. Preparatele magistrale se prescriu indicând farmacistului descrierea detaliat\ a compozi]iei medicamentului respectiv. La inscrip]ie se vor nota: -denumirile substan]elor active din care urmeaz\ ca farmacistul s\ realizeze preparatul magistral. Numele fiec\rui component se va scrie pe câte un rând separat, cu prima liter\ cu majuscul\. -cantitatea (grame sau unit\]i interna]ionale, `n cifre arabe) sau volumul (mililitri sau pic\turi, `n cifre romane) pentru fiecare dintre substan]ele utilizate, `n continuarea denumirii acestora. Când dou\ substan]e se scriu `n p\r]i egale, acestea vor fi unite de o acolad\ urmat\ de abrevierea “aa” [i de cifra respectiv\ (semnific\: “din fiecare câte ...”). - `n func]ie de tipul re]etei medicamentele vor fi trecute `n doz\ par]ial\ sau total\. Medicul trebuie s\ cunoasc\ foarte bine incompatibilit\]ile farmaceutice [i interac]iunile medicamentoase ale substan]elor incluse `ntr-o re]et\ magistral\. Denumirea preparatului se va scrie `n limba român\ (cel mai des) sau `n limba latin\, dar nu “amestecat” (esperando terapeutic poate duce la confuzii [i
298
Note de stagiu
accidente). Nu se vor scrie denumiri populare sau simboluri chimice. Prescrip]ia se va redacta cât mai cite] (farmacistul nu va onora re]etele greu lizibile!). Dozele nu vor dep\[i valorile maxime admise de farmacopee, dar dac\ aceasta este op]iunea medicului, acesta va men]iona pe prescrip]ie “sic volo” (“a[a vreau eu”). Subscrip]ia Cuprinde indica]iile adresate farmacistului (vezi lista de abrevieri): R forma farmaceutic\ `n care trebuie preparate [i/sau eliberate substan]ele men]ionate `n instruc]ie; R num\rul de doze; R detalii tehnice de preparare (de exemplu, filtrat, sterilizat, depirogenat). Pentru preparatele tipizate `n acesat\ parte a re]etei se indic\ forma terapeutic\ sau (când preparatul se g\se[te `ntr-o singur\ form\) tipul de ambalaj. La preparatele magistrare divizate, num\rul total de diviziuni se va `nscrie `n cifre [i litere. ~n func]ie de modul `n care cantit\]ile de substan]e au fost scrise `n inscrip]ie (pe doz\ total\ sau par]ial\), se va men]iona la subscrip]ie divizarea sau multiplicarea dozelor. Instruc]ia Este partea din re]et\ care se adreseaz\ bolnavului, prin intermediul farmacistului. Instruc]ia `ncepe cu D.s. (Detur signetur “d\ [i scrie, eticheteaz\”). Farmacistul are obliga]ia de a nota pe ambalajul medicamentului indica]iile din instruc]ia re]etei, cite], `n limba român\, f\r\ prescurt\ri, informa]ii care se vor furniza [i pacientului. R R R R R
Instruc]ia cuprinde; calea de administrare a medicamentului; doza par]ial\; ritmul administr\rii (sau intervalul de timp dintre dou\ doze par]iale); durata administr\rii; indica]ii speciale (de exemplu, «dup\ mas\», «`ntre mese», «a se agita `nainte» etc.)
Dac\ medicamentul va trebui repetat se va nota repetatur sau iteretur (“se repet\”) sau dac\, din contr\, dac\ nu trebuie repetat non repetatur sau non iteretur. Dac\ indica]iile nu `ncap pe o fa]\ a re]etei, ele pot continua pe verso,
Note de stagiu
299
medicul fiind obligat s\ noteze `n josul primei pagini verte (“`ntoarce”) (tabel 23.I). Tabel 23.I. Abrevieri utilizate `n prescrierea medicamentelor. Termenul `n limba latin\ Ad Ad libitum Ad capsulas amylaceas Aequales Ana Ante Aqua Capsula (ae) Da, detus, dentur Detur tales doses Detur signetur Divide Divide in partes aequales Fac Fiat lege artis Fiat secundum artem Gutta (ae) Misce Non repetatur Per os Pro die Pro dose Pulvis Quantum satis Repetatur Recipe Signa, signetur
Abreviere ad ad. lib. Ad. Cap. Amil. Aeq. aa A Aq Caps. d., det. D.t.d. D.s. div. Div. In p. aeq. fac f.l.a. f.s.a. Gtt M. non rep. p.o. p.d. pro dose pulv. q.s. repet. Rp/ sig.
Ut fiat Verte
ut f. verte
Termenul `n limba român\ pân\ la dup\ plac `n capsule amilacee egale din fiecare `nainte ap\ capsul\ (-e) d\, s\ se dea s\ fie date astfel de doze s\ fie eliberat [i etichetat `mparte `mparte `n p\r]i egale f\! s\ fie dup\ legile artei s\ fie dup\ legile artei pic\tur\ (-i) amestec\ s\ nu fie repetat pe gur\ pe zi pe doz\ pulbere cât trebuie, cât este necesar s\ fie repetat ia, s\ se ia, prime[te semneaz\, s\ fie semnat, inscrip]ioneaz\ s\ fie `ntoarce foaia
Data, semn\tura [i parafa Dup\ ce verific\ `ntregul con]inut al re]etei, medicul o va semna [i parafa. Pacientul trebuie informat despre termenul de valabilitate al re]etei.
300
Note de stagiu
Adnota]ia. Este completat\ de farmacist [i con]ine date referitoare la gradul de compensare al medica]iei, costuri, date de identificare a pacientului, informa]ii referitoare la farmacia care elibereaz\ re]eta. O prescrip]ie corect\ va evita cauzele de eroare reprezentate de: 1. redactarea `n grab\ (neglijent\ [i/sau incomplet\); 2. redactarea ilizibil\; 3. tendin]a la polipragmazie; 4. cunoa[terea insuficient\ a farmacologiei; 5. ignorarea incompatibilit\]ilor farmaceutice; 6. cunoa[terea incomplet\ a ac]iunilor [i interac]iunilor medicamentoase. Trebuie evitat ca medicul “s\ prescrie un medicament despre care [tie pu]in unui bolnav depre care [tie [i mai pu]in”. Bibliografie selectiv\: 1. Mungiu OC, Jaba IM, Tar]\u L. Prescrip]ia medical\. Ghid practic. Ed. Dan. Ia[i, 2004. 2. Stroescu V, Constantinescu IC, Fulga I, Coman OA. ~ndreptar pentru prescrierea medicamentelor. Ed. ALL Educational, Bucure[ti 1998. 3. www.casan.ro.
Note de stagiu
301
24. RECUNOASTEREA SEMNELOR CRIZEI DE ASTM BRONSIC SI CONDUITA DE URGENTA Ovidiu Petri[
Termenul de exacerb\ri, de criz\ de astm bron[ic, se refer\ la situa]iile din cursul evolu]iei acestei boli cronice `n care survine o agravare a dispneei, a tusei, a wheezing-ului sau a episoadelor de constric]ie toracic\. De[i cu evolu]ie de cele mai multe ori favorabil\, chiar [i f\r\ terapie, nu trebuie niciodat\ subestimat pericolul pe care `l poate reprezenta o exacerbare astmatic\ pentru via]a pacientului. Succesul terapiei unei crize astmatice depinde mult de ce s-a facut anterior `n ceea ce prive[te abordarea astmului s\u bronsic: de cât de bun\ a fost preg\tirea, educa]ia referitoare la astmul bron[ic de care a beneficiat pacientul; de abilitatea sa de a reu[i controlul mediului `n care traie[te (evitarea/`ndepartarea alergenilor); de cât de fructuos parteneriat s-a reu[it a se cl\di `ntre pacient [i medic; de cât de bine s-a `n]eles [i `nv\]at protocolul pe care `l are de urmat acesta `ntr-o criz\; de disponibilitatea, accesul s\u prompt (tot timpul la `ndemân\) la medica]ia necesar\ (corticosteroid oral, BADSA1, anticolinergic inhalator etc.); „dotarea” de care dispune pacientul - utilizarea regulat\ a unui peakflowmetru pentru monitorizarea parametrilor func]ionali respiratori similar utiliz\rii tensiometrului de care pacientul hipertensiv etc. Conduita de urgen]\ `n exacerb\ri [i recunoa[terea semnelor crizei de astm bron[ic trebuie s\ ]in\ seama de recomand\rile [tiin]ifice actuale `n contextul unei echipe medic-pacient-familie ce abordeaz\ responsabil prezen]a unei patologii de tipul astmului bron[ic, restul situa]iilor fiind larg expuse improviza]iilor de toate felurile. Utilizarea monitoriz\rii prin peakflowmetru ofer\ avantajul unei alert\ri precoce (mul]i pacienti nefiind capabili s\ sesizeze modific\rile clinice ce survin `n exacerbare decât târziu `n desf\[urarea crizei), a unei posibilit\]ii de gradare a severit\]ii crizei (de mare importan]\ pentru stabilirea necesit\]ii [i a urgen]ei de prezentare la medic), de coordonare a atitudinilor ulterioare de urmat (`n func]ie de efectul tratamentului aplicat asupra func]iei pulmonare). Astfel, `n caz de exacerbare astmatic\: 1
BADSA - beta 2 agonist cu durat\ scurt\ de ac]iune, ex. Salbutamol (Ventolin).
302
Note de stagiu
•
•
DEM sc\zut (< 80% din prezis, sau mai corect din cea mai bun\ valoare personal\, dac\ aceasta este cunoscut\) persistent (dou\ zile succesive sau neresponsiv la bronhodilatatorul uzual recomandat [i corect administrat); simptome (tuse, dispnee, wheezing, constric]ie toracic\, utilizarea mu[chilor accesori ai respira]iei, tiraj suprasternal).
Se recomand\ urm\toarea schem\ de evaluare: 1. Exacerbarea este sever\? (dispneea prezent\ [i `n repaus, nu `i permite pacientului s\ vorbeasc\ `n propozitii ci doar `n cuvinte, ortopnee cu trunchiul aplecat `nainte, pacient agitat, confuz, tahicardic >120/min, polipneic >30/min, epuizat) – situa]ia oblig\ la contactarea de urgen]\ a medicului! 2. Pacient cu risc `nalt de mortalitate asociat\ astmului bron[ic? Nu
Da
Antecedente de exacerbare aproape fatal\ ce a necesitat intuba]ie [i ventila]ie mecanic\ (au un risc de 19 ori mai mare de necesar de ventila]ie mecanic\). Spitaliz\ri sau consulta]ii `n urgen]\ pentru astmul bron[ic `n ultimul an. Cei sub tratament sau cu istoric de tratament recent cu glucocorticoizi orali. Cei ce nu se afl\ sub tratament cronic cu corticosteroizi inhalatori. Cei cu crize frecvente, exprimate printr-o utilizare de doze mari de BADSA (de exemplu, mai mult de un flacon de Ventolin pe lun\). Cei cu boli psihice sau probleme psihosociale asociate (inclusiv cei ce utilizeaz\ cronic sedative). Cei cu istoric de complian]\ sc\zut\ la strategiile individualizate de tratament pentru astmul bron[ic.
Aten]ie! prezen]a oric\rui “Da” `n oricare celul\ a acestei coloane oblig\ la contactarea de urgen]\ a medicului.
Note de stagiu
303
~n caz de completare cu “Nu” a tuturor celulelor acestei coloane se recomand\ administrarea timp de o or\ de BADSA 2-4 puff-uri per administrare, la 20 de minute interval, `n prima or\ de tratament (deci de trei ori `n prima or\, câte 2-4 puff-uri) cu evaluarea ulterioar\ a r\spunsului la tratament care poate fi: R\spuns bun (episod u[or): DEM redresat (> 80% din prezis sau din cea mai bun\ valoare personal\) persistent (men]inut minim 4 ore). Se recomand\: • BADSA 2-4 puff-uri la 3-4 ore, continuat pentru 24-48 h. Nu trebuie ad\ugat `n terapie alt medicament, dac\ sub tratament intensiv cu BADSA, DEM se men]ine la un nivel > 80% pentru cel pu]in `nc\ 4 h. • de contactat medicul curant pentru stabilirea strategiei terapeutice ulterioare. R\spuns incomplet (episod moderat): DEM r\mâne sc\zut (60-80 % din prezis sau din cea mai bun\ valoare personal\).Se recomand\: • de ad\ugat la BADSA (a c\rui administrare continu\, repetat, 6-10 puff-uri la fiecare 1-2 ore): - corticosteroid per os. - anticolinergic inhalator. • de contactat urgent (`n aceia[i zi) medicul curant pentru modificarea terapiei. R\spuns slab (episod sever): DEM r\mâne sc\zut (< 60% din prezis sau din cea mai bun\ valoare personal\). Se recomand\: • de ad\ugat la BADSA (a c\rui administrare continu\, repetat, 6-10 puff-uri la fiecare 1-2 ore): - corticosteroid per os. - anticolinergic inhalator. • se va solicita Ambulan]a cu dirijare c\tre un Serviciu de Asisten]\ `n Urgen]e Respiratorii. ~n cazul `n care exacerbarea astmatic\ este asistat\ `n spital:
304
Note de stagiu
Evaluare ini]ial\: istoric2, examen fizic3, DEM sau VEMS, satura]ie arterial\ `n oxigen, gazometrie arterial\4 ce nu trebuie s\ `ntârzie instituirea terapiei5. Se administreaz\ timp de 1 or\: • BADSA 2-4 puff-uri per administrare, la 20 de minute interval, `n prima or\ de tratament (deci de trei ori `n prima or\, câte 2-4 puff-uri). • oxigenoterapie sub supraveghere prin oximetrie (]inta terapeutic\ este SaO2 > 90%). • glucocorticosteroid sistemic6: 0.5-1 mg/kgcorp. Reevaluare: • pulsoximetrie [i peakflowmetrie/spirometrie7. • gazometrie8 (nu de rutin\!). • examen radiologic toracic9 (nu de rutin\!). Dup\ prima or\ de terapie, evaluarea responsivit\]ii la tratament prin rezultatul asupra DEM, dirijeaz\ interven]ia medical\ ulterioar\: Episod moderat: DEM: 60-80% (din prezis sau din cea mai bun\ valoare personal\), simptome moderate, utilizarea mu[chilor accesori. Se recomand\: BADSA + anticolinergice inhalatorii administrate din or\ `n or\, eventual glucocorticosteroizi.
2
Istoric: - al exacerb\rii actuale: percep]ie de severitate, vechime, factori incriminabili `n declan[are; - tratament anterior – detaliat; - spitaliz\ri anterioare: dac\ `n terapie intensiv\, consulta]ii anterioare solicitate `n unit\]ile de urgen]\. 3 - asculta]ie, - utilizarea mu[chilor accesori, - puls (frecven]a cardiac\; puls paradoxal), - frecven]a respiratorie. 4 la pacien]ii foarte gravi. 5 cel mai util: valoarea DEM sau VEMS `nainte de `nceperea terapiei. 6 `n cazul `n care: - nu se ob]ine prompt un r\spuns favorabil; - la pacien]ii care au mai luat, recent, glucocorticoizi; - exacerbare sever\. 7 efectuate f\r\ `ntreruperea oxigenoterapiei. 8 `n caz de DEM < 50% sau lips\ de r\spuns la terapie. 9 suspiciune de complica]ie cardiopulmonar\; - la pacien]ii care necesit\ spitalizare; - cei ce nu r\spund la terapie; - `n suspiciunea unui pneumotorax ce nu poate fi exclus pe criterii clinice.
Note de stagiu
305
Episod sever: DEM: 70% din prezis sau cea mai bun\ valoare personal\; • Asimptomatic, cu examen fizic normal; • SaO2 >90%; • f\r\ istoric de risc `nalt de deces asociat astmului bron[ic. Pacientul este dirijat la domiciliu cu recomand\rile: BADSA inhalator 2-4 pufuri la 3-4 ore `n urm\toarele 24-48 h, apoi reducere progresiv\ pân\ la doza corespunz\toare formei de severitate. Se revine la beta2 agoni[ti cu durat\ lung\ de ac]iune ce au fost `ntrerup]i pe durata exacerb\rii; frecvent se asociaz\ glucocorticosteroizi p.o., pentru 10-14 zile. Dispensarizarea, educa]ia pacientului referitoare la terapie, supravegherea prin medicul curant ce va trebui contactat de pacient `ntr-un interval de 24 h. R\spuns incomplet: • 30% < DEM 10 mm grosime eviden]iat ecocardiografic sau la
Note de stagiu
311
radiografia efectuat\ `n decubit lateral, a c\rui etiologie nu este cunoscut\). Sunt de evaluat:
Fig. 25.9. CT – lichid pleural stâng (s\geata) la o pacient\ cu limfom nonHodgkin.
Fig. 25.10. CT. Pleurezie `nchistat\ `n pleur\ simfizat\.
Aspectul lichidului pleural: Diferen]iere transudat-exudat - criteriile Light R raportul proteine pleurale/ proteine serice > 0.5; R LDH pleural/ LDH seric > 0.6; R LDH pleural mai mare decât 2/3 din limita superioar\ normal\ a LDH seric; R pledeaz\ pentru diagnosticul de exudat. Dac\ se eviden]iaz\ prezen]a unui transudat - tratamentul specific al insuficien]ei cardiace, al cirozei hepatice sau al sindromului nefrotic. Dac\ se eviden]iaz\ prezen]a unui exudat sunt analizate o serie de informa]ii suplimentare furnizate de lichidul pleural: R celularitate. R adenozin deaminaz\ (ADA). R culturi. R glucoz\. R amilaz\. R pH.
312
Note de stagiu
Tabel 25.I. Clasificarea [i tratamentul infec]iilor pleurale. Descriere Rev\rsat parapneumonic simplu (forma exudativ\)
lichid cu aspect clar
Rev\rsat parapneumonic complicat (forma fibrinopurulent\)
lichid clar sau sero-opalescent
Empiem
puroi
Biochimie/ Microbiologie pH normal LDH normal Glucoz\ normal\ Germeni absen]i pH < 7.2 LDH > 1000 ui/l Glucoz\ 60 mg% Pot fi prezen]i germeni Gram +/Pot fi prezen]i germeni Gram +/-
Tratament -Doar antibioterapie; -Nu este necesar drenajul pleural. -Antibioterapie; -Este necesar drenajul pleural.
-Antibioterapie (cefuroxim + metronidazol sau meropenem + metronidazol); -Este necesar drenajul pleural (ubi pus ibi vacuat).
Rev\rsatul pleural parapneumonic este cea mai frecvent\ cauz\ de pleurezie la adultul tân\r (tabel 25.I). ADA peste 40 U/l [i prezen]a limfocitozei `n lichidul pleural pledeaz\ pentru diagnosticul de tuberculoz\ (sensibilitate 90-100%, specificitate 95%) impunând un tratament specific. Determinarea ADA este mult mai ieftin\, mai u[or [i mai rapid de efectuat decât alte analize (gama interferonul, PCR). Tratamentul va fi similar tuberculozei pulmonare. Este `nc\ `n discu]ie utilizarea corticoterapiei. Amilaza crescut\ `n lichidul pleural – suspiciune de afec]iune pancreatic\, ruptur\ esofagian\ sau neoplasm (cel mai des adenocarcinom). Analiza izoenzimelor diferen]iaz\ ruptura esofagian\ de alte cauze, amilaza având `n acest caz origine salivar\. Dac\ [i aceste analize suplimentare r\mân f\r\ diagnostic se va avea `n vedere efectuarea: 4. CT-ului spiral toracic R poate eviden]ia modific\ri specifice pentru embolia pulmonar\. 5. Bronhoscopie dac\ sunt prezente:
Note de stagiu
313
R hemoptizii; R atelectazii; R infiltrate pulmonare. Dac\ simptomele se amelioreaz\: DA – supraveghere. NU – biopsie pleural\. Toracoscopia permite diagnosticul `n 90% din neoplaziile cu citologie negativ\ [i permite efectuarea pleurodesis-ului (tabel 25.II). Tabel 25.II. Op]iuni terapeutice `n pleureziile neoplazice Op]iune Observare
Avantaje `n rev\rsatele mici [i asimptomatice.
Toracentez\ terapeutic\
-`ndep\rtarea rapid\ dar tranzitorie a dispneei; -minim invaziv\; -se poate efectua `n ambulator. -rata de succes cu tetraciclin\ efectele adverse ale 65% ; cu talc steril - 90% ; cu agen]ilor sclerozan]i. bleomicin\ - 61% ; cu doxicilin\ - 76%); -rare complica]ii. -rata mare de succes (90%). -procedur\ invaziv\; -nu este larg disponibil\. -util `n ambulator; infec]ie local\; -rat\ modest\ de succes. -util\ `n pleureziile intratabile -status bun pentru a sau `n caz de “pulmon captiv” `ngriji shuntul; (trapped lung): pulmon -ocluzie, risc de neexpansionabil din cauza infec]ie. interes\rii tumorale atât a pleurei parietale cât [i a celei viscerale. -rat\ mic\ de recuren]\ a -procedur\ invaziv\; rev\rsatului pleural. -morbiditate/ mortalitate semnificative.
Drenaj pleural + sclerozare pleural\ (pleurodesis)
Toracoscopie + pudraj cu talc Drenaj pe termen lung pe cateter Shunt pleuro-peritoneal
Pleurectomie
Dezavantaje rev\rsatele cresc cantitativ [i impun evacuarea. - rat\ mare de recuren]\; - risc de empiem sau pneumotorax iatrogen.
Rev\rsatul pleural malign este cea mai frecvent\ cauz\ de pleurezie la pacien]ii peste 60 de ani. Tipurile cele mai frecvente de neoplazii care determin\ pleurezii sunt: • carcinomul bron[ic - 38%;
314
• • • •
Note de stagiu
cancerul mamar – 17%; limfom – 12%; tumori genitourinare 9%; alte 7-15%
Mezoteliomul pleural este mai frecvent `ntâlnit dup\ expunerea la azbest. ~n pofida tuturor investiga]iilor efectuate, 15% dintre pacien]ii cu sindrom pleural r\mân f\r\ un diagnostic etiologic precizat. Bibliografie selectiv\: 1. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58: 29-38. 2. Chisleag Gh. Radiologie medical\. Ed. Litera, Bucure[ti 1986. 3. Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003; 58: 18-28. 4. Froudarakis ME. Diagnostic work-up of pleural effusions. Respiration 2008; 75: 413. 5. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med 2002; 346: 1971-1977. 6. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician 2006; 73: 1211-1220. 7. Rahman NM, Chapman SJ, Davies RJ. Pleural effusion: a structured approach to care. Br Med Bull 2005;72:31–47
Note de stagiu
315
26. CRITERII DE SPITALIZARE LA PACIENTII CU PNEUMONII Ovidiu Petri[
Diagnosticul pneumoniei comunitare dobândite debuteaz\, `n mod obi[nuit, de la o suspiciune clinic\ reprezentat\ de simptome respiratorii nou ap\rute: tuse, expectora]ie ± dispnee, `n special dac\ sunt asociate cu febr\ [i raluri crepitante. ~n atari situa]ii, protocoalele `n vigoare prev\d efectuarea, la toate cazurile, a unui examen radiologic toracic (postero-anterior [i de profil) cu avantajele urm\toare: A. confirm\ diagnosticul; B. diferen]iaz\ de alte situa]ii ce mimeaz\ pneumonia; C. poate sugera etiologii specifice (abces, TBC, neoplasm bronhopulmonar); D. ajut\ la aprecierea severit\]ii afec]iunii (ex. pneumonie multilobar\); E. eviden]iaz\ eventualele complica]ii (ex. pleurezie, abces). La vârstnici, imunodeprima]i, etc. pot s\ nu fie simptome respiratorii ci neurologice (confuzie, lipotimie, vertij) sau agravarea unei boli cronice de fond, iar febra poate lipsi. R\mân prezente: tahipneea, crepitantele. Poate fi prezent\ pneumonia `n asociere cu o radiografie toracic\ normal\? Da, sunt citate astfel de situa]ii, cazuri confirmate prin examinare computer tomografic\ de `nalt\ rezolu]ie ce a pus `n eviden]\ infiltratele pulmonare. ~n general `ns\, diagnosticul de pneumonie necesit\ asocierea imaginii radiologice. Pentru situa]iile `n care este dificil de efectuat radiografia toracic\, se accept\ diagnosticul [i tratamentul [i `n absen]a acestui examen. Dup\ confirmarea diagnosticului de pneumonie trebuie evaluat\ severitatea acesteia, util\ pentru stabilirea loca]iei optime unde este necesar\ efectuarea tratamentului: `n ambulator, `n sec]ia medical\ sau `ntr-o sec]ie de terapie intensiv\. Acesta decizie este una de mare `nsemn\tate, fiind considerat\ ca singura cu impact concret `n sc\derea mortalit\]ii prin pneumonie de la descoperirea penicilinei [i pân\ `n prezent. Neglijarea riscului vital al infec]iei pneumonice este periculoas\ dar considerarea tuturor cazurilor ca impunând a fi internate `n sec]ia de terapie
316
Note de stagiu
intensiv\ atrage dup\ sine cheltuieli ce pot amenin]\ “vital” bugetul sistemului de s\n\tate. A `ncepe terapia `n ambulator sau `ntr-o sec]ie medical\ cu ulterioara admitere a pacientului `n unitatea de terapie intensiv\, `n caz de agravare, este dovedit a atrage dup\ sine o mortalitate crescut\ fa]\ de cazurile severe `nc\ de la prezentare care au fost internate direct `n ATI. Astfel, gradarea severit\]ii pacientului cu pneumonie devine o etap\ foarte important\ din managementul acestor cazuri. Viabilitatea unei strategii de gradare a severit\]ii care s\ eficientizeze asisten]a medical\ a acestor cazuri, a reie[it clar, `n principal, din dou\ studii . - PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team prediction rules) care a eviden]iat `n special c\ exist\ pacien]i cu risc sc\zut care pot fi trata]i `n siguran]\ [i la domiciliu. [i - BTS prediction rules (British Thoracic Society) care a eviden]iat `n special pacien]ii gravi, necesar a fi urm\ri]i `n ATI `ncadra]i ca pneumonie sever\ `n cazul prezen]ei unui criteriu major sau a dou\ criterii minore: Criterii majore: nevoia de ventilare mecanic\, [ocul septic. Criterii minore: ≥ 30 respira]ii/minut; TA diastolic\ ≤ 60 mmHg; uree cu valori crescute peste limita normalului; confuzie. Utilitatea unei asemenea strategii a fost astfel probat\, r\mânând `ns\ neclar ce criterii sunt optim de utilizat `n acest scop. American Thoracic Society propunea `n 2001 patru criterii majore (necesitatea de ventilare mecanic\; modific\ri radiologice evolutive, cre[terea `n dimensiuni a opacit\]ii pulmonare, cu mai mult de 50% `n 48 ore; [oc septic ce nu r\spunde la umplerea volemic\ necesitând administrarea de vasopresoare cu o durata mai mare de 4 ore; insuficien]a renal\ acut\ cu eliminarea a mai pu]in de 80 ml urin\ `n 4 ore) [i 5 minore (mai mult de 30 respira]ii/min; TA sistolic\ < 90 mmHg; TA diastolic\ ≤ 60 mmHg; PaO2/ FiO2 < 250; pneumoniile multilobare). Studiile ulterioare au redus num\rul criteriilor minore (dou\ din trei: boala multilobar\, PaO2 / FiO2< 250, TAS < 90 mmHg, includerea `n ra]ionament [i a celorlalte fiind considerându-se c\ nu modifica semnificativ `ncadrarea prognostic\) cu ob]inerea, pentru aceast\ metodologie, a unei sensibilit\]i de 78%, cu o specificitate de 94%, o putere predictiv\ pozitiv\ de 75% [i o putere predictiv\ negativ\ de 95%. Sistemul PSI (Pneumonia Severity Index) utilizeaz\ 20 de parametri, deci o metodologie laborioas\ (dificil de pus `n practic\ `n serviciile medicale aglomerate de consulta]ii) `ncadrând pacien]ii `n 5 clase de severitate (I [i II pot fi trata]i ambulator, III - cu necesar de a fi doar supraveghea]i medical
Note de stagiu
317
câteva ore sau cu o internare de scurt\ durat\ iar IV [i V necesitând internare `n spital). Sistemul CURB-65 ofer\ avantajul de a fi u[or de re]inut (Confuzie; Uree sanguin\ – valori crescute peste normal; Respira]ii mai frecvente de 30/minut; B de la blood pressure, cu dou\ perturb\ri ce se puncteaz\ `n cazul existen]ei lor: TA sistolic\ < 90 mmHg; TA diastolic\ ≤ 60 mmHg; vârsta peste 65 de ani). Prezen]a unui criteriu din cele 6 prezentate aduce `n scorul total câte un punct, interpretarea fiind: R 0, 1 - terapie `n ambulator; R 2 - risc crescut necesitând internarea; R ≥ 3 define[te pneumonia sever\. Renun]area la criteriul ureei sanguine a condus la un sistem, CRB-65, utilizabil cu [i mai mare usurin]\, (nemaifiind necesare determin\ri de laborator) f\r\ a se pierde din valoarea de a diferen]ia severitatea pneumoniilor. Recent, prin liniile ghid publicate in 2007, Societatea American\ de Boli Infec]ioase `mpreun\ cu American Thoracic Society reia criteriile promovate `n 2001, recomandând internarea `n Serviciul de Terapie Intensiv\ a pneumoniilor ce `ndeplinesc un criteriu major (din cele dou\ propuse) sau 3 minore (tabel 26.I). Tabel 26.I. Criteriile majore [i minore pentru internarea `n Serviciul de Terapie Intensiv\ a pacien]ilor cu pneumonie. Criterii Criterii majore
Criterii minore*
Descriere 1. [oc septic, cu necesar de medica]ie vasopresoare; 2. insuficien]\ respiratorie acut\, cu necesar de intuba]ie orotraheal\ [i ventila]ie mecanic\ R Frecven]a respiratorie ≥ 30 respira]ii/minut; R PaO2/ FiO2 < 250 (PaO2 – presiunea par]ial\ arterial\ a oxigenului, FiO2 frac]ia de oxigen inspirat); R Radiologic: infiltrate multilobare; R Confuzie / dezorientare; R Uree sanguin\ – valori crescute peste normal; R Leucopenie: globule albe < 4000/mm3; R Trombocitopenie: trombocite < 100000/ mm3; R Temperatura central\ < 36 0C; R Hipotensiune arterial\ controlat\ doar prin terapie de umplere volemic\.
*necesarul de ventila]ie noninvaziv\ se poate puncta la criteriile minore, putând `nlocui criteriul de frecven]\ respiratorie sau raportul PaO2/ FiO2 < 250.
318
Note de stagiu
Sunt `n curs de evaluare [i alte criterii: hipoglicemia la un pacient nondiabetic, alcoolismul, sevrajul alcoolic, hiponatriemia, acidoza metabolic\, nivel crescut de lactat, ciroza hepatic\, asplenia. Rationamentul medical trebuie s\ fie asociat analizei fiecarui caz, utilitatea sau nu a unei intern\ri neputând fi dictat\ `n toate situa]iile de ni[te parametri standard. De exemplu, `n decizia de internare, trebuie analizat\ [i capacitatea pacientului de a-[i administra, la domiciliu, medica]ia antibiotic\ recomandat\ [i de statusul s\u socio-economic, de resursele sale financiare, de condi]iile de trai. Bibliografie selectiv\: 1. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 31:347–82. 2. Capelastegui A, Espana PP, Quintana JM, et al. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of communityacquired pneumonia: a controlled before-and-after design study. Clin Infect Dis 2004; 39:955–63. 3. Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Clinical Infectious Diseases 2007; 44: S27–S72. 4. Macfarlane JT, Boldy D. 2004 update of BTS pneumonia guidelines: what’s new? An update of the BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults Thorax 2004; 59; 364-366. 5. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C. Update of practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003; 37:1405–33. 6. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730– 54.
Note de stagiu
319
27. EVALUAREA PACIENTULUI CU AFECTIUNE CARDIO-VASCULARA Scop: Evaluarea clinic\ a pacientului cu afec]iune cardio-vascular\ (anamnez\ [i examen fizic) reprezint\ primul pas `n elaborarea ipotezelor de diagnostic pe baza c\rora se vor indica explor\rile paraclinice ulterioare, se vor preciza elementele de prognostic (stratificarea riscului) [i aprecierile legate evolu]ia acestuia [i se vor adopta m\surile profilactice [i terapeutice adecvate. Instrumentar: • stetoscop; • tensiometru; • cronometru. Elaborarea diagnosticului ocup\ cea mai mare parte din activitatea medicului. Spre deosebire de calculator care poate lucra doar algoritmic, adic\ pas cu pas, dup\ reguli absolut precise, medicul poate lucra [i euristic, adic\ dup\ reguli mult mai vagi care variaz\ de la caz la caz [i pe care, de cele mai multe ori, acesta le descoper\ singur. Evaluarea clinic\ (`n general) cardiovascular\ (`n special), ]inând mereu `n minte c\ pacientul nu este un “preparat cord-pulmon” [i c\ evaluarea trebuie s\ fie complet\ [i atent\ “din vârful capului pân\ la vârful picioarelor”, se bazeaz\ pe trei valen]e ale medicului: R cuno[tin]ele acestuia (preg\tirea teoretic\ `n cadrul procesului de `nv\]are medical\ continu\ - Goethe sublinia c\ “vezi ceea ce [tii” iar L.L. Weed c\ “ceea ce doctorul t\u nu [tie, te poate ucide”), R experien]a acestuia (care se dobânde[te `n urma unei practici `ndelungate la patul bolnavului, cu aten]ie ca aceasta s\ nu ascund\ de fapt “repetarea acelora[i gre[eli cu `ncredere sporit\ timp de un num\r impresionant de ani”) [i R calit\]ile intrinseci ale medicului (inteligen]\, spirit de observa]ie, capacitate de analiz\ [i sintez\, memorie, discern\mânt critic, capacitate de
320
Note de stagiu
colaborare [i, nu `n ultimul rând, compasiune pentru fiin]a uman\ aflat\ `n suferin]\). Din contopirea acestor calit\]i rezult\ sim]ul (“flerul”) clinic care permite construirea unor “diagnostice mari pe baza unor semne clinice mici”. Stabilirea unei metodologii de evaluare clinic\ a pacientului cardio-vascular are rolul de a estompa limitele pe care le stabilesc complexitatea, neliniaritatea, discontinuitatea [i variabilitatea fenomenelor `ntâlnite `n patologia uman\. W. Proctor Harvey a sugerat abordarea diagnosticului bolnavului cardiovascular utilizând cele cinci degete ale mâinii (“the five-finger approach”) (fig. 27.1) subliniind faptul c\ doar punând al\turi toate aceste degete putem forma un pumn care s\ se constituie `ntr-o arm\ `mpotriva acestei patologii.
Fig. 27.1. Abordarea sistematic\ a diagnosticului bolilor cardio-vasculare (dup\ W. Proctor Harvey): anamneza, examenul fizic, electrocardiograma, radiografia toracic\ (ecocardiografia, acum) [i datele de laborator.
Capron scria `n 1984 c\ pentru a stabili diagnosticul unei arteriopatii sunt necesare pu]ine resurse, `n condi]iile unei suficiente aten]ii acordate pacientul: vorba pentru o bun\ anamnez\, privirea pentru inspec]ia membrelor inferioare, mâna pentru a-i palpa arterele [i auzul pentru a le asculta (cu stetoscopul). ~n practic\ (fig. 27.2), examinarea clinic\ se face `n func]ie de gravitatea cazului, centrat\ fie pe resuscitarea pacientului (atunci când acesta este `n stop
Note de stagiu
321
cardio-respirator), fie pe o evaluare ini]ial\ a func]iilor vitale `n cazul bolnavului grav, urmat\, dup\ stabilizarea sa, de examenul clinic complet.
Fig. 27.2. Evaluarea clinic\ a pacientului cu afec]iune cardio-vascular\.
Pacientul poate s\ fie hemodinamic stabil sau instabil. Pacientul instabil hemodinamic prezint\: R manifest\ri ale unui debit cardiac sc\zut TAS < 90 mmHg (paloare, diaphoresis, tegumente reci [i umede, alterarea st\rii de con[tien]\ - vezi scala Glasgow pentru come) (tabel 27.I). R bradicardie excesiv\ ( 150 bpm); R manifest\ri de insuficien]\ cardiac\ acut\ (dispnee, astm cadiac sau edem pulmonar acut); R dureri toracice. Tabel 27.I. Scala Glasgow pentru come (Glasgow Coma Scale – GCS). Punctaj Deschiderea ochilor • spontan\; • la comand\ verbal\; • la stimuli durero[i; • absent\.
4 3 2 1
Scorul pacientului:
322
Note de stagiu
R\spuns motor • la comand\ verbal\; • la stimuli durero[i; • flexie; • decerebrare cu flexie • decerebrare cu extensie; • absent. R\spuns verbal • orientat; • confuz; • inadecvat; • incomprehensibil; • absent. Total scor Glasgow:
6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Scorul maxim: 15 puncte. Scorul minim: 3 puncte. DW Yates. Scoring systems for trauma. BMJ 1990; 301: 1090-1094.
Aspectul general [i comportamentul pacientului sunt de cea mai mare importan]\ pentru aprecierea unui caz clinic dar, de[i sunt observate de medic de la primul contact, sunt rar men]ionate `n foaia de observa]ie. Sunt cunoscute diferen]ele de inciden]\ a diverselor afec]iuni cardiovasculare `n func]ie de sex (ginotropism versus androtropism) (tabel 27.II): Tabel 27.II. Reparti]ia afec]iunilor cardio-vasculare `n func]ie de sex. B\rba]i Arteriopatii obliterante Anevrism de aort\ Poliarterita nodoas\ Coarcta]ia de aort\ Tetralogia Fallot Stenoza aortic\ Cord pulmonar cronic
Femei Tromboflebita Boala Raynaud Lupus eritematos diseminat Sindromul de cros\ aortic\ Defect septal atrial Stenoza mitral\ Prolapsul valvei mitrale
Hippocrate a descris patru tipuri comportamentale (fig. 27.3): tipul sanguinic (vesel, comunicativ, deschis [i care [tie s\-[i st\pâneasc\ emo]iile [i sentimentele), tipul flegmatic (calm, echilibrat, perseverent, metodic, energic, inert [i st\pânit de stereotipuri), tipul coleric (excitat, pasionat, combativ, impulsiv, agresiv, nelini[tit, mobil, mereu `n activitate, iritabil, irascibil [i
Note de stagiu
323
`nstabil) [i tipul melancolic (astenic, lipsit de ini]iativ\, depresiv, aton, pasiv, melancolic, reac]ionând inadecvat la suprasolicit\ri).
Fig. 27.3. Tipuri comportamentale: sanguinic, flegmatic, coleric [i melancolic (JK Lavater, 1775).
Din aceast\ perspectiv\, se pot stabili o serie de portrete clinice: R coronarianul este un o persoan\ activ\, foarte exigent\, intolerant\, cu principii rigide pe care le aplic\ nu doar celor din jur ci [i propriei persoane, ambi]ios, agresiv, competitiv [i `n permanent\ c\utare de succes (F. Dumbar, 1943) – personalitate de tip A. R risc mare de ruptur\ de cord postinfarct miocardic `l prezint\ femeile, vârstnice, supraponderale, vechi hipertensive [i la care persist\ valori tensionale crescute `n perioada ini]ial\ de evolu]ie a infarctului miocardic, cu infarct miocardic anterior, pu]in `ntins [i cu efort fizic inadecvat `n primele zile post-infarct. ~n clinic\ sunt de remarcat [i tipurile constitu]ionale de leptosom (vagoton, cu bradicardie, hipotensiune arterial\) sau picnic (simpaticoton, tahicardic [i cu hipotensiune arterial\). Anamneza este foarte important\ (date valoroase pot fi ob]inute de la apar]in\tori [i din documentele medicale anterioare) [i `ntotdeauna trebuie avut `n minte dictonul referitor la faptul c\ “medicul care nu poate lua o bun\ anamnez\ [i bolnavul care nu o poate oferi risc\ s\ dea [i respectiv s\ primeasc\ un tratament necorespunz\tor” (PD White). Identificarea factorilor de risc cardio-vasculari. Gruparea lor `n modificabili [i nemodificabili are rolul de a atrage aten]ia asupra implica]iilor pe care
324
Note de stagiu
terapia bine condus\ le poate avea `n reducerea impactului acestor factori de risc (tabel 27.III). Tabel. 27.III. Factori de risc cardiovasculari Stilul de via]\ negativ (modificabil) • Fumatul. • Alimenta]ia bogat\ `n calorii, lipide saturate, colesterol. • Sedentarismul. • Consumul de alcool. Caracteristici individuale modificabile • Dislipidemii. • Hipertensiunea arterial\. • Diabetul zaharat. • Obezitatea. • Factorii trombogeni. Caracteristici individuale nemodificabile • Vârsta (> 45 ani la b\rba]i; >55 ani la femei); • Sexul masculin; • Istoric familial de boli cardiovasculare aterosclerotice; • Istoric personal de boli cardiovasculare aterosclerotice.
Simptomele cardio-vasculare cel mai frecvent `ntâlnite sunt: durerea toracic\, dispneea, palpita]iile [i sincopa. Durerea toracic\ are etiologie cardiac\ (ischemic\ sau non-ischemic\) sau non-cardiac\. Sunt [ase cauze de durere toracic\ poten]ial amenin]\toare vital care trebuiesc evaluate cu maxim\ aten]ie: R infarctul miocardic acut, R disec]ia de aort\, R pericardita acut\, R embolia pulmonar\, R pneumotoraxul acut [i R ruptura de sofag. Dispneea poate `mbr\ca diferite forme: ortopnee (survine la trecerea `n clinostatism), dispnee paroxistic\ nocturn\ (survine `n partea a doua a nop]ii), astm cardiac sau edem pulmonar acut. De men]ionat [i apari]ia respira]iei Cheyne-Stokes (perioade de polipnee alternând cu perioadele de apnee). Palpita]iile. Pulsul poate fi regulat sau neregulat. Episoadele pot fi izolate, paroxistice sau repetitive pe un fond bradicardic sau tahicardic. Durata lor poate fi sub/ peste 30 secunde (nesus]inute vs sus]inute).
Note de stagiu
325
Sincopa poate avea o etiologie cardio-vascular\ sau neurologic\ [i `i trebuiesc determinate elementele anamnestice caracteristice (durat\, factori declan[atori, semnele asociate) `n conexiune cu aspectul electrocardiogramei `n criz\ (eventual monitorizare ECG ambulatorie) [i a electroencefalogramei. Sindromul Münchausen (Asher, 1951) se refer\ la intern\rile habituale `n cazul adul]ilor care inventeaz\ simptome [i semne false. Asher descrie trei forme: laparatomia migrans (dureri abdominale), hemorrhagica histrionica (hemoragii) [i neurologica diabolica (simptome neurologice) la care Kounis (1979) adaug\ cardiopatia fantastica (manifest\rile cardiace). Examenul clinic al aparatului cardio-vascular poate eviden]ia: La inspec]ie:
Aspect longilin, astenic, cu torace cifoscoliotic, pectus excavatus sau carinatus, cu arahnodactilie (sindromul Marfan). Deformarea toracic\ tip spondilit\ ankilopoetic\ (asociere cu insuficien]a aortic\). Semnul Harrison – deformarea precordial\ toracic\ `n cardiopatiile congenitale.
Atitudini Pozi]ia spectatorului `n vitrin\ din criza de angin\ pectoral\. Pozi]ia genu-pectoral\ - pacient [ezând, cu membrele inferioare `n tripl\ flexie, cu capul pe genunchi sau pozi]ia rug\ciunii mahomedane - pacient `n genunchi, cu capul [i trunchiul mult aplecate anterior se `ntâlne[te `n pericardita exudativ\ cu o cantitate mare de lichid. Pozi]ia ghemuit (squatting) se observ\ `n cardiopatiile congenitale cianogene cu [unt dreapta-stânga. Pozi]ia cu picioarele atârnând la marginea patului `n arteriopatia obliterant\ a membrelor inferioare stadiul III Leriche-Fontaine. Pozi]ia de decubit dorsal for]at din hipotensiunea arterial\ ortostatic\, sindromul Shy-Drager sau mixomul atrial.
Faciesuri Faciesul mitral (cianoza ro[u-violacee a pome]ilor, vârfului nasului [i b\rbiei contrastând cu paloarea restului fe]ii). Uneori cianoza este prezent\ doar la nivelul pome]ilor [i buzelor – “frumuse]ea mitral\”. ~n “sindromul de atriu stâng mare” (Donzelot-Kaufmann) din stenoza mitral\ strâns\ pot apare
326
Note de stagiu
chiar tulbur\ri trofice ale extremit\]ilor, lobulilor urechii [i ale vârfului nasului sugerând prezen]a unui tromb atrial. Faciesul Shattuck din insuficien]a tricuspidian\ (asociere de paloare, cianoz\ [i icter). Numit [i facies olive apare [i `n pericardita constrictiv\. La compresia tegumentelor dispare cianoza (evacuarea sângelui cu hemoglobin\ redus\ din capilare) dar persist\ icterul. Facies Volhardt (ro[u, pletoric, cu angiectazii la nivelul pome]ilor) din hipertensiunea arterial\ sau hipercorticism. Faciesul de elf (nas acvilin, ascu]it, buze groase, urechi jos implantate, sprâncene groase) din stenoza aortic\ congenital\.
Examenul extremit\]ii cefalice Gerontoxon (arcus senilis cornealis) – inel opac, sidefiu la periferia corneei lâng\ jonc]iunea sclero-corneal\, semn de ateroscleroz\ . Exoftalmia este caracteristic\ hipertiroidiei - “hipertiroidismul mascat `nseamn\ de fapt c\ noi purt\m masc\” spunea PD White. Anizocoria – inegalitatea diametrului celor dou\ pupile (anizocorie pulsatil\ `n insuficien]a aortic\). Subluxa]ia cristalinului (superior – sindrom Marfan; inferior – homocistinuria). Iridodonesis (tremur\turi ale irisului la mi[c\ri de lateralitate ale capului) `n sindromul Marfan. Hippus pupilar (varia]ia diametrului pupilar `n func]ie de fazele ciclului cardiac – mioz\ `n sistol\, midriaz\ `n diastol\) `ntâlnit `n insuficien]a aortic\. Pupilele Argyll-Robertson (`n neurolues – “pupila prostituatei”) pupile mici bilaterale – p\strarea acomod\rii la distan]\ dar nu [i la lumin\. Sclere “albastre” (sindromul Marfan, Ehlers Danlos). {an]ul coronarian (semnul Frank) la nivelul lobului urechii se asociaz\ semnificativ cu prezen]a cardiopatiei ischemice.
Examenul tegumentelor Sunt citate o serie de anomalii cutanate care pot oferi informa]ii utile la pacien]ii cu afec]iuni cardio-vasculare: paloarea, cianoza periferic\, icterul, hiperpigmentarea (cardiopatia din hemocromatoz\ sau hipotensiunea addisonian\). Tatuaje (element de identificare, promiscuitate, deten]ie `n antecedente, risc de infec]ii cu VHB, VHC, HIV etc) (fig. 27.6). Cicatrici (post interven]ii chirurgicale la nivelul toracelui, de exemplu toracotomie stâng\ - protez\ valvular\ mitral\; sternotomia median\ - CABG sau protez\ri valvulare etc.) (fig. 27.9). Fiecare cicatrice are povestea ei!
Note de stagiu
327
Nodulii Osler (endocardita infec]ioas\): papule subcutane 0.5-1 cm ro[ubrune la nivelul degetelor sau a eminen]elor palmare. Leziuni Janeway (endocardita infec]ioas\): rare, macule eritematoase, nedureroase la nivelul eminen]elor hipotenare. Pete[ii, hemoragii subunghiale “`n a[chie” (endocardita infec]ioas\). Degetele hipocratice (fig. 27.4) apar bilateral `n cardiopatiile congenitale sau `n endocardita infec]ioas\ (dar poate fi [i un sindrom paraneoplazic, des `ntâlnit `n carcinomul bron[ic!). Unilateral leziunile apar `n anevrismul de aort\, sindromul de defileu costo-clavicular, coast\ cervical\, anevrism arteriovenos la nivelul membrelor, persisten]a canalului arterial. “Ratbitten” (mu[c\turi de [oarece) (fig. 27.5) din sindromul Raynaud (pacientul relateaz\ succesiunea cianoz\-asfixie-hiperemie). Frecvent se asociaz\ cu hipertensiunea pulmonar\ primar\.
Fig. 27.4. Degete hipocratice.
Fig. 27.5. Aspect de “mu[c\turi de [oarece” (ratbitten) la nivelul degetelor `n sindromul Raynaud (`ntr-un caz de sclerodermie).
Xantelasme (fig. 27.7) (pete mici, albicioase, u[or proeminete localizate `n partea superiaor\ a nasului [i periorbital). Xantoame la nivelul pumnului (depozite galbene la nivelul extensorilor) [i a cotului.
Fig. 27.6. Tatuaj.
Fig. 27.7. Xantelasme.
328
Note de stagiu
Determinarea perimetrului abdominal (PA) permite aprecierea obezit\]ii abdominale (normal PA la b\rba]i < 108 cm, la femei sub 88 cm) (fig. 27.8).
Fig. 27.8. Perimetru abdominal 118 cm, ginecomastie.
Fig. 27.9. Cicatrice mediosternal\ (corec]ia chirurgical\ a unei tetralogii Fallot).
Examenul regiunii cervicale Pulsa]ii suprasternale (anevrismul crosei aortice) sau la nivel precordial (anevrism ventricular stâng). Dilatarea important\ a venelor jugulare (semnul Küssmaul) se `ntâlne[te `n pericardita constrictiv\ [i `n cordul pulmonar cronic decompensat. Clasificarea Lewis a turgescen]ei venelor jugulare externe: R grad I – pân\ la marginea posterioar\ a mu[chiului sterno-cleidomastoidian; R grad II – deasupra mu[chiului sterno-cleido-mastoidian, pân\ la marginea sa anterioar\; R grad III – jugulare turgescente pân\ la gonion. Pulsatilitatea venoas\ (fig. 27.10) se refer\ la venele jugulare interne - VJI (pulsa]iile nu au originea `n ven\ ci `n atriul drept!) [i nu la vena jugular\ extern\ (variabilitate anatomic\, nu are o comunicare direct\ cu atriul drept, este afectat\ mai mult de tonusul simpatic, are valve [i trece prin planurile fasciale). Se descriu 3 unde pozitive (a, c [i v) [i dou\ negative (x [i y) (fig. 27.11). Exist\ o formul\ mnemotehnic\ pestru aceast\ succesiune: ASK ME (Atrial filling/ Systole/ Klosed tricuspid/ Maximal atrial filling/ Emptyng of atrium) (tabel 27.IV).
Note de stagiu
329
Fig. 27.10. Venele jugulare externe [i interne – anatomie topografic\ (dup\ Gray).
Fig. 27.11. Undele pulsului venos jugular intern.
a – (cea mai proeminent\) reprezint\ contrac]ia atrial\ (presiune transmis\ retrograd); x – disiparea presiunii retrograde responsabile de unda a; c – apare precoce pe panta descendent\, corespunde contrac]iei ventriculului drept; v – cre[terea presiunii `n atriul drept [i VJI ca urmare a returului venos `n condi]iile `nchiderii valvei tricuspide; y – sfâr[itul sistolei ventriculare cu deschiderea valvei tricuspide (golirea rapid\ a atriului drept `n ventriculul drept). Tabel 27. IV. Elementele de diferen]iere a pulsa]iilor venelor jugulare interne de cele ale arterelor carotide. Pulsa]ia venei jugulare interne Serii de 2-3 unde pozitive `n cursul fiec\rui ciclu cardiac. Coloana de sânge venos din VJI are un nivel superior definit, apoi vena este `n colaps. Scade `n inspir [i cre[te `n expir. Manevra Valsalva cre[te pulsatilitatea vasului. Se poate observa dar nu se poate palpa.
Pulsa]ia arterei carotide O singur\ und\ pozitiv\ pe parcursul unui ciclu cardiac. Coloana de sânge nu are o extremitate superioar\. F\r\ modific\ri `n cursul respira]iei. F\r\ modific\ri `n cursul manevrei Valsalva. Este mai profund\, dar palpabil\.
Venele jugulare interne pot fi examinate atunci când mu[chii gâtului sunt relaxa]i, pacientul fiind plasat la 450. Markerii de suprafa]\ a venelor jugulare:
330
Note de stagiu
R vena jugular\ extern\: lobul urechii – mijlocul claviculei. R vena jugular\ intern\: lobul urechii – articula]ia sternoclavicular\. Pacient la 450 fa]\ de orizontal\. Lumin\ tangen]ial\ pentru eviden]ierea coloanei de sânge din vene jugular\ intern\. Mu[chiul sternocleidomastoidian va fi relaxat. Unghiul sternal (Louis) este la 5 cm deasupra atriului drept. Presiunea VJI este exprimat\ ca fiind lungimea coloanei de sânge `n rela]ie cu unghiul sternal (fig. 27.12).
Fig. 27.12. Determinarea presiunii venoase la nivelul venei jugulare interne (VJI). http://www.cuhk.edu.hk/cslc/materials/pclm1011/pclm1 011.html
Unghiul Louis este considerat arbitrar a fi punctul zero. Normal presiunea hidrostatic\ din atriul drept este 6-10 cm ap\. ~n blocul atrio-ventricular total sincronizarea contrac]iei atriale cu cea ventricular\ determin\ apari]ia “undei de tun” (puls jugular puternic). Unda “v” este gigant\ `n regurgitarea tricuspidian\. Unda “a” este absent\ `n fibrila]ia atrial\ [i proeminent\ `n cazul reducerii complian]ei ventriculare.
Un puls jugular la 10 cm deasupra unghiului este echivalent cu o presiune venoas\ central\ de 15 cm ap\ (nu mm Hg!). Venele jugulare turgescente pot fi nepulsatile (bilateral - tromboza venei cave superioare; unilateral - tromboza trunchiului brahiocefalic respectiv) sau pulsatile (insuficien]a tricuspidian\ - puls sincron cu cel carotidian; stenoza tricuspidian\ - pulsatilitate presistolic\ determinat\ de sistola atrial\). Refluxul hepato- (abdomino-) jugular determin\ accentuarea turgescen]ei jugularelor `n cazul compresiei ficatului (abdomenului) timp de 20 secunde (pacientul respirând normal). Eviden]iaz\ prezen]a insuficien]ei cardiace drepte. Circula]ie colateral\ arterial\ - hiperpulsatilitatea arterelor scapulare [i intercostale din coarcta]ia de aort\ (fig. 27.13).
Note de stagiu
331
Circula]ia colateral\ venoas\ - la r\d\cina bra]ului [i la nivelul peretelui toracic `n cazul prezen]ei unui obstacol pe traiectul venei cave superioare. ~n tromboza venei cave inferioare se observ\ prezen]a unei circula]ii colaterale venoase la nivelul peretelui abdominal (fig. 27.14).
Fig. 27.13. Circula]ie colateral\ arterial\ periscapular\ `n coarcta]ia de aort\.
Fig. 27.14. Circula]ie colateral\ la nivelul peretelui latero-abdominal `n tromboza venei cave inferioare.
Semnul Broadbent – retrac]ia sistolic\ a coastelor [i a spa]iilor intercostale stângi datorit\ trac]ion\rii peretelui toracic prin aderen]ele pericardice. Aspectul membrelor inferioare (examinare comparativ\): paloare tegumentar\, atrofie muscular\, cianoza halucelui (blue toe syndrome), livedo reticularis (pielea capat\ aspectul de “plas\ de pe[te”, cu zone cianotice-vine]ii ce `nconjoar\ zonele centrale palide), ulcera]ii, gangren\ (uscat\ sau umed\) (fig. 27.15).
severity, Clasificarea CEAP (Clinical Pathophysiology) a insuficien]ei venoase cronice.
Etiology,
Anatomy,
Clasificarea clinic\ (fig. 27.16 [I 27.17): Grad 0 – durere, senza]ie de umflare, greutate la nivelul membrelor inferioare, prurit, crampe; Grad 1 – telangiectazie sau vene reticulare; Grad 2 – varice; Grad 3 – edeme;
332
Note de stagiu
Grad 4 – modific\ri cutanate atribuibile bolii venoase (pigmentare, eczeme, lipodermatoscleroz\); Grad 5 –ulcer venos vindecat; Grad 6 – ulcer venos nevindecat. Clasificarea etiologic\: congenital, primar sau secundar (post-trombotic, post-traumatic etc.). Clasificarea anatomic\: vene superficiale, vene profunde, vene perforante. Clasificarea fizipatologic\: reflux, obstruc]ie, reflux [i obstruc]ie.
Fig. 27.15. Gangren\ umed\ a antepiciorului.
Fig. 27.16. Insuficien]\ venoas\ cronic\.
Fig. 27.17. Varicosis la membrele inferioare (este util\ examinarea `n ortostatism!).
La palpare
Palparea [ocului apexian (`n spa]iul V intercostal stâng, pe linia medio-clavicular\). Se palpeaz\ regiunea [ocului arterial, apoi sediile de proiec]ie a celor patru orificii valvulare. Fream\tul – senza]ie vibratorie determinat\ de fluxul turbulent prin valvele cardiace. Un suflu asociat cu un fream\t are cel pu]in grad 4/6.
Note de stagiu
• • • •
333
fream\t `n aria aortei - marginea dreapt\ a sternului `n spa]iul II (indic\ stenoza aortic\). fream\t `n aria pulmonar\ - `n spa]iul II stâng (indic\ stenoza pulmonar\). fream\t `n aria tricuspidian\ - pe marginea sternal\ inferioar\ stâng\ (indic\ defectul septal ventricular). fream\t `n aria mitral\ - la vârful cordului (indic\ stenoza mitral\).
Se poate palpa la nivelul toracelui zona de implantare a generatorul de cardiostimulare (regiunea va fi examinat\ cu aten]ie – necroz\ de buzunar?). Semn Harzer – palparea pulsa]iilor ventriculului drept `n epigastru (semn `ntâlnit `n cordul pulmonar cronic dar [i `n stenoza mitral\). Palparea a dou\ impulsuri la nivelul ariei cardiace - anevrism ventricular stâng. Pulsa]ii “en dome” ([oc apexian etalat) - `n insuficien]a aortic\. Semnul Gruber-Gendrin - [oc apexian `n interiorul matit\]ii cardiace (`n pericardita exudativ\). Palparea arterelor Palparea pulsurilor se va face bilateral: • Palparea bilateral\ a pulsului radial (puls regulat – neregulat) cu m\surarea frecven]ei cardiace (se num\r\ pulsa]iile timp de 15 secunde [i se `nmul]e[te cifra cu 4 `n cazul unui puls regulat sau determinarea se face pe durata unui `ntreg minut dac\ pulsul este neregulat). Bradicardie - sub 60 bpm, tahicardie - peste 100 bpm. Se m\soar\ [i frecven]a central\ - `n fibrila]ia atrial\ se constat\ un deficit de puls. • Puls mic, filiform `n [oc, hipovolemie. Puls tardus et parvus `n stenoza aortic\. Puls celer et altus, pulsul “ciocanului de ap\” (Corrigan) `n insuficien]a aortic\. Puls paradoxal (diminu\ `n inspirul profund) `n tamponada cardiac\. Puls alternans (alternan]\ de pulsa]ii slabe [i puternice) `n insuficien]a ventricular\ stâng\. • • • •
puls axilar (posibil abord pentru arteriografie). puls radial (boal\ Takayasu, disec]ie de aort\). puls femural (triunghiul Scarpa) - se face contra-presiune pe abdomen pentru a `ntinde tegumentele regiunii Scarpa (fig. 27.18); puls popliteu (pacient `n decubit dorsal, cu membrul inferior flectat, palpare cu ambele mâini `n fosa poplitee) (fig. 27.19);
334
• •
•
Note de stagiu
puls tibial posterior (retromaleolar intern) se palpeaz\ cu vârful degetelor (fig. 27.20); puls pedios (pe fa]a dorsal\ a piciorului `n primul spa]iu intermetatarsian, cunoscând faptul c\ la 10% dintre subiec]ii normali pulsul pedios este absent congenital) (fig. 27.21). Pulsul anormal la arterele pedioase prezint\ o bun\ sensibilitate dar o specificitate [i o valoare predictiv\ pozitiv\ reduse. Cel mai bun element discriminator este pulsul la artera tibial\ posterioar\.
Fig. 27.18. Palparea pulsului arterei femurale.
Fig. 27.19. Palparea pulsului arterei poplitee.
Fig. 27.20. Palparea pulsului arterei tibiale posterioare.
Fig. 27.21. Palparea pulsului arterei pedioase.
palparea fosei poplitee permite diagnosticarea prezen]ei unui anevrism al arterei poplitee (debut peste 50 ani, responsabil de accidente ischemice diastale, diagnostic simplu: palparea unui puls popliteu extrem de amplu – anevrism mic - sau percep]ia unei forma]iuni pulsatile – anevrism de dimensiuni mari).
Note de stagiu
• •
335
eviden]ierea hiperpulsatilit\]ii arteriale din insuficien]a aortic\ prin cuprinderea circumferen]ial\ a antebra]ului ridicat (manevra Scherf). palparea membrelor inferioare pentru eviden]ierea edemelor (semnul godeului), palparea edemului presacrat.
Palpare abdomen: • hepatomegalie dureroas\, pulsatil\ (semn Rondot) `n insuficien]a tricuspidian\. • splenomegalie (endocardit\ infe]ioas\), splin\ dureroas\ `n infarctul splenic. • anevrism al aortei abdominale – semnul De Bakey II: posibilitatea inser]iei marginii cubitale a mâinii examinatorului `ntre anevrism [i rebordul costal semnific\ localizarea infrarenal\ a anevrismului. Zonele dureroase vor fi palpate la finalul examin\rii! La percu]ie: Percu]ia este acum mai pu]in utilizat\ `n evaluarea aparatului cardiovascular. Utilizat\ pentru determinarea conturului cordului, dar o simpl\ radiografie toracic\ ofer\ informa]ii mult mai exacte. Se `ncepe percu]ia din spa]iul intercostal V, de la linia axilar\ anetrioar\ [i se deplaseaz\ median la intervale de 1 cm. Se va re]ine punctul de la care percu]ia eviden]iaz\ trecerea de la rezonan]\ la matitate. Se repet\ percu]ia `n spa]iile IV [i III. Semnul Ewart - unghiul cardio-hepatic este obtuz `n pericardita exudativ\ (normal acest unghi este ascu]it sau drept). Semnul Rotsch - matitatea `n por]iunea cea mai intern\ a spa]iului V intercostal drept. La asculta]ie:
“Stetoscopul este un instrument puternic. Dar are for]a persoanei care `l utilizeaz\”! Zgomotul I (onomatopee “lub”) - determinat de `nchiderea valvei mitrale (tricuspide) la `nceputul sistolei ventriculare. Zgomotul II (onomatopee “dub”) - determinat de `nchiderea valvelor aortice (pulmonare) la sfâr[itul sistolei ventriculare. Zgomotul III – determinat de umplerea ventricular\ rapid\ (protodiastolic). Zgomotul IV – determinat de sistola atrial\ (telediastolic).
336
Note de stagiu
Zgomotele cardiace se pot dedubla (dedublare variabil\, fix\ sau paradoxal\). Se poate identifica un “ritm `n trei timpi” (galopul ventricular sau atrial). Perioada sistolei - `ntre zgomotul I [i zgomotul II. Perioada diastolei - `ntre zgomotul II [i zgomotul I. Zgomotele cardiace suplimentare se numesc clicuri dac\ survin `n sistol\ [i clacmente dac\ survin `n cursul diastolei (fig. 27.23 [i 27.24). Asculta]ia sistematic\ a arterelor [i a cordului (fig. 27.22): • arterele carotide (bilateral); • fosele supraclaviculare (bilateral); • regiunea axilar\ (bilateral); • focarele aortei (spa]iul II parasternal drept [i III parasternal stâng - focarul Erb); • focarul pulmonarei (spa]iul II parasternal stâng); • focarul subclavicular stâng (suflu continuu `n persisten]a de canal arterial); • endapexian (parasternal spa]iile II-IV-V). Suflul sistolic din defectul deptal ventricular are maximul de intensitate `n spa]iile III-IV parasternal stângi [i iradiaz\ `n spi]\ de roat\. Clacmentul de deschidere al valvei mitrale se aude mai bine endapexian, la distan]\ de uruitura de la apex. • focarul mitralei (la apex); • focarul tricuspidei (la nivelul apendicelui xifoid); • arterele renale (bilateral, para-ombilical); • arterele femurale (bilateral, `n triunghiul Scarpa); • periscapular (suflurile sistolice din coarcta]ia de aort\). Asculta]ie la nivelul globilor oculari (`n hipertiroidism) sau la nivel cranian (fistul\ arterio-venoas\). Analiza suflurilor: R focarul de asculta]ie; R cronologia (suflu sistolic - suflu diastolic - suflu continuu); R intensitatea suflului (tabel 27.V); R tonalitatea (depinde de frecven]a vibra]iilor) [i timbrul (depinde de prezen]a armonicelor complementare); R aria de propagare a suflului;
Note de stagiu
337
R modificarea suflului prin manevre sau medicamente (asculta]ie dinamic\); R cauzele suflurilor.
Fig. 27.22. Focarele de asculta]ie a cordului (focarele aortice – ro[u; focarul arterei pulmonare – verde; focarul mitral – mov; focarul tricuspidian – galben).
Fig. 27.23. Cronologia fenomenelor acustice cardiace.
Sistola [i diastola trebuiesc precis identificate (palparea pulsului identific\ zgomotul I):
Suflu holosistolic
Suflu sistolic crescendo-descrescendo (`n diamant).
Suflu protodiastolic (lipit de Zg II).
Suflu proto-diastolic (la distan]\ de Zg II).
Fig. 27.24. Caracteristici ale suflurilor cardiace.
Suflu sistolic (holosistolic sau merosistolic): - regurgitare (insuficien]\ mitral\, insuficien]\ tricuspidian\, defecte septale); - ejec]ie (stenoz\ aortic\, stenoz\ pulmonar\)
338
Note de stagiu
Suflu diastolic: - regurgitare (insuficien]\ aortic\, insuficien]\ pulmonar\); - de umplere + de ejec]ie atrial\ (stenoz\ mitral\, stenoz\ tricuspidian\). Suflu continuu: - comunicare `ntre cavit\]i cu presiuni diferite `n sistol\ [i diastol\ (persisten]\ de canal arterial - suflu Gibson, de ma[in\rie; fereastr\ aorto-pulmonar\, fistule arterio-venoase etc.). Suflurile cardiace pot fi func]ionale (inocente), organice sau organofunc]ionale (de exemplu, suflul Graham-Stell - suflu organo-func]ional de insuficien]\ pulmonar\ la pacien]ii cu stenoz\ mitral\, rulmentul Austin Flint suflu de stenoz\ mitral\ func]ional\ `n insuficien]a aortic\ sever\). Interpretarea suflurilor cardiace se bazeaz\ pe o serie de reguli: R suflurile diastolice au o [ans\ sporit\ de a fi sufluri organice; R proba timpului decide, `n caz de `ndoial\, organicitatea unui suflu; R severitatea unei leziuni valvulare o decide durata [i nu intensitatea suflului. R R R R R R R
Criteriile de organicitate a unui suflu sistolic apical (dup\ Anschütz): intensitate cel pu]in grad 2/6; durat\ holo- (pan-) sistolic\; iradiere axilar\; nu se modific\ odat\ cu respira]iile sau schimb\rile de pozi]ie; intensitate maxim\ la apex; caracter suflant («`n jet de vapori») [i frecven]\ `nalt\; asociat cu modific\ri radiologice [i electrocardiografice. Tabel 27.V. Intensitatea suflurilor cardiace (dup\ Freeman [i Levine). Grad 1/6 2/6 3/6 4/6 5/6 6/6
Intensitate Fream\t Foarte atenuat, se poate auzi doar `n condi]ii optime. Nu Suflu atenuat dar care se poate auzi imediat la Nu plasarea stetoscopului pe torace. Sufluri de intensitate medie care nu se mai aud la Nu dezlipirea par]ial\ a stetoscopului de pe torace. Suflu peste gradul 3 care este asociat cu un fream\t. Da Se aude cu stetoscopul par]ial desprins de torace Da Se aude cu stetoscopul la distan]\ de torace Da
Note de stagiu
339
Iradierea suflurilor cardiace: R stenoz\ aortic\ - suflul iradiaz\ pe arterele carotide; R cardiomiopatia hipertrofic\ obstructiv\ - suflul sitolic nu iradiaz\ pe arterele carotide; R insuficien]\ mitral\ - iradiere `n axil\ (suflu sistolic apexo-axilar, “de ]â[nitur\ de vapori”); R insuficien]a aortic\ - iradiere `n triunghiul Berger (spa]iul II parasternal drept, apendicele xifoid, apex) sau `n e[arfa Scherf (iradiere din focarul aortei spre apex); R stenoz\ pulmonar\ - iradiere spre um\rul stâng; R stenoza mitral\ - uruitura diastolic\ nu iradiaz\! Manevre pentru ameliorarea asculta]iei cardiace: R asculta]ie `n apnee postexpiratorie, cu pacientul plasat `n decubit lateral stâng (`ntors brusc `n aceast\ pozi]ie) pentru valvulopatiile mitrale. R asculta]ie cu pacientul `n pozi]ie semi[ezând\, aplecat `nainte, eventual [i cu membrele superioare ridicate deasupra capului (`n valvulopatiile aortice). R manevra Rivero-Carvallo: diferen]ierea suflurilor de insuficien]\ tricuspidian\ care se accentueaz\ `n apneea post-inspir de celelalte sufluri sistolice. R la trecerea brusc\ de la clino- la ortostatism scade `ntoarcerea venoas\ [i debitul cardiac: se accentueaz\ suflul sistolic din CMHO [i prolapsul de valv\ mitral\ (PVM). Aceste sufluri diminu\ la trecerea din orto- `n clinostatism. R manevra Valsalva (expir cu glota `nchis\) accentueaz\ suflurile din CMHO [i PVM. R manevra handgrip (strângerea pumnilor) cre[te RVP [i amplific\ suflurile de regurgitare, diminuând suflurile din CMHO, PVM [i cele de ejec]ie aortic\. R manevra squatting (ghemuire) prin cre[terea RVP are acela[i efect ca precedenta. Utilizarea medicamentelor vasodilatatoare (nitrit de amil, nitroglicerin\, isoproterenol) sau vasopresoare (efedrin\, meformin\) pentru analiza suflurilor este mai pu]in `ntâlnit\ acum `n practic\. Frec\tura pericardic\ - zgomot discontinuu cu trei componente: sistolic\, protodiastolic\ [i telediastolic\), superficial (similar frec\turii pleurale), se na[te [i moare pe loc, variabil de la o or\ la alta, se ascult\ `n plin\ matitate cardiac\ pe marginea stâng\ a sternului.
340
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\: 1. Craiu E, Goleanu V. Urgen]e cardio-vasculare. Ed. Na]ional, Bucure[ti 2004. 2. Descotes J. Le medecin aux mains nues et la pathologie vasculaire. Collection Scientifique Robert and Carriere Paris 1992. 3. Hegglin R. Diagnosticul diferen]ial al bolilor interne. Ed Medical\, Bucure[ti, 1964. 4. Isaacs D, Fitzgerald D. Seven alternatives to evidence based medicine. BMJ 1999; 319: 1618-1619. 5. March SK. W. Proctor Harvey. A master clinician-teacher’s influence on the history of cardiovascular medicine. Tex Heart Inst J 2002; 29: 182-192. 6. Negoi]\ CI (sub red.). Clinic\ Medical\. Ed Didactic\ [i Pedagogic\ R.A. Bucure[ti, 1995. 7. Pandele I. Semiologie medical\ (vol. I). Ed. Cantes, Ia[i 2001. 8. R`mniceanu R. Ghid `n practica medicinii interne. Ed. Medical\, Bucure[ti 1992. 9. White PD. Cheile diagnosticului [i tratamentului bolilor de inim\. (trad. C. Negoi]\). Ed. Junimea, Ia[i 1972.
Note de stagiu
341
28. RECUNOASTEREA SEMNELOR DE INSUFICIENTA CARDIACA CRONICA, CONDUITA TERAPEUTICA Scurt rapel hemodinamic. Capacitatea cordului de a asigura debitul cardiac [i prin urmare presiunea de perfuzie tisular\ adecvat\ nevoilor metabolice ale organismului este determinat\ de patru factori (fig. 28.1):
Fig. 28.1. Determinan]ii performan]ei cardiace [i parametrii de evaluare hemodinamic\. Legend\: IC – indexul cardiac n = 2.5-4 l/min/m2, PVC – presiunea venoas\ central\ n = 2-6 cm H2O, PAoP – presiunea de ocluzie a arterei pulmonare n = 4-8 mmHg, RVS – rezisten]a vascular\ sistemic\ n = 800-1200 dynes/s/cm-5, RVP – rezisten]a vascular\ pulmonar\ n = 100-250 dynes/s/cm-5, FC – frecven]a cardiac\.
• presarcina (volumul telediastolic care modific\ prin mecanism FrankStarling for]a [i viteza de contrac]ie miocardic\, sinonim – „presiunea de umplere”); • contractilitatea miocardic\ (se refer\ la for]a [i viteza de scurtare a fibrelor miocardice, este determinat\ de rela]ia dintre presiunea [i volumul telesistolic); • postsarcina (aproximat\ cu rezisten]a opus\ la ejec]ia ventricular\, reprezint\ stresul – for]a pe unitatea de suprafa]\ - parietal telesistolic; postsarcina este modificat\ [i de propriet\]ile elastice ale aortei, de undele reflectate de la nivel arteriolar [i de vâscozitatea sângelui); • frecven]a cardiac\.
342
Note de stagiu
Evaluarea trebuie s\ se adreseze expresiei clinice a tuturor acestor determinan]i ai performan]ei cardiace. Dispneea, fatigabilitatea [i edemul gambelor sunt simptomele [i semnele caracteristice insuficien]ei cardiace, dificil de interpretat `n special la vârstnici, obezi [i la pacien]ii de sex feminin. Chakko [i colab. au calculat valoarea predictiv\ pozitiv\ [i negativ\ a semnelor clinice [i radiologice de congestie pentru identificarea pacien]ilor cu presiune capilar\ pulmonar\ peste 20 mmHg (tabel 28.I): Tabel 28.I. Semne clinice [i radiologice de congestie pulmonar\ (dup\ Chakko et al).
Clinica Ortopnee Prezen]a zgomotului III (galop) Edeme periferice Jugulare turgescente Raluri subcrepitante Radiografie toracic\ Cardiomegalie Redistribu]ie flux pulmonar Rev\rsat pleural Edem intersti]ial
Valoare predictiv\ pozitiv\ (%)
Valoare predictiv\ negativ\(%)
61 66 79 85 87
37 44 46 62 61
61 75 76 78
52 47 53
Frecvent, `n practic\, este utilizat\ clasificarea New York Heart Association (NYHA, 1965) având ca element clinic esen]ial “dispneea” (tabel 28.II): Tablel 28.II. Clasificarea NYHA a insuficien]ei cardiace cronice. Clasa NYHA Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
Descriere F\r\ limitarea activit\]ii fizice: efortul fizic obi[nuit nu produce fatigabilitate, dispnee sau palpita]ii. Limitare minim\ a activit\]ii fizice: asimptomatic `n repaus dar efortul fizic obi[nuit determin\ apari]ia fatigabilit\]ii, palpita]iilor sau a dispneei. Limitare important\ a activit\]ii fizice: asimptomatic `n repaus dar un efort fizic mai redus decât cel obi[nuit determin\ apari]ia simptomatologiei. Incapacitatea de a efectua orice activitate fizic\ f\r\ apari]ia disconfortului: simptomele insuficien]ei cardiace sunt prezente chiar [i `n repaus cu accentuarea lor de c\tre orice activitate fizic\.
Note de stagiu
343
Defini]ia actual\ a insuficien]ei cardiace (conform ghidului ESC, 2005). Criteriul 1. Simptome ale insuficien]ei cardiace (`n repaus [i la efort) Criteriul 2. Eviden]ierea obiectiv\ (preferabil ecocardiografic\) a disfunc]iei cardiace (sistolice [i/sau diastolice) (`n repaus) [i (atunci când diagnosticul este incert) Criteriul 3. R\spuns la tratamentul care se adreseaz\ insuficien]ei cardiace. Not\: criteriile 1 [i 2 trebuiesc `ndeplinite `n toate cazurile. Tabel 28.III. Stadiile evolutive ale insuficien]ei cardiace cronice (conform AHA/ACC HF guidelines, 2001). Stadii Stadiul A
Descriere Factori de risc pentru insuficien]a cardiac\ F\r\ afectare cardiac\ F\r\ simptomatologie
Stadiul B
Afectare cardiac\ F\r\ simptomatologie
Stadiul C
Simptome de insuficien]\ cardiac\ `n antecedente sau actualmente
Stadiul D
Simptome de insuficien]\ cardiac\ refractar\
Elemente clinice HTA, Diabet zaharat, HLP, Antecedente heredo-colaterale Cardiotoxice Asimptomatic Disfunc]ie sistolic\/diastolic\ a ventriculului stâng; Dispnee; Fatigabilitate; Reducerea toleran]ei la efort. Simptome importante `n repaus `n pofida terapiei maxime.
Tabel 28.IV. Diagnosticul insuficien]ei cardiace – criteriile Boston. Categoria I - Anamneza • • • • •
dispnee de repaus ortopnee dispnee paroxistic\ nocturn\ dispnee de efort (suprafa]\ plan\) dispnee de efort (urcu[)
Categoria II – Examen fizic •
• •
frecven]a cardiac\ 91-110/min > 110/min presiune vene jugulare > 6 cm H2O > 6 cm H2O + hepatomegalie/edem raluri pulmonare
Punctaj 4 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct
Punctaj 1 punct 2 puncte 2 puncte 3 puncte
344
Note de stagiu
• •
la baz\ mai mult decât la baze wheezing zgomot III cardiac
1 punct 2 puncte 3 puncte 3 puncte
Categoria III – Radiografia toracic\ • • • • •
• • •
edem pulmonar alveolar edem pulmonar intersti]ial rev\rsat pleural bilateral ICT > 0.50 redistribuirea fluxului `n ariile pulmonare superioare
Punctaj 4 puncte 3 puncte 3 puncte 3 puncte 2 puncte
Interpretare: 8-12 puncte - insuficien]a cardiac\ cert\; 5-7 puncte - insuficien]\ cardiac\ posibil\; < 4 puncte - insuficien]\ cardiac\ improbabil\.
Tabel 28.V. Simptomele [i semnele insuficien]ei cardiace stângi [i drepte. Insuficien]a cardiac\ dreapt\ Hepatomegalie/ hepatalgie Edeme la membrele inferioare Subicter/ icter Rev\rsate lichidiene (pleurale, pericardice, peritoneale) Jugulare turgescente [i pulsatile Reflux hepato (abdomino) – jugular prezent Suflu de insuficien]\ tricuspidian\ Cianoz\
Insuficien]a cardiac\ stâng\ Dispnee de efort sau de repaus Dispnee paroxistic\ nocturn\ Astm cardiac Edem pulmonar acut Tuse seac\ Hemoptizie Suflu de insuficien]\ mitral\ Respira]ie Cheyne-Stookes
~n cazul infarctului miocardic acut este utilizat\ pentru cuantificarea severit\]ii clasificarea Killip-Kimbal (vezi capitolul referitor la infarctul miocardic acut). Semnele clinice ale insuficien]ei cardiace trebuiesc evaluate cu aten]ie prin inspec]ie, palpare [i asculta]ie. Edemul periferic, cre[terea presiunii venoase [i hepatomegalia – sunt semne caracteristice ale congestiei venoase sistemice. Edemul periferic este absent `n insuficien]a cardiac\ bine tratat\ [i `n cazul disfunc]iei ventriculare stângi primare chiar dac\ aceasta este sever\. Tahicardia este nespecific\ [i poate fi absent\ chiar `n condi]iile unei insuficien]e cardiace severe, mai ales `n contextul tratamentului beta-blocant.
Note de stagiu
345
Celelalte semne de insuficien]\ cardiac\ necesit\ o experien]\ considerabil\ pentru a putea fi detectate. Un zgomot trei patologic (`n contextul tahicardiei “ritmul `n trei timpi” se nume[te “ritm de galop”) este prezent `n mod obi[nuit `n cazul pacien]ilor cu disfunc]ie sistolic\ a ventriculului stâng, dar acest semn nu este specific insuficien]ei cardiace [i poate fi atenuat de c\tre tratamentul medical. Ralurile subcrepitante iau na[tere la contactul aerului cu fluidul intraalveolar [i ascensioneaz\ de la bazele pulmonare c\tre vârf `n edemul pulmonar acut. Se poate asculta [i un suflul sistolic de regurgitare mitral\ care poate `mbr\ca un caracter dinamic. Aten]ie! Simptomatologia minim\ nu trebuie echivalat\ cu o disfunc]ie cardiac\ minim\. Insuficien]a cardiac\ cronic\ - Op]iunile terapeutice Profilaxia primar\ - tratarea adecvat\ a afec]iunilor care pot evolua c\tre insuficien]\ cardiac\. Profilaxia secundar\ - `ndep\rtarea factorilor precipitan]i ai insuficien]ei cardiace (tabel 28.VI). Tabel 28.VI. Factorii precipitan]i ai insuficien]ei cardiace. Factori cardiaci R Inflama]ie (miocardite, endocardite); R Toxice (alcool etc.) [i medicamente inotrop negative (antagoni[ti de calciu, antiaritmice, citostatice etc); R Ischemie miocardic\; R Tulbur\ri de ritm [i de conducere; R Leziuni mecanice acute (rupturi de valve, cordaje sau miocard).
Factori extracardiaci R Necomplian]\ terapeutic\; R Cre[teri ale tensiunii arteriale sistemice [i pulmonare (trombembolismul pulmonar); R Cre[teri ale volemiei (sarcin\, reten]ie hidrosalin\, perfuzii etc); R Sindroame hipokinerice (anemie, febr\, hipertiroidie etc).
Abordare nefarmacologic\: • sfaturi [i m\suri cu un caracter general; • antrenament pentru efortul fizic. Terapie farmacologic\: • inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA); • antagoni[ti ai receptorilor angiotensinei;
346
Note de stagiu
• betablocante; • antagoni[ti ai receptorilor de aldosteron; • diuretice; • glicozizi cardiaci; • agen]i vasodilatatori (nitra]i/ hidralazin\); • agen]i inotrop pozitivi; • anticoagulante; • agen]i antiaritmici; • oxigenoterapia. Dispozitive [i instrumente chirurgicale: • revascularizare (interven]ional/ chirurgical); • alte interven]ii chirurgicale (repararea valvei mitrale); • cardiostimulare biventricular\ (multi-site); • cardioverter-defibrilatoare implantabile (ICD); • transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular\, cord artificial; • ultrafiltrare, hemodializ\.
Fig. 28.2. Principalele cauze de re-internare a pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\ cronic\ (dup\ Vinson J, 1990).
Lista subiectelor de discutat cu pacientul cu insuficien]\ cardiac\ cronic\ [i cu familia acestuia cuprinde (fig. 28.2): • explicarea pacientului a ceea ce este insuficien]a cardiac\ [i de ce apar simptomele acestei afec]iuni, cauzele insuficien]ei cardiace, • cum s\ recunoasc\ simptomele, ce s\ fac\ dac\ survin aceste simptome, • importan]a auto-cânt\ririi, • motiva]ia tratamentelor administrate, • importan]a de a adera la recomand\rile farmacologice [i nonfarmacologice, `ntreruperea fumatului,
Note de stagiu
347
• prognosticul afec]iunii. Monitorizarea greut\]ii Pacien]ii sunt sf\tui]i s\ se cânt\reasc\ regulat pentru a-[i monitoriza greutatea (preferabil `n cadrul rutinei zilnice, de exemplu dup\ toaleta de diminea]\) [i `n cazul unei cre[teri nea[teptate [i bru[te `n greutate de > 2 kg `n 3 zile s\ alerteze serviciul de `ngrijire a s\n\t\]ii care `l dispensarizeaz\ sau s\[i ajusteze dozele de diuretic pentru a corecta acest exces ponderal. M\suri dietetice Sodiu. Regim hiposodat. Controlul aportului de sodiu din diet\ este o problem\ mult mai important\ `n cazul insuficien]ei cardiate severe decât `n forma minim\. La nevoie se instituie regimul Kempner (cel mai hiposodat!): orez, dulcea]\, fructe. Fluidele. Instruc]iunile referitoare la controlul aportului de fluide trebuiesc prezentate pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\ sever\ cu sau f\r\ hiponatremie. Nivelul exact al restric]iei de fluide r\mâne incert, totu[i, `n practic\, o restric]ie de fluide la 1.5-2 l/zi este de dorit `n cazul insuficien]ei cardiace severe. Alcoolul. Consumul alcool este strict interzis `n cazul cardiomiopatiei alcoolice. Obezitatea. Tratamentul insuficien]ei cardiace trebuie s\ includ\ [i reducerea `n greutate `n cazul pacien]ilor obezi. Sc\derea anormal\ `n greutate. Malnutri]ia clinic\ [i subclinic\ este prezent\ la aprox. 50% dintre pacien]ii cu insuficien]\ cardiac\ cronic\ sever\. Pierderea ]esutului adipos total care `nso]e[te pierderea `n greutate se nume[te ca[exie cardiac\. Ca[exia cardiac\ este un important predictor al unei supravie]uirii reduse. Fumatul va trebui s\ fie `ntotdeauna descurajat. Utilizarea metodelor de sus]inere a sevrajului tabagic, inclusiv a tratamentelor de `nlocuire nicotinic\ (nicotine replacement therapy) vor fi activ `ncurajate. C\l\toriile `n zone aflate la altitudini `nalte sau `n locuri cu umiditate sau temperatur\ crescut\ vor fi descurajate. ~n general zborurile de scurt\ durat\ sunt preferabile c\l\toriilor lungi cu alte mijloace de transport. Activitatea sexual\ Nu este posibil s\ fie stabilite indica]ii ferme referitoare la activitatea sexual\. Pot fi oferite recomand\ri pacien]ilor f\r\ o stare general\ sever\ dar `ngrijora]i `n aceast\ privin]\ precum [i partenerului acestuia, de obicei [i mai `ngrijorat. Partenerii pot fi adresa]i specialistului pentru o terapie de cuplu. Nu
348
Note de stagiu
sunt informa]ii suficiente referitoare la efectele tratamentului insuficien]ei cardiace asupra func]iei sexuale. Sfaturi referitoare la imuniz\rile periodice De[i nu exist\ dovezi documentate ale efectelor imuniz\rii asupra pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\, imunizarea pentru grip\ este larg utilizat\ `n practic\. Tabel 28.VII. Modific\ri `n abordarea insuficien]ei cardiace (dup\ Braunwald, 2001). 1950
Dup\ 2000
Etiologiile cele mai Hipertensiune arterial\. frecvent `ntâlnite Valvulopatii.
Cardiopatie ischemic\. Cardiomiopatii.
Mecanisme
Mecanisme moleculare. Expresie genetic\ anormal\.
“Epuizare” sau supra`nc\rcare ventricular\.
Obiective terapeutice Reducerea simptomelor prin: - Reducerea acumul\rii hidrice; - Cre[terea contractilit\]ii; - Reducerea frecven]ei ventriculare `n fibrila]ia atrial\.
- Cre[terea calit\]ii [i duratei supravie]uirii; - Prevenirea deterior\rii func]iei de pomp\ a cordului; - Prevenirea apari]iei aritmiilor fatale; - Scurtarea spitaliz\rii.
Abordare terapeutic\ Tratament similar pentru to]i pacien]ii: - digital\; - repaus la pat; - reducerea aportului de sodiu; - diuretice mercurice.
Tratament individualizat; Plan agresiv de abordare terapeutic\; Supraveghere `n centre destinate tratamentului insuficien]ei cardiace; Efort fizic moderat; IECA, betablocante, spironolacton\, diuretice de ans\, digitalice, anticoagulante, LVAD, ICD, transplant cardiac.
Tratamente experimentale `ncurajatoare
Catecolamine i.v. pentru insuficien]a acut\ de pomp\
Blocante ale receptorilor AT1; Blocante de endotelin\; Blocante de TNF alfa; Inhibitori de vasopeptidaze.
Atitudine
F\r\ speran]\.
Optimism temperat.
Legenda: IECA – inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; LVAD – dispozitiv de asistare ventricular\ stâng\; ICD – defibrilator-cardioverter implantabil; AT1 – receptor de angiotensin\ 1; TNF alfa – factor de necroz\ tumoral\ alfa.
Informa]ii referitoare la repaus, efortul fizic [i antrenamentul fizic Repaus. Repausul fizic sau repausul la pat sunt indicate `n insuficien]a cardiac\ acut\ sau `n destabilizarea unei insuficien]e cardiace cronice.
Note de stagiu
349
Efortul fizic. Efortul fizic amelioreaz\ func]ia mu[chilor scheletici ca [i `ntreaga capacitate func]ional\ a pacien]ilor. Pacien]ii trebuiesc sf\tui]i [i `ncuraja]i cum s\ efectueze activitatea fizic\ zilnic\ [i cea din timpul liber pentru a nu induce apari]ia simptomelor. Programele de antrenament fizic la efort sunt `ncurajate la pacien]ii stabili `n clasa NYHA II-III. Tabel 28.VIII. Secven]a terapeutic\ `n insuficien]a cardiac\ (Ghid ESC, 2005). Clasa
Tratament adresat mortalit\]ii/ morbidit\]ii
Tratament simptomatic
NYHA I
Continu\ administrarea IECA/BRA dac\ pacientul nu tolereaz\ IECA. Continu\ antagonistul de aldosteron. Adaug\ tratament betablocant dac\ pacientul este post infarct miocardic.
Reducere/ `ntrerupere diuretic
NYHA II
IECA ca prim\ linie de tratament BRA dac\ pacientul nu tolereaz\ IECA Adaug\ tratamentul betablocant [i un antagonist de aldosteron la pacientul post infarct miocardic
+/- administrare de diuretic `n func]ie de reten]ia hidric\
+ diuretice + digitalice dac\ e `nc\ simptomatic
NYHA III IECA + BRA sau BRA singur dac\ pacientul nu tolereaz\ IECA betablocant antagonist de aldosteron NYHA IV Continu\ IECA/ BRA betablocant antagonist de aldosteron
Diuretice + digitalice + suport inotrop temporar
Informa]ii referitoare la medicamente Trebuie `ncurajat\ (când este posibil\) automedica]ia referitoare la dozele de diuretic, bazat\ pe apari]ia simptomelor [i a reten]iei de fluide (balan]a fluidelor). ~n condi]ii pre-specificate [i cu limite individuale, pacien]ii sunt capabili s\-[i ajusteze singuri dozele de diuretic. De discutat efectele medicamentelor administrate, dozele [i momentul administr\rii, efectele locale [i efectele adverse, semnele de intoxica]ie, ce e de f\cut `n cazul dozelor "uitate", auto-controlul. Sunt de evitat sau de administrat cu pruden]\ (`n orice form\ de insuficien]\ cardiac\) urm\toarele medicamente: 1. Antiinflamatoarele nesteroidiene [i coxibii;
350
Note de stagiu
2. Corticosteroizii; 3. Antiaritmicele de clasa I; 4. Antagoni[tii de calciu (verapamil, diltiazem, deriva]i dihidropiridinici de prim\ genera]ie); 5. Antidepresivele triciclice [i litiul. Inhibitorii de enzim\ de conversie a angiotensinei II (IECA) sau a blocantelor receptorilor angiotensinei AT1 (BRA) (receptorii AT1 sunt responsabili de vasoconstric]ie, proliferare celular\, reten]ie hidro-salin\ sau activare simpatic\) (tabel 28.IX). Tabel 28. IX. Dozele IECA trebuiesc ini]iate `ntotdeauna de la nivelul cel mai redus [i titrate ulterior pentru `ntre]inere pân\ la doza ]int\. IECA Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril Perindopril
Doza de ini]iere a tratamentului 6.25 mg x 3/zi 2.5 mg/zi 2.5 mg/zi 1.25-2.5 mg/zi 1 mg/zi 2.5 mg
Doza de `ntre]inere a tratamentului 25-50 mg x 3/zi 10 mg x 2/zi 5-20 mg/zi 2.5-5 mg x2/zi 4 mg/zi 5-10 mg
Procedura recomandat\ pentru ini]ierea terapiei cu IECA sau cu BRA: 1. trecerea `n revist\ a necesarului [i a dozelor de diuretice [i vasodilatatoare. 2. evitarea diurezei excesive `nainte de ini]ierea tratamentului. De luat `n considerare reducerea sau `ntreruperea administr\rii diureticelor timp de 24 h, dac\ acestea sunt deja utilizate. 3. este recomandat de a ini]ia tratamentul seara, cu pacientul `n clinostatism, pentru a minimaliza posibilele efecte negative asupra tensiunii arteriale. Când tratamentul este ini]iat diminea]a, este de dorit supravegherea timp de câteva ore cu controlul valorilor tensionale `n cazul pacientului cu risc crescut având disfunc]ie renal\ sau hipotensiune arterial\. 4. se ini]iaz\ tratamentul cu doze mici care vor fi crescute progresiv pentru a se atinge nivelul dozelor dovedite a fi eficiente `n marile trialuri. 5. dac\ func]ia renal\ se va deteriora substan]ial, se va `ntrerupe tratamentul. 6. sunt de evitat diureticele economizatoare de potasiu `n cursul ini]ierii tratamentului! 7. de verificat nivelul tensiunii arteriale, func]ia renal\ [i valorile electroli]ilor la 1-2 s\pt\mâni dup\ fiecare cre[tere a dozei, la 3 luni [i ulterior la 6 luni interval.
Note de stagiu
351
Um\torii pacien]i vor trebui adresa]i centrelor specializate: 1. insuficien]a cardiac\ de etiologie necunoscut\; 2. tensiune arterial\ sistolic\ < 100 mmHg; 3. creatinina seric\ > 150 µmol.l-1; 4. sodiul seric < 135 mmol.l-1; 5. insuficien]a cardiac\ sever\; 6. dac\ etiologia primar\ a insuficien]ei cardiace este o valvulopatie. Efectele adverse cele mai importante asociate cu administrarea IECA sunt tusea, hipotensiunea arterial\, insuficien]a renal\, hiperkaliemia, sincopa [i angioedemul. De[i tusea se poate datora frecvent insuficien]ei cardiace sau afec]iunilor prezente concomitent (de exemplu, afec]iunile respiratorii), tusea seac\ este un efect advers al IECA. Tusea sever\ poate determina `ntreruperea tratamentului cu IECA. Unii pacien]i pot s\ tolereze re-introducerea `n schema terapeutic\ a IECA dup\ o pauz\ `n administrarea acestui medicament. ~nlocuitorii pentru IECA, atunci când ace[tia nu sunt tolera]i, trebuie s\ fie antagoni[tii receptorilor de angiotensin\. Betablocantele. Procedura de ini]iere a tratamentului cu betablocante (tabel 28.X): 1. pacientul va fi sub tratament de fond cu IECA, dac\ administrarea acestora nu este contraindicat\; 2. pacientul va fi `ntr-o condi]ie relativ stabil\, f\r\ necesar de suport inotrop intravenos [i f\r\ semne de reten]ie hidro-salin\ semnificativ\; 3. se `ncepe cu doze foarte mici [i se titreaz\ progresiv pentru a atinge dozele de `ntre]inere stabilite `n studiile clinice. Dozele se vor dubla la fiecare 1-2 s\pt\mâni dac\ doza precedent\ a fost bine tolerat\. Numero[i pacien]i pot fi trata]i `n ambulator. 4. agravarea tranzitorie a insuficien]ei cardiace, hipotensiunea [i bradicardia pot apare `n orice moment `n perioada de titrare a medicamentului precum [i ulterior 5. este necesar\ monitorizarea pacientului pentru eviden]ierea simptomelor de insuficien]\ cardiac\, reten]ie hidric\, hipotensiune [i bradicardie simptomatic\; R dac\ se agraveaz\ simptomele, ini]ial se cre[te doza de diuretic sau IECA; se reduce temporar doza de betablocant dac\ este necesar; R dac\ survine hipotensiunea, ini]ial se reduce doza de vasodilatator; se reduce doza de betablocant, dac\ aceasta este necesar;
352
Note de stagiu
R dac\ survine bradicardia se reduce sau se `ntrerupe betablocantul; se reduce doza de betablocant dac\ este necesar dar se va `ntrerupe administrarea numai dac\ aceasta este absolut necesar!; R `ntotdeauna se ia `n considera]ie reintroducerea [i/sau cre[terea dozei de betablocant atunci când pacientul redevine stabil. 6. dac\ suportul inotrop este necesar pentru a trata pacientul decompensat cu betablocante, inhibitorii de fosfodiesteraz\ sunt de preferat deoarece efectele lor hemodinamice nu sunt antagonizate de c\tre agen]ii betablocan]i. Tabel 28.X. Betablocante: dozele de ini]iere, doze ]int\ [i schema de titrare. Betablocant
Carvedilol Metoprolol succinat CR Bisoprolol Nebivolol
Doza ini]ial\ (mg)
Schema de titrare (mg/zi) 6.25 – 12.5 – 25 - 50 25 - 50 – 100 - 200
Doza ]int\ (mg/zi) 50 200
3.125 12.5 / 25 1.25 1.25
Perioada de titrare s\pt\mâni-luni s\pt\mâni-luni
2.5 – 3.75 - 5 – 7.5 - 10 2.5 – 5 - 10
10 10
s\pt\mâni-luni s\pt\mâni-luni
~n insuficien]a cardiac\ raportul receptorilor alfa 1, beta 1 [i beta 2 se modific\ fa]\ de normal (Bristow MR, 1993) de la alfa 1: beta 1: beta 2 = 10: 70: 20 (normal) la 25: 50: 25 (`n insuficien]a cardiac\). Um\torii pacien]i vor fi adresa]i centrelor specializate: a. insuficien]a cardiac\ sever\ clasa NYHA III/IV; b. etiologie necunoscut\; c. contraindica]ii relative: bradicardie asimptomatic\ [i/sau hipotensiune arterial\; d. intoleran]\ la dozele mici de betablocante; e. utilizarea anterioar\ a betablocantelor [i `ntreruperea administr\rii lor din cauza apari]iei simptomelor; f. suspiciune de astm bron[ic sau a unei afec]iuni pulmonare severe. Contraindica]iile betablocantelor la pacien]ii cu insuficien]\ cardiac\: R astmul bron[ic; R afec]iune bron[ic\ sever\; R bradicardie simptomatic\ sau hipotensiune arterial\. Antagoni[tii receptorilor de aldosteron. Spironolactona func]ioneaz\ la doze mari ca un diuretic, dar datorit\ faptului c\ s-a dovedit actualmente faptul c\ aldosteronul de]ine un rol
Note de stagiu
353
important `n fiziopatologia insuficien]ei cardiace (apari]ia fibrozei vasculare [i miocardice, deple]ia de potasiu [i magneziu, activarea simpatic\, inhibarea parasimpatic\ [i disfunc]ia baroreceptorilor) dozele mici de spironolacton\ (12.5-50 mg) ad\ugate unui IECA, unui diuretic de ans\ [i digoxinului amelioreaz\ semnificativ [i progresiv supravie]uirea pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\ avansat\ (NYHA III-IV). Recent eplerenona [i-a demonstrat [i ea eficien]a `n tratamentul insuficien]ei cardiace post-infarct. Diuretice (tabel 28.XI). Ini]ial se administreaz\ diuretice de ans\ sau tiazidice, `ntotdeauna `n asociere cu un IECA. Tabel 28.XI. Diuretice: doze (administrare per os) [i efecte adverse. Doza ini]ial\ (mg)
Doza maxim\/zi (mg)
Efecte adverse
Diuretice de ans\ Furosemid
20-40
250-500
Bumetanide
0.5-1.0
5-10
Torasemide Diuretice tiazidice Bendroflumetiazide Hidroclorotiazid\
5-10
100-200
Hipokaliemia, hipomagneziemia, hiponatremia Hiperuricemia, sc\derea toleran]ei la glucoz\ Tulbur\ri acido-bazice
2.5 25
50-75
Metolazon\
2.5
10
2.5 +IECA - IECA
2.5 +IECA - IECA
Indapamida Diuretice economizatoare de potasiu Amilorid Triamteren Spironolacton\
2.5 25 12.5-25
10
5 50 50
20 100 50
40 200 100-200
Hipokaliemia, hipomagneziemia, hiponatremia Hiperuricemia, sc\derea toleran]ei la glucoz\ Tulbur\ri acido-bazice
Hiperkaliemie, rush Hiperkaliemie Hiperkaliemie, ginecomastie, dureri mamare
Dac\ rata filtr\rii glomerulare este < 30 ml/min nu se vor administra diuretice tiazidice, cu excep]ia cazului când sunt prescrise sinergic cu diureticele de ans\. ~n cazul r\spunsului insuficient: 1. se cre[te doza de diuretic;
354
Note de stagiu
2. se combin\ diureticele de ans\ cu tiazidicele; 3. dac\ persist\ reten]ia hidric\: se administreaz\ diureticele de ans\ de dou\ ori/zi; 4. `n insuficien]a cardiac\ cronic\ sever\ se adaug\ metolazona cu determinarea frecvent\ a nivelului creatininei serice [i a electroli]ilor. Digitalice. La insisten]ele prietenilor, dup\ 10 ani de observa]ii clinice atente, pe 1 iulie 1785 William Withering public\ la Birmingham o carte de 207 pagini, de acum clasic\ `n literatura medical\, intitulat\ An account of the foxglove and of its medical uses: with practical remarks on dropsy and other diseases `n care descrie experien]a sa clinic\ (156 pacien]i) cu acest tratament `nv\]at de la (celebra de acum) b\trânic\ din Shropshire (Old Mother Hutton) “care uneori aceasta trata ceea ce medicii obi[nui]i e[uau s\ trateze…”. “Utilizarea digitalei s-a r\spândit mult [i e bine ca lumea s\ fie bine informat\, fie [i imperfect, [i din experien]a mea pentru c\ vie]ile oamenilor s\ nu fie puse `n primejdie printr-o prezentare nechibzuit\ a sa sau ca nu cumva, un medicament care este atât de eficient, s\ fie condamnat [i `nl\turat ca fiind periculos sau dificil de mânuit” (W. Withering – An account…). Lucrarea sa reprezint\ mai mult decât o introducere `n terapie a unui nou medicament – ea este o treapt\ de `nceput `n direc]ia constituirii farmacologiei clinice, mo[tenirea pe care Withering o las\ nefiind legat\ doar de agentul terapeutic pe care l-a identificat ci [i de calea scrupuloas\ `n care l-a evaluat, cu grij\ atât pentru validitatea observa]iilor cât [i pentru siguran]a pacien]ilor. Mecanismul de ac]iune al digoxinului const\ `n inhibarea ATP-azei membranare, blocarea pompei de Na+ determinând cre[terea Ca++ citosolic [i deci a contractilit\]ii. De asemenea, digoxinul scurteaz\ durata [i amplitudinea poten]ialului de ac]iune. Studiul DIG a ar\tat c\ digoxinul, de[i nu cre[te supravie]uirea, amelioreaz\ simptomatologia pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\ cronic\. Glicozidele cardiace sunt indicate `n cazul fibrila]iei atriale `n condi]iile oric\rui grad al insuficien]ei cardiace chiar dac\ disfunc]ia ventricular\ stâng\ este sau nu cauza acesteia. Glicozidele cardiace reduc rata ventricular\ ceea ce `mbun\t\]e[te func]ia ventricular\ [i simptomatologia (clasa de recomandare I, nivel de eviden]\ B). O combina]ie dintre digoxin [i betablocante pare a fi superioar\ utiliz\rii fiec\rui medicament `n parte la pacien]ii cu fibrila]ie atrial\ (clasa de recomandare IIa, nivel de eviden]\ B). Digoxinul nu are efect asupra mortalit\]ii dar poate reduce num\rul spitaliz\rilor [i, `n particular, agravarea insuficien]ei cardiace dac\ aceasta este produs\ de disfunc]ia sistolic\ a ventriculului stâng `n condi]iile unui ritm sinusal tratat\ cu IECA,
Note de stagiu
355
betablocante, diuretice iar `n insuficien]a cardiac\ sever\, [i cu spironolacton\ (clasa de recomandare IIa, nivel de eviden]\ A). Doza zilnic\ uzual\ a digoxinului per os este 0.125-0.25 mg dac\ creatinina seric\ este `n limite normale (la vârstnici 0.0625-0.125 mg, ocazional 0.25 mg). Nu este necesar\ administrarea unei doze de `nc\rcare atunci când se trateaz\ o afec]iune cronic\. Tratamentul poate fi ini]iat cu 0.25 mg de dou\ ori pe zi, timp de 2 zile. Trebuiesc evaluate, `nainte de `nceperea tratamentului, func]ia renal\ [i concentra]ia plasmatic\ a potasiului. ~n cazul prezen]ei insuficien]ei renale dozele zilnice trebuiesc reduse corespunz\tor. Contraindica]iile pentru utilizarea glicozidelor cardiace includ bradicardia, blocurile atrio-ventriculare de grad II sau III, boala nodului sinusal, sindromul sinusului carotidian, sindromul Wolff-Parkinson-White, cardiomiopatia hipertrofic\ obstructiv\, hipokaliemia [i hiperkaliemia deoarece acestea pot cre[te riscul de apari]ie al aritmiilor maligne. La pacien]ii afro-americani combina]ia dintre isosorbit dinitrat (20 mg) cu hidralazin\ (37.5 mg) a redus mortalitatea, morbiditatea [i a ameliorat calitatea vie]ii (studiul A-HeFT, 2004). Terapia de resincronizare utilizând pacingul biventricular poate fi luat\ `n considera]ie la pacien]ii cu frac]ie de ejec]ie redus\ [i dis-sincronie ventricular\ (QRS ≥ 120 ms) care r\mân simptomatici (clasa NYHA III-IV) `n pofida tratamentului medical optim administrat pentru a ameliora simptomatologia, spitalizarea [i mortalitatea. La pacien]ii la care s-a documentat prezen]a tahicardiei ventriculare sus]inute sau a fibrila]iei ventriculare, cardioverterele-defibrilatoare implantabile (ICD) sunt extrem de eficiente pentru tratamentul recuren]elor acestor aritmii fie prin pacing anti-tahicardic fie prin cardioversie/ defibrilare, reducând morbiditatea [i nevoia de spitalizare. Transplantul de cord (table 28. XII) reprezint\ o modalitate acceptat\ de tratament pentru stadiile terminale ale insuficien]ei cardiace. Fa]\ de cele 2125 transplante efectuate `n 2005 `n SUA, `n România au fost efectuate pân\ `n 2006 aproximativ 25 astfel de interven]ii. Supravie]uirea la 1 an a fost (`n SUA) de 86.1% la b\rba]i [i 83.9% la femei, iar la 5 ani de 71.2% la b\rba]i [i 66.9% la femei. Dispozitivele de asistare ventricular\ stâng\. Indica]iile lor curente includ "puntea" c\tre transplant, miocardita acut\ sever\, iar la unii pacien]i suportul hemodinamic permanent.
356
Note de stagiu
Tabel 28.XII. Contraindica]ii ale transplantului cardiac. • Abuzul actual de alcool sau/[i de droguri; • Lipsa unei colabor\ri adecvate cu pacientul; • Afec]iune mental\ sever\ care nu poate fi controlat\ adecvat; • Cancer tratat aflat `n remisiune [i cu o urm\rire < 5 ani; • Afec]iune sistemic\ cu implicare organic\ multipl\; • Infec]ie necontrolat\; • Insuficien]\ renal\ sever\; • Rezisten]\ vascular\ pulmonar\ crescut\ fix\; • Complica]ie tromboembolic\ recent\; • Ulcer peptic nevindecat; • Dovada unei afect\ri hepatice semnificative; • Alte afec]iuni cu un prognostic rezervat.
~n concluzie, insuficien]a cardiac\ este o afec]iune a c\rei tratament necesit\ o abordare holistic\, adaptat\ fiec\rui pacient `n func]ie de setul specific de caracteristici medicale, psihosociale, comportamentale [i financiare ale acestuia. Bibliografie selectiv\: 1. Braunwald E. Congestive heart failure: a half century perspective. Eur Heart J 2001; 22: 825-836. 2. Chakko S, Woska D, Martinez H, de Mardrena E, Futterman L, Kessler KM, Myerberg RJ. Clinical, radiographic, and hemodynamic correlations in chronic congestive heart failure: conflicting results may lead to inappropriate care. Am J Med 1991; 90: 353-9. 3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH . ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult—Summary Article: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). Circulation 2005; 112: 1825–1852. 4. Macarie C, Petri[ A. Comentarii privind ghidul Societ\]ii Europene de Cardiologie pentru diagnosticul [i tratamentul insuficien]ei cardiace cronice 2005. ~n Macarie C, Chioncel O. Insuficien]a cardiac\ - de la studii clinice la ghiduri. Ed. InfoMedica, Bucure[ti 2005. 5. Petri[ A. William Withering. Clinica 1998; 4: 48-51. 6. Swedberg K, Cleland J, Dargie H, Drexler H, Follath F, Komajda M, Tavazzi L, Smiseth OA. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: full text (update 2005). The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J doi: 10.1093/eurheartj/ehi205.
Note de stagiu
357
29. EVALUAREA PACIENTULUI CU EDEM PULMONAR ACUT (EPA) SI CONDUITA DE URGENTA Insuficien]a ventricular\ stâng\ instabilizat\, edemul pulmonar acut [i [ocul cardiogen sunt principalele forme de manifestare ale insuficien]ei cardiace acute. EPA poate fi cardiogen sau non-cardiogen (fig. 29.1).
Fig. 29.1. Algoritm de diagnostic diferen]ial `ntre edemul pulmonar acut non-cardiogen [i cardiogen (dup\ Ware et al, 2005). (ARDS – sindromul de detres\ respiratorie acut\, LPA – leziune pulmonar\ acut\, PCP presiune capilar\ pulmonar\).
Clasificarea Killip-Kimbal (1967) (fig. 29.2) stratific\ din punct de vedere clinic pacien]ii cu instabilitate hemodinamic\ ca urmare a unui infarct miocardic acut:
358
Note de stagiu
Fig. 29.2. Clasificarea clinic\ Killip-Kimbal a instabilit\]ii hemodinamice din infarctul miocardic acut (IVS – insuficien]\ ventricular\ stâng\; EPA – edem pulmonar acut) (dup\ Killip T 3rd [i colab., 1967).
Clasa I Killip-Kimbal – f\r\ raluri subcrepitante, f\r\ zgomot III (f\r\ semne de insuficien]\ ventricular\ stâng\). Clasa II Killip-Kimbal - prezen]a ralurilor subcrepitante sub 50% din câmpurile pulmonare sau a zgomotului III (galop ventricular) (semne de insuficien]\ ventricular\ stâng\ moderat\). Clasa III Killip-Kimbal - prezen]a ralurilor subcrepitante peste 50% din câmpurile pulmonare [i a zgomotului III (galop ventricular), dispnee sever\, tuse cu expectora]ie spumoas\ [i rozat\ (edem pulmonar acut). Clasa IV Killip-Kimbal ([oc cardiogen) - tensiune arterial\ sistolic\ (TAS) < 90 mmHg (sau o valoare cu 30 mmHg sub nivelul bazal pentru cel pu]in 30 minute) [i semne de hipoperfuzie periferic\ persistent\ dup\ corec]ia factorilor non-miocardici (hipovolemia, hipoxia, acidoza, aritmiile): • cerebral\: agita]ie ini]ial\, apoi grade progresive de alterare a st\rii de con[tien]\; • renal\: oligoanurie < 20 ml/or\; • cutanat\: tegumente palide, uneori cianotice, reci, umede; • digestiv\: dureri abdominale, grea]\, v\rs\turi, uneori “`n za] de cafea” (ulcer de stress cu hemoragie digestiv\ superioar\). M\surând invaziv presiunea `n capilarul pulmonar (PCP) [i indexul cardiac (IC = debitul cardiac/ suprafa]a corporal\) Forrester, Diamond [i Swan au elaborat o clasificare hemodinamic\ a insuficien]ei cardiace acute post-infarct
Note de stagiu
359
miocardic (fig. 29.3): PCP ofer\ informa]ii referitoare la congestia pulmonar\ (PCP =18 mmHg considerat\ ca valoare de diferen]iere) iau indexul cardiac informa]ii despre perfuzia tisular\ (IC = 2.2 l/m/m2 – valoare de diferen]iere).
Fig. 29.3. Clasificarea Forrester-Diamond-Swan a instabilit\]ii hemodinamice din infarctul miocardic acut (EPA – edem pulmonar acut) (dup\ Forrester J [i colab., 1977).
Clasa I Forrester-Diamond-Swan – normal hemodinamic: PCP < 18 mmHg, IC > 2.2 l/min/m2 cu dou\ subtipuri: • subtipul IA – bolnavi compensa]i hemodinamic, far\ semne de insuficien]\ cardiac\ (raluri subcrepitante sau galop ventricular); • subtipul IB – sindrom hiperkinetic (tahicardie, hipertensiune arterial\) f\r\ o alt\ cauz\ (febr\, pericardit\, infec]ie respiratori sau urinar\ etc.). Clasa II Forrester-Diamond-Swan – congestie pulmonar\: PCP > 18 mmHg, IC > 2.2 l/min/m2 – edem pulmonar acut. Clasa III Forrester-Diamond-Swan – hipoperfuzie periferic\: PCP < 18 mmHg, IC < 2.2 l/min/m2. Necesit\ excluderea cauzelor generatoare de insuficien]\ a cordului drept - embolia pulmonar\, tamponada cardiac\ [i infarctul ventricului drept care induc o instabilitate hemodinamic\ denumit\ [i “pseudo[oc cardiogen”. O alt\ cauz\ a acestei clase hemodinamice este hipovolemia determinat\ de administrarea excesiv\ de diuretice sau consecutiv\ unor episoade hemoragice, a v\rs\turilor sau prin reducerea marcat\ a aportului hidric. Sindromul bradicardie-hipotensiune arterial\ se `ncadreaz\ [i el `n aceast\ clas\ hemodinamic\ fiind consecin]a unei vagotonii excesive (reflex BetzoldJarisch) sau indus iatrogen (prin vasodilatatoare administrate i.v. sau opiacee). Examinarea turgescen]ei venelor jugulare (absent\ `n cazul sindromului
360
Note de stagiu
bradicardie-hipotensiune, vene colabate `n cazul hipovolemiei [i dilatate `n cazul infarctului miocardic de ventricul drept, a emboliei pulmonare sau a tamponadei cardiace) poate sugera diagnosticul corect. Clasa IV Forrester-Diamond-Swan – [oc cardiogen: PCP > 18 mmHg, IC < 2.2 l/min/m2. Şocul este de asemenea considerat prezent dacă sunt necesari agenţi inotropi administraţi intravenos sau balon de contrapulsaţie aortică pentru a menţine TAS >90 mmHg şi un index cardiac > 1.8 l/min/m2. Clasele Forrester-Diamond-Ganz necesit\ o evaluare hemodinamic\ [i de aceea sunt utilizate doar `n situa]ii bine precizate. Studiul ESCAPE a eviden]iat faptul c\, `n cursul tratamentului pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\, aceast\ monitorizare hemodinamic\ nu adaug\ date suplimentare fa]\ de evaluarea clinic\. Monitorizarea invaziv\ nu are rol terapeutic, poate chiar `ntârzia efectuarea tratamentului, poate leza pacientul f\r\ s\ aib\ rol `n ameliorarea evolu]iei acestuia. Datele hemodinamice au ar\tat c\ modific\rile precoce ale presiunii capilare pulmonare [i nu cele ale indicelui cardiac prezic mortalitatea pacien]ilor cu insuficien]\ cardiac\ acut\ sever\ (Fonarow et al, 1994). ~n condi]iile dificult\]ilor `ntâlnite `n utilizarea clasific\rii hemodinamice bazat\ pe utilizarea cateterelor Swan-Ganz s-a constatat c\ se poate utiliza o modalitate clinic\, rapid\ (“diagnostic `n 2 minute”) [i larg disponibil\, superpozabil\ pe datele hemodinamice cunoscute – clasificarea Stevenson (fig. 29.4). Aceasta se `nscrie [i `n tendin]a de a simplifica no]iunile [i “cliniciza” monitorizarea insuficien]ei cardiace acute: congestia este evaluat\ prin prezen]a ortopneei, turgescen]ei jugularelor, ralurilor subcrepitante, a refluxului hepatojugular, a ascitei, a edemului periferic `n timp ce perfuzia tisular\ compromis\ se traduce prin reducerea presiuni pulsului, apari]ia pulsului alternans, a hipotensiunii arteriale simptomatice, a extremit\]ilor reci, a alter\rii menta]iei: • Clasa I Stevenson – subsetul “uscat [i cald” (normal); • Clasa II Stevenson – subsetul “umed [i cald“ (congestie); • Clasa III Stevenson – subsetul “uscat [i rece” (hipoperfuzie); • Clasa IV Stevenson – subsetul “umed [i rece” (hipoperfuzie [i congestie). Comparând cele patru clase clinice (uscat-cald, umed-cald, uscat-rece [i umed-rece) din punct de vedere a evolu]iei, curbele de supravie]uire au avut o distribu]ie similar\ celei remarcate `n cazul claselor hemodinamice. Abordarea terapeutic\ a instabilit\]ii hemodinamice presupune deseori colaborarea strâns\ dintre medicul urgentist, cardiolog, interven]ionist, intensivist (ATI) [i chirurgul cardio-vascular:
Note de stagiu
361
Fig. 29.4. Clasificarea clinic\ Stevenson a insuficien]ei cardiace acute (dup\ Stevenson LJ, 1999).
• Monitorizarea non-invaziv\ (clasa de recomandare I, LOE C). Eviden]ierea semnelor/simptomelor de congestie [i a semnelor/simptomelor de debit cardiac sc\zut: inspec]ia venelor jugulare (grad turgescen]\), asculta]ia pulmonar\ (prezen]a ralurilor subcrepitante) [i a cordului (absen]a/prezen]a galopului), m\surarea tensiunii arteriale, frecven]ei cardiace [i frecven]ei respira]iilor, aprecierea statusului neurologic (Glasgow Coma Scale). Aspectul tegumentelor (cald/rece, uscat/umed) permite estimarea perfuziei tisulare. • Vor fi recoltate repetat probe biologice pentru monitorizarea enzimelor miocardice, electroli]ilor, glicemiei, func]iei renale [i (la nevoie) a gazelor arteriale. • Monitorizarea invaziv\ (tensiune arterial\ sângerând\ [i cateterismul arterei pulmonare) - de utilizat doar atunci când deteriorarea hemodinamic\ este persistent\. • ~n edemul pulmonar acut secven]a tratamentului este urm\toarea: R Pozi]ie semi[ezând\; R Oxigenoterapie, ventila]ie non-invaziv\ sau intubare oro-traheal\ cu ventila]ie mecanic\ (la nevoie, `n func]ie de presiunea par]ial\ a oxigenului). Pacientului i se va administra oxigenoterapie cu flux crescut, dac\ este con[tient poate fi ventilat neinvaziv (CPAP – continous positive airway pressure ventilation - metod\ mai simpl\, sursa de oxigen fiind conectat\ la o masc\ aplicat\ fest la nivel facial\ sau la o casc\, o valv\ expiratorie men]inând constant\ presiunea pozitiv\ intratoracic\; NIPSV – bilevel noninvasive pressure support ventilation – este mai complex\ cu un ventilator care ofer\ dou\ nivele presionale: unul care asist\ pacientul cu o presiune
362
Note de stagiu
inspiratorie pozitiv\ [i ceal\lalt care men]ine, ca [i CPAP, o presiune expiratorie pozitiv\). Ventila]ia noninvaziv\ este o metod\ confortabil\, u[or de ajustat (acest tip de ventila]ie poate fi ini]iat precoce chiar `n ambulan]\), care nu necesit\ sedarea pacientului, cu efecte superioare oxigenoterapiei conven]ionale asupra respira]iei [i care poate fi u[or `ntrerupt\, `n schimb, dac\ este indicat\ (la o presiune par]ial\ de oxigen sub 60 mmHg în pofida administr\rii de oxigen 100% cu debit de 8-10 l/min [i a unor doze adecvate de bronhodilatatoare sau dup\ oprirea cardiac\ se va practica intubarea orotraheal\ iar pacientul va fi ventilat mecanic. R Furosemid i.v. 0.5-1 mg/kg (aten]ie la faptul c\ exist\ o distribu]ie acut\ a fluidelor `n pl\mâni care, asociat\ cu diaforeza [i reducerea aportului de fluide, poate induce o deple]ie intravascular\ `n faza precoce - diureticele pot accentua aceast\ deple]ie [i pot precipita [ocul cardiogen). Ac]iune venodilatatoare `n 15 min ; R Morfin\ i.v. 2-4 mg din dilu]ie – ac]iune venodilatatoare [i sedare; R Nitroglicerin\ sublingual sau 10-20 mcg/min p.i.v dac\ TAS > 100 mmHg; R Dobutamin\ 2-20 mcg/kg/min dac\ TAS este 70-100 mmHg f\r\ semne/simptome de [oc clasic. R Dopamina 3-15 mcg/kg/min p.i.v dac\ TAS 70-100 mmHg cu semne de [oc clasic. R Dac\ TAS este peste 100 mmHg [i nu este redus\ cu peste 30 mmHg fa]\ de valoarea ini]ial\, se pot administra inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei cu durat\ de ac]iune scurt\ (captopril 6.25 mg). Bibliografie selectiv\: 1. Forrester J, Diamond G, Swan H. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977; 39:137–145. 2. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967; 20: 457–464. 3. Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR et al. Guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure – full text. The Task Force on acute heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 384-416. 4. Nohria A, Tsang SW, Fang JC, Lewis EF, Jarcho JA, Mudge GH, Stevenson LW. Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure J Am Coll Cardiol 2003; 41: 1797–804. 5. Stevenson LW. Tailored therapy to hemodynamic goals for advanced heart failure. Eur J Heart Fail 1999; 1: 251-257. 6. Ware LB, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005; 353: 278896.
Note de stagiu
363
30. CONDUITA IN FATA UNUI SINDROM CORONARIAN ACUT Sindromul coronarian acut (SCA) se refer\ la un spectru de entit\]i clinice ce se `ntinde de la infarctul miocardic cu supradenivelarea segmentului ST (STEMI) la infarctul miocardic f\r\ supradenivelarea segmentului ST (NSTEMI) [i angina pectoral\ instabil\ (API). Din 1.68 milioane de pacien]i interna]i anual `n SUA cu SCA 25% prezint\ STEMI [i 75% API/NSTEMI. Angina pectoral\ instabil\ a fost considerat\ mult\ vreme ca o entitate intermediar\ între angina pectoral\ stabil\ [i infarctul miocardic acut. În ultimii ani s-a demonstrat faptul c\ angina pectoral\ instabil\ [i infarctul miocardic sunt manifest\ri clinice diferite ce rezult\ dintr-un mecanism fiziopatologic comun: ruptura sau eroziunea pl\cii de aterom, cu grade diferite de tromboz\ [i embolizare distal\. ~n practic\ pot fi `ntâlnite dou\ categorii de pacien]i: 1. Pacien]i cu suspiciune de sindrom coronarian acut, cu disconfort toracic în evolu]ie [i supradenivelare persistent\ de segment ST (sau un bloc de ram stâng nou instalat). Supradenivelarea persistent\ de segment ST reflect\ ocluzie coronarian\ acut\ total\. Obiectivul terapeutic este recanalizarea coronarian\ rapid\, complet\ [i sus]inut\ prin tratament fibrinolitic (în lipsa contraindica]iilor) sau prin angioplastie primar\ (dac\ este fezabil\ din punct de vedere tehnic). 2. Pacien]i care prezint\ durere retrosternal\ înso]it\ de modific\ri ECG ce sugereaz\ boala cardiac\ ischemic\ acut\. Aceast\ categorie nu prezint\ supradenivelare persistent\ de segment ST, ci mai frecvent o subdenivelare persistent\ sau tranzitorie de segment ST, o inversare de und\ T, unde T aplatizate, pseudo-normalizare a undelor T sau modific\ri ECG nespecifice; uneori, ace[ti pacien]i pot avea un ECG normal la prezentare. Pacien]ii cu modific\ri ischemice eviden]iate pe ECG, dar f\r\ simptome anginoase (“ischemie silen]ioas\”), pot fi inclu[i în aceast\ categorie. Strategia de abordare este aceea de a ameliora ischemia [i simptomele, de a observa pacientul prin electrocardiograme seriate [i de a repeta detemin\rile markerilor de necroz\ miocardic\ (de preferat troponina sau CK-MB), precum [i de a ini]ia terapia adecvat\ dac\ diagnosticul este confirmat (fig. 30.1). Mortalitatea la 6 luni a sindroamelor coronariene acute f\r\ supradenivelare de segment ST este 12% iar `n cazul API de 8% (registrul GRACE).
364
Note de stagiu
Tipuri clinice de angin\ pectoral\ instabil\: 1. Angina “de novo” sau cu debut recent; 2. Angina agravat\ (crescendo); 3. Angina de repaus (spontan\); 4. Angina precoce post-infarct miocardic; 5. Angina variant\ (Prinzmetal).
Fig. 30.1. Strategia diagnostic\ [i terapeutic\ `n cazul unui sindrom coronarian acut (dup\ ghidul ESC, 2007).
Clasificarea anginei pectorale instabile (E. Braunwald, 1989) (tabel 30.I) R Circumstan]ele clinice de apari]ie: A. angina instabil\ secundar\ (apare atunci când o serie de condi]ii extracardiace intensific\ ischemia miocardic\); B. angina instabil\ primar\ (apare `n absen]a unor asemenea condi]ii extracardiace); C. angina pectoral\ instabil\ postinfarct (apare `n primele dou\ s\pt\mâni dup\ un infarct miocardic acut).
Note de stagiu
365
R Severitatea simptomelor: I. apari]ia de novo a unei angine severe (angina accelerat\, far\ durere de repaus). II. angina de repaus `n ultima lun\ dar nu [i `n ultimele 48 ore `nainte de prezentarea la medic (angina de repaus, subacut\). III. angina de repaus `n ultimele 48 ore `nainte de prezentarea la medic (angina de repaus, acut\). R Intensitatea necesar\ a tratamentului: 1. f\r\ tratament al anginei pectorale stabile. 2. cu tratament al anginei pectorale stabile. 3. cu tratament maximal anti-ischemic. Tabel 30.I. Clasificarea anginei pectorale instabile.
I. Apari]ia de novo a unei angine severe (angina accelerat\, far\ durere de repaus). II. Angina de repaus `n ultima lun\ dar nu [i `n ultimele 48 ore `nainte de prezentarea la medic (angina de repaus, subacut\). III. Angina de repaus `n ultimele 48 ore `nainte de prezentarea la medic (angina de repaus, acut\).
A API secundar\ IA
B API primar\ IB
C API postIMA IC
IIA
IIB
IIC
IIIA
IIIB
IIIC
La pacien]ii cu suspiciune de SCA (nivel de eviden]\ A): 1. efectuarea unei ECG de repaus [i apoi începerea monitoriz\rii continue a segmentului ST în mai multe deriva]ii (sau înregistr\ri ECG frecvente dac\ nu este posibil\ o monitorizare continu\ a pacientului). 2. m\surarea troponinei T sau I la internare [i, dac\ aceasta este normal\, repetarea testului la 6 pân\ la 12 ore. 3. m\surarea nivelului seric al mioglobinei [i/sau CK-MB la pacien]ii cu simptome recente (< 6 ore) ca markeri precoce ai infarctului miocardic sau la pacien]ii cu ischemie recurent\ dup\ un infarct miocardic recent (sub 2 s\pt\mâni) pentru detectarea unui infarct ulterior.
366
Note de stagiu
Fig. 30.2. Angina pectoral\ vasospastic\. Prezen]a `n criz\ a “marii unde monofazice” care dispare dup\ administrarea de nitroglicerin\ s.l.
Troponinele cardiace T (TncT) sau I (TncI) sunt markeri ai necrozei miocardice ireversibile, mult mai sensibili [i mai specifici decât enzimele cardiace tradi]ionale precum creatinkinaza (CK) sau izoenzima sa MB (CKMB) (un nou “standard de aur”). Complexul troponinic este format din trei proteine cu structur\ diferit\ (troponinele I, C [i T), localizat pe filamentul sub]ire al aparatului contractil atât în mu[chiul striat scheletic, cât [i în miocard, reglând interac]iunea calciu-dependent\ a miozinei cu actina.
Note de stagiu
367
Izoformele cardiace ale troponinelor T [i I sunt exprimate în exclusivitate în miocitele cardiace.
Fig. 30.3. Infarct miocardic acut f\r\ supradenivelarea segmentului ST.
Un singur test pentru troponine efectuat la internare nu este suficient deoarece la 10-15% dintre pacien]i cre[terile enzimatice sunt detectate în orele ce urmeaz\. Astfel, pentru a putea afirma sau a exclude existen]a leziunilor miocardice este necesar\ repetarea testelor sanguine la 6 pân\ la 12 ore de la internare sau dup\ orice criz\ anginoas\ sever\ survenit\ ulterior. Cre[terea nivelului troponinelor apare [i în cazul: R leziunilor miocardice non-ischemice cum ar fi miocarditele, insuficien]a cardiac\ congestiv\ sever\, R disec]iei de aort\; R trombembolismului pulmonar, R efectului unor agen]i chemioterapeutici cu cardiotoxicitate crescut\, R afec]iunilor mu[chilor scheletici (rezultat fals pozitiv pentru TncT), R insuficien]ei renale cronice (rezultat fals pozitiv pentru TncT), R interfer\rii testelor prin reac]ia cu filamente de fibrin\ sau anticorpi heterofili (rezultat fals pozitiv pentru TncI) etc. Recomand\rile Comitetului de consens specific\ o valoare limit\ diagnostic\ pentru infarctul miocardic bazat\ pe a 99 percentil\ din valorile troponinelor de la indivizii s\n\to[i. Pentru TcnI valorile peste 0.5 ng/ml survin `n infarctul miocardic. Pentru TcnT nivelele limit\ între 0.01 [i 0.03 ng/ml au putut fi asociate cu prognostic defavorabil în sindroamele
368
Note de stagiu
coronariene acute. O cre[tere mic\ sau moderat\ a nivelului troponinelor s-a asociat cu cel mai mare risc precoce la pacien]ii cu sindroame coronariene acute. Nivelul troponinelor poate r\mâne ridicat 1 pân\ la 2 s\pt\mâni la pacien]ii cu infarcte întinse, ceea ce poate masca o necroz\ recurent\ (reinfarctizare) la pacien]ii cu infarcte recente. În aceste cazuri este preferat\ m\surarea repetat\ a nivelului de CK-MB sau a mioglobinei pentru detectarea reinfarctiz\rii. Profilul biomarkerilor determina]i `n cadrul SCR este util `n aprecierea multiplelor fa]ete ale acestui sindrom: R necroza miocardic\ - troponine; R inflama]ia – hs-CRP (proteina C reactiv\ cu mare sensibilitate) [i CD40L; R stresul hemodinamic – BNP, NT-proBNP; R ateroscleroza accelerat\ - glicemia, HbA1c; R leziunile vasculare – clearance-ul creatininei serice, microalbuminuria. Tabel 30.II. Aprecierea riscului SCR se poate efectua rapid cu ajutorul unui calculator construit pe baza datelor furnizate de registrul GRACE (www.outcomes.org/grace). Categoria de risc (ter]ile)
Scorul de risc GRACE
Redus Intermediar Mare
≤ 108 109-140 >140
Deces intraspitalicesc (%) 3
Categoria de risc (ter]ile) Redus Intermediar Mare
Scorul de risc GRACE ≤ 88 89-118 >118
Deces la 6 luni (%) 8
Diagnostic, stratificarea riscului [i abordarea terapeutic\ (tabel 30.II) Etapa 1 - Orientarea Dup\ precizarea tipului durerii toracice [i anamneza referitoare la afectarea coronarian\ din antecedente este necesar s\ se înregistreze electrocardiograma. Etapa 2 - Validarea - trebuiesc recoltate probe de sânge pentru a determina nivelul troponinelor T sau I [i a CK-MB (la internare [i la 6-12 ore).
Note de stagiu
369
- efectuarea repetat\ a ECG precum [i monitorizarea continu\ a modific\rilor segmentului ST-T ECG în mai multe deriva]ii, dac\ este posibil. - examenul ecocardiografic (precizarea func]iei ventriculului stâng), `n cazul unor situa]ii speciale se poate recurge chiar la rezonan]a magnetic\ sau la CT. - aprecierea r\spunsului la tratament. Etapa 3 - Abordarea terapeutic\ 1. Pacien]ii cu supradenivelare de segment ST au nevoie de recanalizare coronarian\ imediat\ prin PCI (interven]ii coronariene percutane) sau tromboliz\ (vezi capitolul referitor la infarctul miocardic acut). 2. Pacien]ii f\r\ supradenivelare persistent\ de segment ST ar trebui s\ primeasc\ tratament de baz\ incluzând: R aspirin\ (ini]ial 160-325 mg forma non-enteric\, apoi 75-100 mg/zi). R clopidogrel (ini]ial 300 sau 600 mg, apoi 75 mg/zi). Se `ntrerupe clopidogrelul cu 5-7 zile `nainte de CABG. R oxigenoterapie pe sond\ nazal\. R heparine: - heparina nefrac]ionat\ bolus 60-70 ui/kg (maxim 5000 ui) apoi 12-15 ui/kg/h (maxim 1000 ui/h) func]ie de aPTT (1.5-2.5 x normalul); - heparine cu greutate molecular\ mic\ (enoxaparin 30 mg ini]ial bolus i.v., apoi 1 mg/kg x 2/zi s.c. sau dalteparin 120 ui/kg x 2/zi s.c. sau nadroparin 86 ui/kg x 2/zi s.c.); - fondaparinux 2.5 mg/zi s.c.; - bivalirudin bolus 0.1 mg/kg, apoi 0.25 mg/kg/zi. R inhibitorii receptorilor glicoproteici IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban) sunt rezerva]i `n cazul anginei pectorale instabile/ NSTEMI pentru pacien]ii cu risc `nalt sau pentru cei cu risc intermediar care asociaz\ diabet zaharat. R nitra]ii (dac\ TAS > 90 mmHg): nitroglicerin\ s.l. 0. 5 mg repetat sau nitroglicerin\ p.i.v. 5-100 mcg/min `n func]ie de toleran]a hemodinamic\ [i de efectul asupra durerii toracice. Aten]ie la pacien]ii care a primit tratament cu sildenafil `n ultimele 24 ore! Dup\ 48-36 ore de administrare continu\ survine fenomenul de toleran]\ la nitra]i ceea ce le limiteaz\ semnificativ eficien]a. R morfina se poate administra la pacien]ii care nu r\spund la nitroglicerin\, prezint\ EPA sau sunt agita]i/ anxio[i: 2-5 mg. i.v., doze ce se pot repeta la 530 minute sub monitorizare clinic\ [i a tensiunii arteriale. Reac]ia advers\ frecvent `ntâlnit\ la administrarea de morfin\ este apari]ia hipotensiunii arteriale, mai des survenit\ `n caz de deple]ie volemic\ [i tratament vasodilatator (necesit\ pozi]ionarea pacientului `n pozi]ie Trendelenburg,
370
Note de stagiu
`nc\rcare volemic\ [i administrare de atropin\ 0.5-1 mg dac\ survine [i bradicardia). Detresa respiratorie poate de asemenea surveni, `ns\ rar impune ventila]ie mecanic\ (antidotul este naloxona 0.2-2 mg i.v. pân\ la maxim 10 mg i.v.). R beta-blocantele (dac\ nu sunt contraindicate). Acestea scad travaliul cardiac, cererea miocardic\ de oxigen sau recuren]a durerii anginoase cu reducerea semnificativ\ a riscului de progresie spre infarctul miocardic acut [i deces. Se prefer\ betablocantele f\r\ activitate simpatomimetic\ intrinsec\: - metoprolol 5 mg i.v. bolus `n 2 minute, care se poate repeta la fiecare 5 minute pân\ la doza total\ de 15 mg. Se continu\ cu doza p.o. de 25-50 mg la fiecare 6 ore. - esmolol 0.1 mg/kg/min i.v. titrat prin 0.05 mg/kg/min pân\ la doza maxim\ de 2 mg/kg/min. Risc mare - Abordare terapeutic\ urgent\ (sub 120 min): R angina pectoral\ refractar\ la tratament sau recurent\ `n pofida tratamentului intensiv administrat. R apari]ia manifest\rilor de insuficien]\ cardiac\ sau a instabilit\]ii hemodinamice. R apari]ia aritmiilor amenin]\toare vital (fibrila]ie ventricular\, tahicardie ventricular\). R R R R R R R R
Risc mare - Abordare terapeutic\ precoce (sub 72 ore): nivele crescute ale troponinelor (I A). subdenivelare ST sau modific\ri ale undelor T (I A). asocierea diabetului zaharat (I A). disfunc]ie renal\ (RFG < 60 ml/min/1.73 m2 – I A). frac]ia de ejec]ie a ventriculului stâng < 35% (I B). angina pectoral\ precoce post-infarct miocardic (I A). PCI `n ultimele 6 luni. istoric de by-pass chirurgical (CABG).
R R R R
Risc redus - Abordare terapeutic\ electiv\ f\r\ recuren]a durerilor toracice. f\r\ semne de insuficien]\ cardiac\. f\r\ noi modific\ri ECG. f\r\ cre[terea troponinelor (valori determinate la internare [i la 6-12 ore).
Stratificarea riscului ar trebui realizat\ pe baza datelor clinice, ECG-urilor, determin\rilor de troponine.
Note de stagiu
371
Pot fi identificate dou\ categorii de pacien]i (tabel 30.III): 1. Pacien]i cu risc înalt (ischemie persistent\ sau recurent\, subdenivelare de ST, diabet zaharat, troponine crescute, instabilitate hemodinamic\ sau aritmic\) care necesit\ în plus fa]\ de tratamentul de baz\ administrarea parenteral\ de inhibitori de receptori GP IIb/IIIa (eptifibatid, abciximab), urmat\ de coronarografie în cursul perioadei de spitalizare. Pacien]ii cu leziuni ce se preteaz\ la PCI vor primi clopidogrel, care va fi de asemenea administrat pacien]ilor cu leziuni ce nu se preteaz\ la nici un fel de revascularizare. Pacien]ii programa]i pentru CABG nu vor primi clopidogrel, exceptând situa]ia amân\rii opera]iei, dar în acest caz clopidogrelul trebuie întrerupt cu cel pu]in 5 zile înainte de opera]ie. De asemenea, clopidogrelul trebuie întrerupt dac\ angiografia coronarian\ este complet normal\. 2. Pacien]ii cu risc sc\zut includ pacien]ii f\r\ durere pectoral\ recurent\, cu inversie de und\ T, unde T aplatizate sau ECG normal [i troponin\ negativ\. În aceste cazuri, detemin\rile troponinei ar trebui repetate între 612h. Dac\ aceast\ examinare este de dou\ ori negativ\, heparina poate fi întrerupt\, în timp ce aspirina, beta-blocantele [i nitra]ii sunt continua]i [i este administrat clopidogrelul. Înainte de externare sau ulterior va fi efectuat un test de efort pentru a evalua probabilitatea [i severitatea bolii coronariene ischemice. Dac\ testul de efort este pozitiv va fi efectuat\ coronarografia. Etapa 4 - Revascularizarea coronarian\ - de efectuat `ntotdeauna când acest lucru este posibil! Studiul TACTICS (tabel 30.IV) a investigat recent eficien]a unei abord\ri convervatoare versus invazive la pacien]ii cu diferite grade de risc (evaluate prin scorul TIMI) [i sus]ine o asemenea strategie. Etapa 5 - Abordarea terapeutic\ pe termen lung ~n cursul supravegherii pacientului cu SCA vor fi avute `n vedere: R un management agresiv al factorilor de risc: oprirea fumatului, efectuarea unui efort fizic regulat; R administrarea de aspirin\ (75-100 mg/zi, toat\ via]a) sau clopidogrel pentru cel pu]in 12 luni; R administrarea de betablocante (dac\ nu sunt contraindica]ii); R administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei; R administrarea de statine.
372
Note de stagiu
Tabel 30.III. Scorul de risc TIMI pentru NSTEMI Variabila Vârsta > 65 ani Factori de risc (antecedente HC, HTA, HLP, DZ, fumat) > 3 Antecedente de afectare coronarian\ Utilizarea aspirinei `n ultimele 7 zile Angin\ sever\ `n ultimele 24 ore Cre[terea markerilor de necroz\ Subdenivelare ST ≥ 0.5 mm
Puncte 1 punct 1 punct 1 punct 1 punct 1 punct 1 punct 1 punct
Interpretare: scor total = (0-7). Risc mic 0-2 puncte. Risc intermediar 3-4 puncte. Risc `nalt 5-7 puncte (Antman et al. JAMA 2000; 284: 835-842). Tabel 30.IV. Riscul de deces, infarct miocardic sau reinternare `n urm\toarele 6 luni `n cazul unei abord\ri convervatoare versus invaziv\ `n SCA (studiul TACTICS). Scor de risc TIMI > 5 puncte 3-4 puncte 0.2 puncte
Tratament conservator 30.6% 20.3% 11.8%
Tratament invaziv 19.5% 16.1% 12.8%
Bibliografie selectiv\: 1. Bassard JP, Hamm CW, Ardissino D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J doi: 10.1093/eurheartj/ehm 161. 2. Fox KAA, Birkhead J, Wilcox R, Knight R, Barth J. British Cardiac Society Working Group on the definition of myocardial infarction. Heart 2004; 90: 603609. 3. Morrow DA, Braunwald E. Future of biomarkers in acute coronary syndromes. Moving toward a multimarker strategy. Circulation 2003: 108: 250-252. 4. Panteghini M. Acute coronary syndrome. Biochemical strategies in the troponin era. Chest 2002; 122: 1428-1435. 5. Theroux P, Willerson JT, Armstrong PW. Progress in the treatment of acute coronary syndromes. A 50-year perspective (1950-2000). Circulation 2000; 102: IV-2-IV-13.
Note de stagiu
373
31. RECUNOASTEREA PRECOCE A INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT SI TRATAMENTUL IN FAZA PRESPITAL Redactarea primului raport anatomo-clinic referitor la infarctul miocardic acut (IMA) este meritul a doi medici de la Clinica Alexander din Kiev, Vasiliy Parmenovich Obraztsov [i Nikolai Dmitrievich Strazhesko [i a fost prezentat pe 19 decembrie 1909, `n cadrul primului Congres al Terapeu]ilor din Rusia de la Moscova. James B. Herrick, considerat mult\ vreme a fi cel care a descris prima dat\ tabloul clinic al infarctului miocardic (1912!), cuno[tea acest articol pe care de altfel `l [i citeaz\ `n lucrarea sa “Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries”. Ulterior s-a observat c\ «fenomenele clinice care apar `n cursul trombozei arterelor coronare depind `n principal de infarctizarea mu[chiului [i nu de ocluzia vasului» (1927). Cu toate acestea, diagnosticul de «tromboz\ a arterelor coronare» a persistat un num\r mare de ani `n literatur\, fiind ulterior `nlocuit cu cel de «infarct miocardic». Diagnosticul iniţial al infarctului miocardic acut Se bazeaz\ pe trepiedul: durere – traseu – enzime. ~n ultimul timp s-a amplificat rolul evalu\rii imagistice ini]iale, `n special ecocardiografice, `n condi]iile largii disponibilit\]ii a explor\rii [i a dezvolt\rii ecocardiografelor portabile. • istoric de durere/ disconfort toracic. • supradenivelare de segment ST (STEMI) sau bloc de ram stâng (presupus nou) pe ECG de la internare - sunt necesare înregistrări repetate ale ECG. Prezentarea se va referi la STEMI, NSTEMI (infarctul miocardic f\r\ supradenivelarea segmentului ST) fiind prezentat `n cadrul subiectului legat de sindromul coronarian acut. • markeri de necroză miocardică (CK-MB, troponine). Actualmente orice necroz\ miocardic\ determinat\ de ischemie [i eviden]iat\ de c\tre dinamica enzimatic\ este etichetat\ ca fiind un infarct miocardic acut. Nu trebuiesc `ns\ aşteptate rezultatele de laborator pentru iniţierea tratamentului de reperfuzie! • ecocardiografia bidimensională şi, mai greu accesibil\, scintigrafia de perfuzie miocardică sunt metode imagistice utile în eviden]ierea complica]iilor sau excluderea diagnosticului de infarct miocardic acut.
374
Note de stagiu
Durerea (fig 31.1) Caracteristic\ este durerea toracic\ sever\ care dureaz\ 20 de minute sau mai mult [i care nu r\spunde la administrarea repetat\ de nitroglicerin\ (1 cp la 5 minute repetat de 3 ori sau contactarea serviciului de urgen]\ dac\ simptomele nu se amelioreaz\/ se agraveaz\ la 5 minute de la administrarea nitroglicerinei s.l. - varianta AHA/ACC). Sugestive sunt istoricul anterior de afec]iune coronarian\, iradierea durerii la baza gâtului, în mandibul\ sau pe bra]ul stâng. Durerea poate s\ nu fie sever\ [i, mai ales la pacien]ii vârstnici sau diabetici, alte manifest\ri cum ar fi fatigabilitatea, dispneea, astenia sau sincopa sunt întâlnite frecvent. Nu exist\ semne fizice diagnostice pentru infarctul miocardic, dar cei mai mul]i pacien]i prezint\ activarea sistemului nervos autonom (simpatic – transpira]ii reci, cre[terea tensiunii arteriale [i tahicardie sau parasimpatic – bradicardie sau hipotensiune areterial\). Alte semne sunt: neregularitatea pulsului, zgomot 3 prezent [i raluri pulmonare bazale (elemente clinice incluse `n clasificarea Killip-Kimbal a statusului hemodinamic la debutul IMA). Clasa I Killip-Kimbal – f\r\ raluri subcrepitante, f\r\ zgomot III (f\r\ semne de insuficien]\ ventricular\ stâng\). Clasa II Killip-Kimbal – prezen]a ralurilor subcrepitante < 50% din câmpurile pulmonare sau a zgomotului III (galop ventricular) (semne de insuficien]\ ventricular\ stâng\ moderat\). Clasa III Killip-Kimbal – prezen]a ralurilor subcrepitante > 50% din câmpurile pulmonare [i a zgomotului III (galop ventricular), dispnee sever\, tuse cu expectora]ie spumoas\ [i rozat\ (edem pulmonar acut). Clasa IV Killip-Kimbal ([oc cardiogen) - tensiune arterial\ sistolic\ (TAS) < 90 mmHg (sau o valoare cu 30 mmHg sub nivelul bazal pentru cel pu]in 30 minute) [i semne de hipoperfuzie periferic\ persistent\ dup\ corec]ia factorilor non-miocardici (hipovolemia, hipoxia, acidoza, aritmiile): • cerebral\: agita]ie ini]ial\, apoi grade progresive de alterare a st\rii de cons]ien]\; • renal\: oligoanurie < 20 ml/or\; • cutanat\: tegumente palide, uneori cianotice, reci, umede; • digestiv\: dureri abdominale, grea]\, v\rs\turi, uneori “`n za] de cafea” (ulcer de stres cu hemoragie digestiv\ superioar\). {ocul cardiogen din infarctul miocardic acut se asociază de regulă cu necroza extinsă a ventriculului stâng (pierdere a peste 40% din miocardul ventriculului stâng). Inciden]a raportat\ a fost de 30-40% pentru clasa Killip-Kimbal I, 35% pentru clasa Killip-Kimbal II, 10-15% pentru clasa Killip-Kimbal III [i 10-
Note de stagiu
375
15% pentru clasa Killip-Kimbal IV. Rata mortalit\]ii a fost de 6-8% în clasa I, 17% în clasa II, 38% în clasa III [i 80% în clasa IV. “Limitele poten]iale ale diagnosticului diferen]ial sunt, `n general vorbind, invers propor]ionale cu grija cu care a fost luat istoricul” (Matthews, 1977). Exist\ cinci afec]iuni amenin]\toare vital care trebuiesc diferen]iate de infarctul miocardic acut: R disec]ia de aort\; R embolia pulmonar\; R ulcerul peptic perforat; R pneumotoraxul sub tensiune; R ruptura esofagian\ cu mediastinit\ (sindrom Boerhaave).
Fig. 31.1. Diagnosticul diferen]ial al durerii toracice.
Traseul. Electrocardiograma (ECG) 12 deriva]ii (de preferat 17 deriva]ii pentru prima electrocardiogram\ - cele 12 deriva]ii la care se adaug\ V3R, V4R, V7-V9) trebuie efectuat\ `n maxim 10 minute de la prezentarea pacientului. ECG este adesea echivoc\ în primele ore [i chiar în infarctul confirmat este posibil s\ nu se eviden]ieze semnele clasice de supradenivelare de segment ST sau und\ Q nou ap\rut\. Este util\ înregistrarea unor deriva]ii suplimentare -
376
Note de stagiu
V3R, V4R, V5R, V6R `n infarctul de ventricul drept sau V7, V8, V9 în infarctul posterior. Electrocardiograma `n IMA: R 10% - normal\; R 50% - diagnostic\; R 40% - anormal\, dar nu pune diagnosticul. Sensibilitate este de 95% dac\ ECG este efectuat\ `n dinamic\! Modific\rile ST precoce permit un diagnostic precoce al IMA precum [i estimarea riscului. ~n cazul asocierii infarctului miocardic acut cu un bloc de ram stâng major se utilizeaz\ pentru diagnostic criteriile Sgarbossa (1996) (fig. 31.2):
Fig. 31.2. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram stâng major – criteriile Sgarbossa.
Note de stagiu
377
Fig. 31.3. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram stâng major – semnul Cabrera: incizur\ pe ramul ascendent al undei S `n deriva]iile precordiale. Tabel 31.I. Clasificarea STEMI bazat\ pe corela]ia “ECG la internare” – “angiografie” (Topol E., 1998). Categoria 1. ADA proximal
2. ADA mediu
3. ADA distal de prima diagonal\ sau afectarea primei diagonale 4. Infarct inferior moderat`ntins (posterior, lateral, de VD) 5. Infarct miocardic inferior mic
Sediul ocluziei coronariene Proximal de prima perforant\ septal\ Distal de prima perforant\ septal\, dar proximal de marea diagonal\ Distal de marea diagonal\ sau afectarea primei diagonale ACD proximal sau Cx
ACD distal sau Cx sau ramuri ale Cx
Modificarea ECG
Decese la 30 zile (%) 19.6
Decese la 1 an (%) 25.6
9.2
12.4
VST V1-4, sau VDI, aVL, V5-V6
6.8
10.2
VST DII, DIII, aVF [i oricare din: V1, V3R, V4R sau V5-V6 sau R>S V1, V2 VST DII, DIII, aVF
6.4
8.4
4.5
6.7
VST V1-6, DI, aVL [i bloc fascicular sau de ramur\ VST V1-6, DI, aVL
Aproximativ 50% dintre infarctele subendocardice produc unde Q, 50% din infarctele transmurale sunt f\r\ unde Q: asocierea este, deci `ntâmpl\toare!
378
Note de stagiu
Nu se mai folose[te denumirea de “IMA cu sau f\r\ und\ Q” ci denumirea de “IMA cu sau f\r\ supradenivelerea segmentului ST” (STEMI vs NSTEMI). Monitorizarea ECG trebuie ini]iat\ cât de curând posibil la to]i pacien]ii pentru a detecta aritmiile maligne.
Fig. 31.4. Clasificarea Topol a IMA. Leziuni [i complica]ii (vezi tabelul III).
Note de stagiu
379
Pentru diagnosticul pozitiv [i diferen]ial al modific\rilor ECG din IMA se va consulta capitolul de electrocardiografie. Enzima Prelevarea de sânge pentru dozarea markerilor serici se face de rutin\ în faza acut\ (tabel 31.II), dar nu trebuie a[teptat rezultatul acestora pentru ini]ierea terapiei de reperfuzie (rezultatul TncI, de exemplu, este disponibil `n 30 min). Obiectivarea cre[terii markerilor de necroz\ poate fi extrem de util\ în ini]ierea terapiei de reperfuzie (de exemplu la pacien]ii cu BRS nou ap\rut) (fig. 31.5). Tabel 31.II. Propriet\]ile biomarkerilor utiliza]i `n diagnosticul IMA (French et al, 2004). Biomarkeri Acizi gra[i lega]i de proteine Mioglobin\ CK-MB Troponina I Troponina T CK LDH
Prima detectare 1.5-2 h
Perioada detect\rii 8-12 h
Sensibilitate
Specificitate
+++
++
1.5-2 h 2-3 h 3-4 h 3-4 h 4-6 h 6-10 h
8-12 h 1-2 zile 7-10 zile 7-14 zile 2-3 zile 5-7 zile
+++ +++ ++++ ++++ ++ ++
+ +++ ++++ ++++ ++ +
Fig. 31.5. Dinamica biomarkerilor infarctului miocardic acut.
Complexul troponinelor cuprinde trei subunit\]i care regleaz\ cuplarea excita]iei cu contrac]ia: troponina C (cTnC), troponina I (cTnI) [i troponina T (cTnT) localizate pe miofilamentul sub]ire de actin\ a mu[chiului cardiac. cTnC regleaz\ activarea filamentelor de actin\ [i este dependent\ de Ca++.
380
Note de stagiu
cTnI inhib\ contrac]ia `n absen]a Ca++ legat de cTnC. cTnT ata[eaz\ complexul troponinelor de tropomiozin\ [i de filamentele de actin\. Exist\ o cantitate mic\ de troponin\ liber\ `n citosol (6-8% cTnT [i 3.5% cTnI). Ecocardiografia transtoracic\ a devenit o tehnic\ util\ `n ambulator [i în unitatea de urgen]\ pentru triajul pacien]ilor cu durere toracic\ acut\. Tulbur\rile regionale de cinetic\ apar în primele secunde dup\ ocluzia coronarian\, cu mult înaintea necrozei. Aceste tulbur\ri de cinetic\ parietal\ nu sunt specifice pentru infarctul miocardic acut [i pot fi datorate ischemiei sau infarctului mai vechi. Ecocardiografia are o valoare deosebit\ pentru diagnosticul altor cauze de durere toracic\: disec]ia acut\ de aort\, rev\rsatul pericardic sau embolia pulmonar\ masiv\. Absen]a tulbur\rilor de cinetic\ parietal\ exclude diagnosticul de infarct miocardic major. Tabel 31.III. Scorul de risc TIMI pentru STEMI. Variabila Vârsta 65-74 ani Vârsta ≥75 ani Diabet zaharat, HTA sau angina pectoral\ TAS < 100 mmHg Frecven]a cardiac\ > 100 bpm Clasa Killip-Kimbal II-IV Greutate < 67 Kg IMA anterior sau BRS major Timp pân\ la tratament > 4 ore
Puncte 2 puncte 3 puncte 1 punct 3 puncte 2 puncte 2 puncte 1 punct 1 punct 1 punct
Interpretare: scor total = (0-14). Risc de deces la 30 zile (mortalitate medie – CI95%): de la un scor de risc = 0 puncte indicând un risc de deces de 0.1 (0.1-0.2), pân\ la scor de risc > 8 puncte indicând un risc de deces de 8.8 (6.3-12).
Tratamentul prespital al IMA (fig. 31.6) ~n infarctul miocardic acut timpul este un element esen]ial: dac\ `n general timpul `nseamn\ bani, `n acest context timpul `nseamn\ mu[chi, respectiv timpul `nseamn\ via]\. Fiecare minut de `ntârziere reduce evolu]ia c\tre succesul terapeutic cu 7-10%. Recuperarea acestui timp `mplic\ reducerea `ntârzierilor legate de pacient (prin educa]ie), de transportul la spital (prin mai buna organizare a sistemului de ambulan]e) [i de administrarea tratamentului (tromboliza pre-spital, organizarea departamentului de urgen]\: optim timpul u[\-ac - door-to-needletrebuie redus la 30 minute iar timpul – u[\-balon -door-to-balloon- redus la 90
Note de stagiu
381
minute). Aceste valori nu trebuiesc `n]elese ca intervale de timp “ideale” ci mai degrab\ ca cele mai lungi intervale de timp considerate acceptabile `n cadrul unui sistem eficient. ~n caz de stop cardiorespirator se vor ini]ia manevrele de resuscitare cardio-respiratorie [i cerebral\. Administrarea cât mai precoce a aspirinei. Prima doz\ de 150-325 mg trebuie mestecat\ (nu se vor administra preparate enterosolubile), doza zilnic\ ulterioar\ fiind de 75-160 mg. Dac\ nu este posibil\ ingestia, se va administra preparatul intravenos (250 mg). Se poate administra clopidogrel 300 mg (600 mg) ini]ial apoi 75 mg/zi. La debut - protocol MONA: R M – morfin\; R O – oxigen; R N – nitroglicerin\; R A – aspirin\.
Fig. 31.6. Conduita terapeutic\ `n infarctului miocardic acut `n func]ie de timpul de la debut [i de disponibilitatea de a efectua PCI (dup\ ghidul ESC, 2005). Not\: referirea la “interven]iile coronariene percutane” s-a f\cut folosind acronimul larg r\spândit - PCI.
382
Note de stagiu
Scopul imediat este de calmare a durerii, dispneei [i anxiet\]ii: • opioide administrate intravenos (2-4 mg morfin\ din dilu]ie, cu doze adi]ionale de 2-8 mg la intervale de 5-15 min). Efectele adverse includ grea]a [i v\rs\tura, hipotensiunea cu bradicardie, depresia respiratorie. Antiemeticele pot fi administrate simultan cu opioidele. Hipotensiunea [i bradicardia r\spund de obicei la atropin\, iar deprimarea respiratorie la naloxon (0.4-2 mg i.v. pân\ la 10 mg, la intervale de 3 minute). • oxigen (2-4 l/min) dac\ prezint\ dispnee sau insuficien]\ cardiac\. • beta-blocante sau nitra]i i.v. dac\ durerea nu cedeaz\ la opioide. • anxioliticele pot fi utile. Tabel 31.IV. Op]iunile de reperfuzie `n infarctul miocardic acut (Antman et al, 2004). Tromboliza este preferat\ Prezentarea precoce (sub 3 ore de la debutul simptomatologiei [i acces tardiv la PCI). Strategia invaziv\ nu poate fi abordat\: - laborator de cateterism ocupat sau indisponibil; - acces vascular dificil; - f\r\ acces la un laborator cu posibilitatea efectu\rii PCI. ~ntârziere `n aplicarea unei interven]ii invazive: - durata lung\ a transportului*.
PCI este preferat\ Laborator cu experien]\ `n PCI cu backup chirurgical disponibil)*. STEMI cu risc crescut: - [oc cardiogen; - clasa Killip ≥ III.
Contraindica]ii pentru tromboliz\, risc crescut de sângerare, mai ales de hemoragie cerebral\. Prezentare tardiv\ - debutul simptomelor peste 3 ore. Diagnostic incert de STEMI.
* Timpul contact-balon sau u[a-balon sub 90 minute. Diferen]a `ntre timpii u[a-balon [i u[a-ac sub o or\. Tabel 31.V. Regimuri de administrare ale fibrinoliticelor în infarctul miocardic acut (Ghid ESC, 2003). Tratament iniţial Streptokinaz\
1,5 mil U în 100 ml glucoz\ 5% sau SF 0,9% în 30-60 min
Co-terapia Contraindicaţii antitrombinică f\r\ sau heparin\ administrare anterioar\ de i.v. 24-48 ore SK sau anistreplaz\.
Note de stagiu
Alteplase (t-PA)
Reteplase (r-PA) Tenecteplase (TNK-tPA)
383
15 mg i.v. bolus 0.75 mg/kg în 30 min, apoi 0.5 mg/kg în 60 min i.v. Doza total\ maxim\ 100 mg. 10 U+10 U i.v.bolus la interval de 30 min bolus unic i.v. 30 mg pt. G90 kg
Heparina i.v. 2448 ore
Heparina i.v. 2448 ore Heparina i.v. 2448 ore
Tabel 31.VII. Contraindica]iile tratamentului trombolitic (conform ghidului ESC, 2003).
Absolute • AVC hemoragic sau AVC de cauza neclar\ în antecedente (indiferent de vechime); • AVC ischemic în ultimele 6 luni; • leziuni ale SNC sau neoplazii; • interven]ii majore ortopedice/chirurgicale sau traumatisme craniene importante în ultimele 3 s\pt\mâni; • hemoragie gastro-intestinal\ în ultima lun\; • discrazii sangvine cunoscute; • disec]ia de aort\. • • • • • • • • •
Relative atac ischemic tranzitor în ultimele 6 luni; terapie anticoagulant\ oral\; sarcina sau prima s\pt\mân\ post-partum; punc]ii în zone necompresibile; resuscitare cardio-respiratorie traumatic\; HTA refractar\ ( TA sistolic\ >180 mm Hg); boli hepatice severe; endocardita infec]ioas\; ulcer peptic activ.
Heparina bolus i.v.: 60 U/kg cu un maxim de 5000 U, apoi p.i.v. 12 U/kg/or\ pentru 24-48 ore cu un maxim de 1000 U/or\ astfel încât aPTT să fie
384
Note de stagiu
între 50-70 ms. aPTT monitorizat la 3, 6 , 12, 24 ore după începerea tratamentului ~n caz de infarct miocardic de ventricul drept nu se vor administra nitra]i, betablocante sau diuretice. Sunt indicate umplerea volemic\ [i suportul inotrop pozitiv. La nevoie – cardiostimulare elctric\ temporar\. Bibliografie selectiv\: 1. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, et al. Myocardial infarction redefined—a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 959–69. 2. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines on the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004; 44: 671–719. 3. French JK, White HD. Clinical implications of the new definition of myocardial infarction. Heart 2004; 90: 99-106. 4. Joint RoyalColleges Ambulance Liaison Committee. Pre-hospital guidelines 2002. Version 2.0. Warwick, UK: University of Warwick, 2002. 5. Korff S, Katus A, Giannitsis E. Differential diagnosis of elevated troponins. Heart 2006; 92: 987-993. 6. Petri[ A. Infarctul miocardic – un diagnostic de secol XX (V.P. Obraztsov [i N.D. Strazhesko). Clinica 2003; 1: 49-50. 7. Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A et al. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2003; 24: 28–66.
Note de stagiu
385
32. DIAGNOSTICUL SI TRATAMENTUL ANGINEI PECTORALE Descrierea magistral\ a crizei anginoase la 21 iulie 1768 `n fa]a membrilor Royal College of Physicians din Londra a f\cut ca numele lui William Heberden s\ fie primul citat `n orice prelegere referitoare la istoricul aceastei afec]iuni. Prezentarea public\ din 1768 a clinicii anginei pectorale (gr. anchein sau lat. angere = a strânge, a strangula”) a fost publicat\ `n 1772 `n volumul II al “Medical Transactions” sub titlul de “Some Account of a disorder of the breast”. Nici un autor care s-a referit la acest model de expunere a constat\rilor clinice nu s-a putut ab]ine s\ nu citeze câteva fragmente din elocventa decriere a lui Heberden, de aceea nu voi putea fi `nvinuit c\ voi reda `n continuare câteva pasaje din aceasta: “Exist\ o boal\ de piept caracterizat\ prin simptome violente [i specifice, important\ prin pericolul care-l comport\ [i deloc rar\, despre care nu am g\sit nici o men]iune printre autorii medicali. Sediul durerii, impresia de stangulare [i anxietatea care o `nso]esc fac s\ o numim pe drept angina pectoris. Acei ce sunt lovi]i de aceast\ boal\ sunt cuprin[i `n timpul mersului, `n special la urcat, sau dup\ mese de o senza]ie dureroas\ [i extrem de penibil\ `n piept care pare c\ vrea s\ le ia via]a dac\ s-ar intensifica sau ar persista; imediat ce pacientul se opre[te, durerea dispare...Osul sternal este ar\tat a fi sediul bolii, uneori `n partea inferioar\ a osului [i alteori `n partea mijlocie sau superioar\; totdeauna totu[i durerea se r\spânde[te mai mult spre stânga decât spre dreapta [i unori este asociat\ unei dureri a bra]ului stâng... Prima dat\ când am remarcat existen]a acestei boli nu am putut g\si o descriere satisf\c\toare `n c\r]i, am consultat un medic capabil [i cu `ndelungat\ experien]\ care mi-a spus c\ a cunoscut mai mul]i pacien]i atin[i de aceast\ boal\ [i c\ to]i au murit subit”.
Caleb Hillier Parry a lansat `n 1799 `n cadrul tratatului “An inquiry into the symptoms and causes of the syncope anginosa, commonly called angina pectoris” ipoteza mecanismul cerere-ofert\ `n apari]ia ischemiei miocardice (“variabilitatea cererii de energie cardiac\”) stabilind [i rela]iile cauzale dintre clinica anginei pectorale, moartea subit\ [i scleroza arterelor coronare. Zece ani mai târziu, Allan Burns din Glasgow (cel care a scris primul tratat de cardiologie din Anglia) va explica apari]ia anginei de efort f\când o analogie cu durerea din claudica]ia intermitent\ a membrelor inferioare. Rougnon de Magny (1729-1799) profesor de medicin\ intern\ la Universitatea din
386
Note de stagiu
Besancon va contesta prioritatea lui Heberden `n descrierea anginei pectorale, ar\tând c\ el comunicase la Colegiul Medicilor din Paris `n februarie 1768 (cu [ase luni `naintea comunic\rii lui Heberden) cazul unui ofi]er de cavalerie cu manifest\ri de angin\ pectoral\ (a fost o perioad\ `n care s-a propus ca angina pectoral\ s\ fie denumit\ “boala Rougnon-Heberden”). Diagnosticul pozitiv al anginei pectorale R Anamneza; R Examenul fizic; R Electrocardiograma: Standard; Monitorizare Holter; Testul de efort; Teste farmacologice. R Diagnostic enzimatic; R Scintigrama miocardic\; R Coronarografia; R Ultrasonografia intravascular\; R Computer-tomografia cu fascicul de electroni (EBCT) R Angiografia prin rezonan]\ magnetic\. Angina pectoral\ stabil\ este un sindrom clinic caracterizat prin dureri toracice (retrosternale) iradiate la diferite niveluri (bra]e, cervical, mandibular, umeri, interscapulo-vertebral sau epigastric) ap\rut tipic la efort sau stress emo]ional [i ameliorat în repaus sau la administrarea de nitroglicerin\. Diagnosticul anginei pectorale este `n principal un diagnostic clinic! Simptomul dominant este durerea toracic\ cu patru caracteristici esen]iale amintite `n defini]ie: 1. sediul (retrosternal\ `n majoritatea cazurilor) [i iradierea; 2. condi]iile (circumstan]ele) de apari]ie; 3. durata (2-5 minute, maxim 15 minute); 4. r\spunsul la repaus [i nitroglicerin\. Clasificarea clinic\ a anginei pectorale (ESC, 2006): Angina tipic\ (definit\) `ndepline[te toate trei dintre urm\toarele caracteristici: R disconfort retrosternal cu caracter [i durat\ caracteristice; R este provocat\ de efort sau stress emo]ional; R este ameliorat\ de repaus [i/sau de nitroglicerin\.
Note de stagiu
387
Angina atipic\ (probabil\) - `ndepline[te doar dou\ din cele trei caracteristici. Durere de cauz\ noncardiac\ - `ndepline[te una din cele trei caracteristici. Foarte important este diagnosticul non-verbal al durerii anginoase, pacientul indicând zona dureroas\ [i caracterul durerii cu ajutorul unei palme `ntinse, cu ambele palme mi[cate `n plan orizontal sau cu pumnul strâns care efecteaz\ mi[c\ri verticale [i exprim\ senza]ia de compresie toracic\. Clasificarea anginei pectorale (Canadian Cardiovascular Society) Clasa I. Activitatea fizic\ obi[nuit\ nu produce durere; aceasta poate apare la efort fizic intens, rapid [i prelungit. Clasa II. Angina apare la urcatul sc\rilor rapid sau la mers rapid. Exist\ o u[oar\ limitare a activit\]ii fizice obi[nuite. Clasa III. Angina apare la efortul de mers obi[nuit sau la urcatul sc\rilor `n condi]ii normale. Exist\ o limitare marcat\ a activit\]ii fizice comune. Clasa IV. Angina poate fi prezent\ [i `n repaus; nu se poate efctua nici o activitate fizic\ f\r\ ca acesta s\ nu produc\ angina. Pe baza unei valoroase experien]e clinice, P.D. White aminte[te 10 indici care pledeaz\ `mpotriva diagnosticului de angin\ pectoral\: 1. durerea sub form\ de `n]ep\tur\ de ac sau de cu]it; 2. junghiuri-`mpuns\turi; 3. durere de foarte scurt\ durat\ (secunde); 4. durere prelungit\ (peste 30 de minute) – dac\ este o afectare coronarian\ aceasta este complicat\! 5. declan[area durerii `n cursul mesei sau `n repaus, `n pozi]ie [ezând\ sau culcat\ dar f\r\ efort; 6. alinarea durerii prin efortul fizic; 7. declan[area durerii de c\tre mi[c\rile u[oare-moderate ale bra]ului `n timp ce mersul rapid nu produce jen\ toracic\; 8. durere toracic\ declan[at\ sau accentuat\ de respira]ia profund\; 9. sensibilitatea regiunii unde este sediul durerii; 10. numeroase alte simptome de `nso]ire a durerii cum ar fi palpita]iile, dispneea cu oftat, ame]eli, senza]ia de “istovire”. Examenul fizic al pacientului cu angin\ (suspectat\) este important pentru determinarea existen]ei afec]iunilor care pot genera criza anginoas\ (hipertensiunea arterial\, a valvulopatiilor, a cardiomiopatiei hipertrofice obstructive, anemiei, hipertiroidismului, a tulbur\rilor paroxistice de ritm etc).
388
Note de stagiu
Examenul fizic trebuie s\ includ\ aprecierea indexului de mas\ corporal\ (BMI) [i a perimetrului abdominal în vederea evalu\rii sindromului metabolic (tabel 32.I), a unor semne de boal\ vascular\ non-coronarian\ (care poate fi asimptomatic\) precum [i alte semne ale unor comorbidit\]i. Tabel 32.I. Sindromul metabolic – componente. Factor de risc Obezitate abdominal\ Trigliceride serice HDL-colesterol Tensiune arterial\ Glicemia postprandial\
Defini]ie Perimetru abdominal (la b\rbat > 103 cm; la femeie > 88 cm). > 150 mg/dl La b\rbat < 40 mg/dl, la femeie < 50 mg/dl ≥ 130/85 mmHg ≥ 110 mg/dl
În timpul sau imediat dup\ un episod de ischemie miocardic\ pot fi ascultate zgomotele trei sau patru precum [i un suflul de insuficien]\ mitral\ (datorat disfunc]iei ischemice a pilierilor). Aceste semne sunt îns\ nespecifice. Recomand\ri pentru investiga]iile de laborator utile în evaluarea ini]ial\ a unei angine pectorale stabile Clasa I (la to]i pacien]ii) 1. Profilul lipidic, incluzând colesterolul seric, trigliceridele (nivel de eviden]\ B); 2. Glicemia à jeun (nivel de eviden]\ B); 3. Hemoleucograma complet\ (nivel de eviden]\ B); 4. Creatinina seric\ (nivel de eviden]\ C).
LDL-C,
HDL-C
[i
Clasa I (dac\ sunt indica]ii pe baza evalu\rii clinice) 1. Markeri de necroz\ miocardic\ (dac\ sunt dovezi de instabilitate clinc\ sau a prezen]ei unui sindrom coronarian acut (nivel de eviden]\ A); 2. Determin\ri hormonale tiroidiene (nivel de eviden]\ C). Clasa IIa Test de hiperglicemie provocat\ per os (nivel de eviden]\ B). Clasa IIb 1. Proteina C reactiv\ (nivel de eviden]\ B); 2. Lipoproteina a, ApoA [i ApoB (nivel de eviden]\ B);
Note de stagiu
389
3. Homocisteina (nivel de eviden]\ B); 4. Hb1c (nivel de eviden]\ B); 5. NT-proBNP (nivel de eviden]\ B). Electrocardiograma. To]i pacien]ii cu angina de repaus suspectat\ pe baza simptomatologiei trebuie s\ aibe o înregistrare electrocardiografic\-12 deriva]ii. O electrocardiogram\ normal\ nu este neobi[nuit\ chiar [i la pacien]ii cu angin\ sever\ [i nu exclude diagnosticul de ischemie. Electrocardiograma de repaus poate eviden]ia semne de boal\ aterosclerotic\ coronarian\ (sechele de infarct miocardic, tulbur\ri de repolarizare, hipertrofia ventricular\ stâng\, blocul major de ram stâng, sindroame de preexcita]ie, aritmii sau tulbur\ri de conducere). Electrocardiograma din timpul durerii poate clarifica diagnosticul diferen]ial (permite detectarea modific\rilor dinamice ale segmentului ST în prezen]a ischemiei sau `n afectarea pericardului etc) (fig. 32.1). Este foarte util\ atunci când se suspecteaz\ vasospasmul ca [i mecanism generator al ischemiei.
Fig. 32.1. Angina pectoral\ stabil\. Modific\rile ECG survenite `n durere se atenueaz\ dup\ administrarea de nitroglicerin\ s.l.
Electrocardiograma din timpul efortului este mult mai specific\ [i mai sensibil\ decât cea de repaus pentru detectarea ischemiei miocardice [i, din motive ce ]in de disponibilitate [i cost, este cea mai bun\ alegere pentru
390
Note de stagiu
identificarea ischemiei inductibile la majoritatea pacien]ilor suspecta]i de angin\ pectoral\ stabil\. Recomand\ri pentru monitorizarea ECG ambulatorie `n cadrul evalu\rii diagnostice ini]iale a anginei pectorale Clasa I. Angina la care se suspecteaz\ asocierea unei aritmii (nivel de eviden]\ B). Clasa IIa. Suspectarea unei angine vasospastice (nivel de eviden]\ C). Tabel 32.II. Caracteristicile testelor utilizate în diagnosticul anginei pectorale stabile (Ghid ESC 2006).
ECG de efort Ecografia de efort Scintigrafia miocardic\ de efort Ecografia de stress cu dobutamin\ Ecografia de stress cu vasodilatatoare Scintigrafia miocardic\ de stress cu vasodilatatoare
Sensibilitate (%) 68 80-85 85-90 40-100 56-92 83-94
Specificitate (%) 77 84-86 70-75 62-100 87-100 64-90
Recomand\ri pentru utilizarea testului de efort asociat cu tehnicile imagistice (fie ecografia, fie scintigrama miocardic\ de perfuzie) în evaluarea diagnostic\ ini]ial\ a anginei pectorale (tabel 32.II) Clasa I 1. pacien]i cu modific\ri pe ECG-ul de repaus, BRS, subdenivelare de ST >1 mm, ritm de pacemaker sau sindrom de preexcita]ie care împiedic\ interpretarea corect\ a modific\rilor ECG în timpul stress-ului (nivel de eviden]\ B). 2. pacien]i cu ECG de efort neconcludent dar cu toleran]\ la efort rezonabil\, care nu au probabilitate mare de boal\ coronarian\ semnificativ\ [i la care exist\ înc\ dubii diagnostice (nivel de eviden]\ B). Clasa IIa 1. pacien]i cu revascularizare anterioar\ (PCI sau CABG) la care este important\ localizarea ischemiei (nivel de eviden]\ B). 2. ca o alternativ\ la ECG-ul de efort atunci când resursele financiare o permit (nivel de eviden]\ B).
Note de stagiu
391
3. ca o alternativ\ la ECG-ul de efort la pacien]ii cu probabilitate mic\ pre-test de boal\, a[a cum sunt femeile cu dureri toracice atipice (nivel de eviden]\ B). 4. pentru a evalua severitatea func]ional\ a leziunilor intermediare eviden]iate de angiografia coronarian\ (nivel de eviden]\ C). 5. pentru localizarea ischemiei atunci când se pl\nuie[te revascularizarea, `n cazul pacien]ilor c\rora li s-a efectuat deja coronarografia (nivel de eviden]\ B). Arteriografia coronarian\ (fig. 32.2) este de obicei subutilizat\ pentru precizarea diagnosticului de angin\ pectoral\. Testele non-invazive estimeaz\ probabilitatea bolii coronariene obstructive cu un grad acceptabil de acurate]e [i, astfel, stratificarea riscului poate fi folosit\ [i pentru a determina necesitatea efectu\rii coronarografiei (de exemplu, la pacien]ii cu test de efort pozitiv). Coronarografia furnizeaz\ informa]ii referitoare la anatomia coronarian\, cu identificarea prezen]ei sau absen]ei stenozei coronariene, define[te op]iunile terapeutice (eligibilitatea pentru tratament medicamentos sau revascularizare miocardic\) [i determin\ prognosticul (testele non-invazive nu permit evaluarea oportunit\]ii pentru revascularizare care poate fi considerat\ pentru indivizii simptomatici drept factor de prognostic). Rata compozit\ a complica]iilor majore asociate cu cateterizarea diagnostic\ de rutin\ este între 1 [i 2%. Rata compozit\ a decesului, infarctului miocardic sau accidentului vascular cerebral este în jur de 0.1-0.2%. Recomand\rile pentru efectuarea arteriografiei coronariane în angina pectoral\ stabil\ Clasa I 1. angin\ pectoral\ stabil\ sever\ (clasa 3 sau mai mare a clasific\rii Societ\]ii Canadiene de Cardiologie), cu o probabilitate mare pre-test de boal\, mai ales dac\ simptomele nu r\spund la tratamentul medical (nivel de eviden]\ B); 2. supravie]uitorii unei opriri cardiace (nivel de eviden]\ B); 3. pacien]i cu aritmii ventriculare severe (nivel de eviden]\ C); 4. pacien]ii trata]i anterior prin revascularizare miocardic\ (PCI, CABG) care dezvolt\ recuren]a timpurie, angin\ moderat\ sau sever\ (nivel de eviden]\ C). Clasa IIa 1. pacien]ii cu un diagnostic neconcludent la testarea non-invaziv\ sau cu rezultate contradictorii provenite din diverse metode non-invazive, afla]i la risc intermediar sau înalt de boal\ coronarian\ (nivel de eviden]\ C); 2. pacien]ii cu un risc crescut de restenoz\ dup\ PCI, dac\ PCI a fost efectuat\ la nivelul unei leziuni cu importan]\ prognostic\ (nivel de eviden]\ C).
392
Note de stagiu
Fig. 32.2. Arterele coronare stâng\ [i dreapt\ [i ramurile lor –reprezentare schematic\ (dup\ Kern MJ et al, 1991). Legend\: Left main – trunchi principal; ADA – artera descendent\ anterioar\; Cx – artera circumflex\; ACD – artera coronar\ dreapt\; AV – atrio-ventricular.
Ultrasonografia intravascular\ (USIV) (fig. 32.3) permite ob]inerea de imagini din interiorul vaselor coronariene prin trecerea unui cateter cu ultrasunete prin lumenul coronarian. Metoda permite m\surarea cu acurate]e a diametrului lumenului coronarian, evaluarea leziunilor exentrice, a remodel\rii
Note de stagiu
393
vasculare precum [i cuantificarea depozitelor de aterom [i de calciu. USIV permite, de asemenea, evaluarea detaliat\ a leziunilor ]int\ susceptibile de a fi tratate interven]ional, modul de plasare a stenturilor, apozi]ia [i expansiunea lor precum [i vasculopatia de transplant. Aceast\ tehnologie a adus informa]ii utile în ceea ce prive[te informa]iile legate de placa de aterom [i progresia ei, oferind o evaluare cantitativ\ [i calitativ\ a anatomiei coronariene substan]ial îmbun\t\]it\ comparativ cu arteriografia (considerat\ a fi o “umbrogram\” de c\tre E. Topol). Totu[i, aceasta este o investiga]ie utilizat\ adecvat în condi]ii clinice specifice [i mai mult în scop de cercetare decât ca o prim\ linie de investiga]ie pentru afec]iunea coronarian\.
Fig. 32.3. Examen ultrasonografic intravascular – elementele eviden]iate (vas normal).
Stratificarea riscului – ierarhizare 1. Stratificarea riscului prin evaluarea clinic\ - caracteristicele de apari]ie al anginei poate fi utilizat în prezicerea prognosticului. Scorul = stadiul anginei x (1+frecven]a) + anomalii ST / T Legend\: Stadiul anginei (stabil\-0; progresiv\-1; dureri nocturne-2; instabil\-3). Frecven]a – pân\ la 5 puncte. Anomaliile ST/T pân\ la 6 puncte
2. Stratificarea riscului prin r\spunsul la testele de stress - scorul Duke al testului de efort pe covor rulant. 3. Stratificarea riscului prin evaluarea func]iei ventriculare – evaluare ecocardiografic\. 4. Stratificarea riscului prin eviden]ierea anatomiei coronariene – evaluare coronarografic\.
394
Note de stagiu
Forme particulare de angin\ pectoral\ R angina pectoral\ cu coronare normale. R angina pectoral\ vasospastic\. R Walk-through angina. R angina pectoral\ de decubit. R angina pectoral\ intricat\. Corela]ia clinico-patologic\ a simptomelor cu anatomia coronarian\ în angina pectoral\ variaz\ larg de la simptomele tipice de angin\ datorat\ leziunilor coronariene semnificative ce determin\ ischemie tranzitorie atunci când cererea miocardic\ este crescut\, la durere toracic\ evident non-cardiac\ cu artere coronare normale la celalalt cap\t al spectrului. Angina pectoral\ cu artere coronare „normale“ - sindromul X cardiac Pentru definire este necesar\ prezen]a triadei: 1. angin\ tipic\ indus\ de efort (cu sau f\r\ angin\ adi]ional\ de repaus [i dispnee). 2. test de efort ECG sau alt test de stress imagistic pozitiv(subdenivelare de segment ST la testul de efort ECG, modific\ri ischemice la scintigrafia miocardic\). 3. artere coronare angiografic normale sau “aproape normale”. Prevalen]a. Este eviden]iat\ la 15-30% dintre coronarografiile pacien]ilor angino[i. Clinica. Durerea toracic\ survine frecvent (de câteva ori pe s\pt\mân\) [i au un aspect stabil dar o durat\ foarte variabil\, cu un r\spuns inconstant sau par]ial la nitra]i. La un subset de pacien]i cu sindrom X poate fi demonstrat\ disfunc]ia microvascular\ (“angin\ microvascular\”). Frecvent este întâlnit\ hipertensiunea arterial\, asociat\ sau nu cu hipertrofia ventricular\ stâng\. Mecanismul durerii toracice la ace[ti pacien]i r\mâne controversat: R anomalii func]ionale ale circula]iei microvasculare în timpul stressului, inclusiv r\spunsul vasodilatator anormal [i un r\spuns amplificat la agen]i vasoconstrictori. R sensibilitatea cardiac\ anormal\ (cuplat\ cu anomalii ale rezervei de flux coronarian). Prognostic. De[i mortalitatea pacien]ilor cu sindrom X nu este crescut\ semnificativ, morbiditatea acestora este sporit\ (influen]eaz\ calitatea vie]ii – impact social [i economic). Spasmul arterelor coronare trebuie exclus prin teste de provocare adecvate. Testarea la administrarea de acetilcolin\ serve[te unui scop dublu: exclude vasospasmul [i demasc\ disfunc]ia endotelial\ (care poate fi identificat\ prin
Note de stagiu
395
m\surarea diametrului arterelor coronare epicardice) asociat\ unui prognostic nefavorabil. În condi]iile asocierii unui defect extins de perfuzie a radionuclidului (la scintigrafia miocardic\) sau al unei anomalii de cinetic\ parietal\ (la ecocardiografie de stress) cu o arter\ angiografic neregulat\, poate fi luat\ `n considera]ie efectuarea unei ecografii intravascular\ pentru a exclude posibile leziuni obstructive nedecelate. Diagnostic diferen]ial cu durerea toracic\ non-cardiac\ determinat\ de: tulbur\rile de motilitate esofagian\, mialgie sau costocondrit\ (sindrom Titze). Tratamentul const\ `n principal din administrarea betablocantelor. Medica]ia anti-ischemic\ este frecvent ineficient\. Se pot ad\uga xantine (teofilin\, bamifilin\), inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, estrogeni [i imipramin\. Angina pectoral\ vasospastic\/variant\ - angina Prinzmetal (Myron Prinzmetal, 1959) Definire. Este generat\ de asocierea unei cre[teri a tonusului vascular la nivelul unei pl\ci de aterom (vasoconstric]ie ocluziv\). Prevalen]a anginei vasospastice este greu de stabilit pentru c\ se suprapune cu angina tipic\ [i sindromul X - 2% din spitaliz\rile pentru angin\ pectoral\ instabil\ (Crea F). Vasospasmul se poate produce ca r\spuns la fumat, tulbur\ri electrolitice (potasiu, magneziu), cocain\, 5 fluorouracil, sumatriptan, expunere la frig, boala autoimun\, hiperventila]ie sau rezisten]a la insulin\. Exist\ [i o predispozi]ie genetic\ cu o prevalen]\ mai mare la popula]ia japonez\. Clinica. Pacien]ii cu angin\ vasospastic\ prezint\ o durere localizat\ tipic, ce survine în repaus [i nu (sau doar ocazional) la efort. Aceste caracteristici ale durerii sunt frecvent determinate de spasmul coronarian, în special când durerea se produce noaptea sau în primele ore ale dimine]ii. Durerea cedeaz\ uzual, în câteva minute la nitra]i. Mecanismul ce determin\ angina vasospastic\ nu este foarte clar, dar hiperreactivitatea celulelor musculare netede ale segmentului coronarian implicat (prin activitatea crescut\ a rho-kinazei 5 intracelulare, prin anomalii la nivelul canalelor de potasiu ATP-dependente [i contratransportul membranar Na+-H+ care regleaz\ pH-ul intracelular) poate juca un rol, al\turi de disfunc]ia endotelial\. Al]i factori: dezechilibrul sistemului nervos autonom, concentra]iile intracoronariene crescute de substan]e vasoconstrictoare (endotelina) [i modific\rile hormonale (post-ovarectomie). Prognosticul anginei vasospastice depinde de extinderea afec]iunii coronariene. Decesul [i infarctul miocardic nu sunt frecvente la pacien]ii f\r\
396
Note de stagiu
boal\ coronarian\ obstructiv\ semnificativ\ angiografic (10.5% pe an), dar pot surveni. Diagnosticul anginei vasospastice: Electrocardiograma (fig. 32.4) în timpul vasospasmului prezint\ clasic supradenivelare de segment ST care se remite dup\ criz\ dar uneori poate fi documentat\ subdenivelarea de segment ST sau chiar absen]a modific\rilor de segment ST. Monitorizarea ECG/24 de ore poate înregistra la ace[ti pacien]i modific\rile de segment ST asociat\ simptomelor de angin\. Arteriografia coronarian\. Nu exist\ o defini]ie unanim acceptat\ pentru ceea ce se nume[te spasmul coronarian (este `nc\ disput\ `n utilizarea denumirii de vasospasm sau de vasoconstric]ie). Spasmul spontan în timpul coronarografiei este observat doar ocazional, de aceea sunt frecvent utilizate testele de provocare pentru a demonstra prezen]a vasospasmului coronarian. ~n prezent, este utilizat\ injectarea acetilcolinei în artera coronarian\ de[i provocarea cu ergonovin\ d\ rezultate similare (dar se asociaz\ cu spasm difuz, situa]ie care este de evitat). Provocarea spasmului coronarian cu acetilcolin\ sau ergonovin\ este un test sigur dac\ agentul este injectat selectiv în fiecare dintre cele trei ramuri coronariene majore. Hiperventila]ia [i testul presor la rece au o Fig. 32.4. Angin\ pectoral\ sensibilitate limitat\ în detec]ia spasmului vasospastic\ (sub NTG p.i.v. coronarian. Spasmul coronarian poate fi modific\rile ECG ini]iale se remit). focal sau difuz. Reducerea lumenului între 75 si 99% comparativ cu diametrul m\surat dup\ injectarea nitroglicerinei este definit\ în literatur\ ca vasospasm, în timp ce reducerea lumenului 140/90 mmHg) [i TA ambulatorie (normal\) (15 % din popula]ia general\, 1/3 din cei la care se pune diagnosticul de HTA). Mai des la: femei, vârstnici, nefum\tori, HTA cu debut recent, cu un num\r redus de determin\ri a TA `n cabinetul medical. Nu este un fenomen clinic inocent! HTA “mascat\” sau “HTA ambulatorie izolat\”: diferen]e `ntre TA de cabinet (normal\) [i TA ambulatorie (crescut\) - 1 din 7-8 subiec]i cu TA de cabinet normal\. Mancia G. et al. au eviden]iat faptul c\ “riscul de deces la 12 ani cre[te progresiv de la situa]ia de a fi normoton la cabinet, la domiciliu [i pe 24 ore, la situa]ia de a fi diagnosticat cu HTA prin una, dou\ sau toate modalit\]ile de m\surare a TA.”
404
Note de stagiu
Evaluarea antecedentelor personale [i heredocolaterale 1. durata [i nivelul anterior al cre[terii TA. 2. elemente de hipertensiune secundar\: • antecedente heredocolaterale de boal\ renal\ (rinichi polichistic); • boal\ renal\, infec]ie a tractului urinar, hematurie, abuz de analgezice (afec]iune renal\ parenchimatoas\); • ingestie de medicamente/substan]e: contraceptive orale, pic\turi nazale, cocain\, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii non-steroidiene, eritropoietin\, ciclosporin\; • episoade de transpira]ie, cefalee, anxietate, palpita]ii (feocromocitom); • episoade de sl\biciune muscular\ [i tetanie (aldosteronism). 3. Factori de risc: • antecedente personale [i heredocolaterale de hipertensiune sau afec]iune cardiovascular\; • antecedente personale [i heredocolaterale de hiperlipoproteinemie; • antecedente personale [i heredocolaterale de diabet zaharat; • tabagism cronic; • dieta, gradul de sedentarism [i obezitatea; • sfor\itul [i apneea în somn (informa]ii furnizate [i de la partenerul de via]\); • tipul de personalitate. 4. Simptome ale leziunii de organ: a. creier [i ochi: cefalee, vertij, tulbur\ri vizuale, atacuri ischemice tranzitorii, deficit motor sau senzitiv; b. cord: palpita]ii, durere precordial\, dispnee, edeme maleolare; c. rinichi: sete, poliurie, nicturie, hematurie; d. artere periferice: extremit\]i reci, claudica]ie intermitent\. 5. Terapia antihipertensiv\ anterioar\: medicamentele utilizate, eficacitatea acestora [i reac]iile adverse raportate. 6. Factori personali, familiali [i de mediu. Examenul clinic pentru hipertensiune secundar\, leziunea de organ [i obezitatea visceral\ Semne care sugereaz\ existen]a hipertensiunii secundare [i a leziunii de organ • sindromului Cushing; • semne cutanate de neurofibromatoz\ (feocromocitom); • nefromegalie (rinichi polichistic); • sufluri abdominale (hipertensiune reno-vascular\);
Note de stagiu
405
• sufluri precordiale sau toracice (coarcta]ie de aort\ sau boal\ aortic\); • puls femural diminuat [i întârziat [i tensiune arterial\ sc\zut\ la nivel femural (coarcta]ie de aort\, boal\ aortic\). Eviden]ierea obezit\]ii viscerale • greutatea corporal\; • circumferinţa abdominal\ crescută (pozi]ie ridicat\) B: >102 cm; F: >88 cm; • indicele de mas\ corporal\ crescut = greutatea (kg)/în\l]ime (m)2; • supraponderalitate ≥ 25 kg/m2 sau obezitate ≥30 kg/m2. Organele ]int\ ale hipertensiunii arteriale sunt reprezentate de c\tre cord, creier [i rinichi. Eviden]ierea precoce a afect\rii acestora se poate realiza prin: • ecocardiografie (estimarea prezen]ei hipertrofiei ventriculare stângi - HVS); • ultrasonografie vascular\ (determinarea grosimii intim\-medie – IMT); • determinarea microalbuminuriei. Afectarea organelor ]int\ este inclus\ `n cadrul factorilor ce influen]eaz\ prognosticul pacientului hipertensiv, al\turi de factorii de risc cardiovascular, prezen]a diabetului zaharat [i a condi]iilor clinice asociate. Modalit\]ile curente de evaluare [i valorile de departajare ale afect\rii organelor ]int\ sunt urm\toarele: • afectarea cardiac\ - HVS (estimare electrocardiografic\ prin indicele Sokolov-Lyon > 38 mm, indicele Cornell modificat > 2440 mm x ms sau ecocardiografic prin indicele de mas\ al ventriculului stâng ≥ 125 g/m2 la b\rbat [i ≥ 110 g/m2 la femeie). • afectarea vascular\ - IMT carotidian ≥ 0.9 mm sau prezen]a pl\cilor aterosclerotice carotidiene. • afectarea renal\ - cre[terea creatininei serice 115-133 mg/mmol/l la b\rbat, 107-124 mg/mmol/l la femeie (creatinina seric\ ≥ 1.5 mg% la b\rbat [i ≥ 1.4 mg% la femeie) sau a raportului albumin\/ creatinin\ ≥ 2.5 mg/mmol la b\rbat [i ≥ 3.5 mg/mmol la femeie (≥ 22 mg% la b\rbat [i ≥ 31 mg% la femeie). Condi]iile clinice asociate (Associated Clinical Conditions) sunt luate `n considera]ie pentru stratificarea riscului [i cuantificarea prognosticului [i se refer\ la entit\]i clinice produse de prezen]a HTA:
406
Note de stagiu
• boal\ cerebrovascular\ (accident vascular ischemic, hemoragie cerebral\, accident vascular cerebral tranzitor); • boal\ cardiac\ (infarct miocardic, angin\ pectoral\, revascularizare coronarian\, insuficien]\ cardiac\); • boal\ renal\ (nefropatie diabetic\, insuficien]\ renal\); • boal\ vascular\ periferic\; • retinopatie avansat\ (hemoragii, exudate, edem papilar) [i nu la afectarea subclinic\, cum este cazul afect\rii organelor ]int\. Afectarea cardiac\ Afectarea cardiac\ poate fi estimat\ prin electrocardiografie [i ecocardiografie. ~n situa]ii speciale se poate utiliza imagistica prin rezonan]\ magnetic\ - considerat\ a fi metoda non-invaziv\ actual\ cu cea mai mare acurate]e `n estimarea HVS. Pentru estimarea ischemiei miocardice asociate se pot utiliza: scintigrama miocardic\, testul de efort [i coronarografia. Radiografia toracic\ are un aspect normal o perioad\ `ndelungat\ din evolu]ia bolii ca urmare a hipertrofiei concentrice a ventriculului stâng. Dintre criteriile electrocardiografice, cea mai bun\ specificitate sau sensibilitate pentru prezen]a unei HVS (indice de mas\ > 125 g/m2 – ecocardiografic) o are scorul Perugia compus din urm\toarele criterii: • SV3 + RaVL > 2.4 mV la b\rbat [i > 2.0 mV la femeie; • aspect "strain" tipic (se refer\ la modific\ri suplimentare ale segmentului ST [i undei T – subdenivelare ST ≥ 1 mm [i und\ T negativ\ sau bifazic\); • scor Romhilt-Estes ≥ 5 puncte. Prezen]a strain-ului indic\ un risc cardio-vascular echivalent prezen]ei unui infarct miocardic `n antecedente. Criteriile de voltaj [i modific\rile de faz\ terminal\ prezint\ o sensibilitate de 6.9% [i o specificitate de 98.8% pentru diagnosticul HVS. Scorul Romhilt-Estes, utilizat `n aprecierea electrocardiografic\ a HVS, este constituit din: 1. Criterii de amplitudine (unda R sau S `n DUM ≥ 20 mm sau unda S `n V1, V2 ≥ 30 mm sau unda R `n V5, V6 ≥ 30 mm) = 3 puncte; 2. Modific\ri ale segmentului ST-T: f\r\ digital\ = 3 puncte, cu digital\ = 1 punct; 3. Hipertrofie atrial\ stâng\ (`n V1 unda P +/- cu o component\ negativ\ adânc\ ≥ 1 mm [i cu o durat\ ≥ 0.04 s) = 3 puncte;
Note de stagiu
407
4. Devia]ie axial\ stâng\ ≥ -300 = 2 puncte; 5. Durata complexului QRS ≥ 0.09 s = 1 punct; 6. Deflexiunea intrinsecoid\ V5, V6 ≥ 0.05 s. Indicele Cornell se calculeaz\ ca fiind produsul dintre durata QRS (ms) x voltajul Cornell (mm) (RaVL + SV3, ad\ugând 8 mm la femei), valoarea de grani]\ pentru HTA fiind 2440 mm*ms. O electrocardiogram\ normal\ nu exclude diagnosticul de HVS. Pentru diagnosticul HVS examenul ecocardiografic (fig. 33.3) surclaseaz\ valoarea ECG, masa VS (determinat\ ecocardiografic) fiind un predictor puternic al afect\rii cardio-vasculare al pacientului cu HTA aparent necomplicat\. Tabel 33.II. Aspecte geometrice ale ventriculului stâng `n HTA. Geometrie Normal\ Remodelare concentric\ Hipertrofie concentric\ Hipertrofie excentric\
IMVS (g/m2)
GPR
< 125 < 125 > 125 >125
0.45 >0.45 1.5 mg% la b\rbat, > 1.4 mg% la femeie); • clearence-ul de creatinin\; • micro/macroalbuminuriei (30-300 mg/24h); • raportului albumin\/creatinin\ (>200 mg albumin\/1 g creatinin\); • hiperuricemiei – corela]ie cu prezen]a nefrosclerozei (Messerli et al, 1980).
412
Note de stagiu
M\surarea excre]iei urinare a albuminei contribuie la predic]ia mortalit\]ii de cauz\ cardio-vascular\ [i non-cardiovascular\ `n cadrul popula]iei generale. ~n practic\ poate fi utilizat\ (la adult) pentru aprecierea clearance-ului de creatinin\ (Clcreat) formula creat\ `nc\ din 1976 de c\tre DW Cockcroft [i HN Gault: Clcreat (ml/min) = (140 – vârsta-ani) / 72 x creatinina seric\ (mg/dl). La femei se `nmul]e[te frac]ia cu 0.85. S-a validat `n cadrul studiului MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) o formul\ de calcul al ratei de filtrare glomerular\ (RFG) (valori mai fidele la valori crescute ale creatininei serice): RFG (ml/min/1.73 m2) = 186 x (creatinina seric\-mg%)-1.154 x vârsta-ani-0.203
La femei se `nmul]e[te frac]ia cu 0.742 iar la pacien]ii afroamericani cu 1.210. National Kidney Foundation ofer\ pe site-ul organiza]iei (http://www.kidney.org) calculatoare pentru Clcreat [i RFG precum [i sugestii privind conduita terapeutic\ adecvat\ pacientului respectiv. Modalitatea `n care diferitele organe ]int\ reac]ioneaz\ la cre[terile tensiunii arteriale are o net\ determinare genetic\. Aproximativ 40% din varia]ia nivelelor tensiunii arteriale este determinat\ genetic. Odat\ cu finalizarea Proiectului Genomului Uman studiul HTA va putea face progrese `n mai bun\ `n]elegere: a patogenezei HTA, a susceptibilit\]ii genetice pentru afectarea organelor ]int\ a HTA, a farmacogeneticii tratamentului HTA. Actualmente se consider\ a fi implicate efecte poligenice modulate prin interac]iuni gen\-gen\ [i gen\-mediu. ~n centrul oric\rui "mozaic" patogenic sau terapeutic trebuie a[ezat ca primum movens – leziunea genic\. Implicarea genelor `n apari]ia leziunilor organelor ]int\ se poate produce prin trei c\i (fig. 33.11): • genele nu influen]eaz\ direct valorile tensiunii arteriale dar produc leziuni primare ale organelor ]int\, cre[terea valorilor tensionale (de alt\ cauz\) agraveaz\ sau accelereaz\ efectul acestor gene; • gene influen]eaz\ direct valorile tensiunii arteriale iar aceste valori contribuie direct la afectarea organelor ]int\;
Note de stagiu
413
• gene ac]ioneaz\ atât direct asupra organelor ]int\ cât [i indirect prin intermediul valorilor tensionale crescute.
Fig. 33.11. Modalit\]ile de interac]iune leziune genic\ - organe ]int\ ale HTA (dup\ Turner, 2000).
Numero[i loci sunt raporta]i ca fiind implica]i `n apari]ia HTA dar cele mai multe informa]ii provin din studiul genei angiotensinogenului. Importan]a varia]iilor genice cantitative `n etiologia HTA subliniaz\ faptul c\ diferen]e genetice minore care sunt esen]ial neutre pot avea consecin]e notabile atunci când acestea survin `n cadrul societ\]ii noastre moderne `n care existen]a indivizilor dep\[e[te cu mult perioada lor reproductiv\. Evaluarea leziunilor genice va deveni `n viitor o component\ esen]ial\ a bilan]ului afect\rii organelor ]int\ ale HTA. Bibliografie selectiv\: 1. Chern TH, Chiang FT. Molecular genetic study of hypertension. Acta Cardiol Sin 2004; 20: 129-138. 2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560-2572. 3. http://www.kidney.org 4. Kaplan NM. Clinical hypertension. Williams and Wilkins, Baltimore 1998. 5. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
414
Note de stagiu
Heart J 2007; 28: 1462-536. 6. Turner ST, Boerwinkle E. Genetics of hypertension, target-organ complications and response to therapy. Circutation 2000; 102: IV-40-IV-45. 7. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004; 351: 2310-2317. 8. Zanchetti A, Cifcova R, Fagard R et al. 2003 European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003, 21:1011–1053.
Note de stagiu
415
33. DIAGNOSTICUL SI CONDUITA DE URGENTA IN CRIZA HIPERTENSIVA Crizele hipertensive sunt consecin]a cre[terii (deseori bru[te) a tensiunii arteriale care impune aplicarea unor m\suri terapeutice prompte de reducere a acesteia la nivele optime capabile s\ asigure controlul simptomelor HTA f\r\ a provoca hipoperfuzia unor teritorii vasculare vitale (organe ]int\ - creier, cord, rinichi). Inciden]a: aproximativ 5% din totalul HTA, `ntâlnite la orice form\ etiologic\.
Fig. 33.13. Crizele hipertensive – clasificare, elemente caracteristice.
Diferen]a dintre crizele hipertensive majore (emergencies) [i cele comune (urgencies) provine `n principal din existen]a leziunilor de organ-]int\ [i nu atât din nivelul atins al tensiunii arteriale (fig. 33.13).
Hypertensive emergencies (crize majore, cu risc vital, de gradul I)
• encefalopatia hipertensiv\;
416
Note de stagiu
• HTA cu accident vascular cerebral (hemoragia [i infarctul cerebral, hemoragia subarahnoidian\); • HTA + traumatism cranian; • HTA cu edem pulmonar acut (IVS); • HTA cu infarct miocardic acut; • HTA + by-pass aorto-coronarian; • disec]ia de aort\; • criza din feocromocitom; • insuficien]\ renal\ acut\; • eclampsia.
Hypertensive urgencies (crize comune, cu risc mediu, de gradulul II)
• HTA accelerat\-malign\; • HTA de rebound; • HTA sever\ post-operatorie (definit\ abitrar ca apari]ia post-operatorie a unor valori ale TAS peste 190 mmHg [i/sau ale TAD > 100 mmHg la dou\ determin\ri consecutive); • epistaxisul masiv; • HTA la ar[i; • preeclampsia (definit\ ca apari]ia la femeia gravid\ a unor valori ale TAS peste 169 mmHg [i/sau ale TAD > 109 mmHg) – inciden]\ 7%. Manifest\ri clinice: • TAD > 120 mmHg, TAS > 170-180 mmHg • fund de ochi: hemoragii, exudate, edem papilar. • fenomene neurologice brusc instalate, cu agravare progresiv\: cefalee, confuzie, somnolen]\, amauroz\, semne de focar, convulsii, v\rs\turi `n jet, com\. • manifest\ri cardiace: insuficien]a ventriculului stâng, cardiomegalie. • manifest\ri renale: oligurie, reten]ie azotat\. • manifest\ri digestive: gre]uri, v\rs\turi. ~n crizele hipertensive majore TAD se va reduce, utilizând medica]ia parenteral\ (tabel 33.III), cu 10-15% sau la 110 mmHg. ~n crizele hipertensive comune reducerea TA va fi gradat\ `ntr-un interval de 24-48 ore, utilizând medica]ia per os (tabel 33.IV).
Note de stagiu
417
Tabel 33.III. Medicamente care pot fi administrate parenteral `n crizele hipertensive. Medicament Nitroprusiat (Nipride®, Nitropress®)
Doze
se ini]iaz\ cu 0.25 mcg/kg/min `n perfuzie, doz\ ce se poate cre[te `n paliere (la interval de 1-5 minute) pân\ la 10 mcg/kg/min `n func]ie de r\spuns. Fentolamin\ 1-5 mg bolus, doza maxim\ 15 (Regitina®) mg i.v. Esmolol 500 mcg/kg `n 1 min, apoi 25-50 (Brevibloc®) mcg/kg/min p.i.v. care poate fi crescut cu 25 mcg/kg/min la fiecare 10-20 min pân\ la ob]inerea efectului dorit sau pân\ la maxim 300 mcg/kg/min. Trimetafan 0.5-1 mg/min p.i.v., titrare prin (Arfonad®) cre[tere cu 0.5 mg/min, maxim 15 mg/min. Diazoxid 50-100 mg i.v. bolus repetat la (Hyperstat®) 10-15 min interval pân\ la 300 mg sau 15-30 mg/min p.i.v. Nitroglicerin\ se ini]iaz\ cu 5 mcg/min p.i.v. [i (Trinitrosan®) se cre[te `n paliere la 10 min. pân\ la 200 mcg/min. Fenoldopam o doz\ ini]ial\ de 0.1 mcg/kg/min (Corlopam®) titrat\ prin cre[teri de 0.05-0.1 mcg/kg/min pân\ la maxim 1.6 mcg/kg/min. Nicardipin\ 5-15 mg/h i.v. titrarea efectului (Cardene®) prin cre[terea cu 2.5 mg/h la fiecare 5 min pân\ la maxim 15 mg/h. Labetalol ini]ial bolus 20 mg, apoi bolusuri (Normodine®, de 20-80 mg sau piv cu 2 mg/min Trandate®) p.i.v., doza maxim\ cumulativ\ 300 mg/24 ore. Enalaprilat 1.25 mg i.v. `n 5 min la fiecare 6 (Vasotec ore titrat\ prin cre[teri cu 1.25 mg IV®) la 12-24 ore pân\ la maxim 5 mg la fiecare 6 ore. Hidralazin\ 10-20 mg i.v. (Apresoline®)
Debutul ac]iunii imediat
Durata ac]iunii 1-2 min
1-2 min
3-10 min
1-2 min
10-20 min
1-5 min
10 min
2-4 min
6-12 ore
2-5 min
3-5 min
5 min
30-60 min
5-15 min
4-6 ore
5-10 min
3-6 ore
15 min
6 ore
10-20 min
3-8 ore
418
Note de stagiu
Tabel 33.IV. Medicamente care pot fi administrate per os `n crizele hipertensive. Medicament Doze Nifedipina 10 mg s.l. sau 10 mg p.o. Captopril 6.5-50 mg p.o. Clonidina 0.2 mg, apoi 0.1 mg din or\ `n or\, pân\ la 0.8 mg `n total Labetalol 100-200 mg p.o.
Debutul ac]iunii Durata ac]iunii 5-15 min 3-5 ore 15 min 4-6 ore 30 min-2 ore 6-8 ore
30 min – 2 ore
8-12 ore
1. Diuretice - pot fi administrate de prim\ inten]ie sau pentru poten]area efectului altor antihipertensive (sc\derea TA se poate `nso]i de o reten]ie reactiv\ de sodiu care poate afecta eficien]a drogurilor nondiuretice). - Furosemid i.v. 40 mg (pân\ la 120 mg) - rapid eficace `n aproximativ 50% din cazuri. Administrarea repetat\ [i utilizarea dozelor mari este necesar\ `n cazul asocierii insuficien]ei renale. - dezavantaj - inducerea sau accentuarea hipovolemiei care este periculoas\ la pacien]ii cu HTA malign\ sau cu insuficien]a renal\ secundar\ unei nefropatii intersti]iale cu pierdere de sare. 2. Nitroprusiatul de sodiu - era drogul preferat `n majoritatea urgen]elor hipertensive majore, acum utilizarea sa este justificat\ doar dac\ al]i agen]i nu sunt disponibili [i doar la pacien]i cu func]ie renal\ [i hepatic\ normale, pe o durat\ cât mai scurt\ cu putin]\. - este un nitrat exogen care ac]ioneaz\ similar oxidului nitric, cu producerea vasodilata]iei directe arteriolare [i venoase. - consecin]e hemodinamice nefavorabile: • sc\derea presarcinii - respectiv a debitului cardiac. • sc\derea rezisten]ei vasculare periferice. • accentuarea ischemiei miocardice `n afec]iunile coronariene. • cre[terea presiunii intracraniene prin reducerea vasodilata]iei la nivelul arterelor cerebrale mari. - necesit\ o foarte atent\ monitorizare hemodinamic\ [i titrare a dozelor. - efectul este instantaneu, iar durata de ac]iune scurt\ dup\ `ntrerupere dar solu]ia de perfuzat se prepar\ extemporaneu [i trebuie protejat\ de expunerea la lumin\.
Note de stagiu
419
- principalul efect advers este hipotensiunea arterial\, iar la doze mari survin methemoglobinemia [i intoxica]ia acut\ cu acid cianhidric (prin metabolizare `n tiocianat la nivel hepatic). - Aten]ie `n cazul unei presiuni intracraniene crescute sau a prezen]ei azotemiei! Tabloul clinic al intoxica]iei cu acid cianhidric este dominat de manifest\ri neuropsihice. Tratamentul: • `ntreruperea nitroprusiatului; • administrare secven]ial\ de nitrit de amil sau nitrat de sodiu (4-6 mg din solu]ia 3% `n 2-4 minute), urmat\ de tiosulfat de sodiu 50 ml i.v. foarte lent din solu]ia 25%; • utilizare concomitent\ de hidroxicobalamina (10 g i.v. din solu]ia 10%, p.iv. 25 mg/h) care poate neutraliza ionul cian. 3. Nitroglicerina - indica]ie particular\ `n sindroamele coronariene acute [i edemul pulmonar acut (EPA) `nso]ite sau nu de HTA sever\. - efectul vasodilatator este dependent de doz\ (venodilatator `n doz\ mic\ [i arteriodilatator la doze mari). - ca [i nitroprusiatul poate determina hipertensiune intracranian\, dar methemoglobinemia este foarte rar\. - dezavantaj: dezvoltarea rapid\ a tahifilaxiei dependent\ de doz\ [i de durata administr\rii. 4. Blocantele canalelor de calciu - `n administrare intravenoas\ se utilizeaz\ `n special dihidropiridine (produc o sc\dere stabil\ [i progresiv\ a tensiunii arteriale [i o u[oar\ cre[tere a debitului cardiac pe seama debitului sistolic). - indica]ie particular\ `n accidentul vascular cerebral ischemic. - precau]ie `n insuficien]a cardiac\ acut\ (ex. edemul pulmonar acut). - Nicardipina (Cardene) - cu eficien]\ similar\ nitroprusiatului dar efecte adverse mai reduse. Este de 100 de ori mai hidrosolu]in\ decât nifedipina, este titrabil\ `n administrarea parenteral\. - Nimodipina (cu selectivitate crescut\ pentru vasele cerebrale), este utilizat\ pentru combaterea vasospasmului asociat hemoragiei subarahnoidiene.
420
Note de stagiu
5. Hidralazina - este un vasodilatator direct arteriolar, se poate administra intravenos (1020 mg i.v.) sau intramuscular (10-50 mg i.m.) repetat având avantajul unui efect sus]inut. - indica]ia de elec]ie este `n eclampsie (deci la paciente tinere la care cre[terea frecven]ei cardiace nu induce ischemie coronarian\). - contraindicat\ `n hipertensiunea intracranian\ [i la pacien]ii hipertensivi cu anevrism/disec]ie de aort\. Efecte adverse: cefalee, grea]\, flush, tahicardie, flebit\ la locul de punc]ie. 6. Diazoxide - pu]in utilizat `n prezent; - este un vasodilatator direct cu ac]iune predominant arteriolar\. - principala indica]ie este encefalopatia hipertensiv\. - reac]iile adverse sunt frecvente – manifest\ri digestive, cefalee, rash, hiperglicemie, ischemie miocardic\. - contraindicat `n accidentul vascular cerebral hemoragic, disec]ia de aort\, criz\ hipertensiv\ din feocromocitom sau EPA. - se poate utiliza cu precau]ie `n eclampsie (risc de `ntrerupere a travaliului). 7. Enalapril - alternativ\ eficient\, cu avantaje speciale având `n vedere mecanismul de ac]iune complex. - indica]ia de elec]ie este EPA [i infarctul miocardic acut. - nu induce hipotensiune arterial\ sever\ la cei cu status hiper-reninemic. - inhibitorii ACE au efect protector cerebral (antiischemic) `n cazul sc\derii brutale [i rapide a tensiunii arteriale – prefera]i `n special post accident vascular cerebral. Sunt contraindica]i `n sarcin\! 8. Fenoldopam - este un agonist selectiv al receptorilor dopaminergici D1 care are avantajul cre[terii fluxului sanguin renal `n cursul sc\derii tensiunii arteriale. Nu asociaz\ efectele asociate cu activarea alfa 1 sau a beta receptorilor. - este metabolizat rapid la nivel hepatic f\r\ implicarea citocromului P450. - poate fi utilizat `n toate urgen]ele hipertensive, dar are indica]ie special\ la pacien]ii care asociaz\ insuficien]\ renal\. - dezavantaje: la peste 48 ore de administrare survine toleran]a, determin\ tahicardie reflex\, este contraindicat la pacien]ii cu glaucom.
Note de stagiu
421
9. Fentolamina - este un alfa blocant neselectiv. - are indica]ie special\ `n criz\ hipertensiv\ indus\ de excesul de catecolamine (feocromocitom, rebound la `ntreruperea brusc\ a clonidinei, crize adrenergice induse de alimente ce con]in tiramin\). - poate induce tahiaritmii sau angin\ pectoral\. 10. Betablocantele - cu excep]ia labetalolului sunt contraindicate `n urgen]ele hipertensive cerebrovasculare. - indica]ia de elec]ie este disec]ia acut\ de aort\ `n asociere cu vasodilatatoarele. - Propranololul se poate administra `n ritm de 1 mg/min pân\ la 5 mg, apoi 3 mg/or\, instalarea ac]iunii fiind rapid\ `n 1 - 2 minute. - Esmololul (beta blocant cardioselectiv cu efect prompt – “betablocantul ideal `n st\rile critice”). Este metabolizat rapid nefiind deci dependent de statusul func]iei renale sau hepatice. Este util `n infarctul miocardic acut chiar la pacien]ii cu contraindica]ii la betablocante. Este utilizat `n disec]ia de aort\. Labetalolul (un alfa [i beta blocant eficient – raport `ntre blocarea alfa [i beta 1:2 - bine tolerat indiferent de tipul de administrare intravenoas\ (bolus sau `n perfuzie). - drogul de elec]ie pentru sc\derea tensiunii arteriale, inclusiv `n encefalopatia hipertensiv\, infarctul miocardic acut [i accidentele cerebrovasculare. - este de evitat `n insuficien]a ventricular\ stâng\ acut\ (agravat\ de efectele betablocante) [i `n tulbur\rile de conducere. 11. Inhibitorii adrenergici • cu ac]iune central\ - Alfametildopa (Aldomet, Dopegyt) sau Clonidina (Catapresan); • cu ac]iune central\ [i periferic\ - Rezerpina (Raunevril); • cu ac]iune periferic\ - Trimetafan (Arfonad); • cu ac]iune mixt\ - Urapidil. - indica]ii limitate (numeroase efecte adverse). - contraindica]i `n urgen]ele cerebrovasculare (induc sedare) [i `n eclampsie (efect bradicardizant) pentru agen]ii cu ac]iune central\. Trimetafanul poate detemina tahifilaxie, hipotensiune arterial\, reten]ie de urin\ sau ileus.
422
Note de stagiu
- agen]ii cu ac]iune periferic\ pot fi folosi]i ca droguri adjuvante `n disec]ia acut\ de aort\ sau `n encefalopatia hipertensiv\ [i sunt contraindica]i `n eclampsie. Crize hipertensive – situa]ii particulare A. Encefalopatia hipertensiv\
Diagnostic: • • • • •
Manifest\ri neurologice (f\r\ semne de focar) [i cefalee [i tulbur\ri de vedere; v\rs\turi “`n jet”; convulsii; com\.
Fig. 33.14. Fiziopatologia encefalopatiei hipertensive.
Fig. 33.15. Autoreglarea fluxului sanguin cerebral la subiectul normal [i la cel hipertensiv.
Dac\ TA medie > 180 mmHg - are loc fenomenul de “str\pungere” al circula]iei cerebrale: for]area sfincterelor arteriolare, urmat\ de o vasodilata]ie generalizat\ cu hiperperfuzia creierului, edem cerebral [i hipertensiune intracranian\ (fig. 33.14 [i 33.15). La subiectul normal fluxul ramâne neschimbat `ntre valorile TA medie de 60 [i 120 mmHg. Ca urmare a cre[terii TA medii, vasoconstric]ia cerebral\ compensatorie limiteaz\ hiperperfuzia cerebral\. Autoreglarea e dep\[it\ la TA medie de aproximativ 180 mmHg. Pacien]ii normotensivi dezvolt\ semnele de encefalopatie la valori de 160/100 mmHg, `n timp ce pacien]ii vechi hipertensivi la valori de 200/110 mmHg sau chiar mai mari.
Note de stagiu
423
Diferen]iere dificil\ de hemoragia cerebral\ sau subarahnoidian\ ori de infarctul cerebral - singurul criteriu de departajare este remisiunea prompt\ a manifest\rilor clinice odat\ cu sc\derea TA. Apare la persoane neafectate anterior de o HTA sus]inut\ (ex. glomerulonefrita acut\ la copii) - fenomen de str\pungere la TA medie de 120 mmHg (TA 140-150/100 mmHg). Nu sunt dovezi c\ HTA are efect negativ asupra evolu]iei unui accident vascular cerebral ischemic `n faza acut\. Se recomand\ ca tratamentul s\ fie rezervat pacien]ilor cu TAD > 120-130 mmHg cu scopul de a reduce tensiunea arterial\ cu mai pu]in de 20% din valorile ini]iale `n primele 24 ore.
Fig. 33.16. Crizele hipertensive – principii terapeutice.
Statusul neurologic este esen]ial pentru conducerea tratamentului (fig. 33.16). Dac\ manifest\rile neurologice se agraveaz\ sub tratament, se recomand\ efectuarea `n urgen]\ a unui CT cerebral pentru identificarea precoce a edemului cerebral. Tratament tradi]ional - Nitroprusiat de sodiu. - Diazoxid. - Trimetafan.
Tratament actual - Labetalol + Nicardipin\ sau - Fenoldopam.
Contraindica]ii - Inhibitorii enzimei de conversie i.v./p.o. - Nifedipina. - Hidralazina. - Clonidina.
424
Note de stagiu
Se vor asocia antiedematoase cerebrale: furosemid; manitol; corticosteroizi; fenobarbital. B. Insuficien]a ventricular\ stâng\ Obiective: necesit\ reducerea rapid\ a valorilor tensionale. Tratament tradi]ional - Nitroglicerin\. - Nitroprusiat de sodiu. - Furosemid.
Tratament actual - Nitroprusiat de sodiu sau - Fenoldopam asociat cu nitroglicerina (pân\ la 200 mcg/kg) [i un diuretic de ans\.
Contraindica]ii - Inotropele negative. -Betablocantele (propranolol, labetalol).
C. Disec]ia de aort\ Obiective: • necesit\ reducerea rapid\ a TAD (`n 5-10 min). • tratamentul antihipertensiv precede tratamentul chirurgical sau r\mâne singura alternativ\ `n disec]ia de tip III distal\! Tratament tradi]ional Tratament actual Contraindica]ii - Nitroprusiatul de sodiu - Esmolol (de elec]ie) sau - Hidralazin\. asociat cu propranolol. metoprolol (alternativ\) - Diazoxid. -Trimetafan. asociat cu nitroprusiat de sodiu (dar nicardipina sau fenoldopamul sunt mai pu]in toxice). - Labetalol.
D. Sindroamele coronariene acute Tratament tradi]ional - Nitroglicerina. - Nitroprusiatul de sodiu. - Labetalolul.
E. Feocromocitomul Condi]ii de declan[are: • spontan;
Tratament actual - Labetalol sau esmolol asociate cu nitroglicerin\ (pân\ la 200 mcg/kg). Nicardipina sau fenoldopamul pot fi ad\ugate dac\ nu este controlat\ TA.
Contraindica]ii - Medicamentele ce reduc inotropismul [i cele care produc tahicardie prin stimulare simpatic\ reflex\.
Note de stagiu
425
• palparea regiunii lombare; • medicamente: betablocante, histamina, cofeina; • manevre de explorare sau chirurgicale. Tratament tradi]ional - Fentolamina.
Tratament actual - Nicardipina. - Verapamil. - Fenoldopam.
Contraindica]ii - Labetalol.
F. Preeclampsia/ eclampsia Clasificare: Variabile TA absolut\ TA relativ\ Greutate Proteinurie Trombocite Afectare hepatic\ Bilirubina Alterarea coagul\rii
Preeclamsie minim\ 130/80 – 140/95 mmHg TAS cre[te cu > 30 mmHg TAD cre[te cu > 15 mmHg < 2.5 kg/ s\pt\mân\ 300 mg/zi normale nu normal\ nu
Preeclampsie sever\ >160/110 mmHg
> 2.5 kg/ s\pt\mân\ > 5 g/zi < 150000/mmc TGO, TGP > poate fi crescut\ da
Sindromul HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low Platelet count). Procesul poate fi complet `ntrerupt doar de declan[area na[terii/ cezarian\ (impune colaborarea strâns\ `ntre cardiolog [i obstetrician). Tratament tradi]ional - Hidralazina. - Metildopa. - Diazoxid. - Labetalol
Tratament actual - Hidralazin\. - ~n terapia intensiv\: Labetalol. Nicardipina.
Contraindica]ii - Furosemid. - Nitroprusiat de sodiu.
~n plus: R Sulfat de magneziu 4-6 g i.v. `n 100 ml ser glucozat `n 15-20 min apoi 12g/or\ `n func]ie de debitul urinar [i de reflexele tendinoase profunde (6 - 8 g/zi).
426
Note de stagiu
R Diazepam i.v. 10 mg (40 - 60 mg/zi). G. Saltul tensional simptomatic • Se produce prin dou\ mecanisme: R prin hipervolemie [i cresterea debitului cardiac; R prin vasoconstric]ie [i cresterea rezisten]ei vasculare periferice. Cauze: - afec]iuni renale, rebound la `ntreruperea tratamentului cu clonidin\ sau propranolol, intoxica]ia cu cocain\, traumatismele cerebrale, perioperator. Se pot reintroduce `n terapie medicamentele la care s-a produs rebound-ul. Nu se vor administra betablocantele `n cazul `ntoxica]iei cu cocain\ (risc de vasoconstric]ie coronarian\, cre[terea TA, lipsa de control a frecven]ei cardiace, convulsii)! Op]iuni terapeutice: nitroprusiatul de sodiu, diazoxidul, labetalolul, enalaprilul i.v., sau sublingual nifedipin\ 10 - 20 mg sau captopril 25 mg. H. Hipertensiune arterial\ `n stadiile finale ale insuficien]ei renale Hemodinamic\: - cre[terea volumului extracelular secundar reten]iei de sodiu [i activarea sistemului renin\ angiotensin\. Op]iuni terapeutice: - blocante ale canalelor de calciu (administrate i.v.); - ultrafiltrare `n urgen]\ (la nevoie); - nefrectomia bilateral\ (ar trata HTA malign\ la pacien]i hemodializa]i). Bibliografie selectiv\: 1. James PR, Nelson-Piercy C. Management of hypertension before, during, and after pregnancy. Heart 2004; 90: 1499-1504 2. Kaplan NM. Clinical hypertension. Williams and Wilkins, Baltimore 1998. 3. Murphy MB, Murray C, Shorten GD. Fenoldopam: a selective peripheral dopamine-receptor agonist for the treatment of severe hypertension. N Engl J Med 2001; 345: 1548–1557. 4. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest 2000; 118: 214-27. 5. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356: 411-17.
Note de stagiu
427
34. RECUNOASTEREA SEMNELOR DE TROMBOZA VENOASA PROFUNDA INDICATIILE SI URMARIREA TRATAMENTULUI ANTICOAGULANT Tromboza venoas\ profund\ (TVP) este o problem\ major\ cu morbiditate [i mortalitate semnificative prin complica]iile asociate: R tromboembolism pulmonar; R sindrom post-trombotic (obstruc]ie venoas\ rezidual\ [i incompeten]\ valvular\); R flegmatia caerulea dolens (risc mare de embolie pulmonar\ chiar sub tratament anticoagulant).
Fig. 34.1. Triada Virchow - factorii responsabili pentru apari]ia
trombozelor vasculare (1846).
Semne clinice `n flebotromboza profund\ a membrelor inferioare:
Semne generale:
• Febra moderat\ – semn Mikaelis (37.50-38.50); • Tendin]a de accelerare progresiv\ a pulsului (“puls c\]\rator” - semn Mahler 50%).
Semne locale: Durere spontan\ + durere provocat\ + edem a. F\r\ manevre de provocare – durere spontan\:
428
Note de stagiu
• Durere pe partea intern\ a plantei (semn Payr); • Durere la nivelul calcâielui (semn Krieg); • Durere `n membrul inferior la tuse [i str\nut (semn Louvel 40%). b. Cu manevre de provocare – durere provocat\: • Durere `n molet la flexia dorsal\ a piciorului pe gamb\ (semn Homans 30%); • Durere la presiunea regiunii calcaneo-maleolare (semn Biscard); • Durere la presiunea fe]ei interne a tibiei `n 1/3 inferioar\ (semn Meyer); • Durere la palparea maleolei (semn Charmak); • Durere la balotarea moletului edema]iat (semn Duguing); • Durere sfâ[ietoare `n pulp\ la mers (semn Fischer); • Durere provocat\ prin gonflarea man[etei unui tensiometru la gamb\ (normal - disconfort la 160 mmHg; `n flebotromboz\ la 60 mmHg – semn Lowenberg); aceea[i manevr\ la coaps\ (semn Ramirez). c. Edemul inflamator/de staz\ Dilatarea venelor superficiale din vecinatatea crestei tibiale (semn precoce dar inconstant – semn Pratt). Prognostic. To]i pacien]ii cu TVP proximal\ au riscul de a dezvolta insuficien]\ venoas\ cronic\ (tabel 34.I). 20% dintre TVP proximale progreseaz\ c\tre trombembolism pulmonar, iar 10-20% dintre acestea sunt fatale. Terapia anticoagulant\ agresiv\ reduce mortalitatea de 5-10 ori! Obiectivele tratamentului TVP • Prevenirea embolismului pulmonar; • Reducerea morbidit\]ii; • Prevenirea [i minimalizarea riscului de dezvoltare a sindromului posttrombotic. Op]iunile tratamentului TVP constau din interven]ii farmacologice (anticoagulare, fibrinoliz\) [i interven]ii mecanice. Anticoagularea cu heparin\ urmat\ de anticoagularea oral\ r\mâne elementul central al tratamentului TVP. Anticoagularea este eminamente profilactic\, deoarece drogurile anticoagulante opresc formarea trombului, dar nu produc dizolvarea sa.
Note de stagiu
429
Tehnica anticoagul\rii (tabel 34.II): Anticoagulantele orale se administreaz\ ini]ial `n primele 3 zile, se suprapun cu heparina 4-5 zile, heparina se `ntrerupe la INR `ntre 2.0 [i 3.0. timp de 2 zile consecutiv. Tabel 34. I. Evaluarea clinic\ pentru predic]ia pretest a probabilit\]ii diagnosticului de TVP. Caracteristica clinic\ Scor Carcinom activ (tratament `n curs `n ultimele 6 luni sau tratament 1 paliativ). Paralizie, parez\ sau imobilizarea membrului inferior `n aparat gipsat.
1
Imobilizarea la pat peste 3 zile sau interven]ie chirurgical\ major\ `n ultimele 12 luni care a necesitat anestezie general\ sau regional\.
1
Sensibilitate localizat\ pe traseul sistemului venos profund.
1
Edem al `ntregului membru inferior.
1
Edem al gambei cu 3 cm mai mare fa]\ de extremitatea opus\ (se m\soar\ la 10 cm sub tuberculul tibial).
1
Edem cu godeu la nivelul membrului inferior simptomatic.
1
Vene superficiale colaterale (non-varicoase).
1
Diagnostic alternativ cel pu]in la fel de posibil ca cel de tromboz\ venoas\ profund\.
-2
Interpretare: scor peste 3 – probabilitate `nalt\ pentru TVP. scor 1 sau 2 – probabilitate moderat\. scor 0 – probabilitate joas\ pentru TVP. ~n cazul afect\rii ambelor membre inferioare, se analizeaz\ cel mai simptomatic membru inferior.
Recomand\ri ale tratamentului TVP `n cursul sarcinii: Antepartum [i TVP sau trombembolism pulmonar: heparin\ administrat\ intravenos 5-10 zile urmat de heparine administrate subcutan la fiecare 12 ore pentru a prelungi aPTT (m\surat la 6 h dup\ heparin\) la o valoare de 1½ ori mai mare decât valoarea de control pân\ la na[tere. Antivitamina K se va administra postpartum cel pu]in 6 s\pt\mâni sau pân\ la completarea a 3 luni de anticoagulare.
430
Note de stagiu
Postpartum [i TVP sau trombembolism pulmonar: heparin\ administrat\ intravenos 5-10 zile apoi anticoagulante orale cel pu]in 3 luni. Tabel 34.II. Durata tratamentului anticoagulant `n TVP (dup\ Ofri D, 2000). Episodul de TVP Primul episod
Primul episod Primul episod Primul episod
Etiologie Factori de risc reversibili sau care ac]ioneaz\ limitat: interven]ie chirurgical\, imobilizare pe termen scurt, tratament cu estrogeni etc. Heterozigot pentru factorul V Leiden Idiopatic Neoplasm (pân\ la `ndep\rtarea sa), homozigot pentru factor V Leiden, anticorpi antifosfolipidici, deficit de antitrombin\ III, proteine C sau S
Recuren]\
• • • • •
Durata tratamentului 3-6 luni
3-6 luni cel pu]in 6 luni 12 luni sau toat\ via]a
probabil toat\ via]a
Avantajele tratamentului trombolitic: dispari]ia prompt\ a simptomelor; prevenirea embolismului pulmonar; restabilirea circula]iei venoase normale; p\strarea func]iei valvulare venoase; prevenirea apari]iei sindromului postflebitic.
Dezavantajele tratamentului trombolitic: • numero[i pacien]i cu TVP au contraindica]ii pentru terapia trombolitic\; • terapia trombolitic\ nu este la fel de eficient\ `n cazul trombilor aderen]i [i care `ncep s\ se organizeze; • trombii veno[i la nivelul membrelor inferioare sunt deseori mari [i asocia]i cu ocluzie venoas\ complet\. Agentul trombolitic care ac]ioneaz\ pe suprafa]a trombului este incapabil s\ penetreze [i s\ lizeze trombul. Tromboliza sistemic\: • Streptokinaza 250 000 U `n 20-30 minute, urmat\ de 100 000 U/h 24-48h; • Urokinaza: bolus 4000 u/kg, urmat de piv cu 4000 u/kg/h, 12-24 h (actual retras\ de pe pia]\ `n SUA!); • Alteplaza (rtPA) 100 mg iv `n 2 ore.
Note de stagiu
431
Tromboza venoas\ ilio-femural\ (± extensie pe vena cav\) Exist\ mai multe op]iuni terapeutice `n acest caz: • Tromboliza direc]ionat\ prin cateter; • Trombectomia venoas\; • Tromboliza i.v. (controversat\); • Anticoagulare. ~n prezent, `n majoritatea centrelor, terapia trombolitic\ nu este recomandat\ ca terapie de rutin\ `n TVP dar poate fi luat\ `n considerare la pacien]ii cu tromboze venoase iliofemurale masive sau la pacien]i tineri cu debut acut al TVP extinse. Tromboliza sistemic\ vs tromboliza local\ Pacien]ii cu TVP iliofemural\ reprezint\ un subgrup care nu r\spunde la terapie litica sistemic\, deorece trombul ocluziv din sistemul iliofemural are expunere limitat\ la activatorul de plasminogen [i “sarcina” trombotic\ este mare, probabilitatea ca ace[ti pacien]i s\ r\spund\ la tromboliza sistemic\ este redus\. Tromboliza directionat\ pe cateter `n TVP • Urokinaza: primul agent folosit pân\ `n 1998 `n tratamentul TVP iliofemurale, succes tehnic 80-90%, scos din uz: sterilitate (!) • Alteplaza (rt-PA): agentul de prima alegere actual `n TVP. • Reteplaza (± inhibitori de GP IIb/IIIa). Recomand\rile consensului preliminar privind tromboliza direc]ionat\ pe cateter cu alteplaza `n TVP • Doza de alteplaza: 0.12-2.0 mg/h (consensul recent descurajeaz\ formula bazat\ pe greutate); doza total\ nu trebuie s\ dep\[easc\ 20-40 mg. Doza minim\ pentru tromboliz\ eficient\ este necunoscut\. • Doza de heparina: 5000 u/h cu aPTT=1.25-1.5 x normal. Infuzie separat\. Indica]ii pentru tromboliza direc]ionat\ pe cateter pacien]i cu TVP acut\ iliofemural\; cu debut sub 10 zile; f\r\ contraindica]ii la tromboliz\ [i anticoagulare cronic\; documentat\ prin flebografie sau examen Doppler venos. Tromboliza directionat\ pe cateter poate fi completat\ cu angioplastie cu balon, stenting venos sau trombectomie mecanic\. • • • •
432
Note de stagiu
Bibliografie selectiv\: 1. Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2004; 351: 268-277. 2. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, Thornton K, Bass EB. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007: 146: 211-222. 3. Semba CP, Advisory Panel on Catheter-Directed Thrombolytic Therapy, J Vasc Intervent Radiol 2000; 11: 149-161. 4. Weitz JI, Hirsh J, Samama M. New anticoagulant drugs: the seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombotic therapy. Chest 2004; 126: 265286. 5. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet. 1997; 350:1795-1798.
Note de stagiu
433
35. OCLUZIA ARTERIALA ACUTA diagnostic precoce, conduita terapeutica
Defini]ie: ~ntreruperea acut\ a fluxului sanguin arterial prin embolii, tromboze, traumatism, spasm arterial sau iatrogen. Etiologie: R Embolii arteriale (80%); R Tromboze arteriale; R Alte. R Embolii arteriale A. surse cardiace: • • • • • •
Valvulopatii; Fibrila]ie atrial\ – tromb `n urechiu[a stâng\ (ETE); infarct miocardic – anevrism ventricular – tromb intraventricular; proteze valvulare; vegeta]ii – etiologie fungic\; tumori cardiace – mixom atrial.
B. surse extracardiace: • anevrism aortic/ arterial; • plac\ de aterom ulcerat\; • embolii paradoxale - coexisten]a flebotrombozei cu ischemia arterial\.
C. “Embolii criptogenice” - 5-10% R Tromboze arteriale • • • •
Stenoze arteriale critice; Leziuni ateromatoase ulcerative pe vase cu stenoze minime; Tromboza `n anevrism; Tromboza in situ.
R Alte cauze • Disec]ia de aort\; • Traumatisme arteriale;
434
Note de stagiu
• Traumatisme iatrogene; • St\ri de hipercoagulabilitate (maligne, septicemii, debit mic, deficit de antitrombin\ III, policitemii etc).
• • • • •
Localizare lezional\ a ischemiei acute a membrelor inferioare Aorta – 8%; Artere iliace – 15%; Artere femurale – 46%; Artere poplitee – 13%; Artere tibiale 3%.
Fiziopatologie 1. Factori primari • sediul obstruc]iei primare [i calibrul vasului obstruat; • dezvoltarea circula]iei colaterale (fig. 35.1); • dimensiunile [i extensia trombului. 2. Factori secundari • fragmentarea/ liza trombului; • asocierea trombozei venoase; • spasm arterial – rol incert; • starea hemodinamic\ a pacientului (tabel 35.II). Ischemia acut\ determin\: R Efecte locale [i R Efecte sistemice (tabel 35.I): • miopatie ischemic\; • nevrita ischemic\; • insuficien]a renal\ acut\; • depresia contractilit\]ii miocardice; • leziuni SNC; • septicemie. Clinic. „Cei 6 P” ai diagnosticului ischemiei arteriale acute: R Pain (durere); R Pallor (paloare); R Perished (coldness) (hipotermie local\); R Pulseless (absen]a pulsului); R Paraesthesia (parestezii); R Paralysis (paralizie).
Note de stagiu
435
Fig. 35.1. Impactul dezvolt\rii circula]iei colaterale asupra presiunii distale `n cazul emboliei arteriale (1), ischemiei acute trombotice (2) [i ischemiei cronice (3) (dup\ o idee din Descotes, 1992). Tabel 35.I. Ischemia arterial\ acut\ - clasificare SVS/ISCVS.
Sunt important de efectuat examenul cordului (c\utarea surselor emboligene), palparea abdomenului [i a fosei poplitee `n c\utarea prezen]ei anevrismelor. Examenul Doppler este util – dar prezen]a semnalului nu exclude o leziune vascular\ major\. Arteriografia prezint\ utilitate `n perspectiva angiologiei interven]ionale, dar nu [i dac\ diagnosticul de embolie este cert.
436
Note de stagiu
Fig. 35.2. Embolie cu cristale de colesterol (blue toe syndrome).
Fig. 35.3. Ischemie acut\ ireversibil\.
Tabel 35.II. Compara]ie `ntre elementele clinice ale emboliei [i trombozei arteriale.
Vârsta pacientului Tipul arterei Circula]ie colateral\ Circumstan]e de apari]ie Mod de debut Evolu]ie Aspectul zonei ischemiate
Embolie des tân\r arter\ ini]ial s\n\toas\ absent\ afec]iune emboligen\ (antecedente embolice) brusc sever\ des palid\
Tromboz\ des vârstnic arter\ patologic\ prezen]a afect\ri polivasculare lent progresiv mai pu]in sever\ des cianotic\
Elemente de gravitate ale ischemiei arteriale acute: R abolirea sensibilit\]ii tactile; R paralizie ischemic\; R rigiditatea muscular\; R contractura muscular\ involuntar\; R asocierea trombozei venoase; R cianoza tegumentelor care nu dispare la presiune; R crepita]ii gazoase. Evolu]ie: R prognostic vital (decese `n spital 25%); R prognostic func]ional (amputa]ii 16%). Risc de amputa]ie: cost pentru societate [i cost pentru pacient (“dezintegrare social\”). Efectuând `n timp util embolectomia cu sonda Fogarty, mortalitatea scade de la 30-50% la 15-30%. Apari]ia ocluziei arteriale acute (care trebuie diferen]iat\ de ischemia critic\) generat\ de tromboza sau embolia arterial\ va trebui perceput\ ca o urgen]\ medico-chirurgical\ - `ndep\rtarea rapid\ a obstacolului arterial!
Note de stagiu
437
1. Prioritate pentru solu]iile chirurgicale! Chirurgie reconstructiv\ Leziuni proximale - material sintetic. Leziuni sub-inghinale - pontaje safene. Embolectomie cu sonda Fogarty (embolii pe artere normale). Fogarty TJ, Cranley JJ, Krause RJ. A method for extraction of arterial emboli and thrombi. Surg Gynecol Obstret 1963; 116:241. Embolectomia - optim\ pân\ la 6 h; trombectomiile determin\ rezultate modeste. Solu]ii medicale pentru situa]ii subacute cu pat vascular mediocru: - Tromboliz\ in situ (Dotter CT, Rosch J, Seamen AJ. Selective clot lysis with low dose streptokinase. Radiology 1974; 3: 31-37.) utilizând streptokinaz\, urokinaz\, rt-PA) de exemplu SK 2000-5000 u/min timp de 24-72 h; control la 4-8 h; recanalizare 82%; efecte adverse: hemoragii, emboliz\ri distale. - Trombembolectomia percutan\ prin aspira]ie (Starck, 1985). Func]ioneaz\ pe baza principiului Venturi – prin reducerea presiunii trombul este aspirat `n orificiu distal [i `ndep\rtat ca un amestec de material trombotic cu ser fiziologic printr-un al doilea lumen. Vechimea trombului: 3 zile – 9 s\ptamâni. Durata procedurii – 20 minute. Succes primar 100%. - Prostaglandine (ex. Ilomedin) - rezervate trombangeitei obliterante. 2. Evitarea extensiei trombusului: Heparinoterapie. Important: R excluderea unei disec]ii de aort\; R nu `n trombopenia indus\ de heparin\. Bolus 5000 ui. Doze adaptate: 1000 ui/kg/24 h (aPTT 2 x normal). Variant\ – megadoze de heparin\: 20000 u ini]ial bolus, apoi 2000-4000 u p.i.v. Rezultate mai bune dar risc crescut de hemoragie. Heparinoterapia `ntârzie tromboza arterial\ `n amonte [i `n aval, tromboza venoas\ care survine secundar dup\ 6 ore (vasoplegie) [i ac]ioneaz\ asupra surselor embolice. 3. Corectarea proceselor patologice care agraveaz\ ischemia: sc\derea debitului cardiac, aritmii, hipovolemii (pruden]\ la vârstnici) – montarea unei linii venoase. Evolu]ia ischemiei acute depinde de doi factori: statusul general al pacientului [i durata ischemiei.
438
Note de stagiu
4. Evitarea apari]iei leziunilor cutanate: • protec]ia piciorului; • pozi]ie decliv\ a piciorului 10-150; • evitarea aplic\rii oricarei “alifii” pe un picior ischemic; • evitarea “`nc\lzirii” membrului inferior prin surse externe de c\ldur\; • evitarea frec\rii de p\tur\ (arcuri de cer[afuri). 5. Evitarea edemelor [i a consecin]elor metabolice ale ischemiei: • aponevrotomii; • lavaj chirurgical al mu[chilor ischemici. Mu[chii cu leziuni ireversibile vor fi exciza]i pre-revascularizare. 6. Identificarea etiologiei ischemiei acute: ~nl\turarea sursei de embolii - tratament anticoagulant cu antivitamine K.
Trombopenia heparin-indus\ • •
`ntreruperea heparinoterapiei; administrarea de alternative: argatroban, lepirudin sau danaparoid.
Phlegmatia caerulea • • •
trombectomie; aponevrotomie; tratament anticoagulant.
Ergotism • •
vasoactive în p.i.v. (Nipride, Iloprost); tratament antalgic [i/sau anestezie peridural\ prelungit\. Bibliografie selectiv\: 1. Boissier Ch, Barral X. L’ischemie aigue. ~n Boissier Ch, Guimot JL. Therapeutique en medicine vasculaire. Masson, Paris 1995. 2. Descotes J. Le medicin aux mains nues et la pathologie vasculaire. Collection Scientifique Robert and Carriere 1992. 3. McPherson GAD, Wolfe JHN. Acute ischemia of the leg. BMJ 1992; 304: 169172. 4. TASC Working Group. Management of peripheral arterial disease: transatlantic intersociety consensus (TASC). Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 19 (suppl A): S1-S244. 5. Viciu E, Apetrei E. Arteriopatiile periferice. Ed. Medical\, Bucure[ti 1979. 6. Working Party on Thrombolysis in the management of limb ischemia. Thrombolysis in the management of lower limb peripheral arterial occlusion – a consensus document. Am J Cardiol 1988; 81: 207-218.
Note de stagiu
439
36. ALGORITM DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN TULBURARILE PAROXISTICE DE RITM Tulbur\rile paroxistice de ritm pot fi clasificate didactic `n tulbur\ri de ritm supraventriculare [i ventriculare, dar `n mod practic (`n urgen]\) este mai util\ clasificarea `n tulbur\ri de ritm cu complexe QRS `nguste sau largi. Analiza porne[te de la r\spunsul la dou\ `ntreb\ri de baz\: A. - care este starea clinic\ a pacientului? (“Nu conteaz\ ce aritmie are pacientul. Conteaz\ ce pacient are aritmia”, având mereu `n vedere s\ trat\m bolnavul [i nu monitorul ECG!). B. - cum arat\ electrocardiografic aritmia? (identificarea adecvat\ impune documentarea tulbur\rii de ritm cu ajutorul electrocardiagramei - 12 deriva]ii!). Starea clinic\ a pacientului: Pacientul poate s\ fie stabil sau instabil hemodinamic. Pacientul instabil prezint\: R manifest\ri ale unui debit cardiac sc\zut (paloare, diaphoresis, tegumente reci [i umede, alterarea st\rii de con[tien]\). R tahicardie excesiv\ (> 150 bpm); R manifest\ri de insuficien]\ cardiac\ acut\ (dispnee, astm cadiac sau edem pulmonar acut); R dureri toracice. Aspectul electrocardiografic al aritmiei: Tahicardii cu complexe QRS `nguste (QRS < 120 ms) (presupuse a fi o tahicardii supraventriculare) sunt mai pu]in severe. Evaluarea [i tratamentul lor presupun parcurgerea unui algoritm simplu. Dac\ tahicardia cu complexe QRS `nguste este neregulat\ diagnosticul este de fibrila]ie atrial\ [i se utilizeaz\ un protocol terapeutic separat. 1. statusul clinic al pacientului. Elementele clinice de gravitate sunt reprezentate de: - frecven]a cardiac\ foarte rapid\ (> 250 bpm) - de exemplu, `n caz de flutter atrial cu o conducere 1:1.
440
Note de stagiu
- reducerea debitul cardiac pân\ la apari]ia hipotensiunii arteriale (TAS < 90 mmHg). - pierderea st\rii de con[tien]\ (poate apare `n absen]a opririi cardiace `n cursul frecven]elor cardiace > 200 bpm). Apari]ia sincopei poate fi asociat\ conducerii rapide a unei fibrila]ii atriale pe un fascicul accesor sau cu o serie de anomalii structurale concomitente (stenoz\ aortic\, cardiomiopatie hipertofic\ obstructiv\ sau afec]iune cerebrovascular\). 2. diagnosticul elecrocardiografic. ~n func]ie de structurile cuprinse `n circuitul de reintrare tahiaritmia poate fi atrio-ventricular\ nodal\ (TAVNR) sau atrio-ventricular\ (TAVR), când `n circuit este inclus un fascicul accesor, ortodromic\ sau antidromic\. TNAVR poate fi tipic\ (calea lent\ alfa constituie bra]ul anterograd a circuitului iar calea rapid\ beta bra]ul s\u retrograd – reintrare lent-rapid\ `n nodul AV) sau atipic\ (calea rapid\ beta constituie bra]ul anterograd a circuitului iar calea lent\ alfa bra]ul s\u retrograd – reintrare rapid-lent\ `n nodul AV) (fig. 36.1).
Fig. 36.1. Diagnosticul diferen]ial al tahicardiilor cu complexe QRS `nguste (ghid ESC, 2003). A-atrii; V-ventriculi; TNAVR – tahicardie nodal\ AV prin reintrare.
Pentru tahicardiile supraventriculare regulate:
Note de stagiu
441
R analiza prezen]ei sau nu a undelor "P", R aprecierea frecven]ei atriale mai mari sau mai mici decât frecven]a ventricular\, R durata intervalului RP mai mic sau mai mare decât PR, R durata intervalului RP (sub sau peste 70 ms) permit identificarea tipului de tahicardie: flutter atrial, tahicardia atrial\, tahicardie jonc]ional\ sau tahicardie atrio-ventricular\ nodal\ prin reintrare (TAVNR). ~n cazul tahicardiilor regulate cu complexe QRS `nguste cu elemente clinice de severitate tratamentul adecvat este cardioversia electric\ (sincronizat\) cu energii de 100 J - 200 J - 360 J ([oc electric extern monofazic) sau energii echivalente pentru [ocul electric extern bifazic (primul [oc de 150 J, ulterior 200 J). Tahicardiile regulate cu complexe QRS `nguste f\r\ elemente clinice de severitate vor fi tratate secven]ial (tabel 36.I [i 36.II): - dac\ nu s-a efectuat deja, se ini]iaz\ oxigenoterapia [i se ob]ine un abord venos; - se `ncepe reducerea tulbur\ri de ritm prin manevre vagale (aten]ie la: intoxica]ia digitalic\, ischemia acut\, prezen]a unui suflu sistolic pe arterele carotide `n caz de efectuare a masajului de sinus carotidian). 1. Manevrele vagale constau `n principal din manevra Valsalva [i masajul sinusului carotidian (alte manevre vagale, de exemplu compresia globilor oculari - nu mai sunt actualmente indicate). Manevrele vagale reduc tahicardia paroxistic\ supraventricular\ `n 50% din cazuri. Manevra Valsalva (expir for]at cu glota `nchis\, non-tehnic vorbind "scremut") se efectueaz\ cu pacientul `n clinostatism. Ghidul britanic recomand\ s\ i se solicite pacientului s\ sufle `ntr-o sering\ de 20 ml pân\ `i deplaseaz\ pistonul (pacientul nu va reusi deplasarea pistonului dar va efectua o manevra Valsalva adecvat\). Este manevra vagal\ de prim\ inten]ie `n ghiduri. Masajul sinusului carotidian (MSC) se efectueaz\ dup\ o prealabil\ inspec]ie a pulsului celor dou\ artere carotide incluzând [i asculta]ia unor eventuale sufluri stenotice (mai ales la vârstnici). Bolnavul va fi `n decubit dorsal, cu o pern\ sub umeri pentru a men]ine capul `n hiperextensie [i mu[chiul sternocleidomastoidian relaxat. Carotida se palpez\ cel mai bine sub gonion (unirea ramurei vericale cu cea orizontal\ a mandibulei). De partea pulsatilit\]ii maxime se practic\ timp de 3-5 secunde, cu policele, o compresie ini]ial superficial\ (depisteaz\ bolnavii cu sensibilitate sinocarotidian\) apoi
442
Note de stagiu
profund\ urm\rind tot timpul aspectul electrocardiogramei (pe monitor). ~n cazul absen]ei unui r\spuns dup\ 30-60 secunde se va proceda la MSC controlateral. Nu se va masa niciodat\ simultan de ambele p\r]i (risc crescut de accidente). Manevrele vagale excesive vor determina bradicardii extreme declan[ând apari]ia fibrila]iei ventriculare `n context de ischemie miocardic\ acut\ sau de intoxica]ie digitalic\. 2. Adenozina. Dac\ manevrele vagale sunt ineficiente se administreaz\ adenozina. Aceasta este un nucleotid purinic endogen cu efect principal asupra `ncetinirii conducerii AV nodale. Semivia]a adenozinei este sub 15 secunde. Se administreaz\ 6 mg bolus `n 1-3 secunde urmat de un bolus de ser fiziologic de 20 ml, apoi membrul superior respectiv se ridic\ vertical. Se poate repeta pân\ la 3 doze, fiecare a 12 mg, la fiecare 2 minute. O alt\ tehnic\ de administrare a adenozinei la un pacient care s-a ob]inut un abord venos cu perfuzie de `ntre]inere presupune `nc\rcarea dozei de adenozin\ [i a solu]iei de sp\lare (ser fiziologic) `n dou\ seringi separate care vor fi ata[ate la robinetul trei c\i al sistemului de perfuzie. Se clampeaz\ tubul perfuziei, se administreaz\ `n bolus adenozina [i apoi, dup\ deschiderea robinetului c\tre seringa cu solu]ia de sp\lare aceasta se va administra cât mai rapid. Ulterior se reporne[te perfuzia de `ntre]inere. Fa]\ de manevrele vagale, administrarea adenozinei este mai sigur\. Pot ap\rea `ns\ reac]ii adverse traduse prin gre]uri, senza]ia de "`nc\lzire", disconfort toracic. Exist\ [i riscul de a produce dureri anginoase, bronhospasm, efect proaritmic sau accelerarea conducerii `n cazul existen]ei unui fascicul accesor (aten]ie la administrarea adenozinei `n caz de sindrom WPW!), hipotensiune arterial\ persistent\ dac\ aritmia nu este `ntrerupt\. Aten]ie `n cursul administr\rii adenozinei la pacien]ii cu afec]iuni coronariene la care vasodilata]ia vaselor coronare normale poate produce ischemie `n teritoriile vulnerabile! Teofilina blocheaz\ efectele adenozinei. Dipiridamolul [i carbamazepina accentueaz\ efectele adenozinei. ~n caz de cord denervat (transplant cardiac) efectele adenozinei sunt amplificate. ~n numeroase ]\ri europene nu este disponibil\ adenozina ci adenozin trifosfatul - ATP (`n România: - Fosfobion 1 fiol\ con]ine 10 mg ATP). Comportamentul aritmiei la administrarea adenozinei poate oferi indicii despre natura acesteia: R `ntreruperea tahiaritmiei: cu o und\ P dup\ ultimul complex QRS indic\ TAVNR iar cu un complex QRS – tahicardia atrial\. R continuarea tahiaritmiei cu bloc atrio-ventricular este sugestiv\ pentru tahicardia atrial\ sau flutterul atrial, exclude TAVR [i face extrem de improbabil diagnosticul de TAVNR.
Note de stagiu
443
3. Dac\ manevrele vagale [i adenozina nu sunt eficiente se poate administra verapamilul/dilatiazemul i.v. sau un betablocant i.v. Tabel 36.I. Tratamentul tahicardiilor cu complexe QRS `nguste - nivel de eviden]\ (Ghid ESC, 2003). Tulburare de ritm Tahicardii cu complexe QRS `nguste
Flutter atrial instabil hemodinamic
Flutter atrial stabil hemodinamic
Recomandare
Clas\
Manevre vagale Adenozin\ Verapamil/ Diltiazem Betablocante Amiodaron\ Digoxin Cardioversie Betablocante Verapamil/Diltiazem Digoxin Amiodaron\ Pacing atrial sau transesofagian Cardioversie electric\ Ibutilide Flecainid\ Propafenon\ Sotalol Procainamid\ Amiodaron\
I I I IIb IIb IIb I IIa IIa IIb IIb I I IIa IIb IIb IIb IIb IIb
Nivel de eviden]\ B A A C C C C C C C C A C A A A C A C
O problem\ dificil\ `ntâlnit\ `n practic\ o constituie tratamentul tahicardiilor paroxistice supraventriculare la pacientele gravide. Tahiaritmie neregulat\ cu complexe QRS `nguste - Fibrila]ia atrial\ Tratamentul fibrila]iei atriale depinde de etiologie (fig. 36.2). Pacien]ii cu risc `nalt (stenoz\ aortic\, CMHO sau sindrom de preexcita]ie) necesit\ un tratament urgent al aritmiei. Este important\ heparinizarea imediat\ [i cardioversia electric\ (sincronizat\) cu energii de 100 J - 200 J 360 J ([oc electric extern monofazic) sau energii echivalente pentru [ocul electric extern bifazic (primul [oc de 150 J, ulterior 200 J). Dac\ tentativa de cardioversie e[ueaz\ sau fibrila]ia atrial\ reapare se poate administra amiodaron\ 300 mg i.v. `n 1 or\ [i se repet\ cardioversia electric\. La nevoie amiodarona se poate repeta `n aceea[i doz\. Dac\ fibrila]ia atrial\ a ap\rut sub 24 h de la prezentarea pacientului se efectueaz\ tratamentul anticoagulant cu heparin\ (anticoagularea va fi
444
Note de stagiu
continuat\ cu administrarea de anticoagulant oral). ~n România se utilizeaz\ acenocumarolul (Trombostop®, Sintrom®) ca anticoagulant oral. Cardioversia electric\ (sincronizat\) va fi efectuat\ mai târziu (dup\ o perioad\ de 3-4 s\pt\mâni), dac\ mai este necesar\. Dac\ fibrila]ia atrial\ a ap\rut la peste 24 h de la prezentarea pacientului se efectueaz\ heparinizarea urmat\ de administrarea de amiodaron\ 300 mg `ntro or\, doz\ ce poate fi repetat\ la nevoie. Tabel 36.II. Tratamentul tahicardiilor paroxistice supraventriculare (TPSV) la pacientele gravide - nivel de eviden]\ (Ghid ESC, 2003). Tulburare de ritm Cardioversia acut\ a TPSV
Tratamentul profilactic al TPSV
Recomandare
Clas\
Nivel de eviden]\
Manevre vagale Adenozin\ Cardioversie electric\ Metoprolol, propranolol Verapamil Digoxin Metoprolol Propranolol Sotalol, flecainida Chinidina, propafenon\, verapamil Procainamida Abla]ie pe cateter Atenolol Amiodaron\
I I I IIa IIb I I IIa IIa IIb IIb IIb III III
C C C C C C B B C C B C B C
Tahicardiile regulate cu complexe QRS largi ("wide" - SUA, "broad"- UK) pot fi: R tahicardii supraventriculare - cu tulbur\ri de conducere intraventricular\ preexistent\ (blocuri de ramur\ dreapt\ sau stâng\), - survenite `n contextul unui fascicul accesor, - cu o conducere intraventricular\ aberant\. Ritmul supraventricular poate fi: tahicardie sinusal\, tahicardie atrial\ (ectopie/ reintrare), flutter atrial, tahicardie jonc]ional\, tahicardie atrioventricular\ nodal\ prin reintrare; R tahicardii ventriculare.
Note de stagiu
445
Fig. 36.2. Algoritm de tratament al fibrila]iei atriale (Ghid ACC/AHA/ESC 2006).
Pentru tahicardiile ventriculare (fig. 36.3 [i 36.4): R analiza prezen]ei disocia]iei atrio-ventriculare, R durata complexului QRS > 140 ms, R devia]ia axial\ stâng\ peste -300, R morfologia QRS (aspect concordant, capturi ventriculare, b\t\i de fuziune) permit un diagnostic de certitudine.
Fig. 36.3. Algoritmul Brugada et al (1991) pentru diagnosticul tahiaritmiilor cu complexe QRS largi.
446
Note de stagiu
Dac\ pacientul prezint\ manifest\rile sindromului de debit cardiac sc\zut sau insuficien]\ cardiac\, ritmul cu complexe QRS largi trebuie considerat a fi tahicardie ventricular\.
Fig. 36.4. Criterii morfologice pentru diagnosticul tahiaritmiilor ventriculare.
Fig. 36.5. Exemplificarea morfologiilor tip BRS sau BRD ale complexelor QRS din tahiaritmiile ventriculare (dup\ Eckardt L et al 2006).
Localizarea originii tahicardiei ventriculare (Wellens HJJ, 2001) se bazeaz\ pe analiza (fig. 36.5): morfologiei QRS: R complex QRS larg – originea pe peretele lateral al ventriculului stâng. R complex QRS `ngust – originea la nivelul septului interventricular. axei QRS: R axa QRS la stânga - origine infero-apical\. R axa QRS la dreapta - origine antero-lateral\.
Note de stagiu
447
concordan]ei complexelor QRS R concordan]\ (-) `n DP - origine la nivelul peretelui anterior al ventriculului stâng. R concordan]\ (+) `n DP - origine la nivelul peretelui posterior al ventriculului stâng. Tratamentul tahicardiilor cu complexe QRS largi este dictat de prezen]a sau nu a pulsului [i de prezen]a sau nu a elementelor clinice de gravitate: R puls absent - tratamentul va urma algoritmul destinat opririi cardiace `n situa]ia “Fibrila]ie ventricular\/ Tahicardie ventricular\ f\r\ puls”; R puls prezent dar exist\ elemente clinice de gravitate - se solicit\ p\rerea expertului [i se efectueaz\ cardioversia electric\; R puls prezent [i nu sunt prezente elemente clinice de severitate - este indicat tratamentul antiaritmic, dar dac\ acesta nu controleaz\ aritmia se solicit\ p\rerea expertului [i se efectueaz\ cardioversia electric\. R R R R
Elementele clinice de severitate constau din: TAS < 90 mmHg; frecven]a cardiac\ > 150 bpm; dureri toracice; manifest\ri de insuficien]\ cardiac\.
Dac\ pulsul este prezent dar exist\ elemente clinice de gravitate - se solicit\ p\rerea expertului [i se efectueaz\ cardioversia electric\ cu energii de 100 J - 200 J - 360 J ([oc electric extern monofazic) sau energii echivalente pentru [ocul electric extern bifazic (primul [oc de 150 J, ulterior 200 J). Tabel 36.III. Indica]ii terapeutice `n caz de tahicardii cu complexe largi de cauz\ necunoscut\ la pacien]i cu func]ia cardiac\ alterat\. Tratament Amiodarona {ocul electric extern Xilina
Clasa I I I
Nivel de eviden]\ B B B
Dac\ sunt prezente valori sc\zute ale potasiului seric (< 4 mmol/l, mai ales `n caz de infarct miocardic recent) se administreaz\ solu]ie de KCl 60 mmol (nu se dep\[e[te doza de 30 mmol/1h). ~n caz de hipopotasemie se presupune c\ exist\ [i o hipomagneziemie asociat\ [i se va administra sulfat de magneziu sol. 50% 5 ml i.v. `n 30 min.
448
Note de stagiu
Dup\ [ocul electric extern se administreaz\ amiodarona 150 mg i.v. `n 10 min. urmat de o nou\ cardioversie electric\, dac\ aceasta este necesar\.
Fig. 36.6. Protocol ECR 2005 pentru abordarea terapeutic\ periresuscitare a tahiaritmiilor. SEE – [oc electric extern; FiA – fibrila]ia atrial\; BR – bloc de ram; PE – preexcita]ie; TdP – torsada vârfurilor; TV – tahicardie ventricular\; TSV – tahicardie supraventricular\; FuA – flutter atrial.
Pentru cazuri refractare se pot utiliza: R agen]i farmacologici adi]ionali (amiodarona, sotalolul) sau R overdrive suppresion.
xilina,
procainamida,
Orice medicament antiaritmic administrat f\r\ succes contribuie la depresia suplimentar\ a func]iei miocardice iar polipragmazia este justificat\ doar `n cazuri disperate. Pacingul overdrive controleaz\ tahicardia f\r\ efecte adverse persistente, dar necesit\ experien]\ pentru a fi utilizat.
Note de stagiu
449
~n cazul `n care se eviden]iaz\ prezen]a tahicardiei ventriculare tip torsada vârfurilor (aritmie autolimitat\) se recomand\ administrarea sulfatului de magneziu sau a pacing-ului overdrive (atributul expertului). Administrarea sulfatului de magneziu `n caz de oprire cardiac\ asociat\ unei hipomagneziemii sau torsadei vârfurilor const\ din 1-2 g (2-4 ml din solu]ia 50%) diluate `n 10 ml SG 5%. ~n cazul torsadei vârfurilor cu puls prezent se administreaz\ o doz\ de `nc\rcare de 1-2 g `n 50-100 ml SG 5% `n p.i.v 5-60 min. urmat\ de 0.5-1 g/h i.v. cu titrarea dozei pentru a controla reapari]ia torsadei. Principalul efect advers legat de administrarea sulfatului de magneziu const\ `n apari]ia hipotensiunii arteriale `n caz de administrare rapid\. Se va utiliza cu pruden]\ magneziul `n caz de insuficien]\ renal\ asociat\.
Fig. 36.7. Tahiaritmie cu complexe largi - flutter atrial. Dup\ {EE 100J se ob]ine cardioversia.
Dac\ pulsul este prezent [i nu sunt eviden]iate elemente clinice de severitate este indicat tratamentul antiaritmic (amiodaron\ 150 mg i.v. `n 10 min. sau xilin\ 50 mg i.v. `n 2 min. repetat\ la fiecare 5 min. pân\ la doza
450
Note de stagiu
maxim\ de 200 mg/h sau 2 g/zi, apoi p.i.v. 1-4 mg/min), iar dac\ acesta nu controleaz\ aritmia se solicit\ p\rerea expertului [i se efectueaz\ cardioversia electric\ cu energii de 100 J - 200 J - 360 J ([oc electric extern monofazic) sau energii echivalente pentru [ocul electric extern bifazic (primul [oc de 150 J, ulterior 200 J). La nevoie se poate readministra amiodarona 150 mg `n 10 min., apoi 300 mg `n 1 h [i se repet\ [ocul electric extern.
Fig. 36.8. Tahiaritmie cu complexe largi - tahicardie ventricular\. Cardioversie electric\ cu ob]inerea ritmului sinusal [i eviden]ierea unui infarct miocardic inferior.
Note de stagiu
451
Fig. 36.8. Tahiaritmie cu complexe largi – TAVR. Cardioversie electric\ cu ob]inerea ritmului sinusal [i eviden]ierea unui sindrom Wolf-Parkinson-White tip A.
Amiodarona poate determina apari]ia vasodilata]iei [i a hipotensiunii arteriale, poate prelungi intervalul QT (aten]ie la asocierea cu alte droguri care alungesc intervalul QT!). De[i mult mai pu]in decât alte antiaritmice, poate determina efecte inotrop negative.
452
Note de stagiu
Amiodarona administrat\ i.v. este incompatibil\ (precipit\) `n condi]iile asocierii pe acela[i sistem de perfuzie cu aminofilina, heparina, bicarbonatul de sodiu, unele antibiotice (cefamandola, cefazolin, mezlocilin). Doza maxim\ cumulativ\ de amiodaron\ este 2.2 g/24 h (i.v.) (peste aceast\ valoare exist\ un risc mare de hipotensiune arterial\). Bibliografie selectiv\: 1. Blomström-Lundqvist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpert JS, Calkins H et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias—executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Supraventricular Arrhythmias) Eur Heart J 2003; 24: 1857-1897. 2. Eckardt L, Breithardt G, Kirchhof P. Approach to wide complex tachycardias in patients without structural heart disease. Heart 2006; 92: 704-71. 3. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation–executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation) Eur Heart J 2006; 27: 1979-2030.Nolan JP, Baskett PJF, eds. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67(suppl): S1-190. 4. The Sicilian Gambit. Task Force of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Circulation 1991; 84:1831-1851. 5. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Eur Heart J 2006; 27: 2099-2140. 6. Wellens JJH. Ventricular tachycardia: diagnosis of broad QRS complex tachycardia. Heart 2001; 86: 579-585.
Note de stagiu
453
37. CONDUITA PRACTICA IN FATA UNUI SINDROM ANEMIC Anemia (fig. 37.1) este definit\ ca fiind sc\derea hemoglobinei (Hb) sub valorile normale acceptate pentru un subiect de o anumit\ vârst\ [i sex. Aten]ie: o concentra]ie normal\ a hemoglobinei nu exclude `n mod absolut o afectare a eritropoiezei, existând situa]ii patologice `n care Hb este men]inut\ `n limite normale: • `ntr-o anemie hemolitic\ scurtarea duratei de via]\ a hematiilor se poate asocia cu accelerarea eritropoiezei (de 6-8 ori) ceea ce compenseaz\ sc\derea Hb; • `n deshidratare survine hemoconcentra]ia care mascheaz\ sc\derea valorilor Hb.
Fig. 37.1. Diagnosticul unei anemii. Legenda: Hb – hemoglobina; Ht – hematocritul; IC – indice de culoare; MO – m\duv\ osoas\; AH – anemie hemolitic\.
454
Note de stagiu
1. Clasificarea clinic\ a anemiei (determinarea valorilor hemoglobinei - Hb, hematocritului - Ht, num\rul globulelor ro[ii - E): • Anemie u[oar\ (Hb 11-8 g%; Ht 39-30%); • Anemie medie (Hb 8-6 g%; Ht 30-22%); • Anemie sever\ (Hb 6-2 g%; Ht 22-10%). 2. Clasificarea morfopatologic\ a anemiei (frotiu de sânge periferic): VEM – volum eritrocitar mediu (n = 82-92 fl) VEM = Ht/E x10 • Anemie normocitar\ (VEM 82-92 fl); • Anemie microcitar\ (VEM < 82 fl); • Anemie macrocitar\ (VEM > 92 fl). Exemple: Anemii normocitare – anemia post hemoragic\ acut\, unele anemii din bolile cronice, anemiile hemolitice, anemiile leucoeritroblastice etc. Anemii microcitare – anemia feripriv\, sindroamele talamice, unele anemii din bolile cronice etc. Anemii macrocitare – alcoolism, deficit de vitamina B12 sau de acid folic etc. IC – indice de culoare sau valoare globular\ (n = 0.85-1.15) IC = Hb(g%)/E x 3 • Anemie normocrom\ (IC 0.85-1.15); • Anemie hipocrom\ (IC < 0.85); • Anemie hipercrom\ (IC > 1.15). 3. Clasificarea eritrokinetic\ a anemiei (reticulocite [i/sau aspectul m\duvei osoase) (tabel 37.I) Reticulocite (n = 0.5-1%) • Normoregenerativ\; • Hipo-regenerativ\; • Hiper-regenerativ\. ~n cazul unui num\r crescut de reticulocite este obligatorie raportarea acestuia la valoarea hemoglobinei. Dac\ nu exist\ o concordan]\ (o valoare mic\ a hemoglobinei trebuie s\ se coreleze cu un num\r crescut de reticulocite) se constat\ prezen]a unei eritropoieze ineficiente.
Note de stagiu
• • • • • • •
455
4. Clasificarea etiopatogenic\ a anemiei frotiul de sânge periferic (aspect); m\duva osoas\ (aspect); sideremie (60-180 mcg%); protoporfirina liber\ eritrocitar\ (20-80 mcg%); electroforeza hemoglobinei; bilirubinemia; etc. Tabel 37.I. Elementele seriei eritrocitare normale.
M\duva hematopoetic\
Sânge periferic
Celula
M\rimea
Nucleul
Citoplasma
Raportul N/C N>C
Proeritroblast
18-20 µ
sferoidal
bazofil\ (albastru intens)
Eritroblast bazofil
12-16 µ
sferoidal
bazofil\ (albastru intens)
N>C
Eritroblast policromatofil
9-12 µ
sferoidal
albastru verzui (spre gri)
N=C
Eritroblast oxifil (ortocromatofil)
8-10 µ
sferoidal
oxifil\
N 100 fl) aregenerativ\, pseudohipercrom\ (CHEM normal) [i ovalocitar\, cu un num\r foarte sc\zut (adesea sub 2 milioane/mmc) de globule ro[ii; R leucopenie cu indice de lobula]ie granulocitar crescut (fig. 39.1); R trombopenie; R bilirubina indirect\ moderat crescut\. Examenul m\duvei osoase: R hematopoiez\ megaloblastic\ - “m\duv\ albastr\” (megalobla[ti, metamielocite gigante, megacariocite mari cu nucleu “`n explozie”) (fig. 39.2); R hemosiderin\ prezent\, difuz r\spândit\. Examenul sucului gastric: aclorhidrie histamino-refractar\. Determinarea concentra]iei vitaminei B12 `n ser (normal = 200-900 pg/ml). Excre]ia crescut\ de acid metil-malonic `n urin\ (normal = 1-7 mg/zi). Determinarea factorului intrinsec: direct `n sucul gastric cu vitamina B12 radioactiv\ sau indirect prin lipsa de absor]ie a vitaminei B12 radioactive administrat\ per os (testul Schilling) corectat\ prin ad\ugarea factorului intrinsec. Testul terapeutic: criza reticulocitar\ dup\ administrarea vitaminei B12.
Fig. 39.1. Anemie megaloblastic\ - frotiu de sânge periferic: macrocite, un PMN hipersegmentat.
Fig. 39.2. Anemie megaloblastic\ - examenul m\duvei osoase: megalobla[ti (celule mari, citoplasm\ redus\, nucleu mare, cromatin\ “dantelat\”, numero[i nucleoli) (din }i]eica M., 1984).
Note de stagiu
461
Tratamentul anemiei Biermer Administrarea intramuscular\ a vitaminei B12: - `n primele 2 s\pt\mâni zilnic 100 mcg i.m. - `n continuare 100 mcg de 2-3 ori/s\pt\mân\ pân\ la 2 luni; - doza de `ntre]inere este de 50-100 mcg i.m. o dat\ pe lun\ sau la trei luni (`n func]ie de valoarea hemoglobinei) pe tot parcursul vie]ii.
Fig. 39.3. Frotiu de sânge periferic: criza reticulocitar\ (din }i]eica M., 1984).
Tratamentul deficien]ei de fola]i Zilnic acid folic 5 mg per os, cel pu]in trei luni. Aprecierea eficien]ei tratamentului `n anemia megaloblastic\ - megalobla[tii se “topesc” transformându-se `n normobla[ti din prima zi (debut de la 8 h, complet\ la 2 zile); - ameliorarea st\rii generale [i reapari]ia apetitului - 48 h; - cre[terea num\rului reticulocitelor de la 3-5 zile, criza reticulocitar\ la 5-7 zile (fig. 39.3); - globulele albe [i trombocitele se normalizeaz\ la 10 zile; - anemia dispare la 1 lun\ (hemoblobina cre[te cu 1 g/s\pt\mân\); - simptomele neurologice recente dispar `n câteva s\pt\mâni, dar cele vechi se amelioreaz\ dup\ 2 luni de tratament. Spasticitatea poate fi ireversibil\. La tratamentul cu vitamina B12 se poate asocia administrarea acidului folic `ns\ tratarea anemiilor megaloblastice numai cu acid folic corecteaz\ doar tulbur\rile hematologice [i las\ nemodificat\ evolu]ia simptomatologiei neurologice.
462
Note de stagiu
Sfaturi: • este important\ dozarea fierului seric [i supleere cu fier dac\ acesta a sc\zut ca urmare a utiliz\rii sale `n cursul “crizei reticulocitare”. • de dozat potasemia (valorile sale scad `n perioada r\spunsului eritrocitar maxim - risc de aritmii severe). • examen endoscopic gastric periodic - depistare precoce a cancerului gastric (7-12%) [i a polipozei gastrice (6%). Bibliografie selectiv\: 1. Andres E, Loukili NH, Noel E, et al. Vitamin B12 (cobalamin) deficiency in elderly patients. CMAJ 2004; 171: 251–9. 2. Carmel R, Green R, Rosenblatt DS et al. Update on Cobalamin, Folate, and Homocysteine. Hematology 2003; 1: 62-81. 3. Popescu DM. Hematologie. Ed. Medical\, Bucure[ti 1994. 4. Toh BH, Van Driel IR, Gleeson PA. Pernicious anemia. N Engl J Med 1997;337:1441–8. 5. Weisse AB. An anemia called pernicious. Hospital Practice 1991; November: 25- 40. 6. }i]eica M. Practica laboratorului clinic. Ed. Academiei, Bucure[ti 1984.
Antoniu Octavian Petriş • Asistent universitar (1998) • Medic primar cardiolog (2003) • Doctor în medicinã (2003) • Master în “Epidemiologie clinicã clinicã. Metodologia de studiu în bolile multicauzale” multicauzale” (2006)
