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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de manejo de la hemoptisis en Urgencias C. Cuenca Carvajal, M. Gómez Antúneza, C. López González-Cobosa y M.V. Villalba Garcíaa Servicio de Urgencias y aServicio de Medicina Interna. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Definición Llamamos hemoptisis a la expulsión de sangre por la boca mediante la tos, lo que implica que el origen del sangrado es traqueobronquial (o subglótico). Es importante aclarar si el origen es pulmonar, nasofaríngeo o gastrointestinal. En el 90% de los casos el origen está en las arterias bronquiales que nacen en la aorta torácica (salvo variantes anatómicas) y sólo el 5% se origina en ramas de las arterias pulmonares. En la mayoría de los casos es reflejo de una patología leve, pero también puede serlo de otros cuadros graves que amenacen potencialmente la vida del enfermo. Es motivo frecuente de consulta en Urgencias, porque alarma mucho al paciente y su entorno.

Clasificación Clínicamente se clasifica según su cuantía en:

Masiva Más de 400-600 ml/24 h o más de 100 ml/h. Supone menos del 5% de los casos pero tiene elevada mortalidad (superior al 80%), en general secundaria a asfixia más que a hipovolemia.

No masiva Por debajo de las cifras citadas. Con frecuencia la sangre está mezclada con moco y se trata de esputos hemoptoicos más que de hemoptisis franca. En la práctica se habla de leve (menos de 30 ml/24 h) o moderada (30-150 ml/24 h). Estos criterios deben ser individualizados en función de la patología previa y asociada, función respiratoria, etc. También hay que considerar que algunos enfermos no exteriorizan todo el sangrado o lo degluten.

tasias, neoplasias e infecciones como neumonías o tuberculosis (tabla 1).

TABLA 1

Causas de hemoptisis Infecciones Bronquitis aguda y crónica

Diagnóstico etiológico

Bronquiectasias Neumonía Absceso pulmonar Tuberculosis pulmonar

Anamnesis

Hidatidosis, micetoma, aspergiloma Neoplasias

Ha de estar centrada en tres puntos esenciales: 1. Descartar pseudohemoptisis. 2. Evaluar la cantidad de la hemoptisis para su clasificación, ya que la actitud diagnóstica y terapéutica varía si es masiva o no. 3. Datos clínicos orientativos de la etiología. Es importante confirmar que es una hemoptisis (origen del sangrado subglótico) y no hematemesis (origen digestivo). En el primer caso suele ir precedido de tos en lugar de náuseas pero no siempre es así (tabla 2). También se debe descartar origen supraglótico u otorrinolaringológico (boca, fosas nasales...). En la aproximación etiológica se deben buscar datos de infeccion respiratoria previa, criterios de EPOC, síndrome constitucional, fármacos, hábitos tóxicos (tabaco, cocaína), riesgo epidemiológico, traumatismos, riesgo de enfermedad tromboembólica, aspiración de cuerpo extraño, etc.

Carcinoma epidermoide (52%) Adenocarcinoma (12%) Carcinoma de células pequeñas (20%) Alteraciones cardiovasculares Tromboembolismo pulmonar Estenosis mitral Insuficiencia ventricular izquierda Fístula arteriovenosa pulmonar Aneurisma aórtico Hipertensión pulmonar Telangiectasias bronquiales Varices venosas bronquiales Cardiopatías congénitas Alteraciones hematológicas Coagulopatías Coagulación intravascular diseminada Sobredosificación de dicumarínicos Trombopenia Alteraciones inmunológicas, vasculitis Enfermedad de Churg-Strauss Lupus eritematoso sistémico Hemorragia alveolar (Wegener, Goodpasture) Scholein-Henoch Otras Traumatismos Cuerpo extraño

Etiología

Exploración física

En nuestro medio las etiologías más frecuentes son: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), bronquiec-

Se hará una exploración física completa, prestando especial atención a

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Iatrogénicas (broncoscopia, cateterismo...) Drogas inhaladas (cocaína) Anomalías congénitas Idiopática (10-15%)

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PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HEMOPTISIS EN URGENCIAS TABLA 2

Diagnóstico diferencial Hemoptisis

Hematemesis

¿Precedido de tos?

Sí

No

¿Precedido de náuseas?

No

Sí

Color

Rojizo, espumoso

Rojo-negro, no espuma

pH

Básico

Ácido

Disnea

Sí

No

Antecedentes

Enfermedad pulmonar

Enfermedad digestiva

Sïntomas acompañantes

Fiebre, dolor torácico

Pirosis, melenas

la presencia de fiebre, cianosis, lesiones cutáneas (hematomas, rash, telangiectasias), adenopatías, orofaringe, alteraciones de la auscultación cardiopulmonar (broncospasmo, soplo tubárico, estertores, soplos cardíacos o vasculares) y signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores. Si es preciso, solicitar valoración otorrinolaringológica y/o realizar lavado con sonda nasogástrica.

de forma programada, incluso si es leve, con radiografía de tórax normal si cumple criterios de riesgo: si es mujer, mayor de 50 años, fumador, duración de la hemoptisis superior a una semana. Angiografía pulmonar y/o bronquial urgente. Se realizará si no se resuelve el sangrado con la broncoscopia (embolización), sospecha de enfermedad vascular o TEP. Ecocardiograma urgente. Puede detectar endocarditis, estenosis mitral, cardiopatía congénita o hipertensión pulmonar. El ecocardiograma transesofágico puede ayudar en el diagnóstico del aneurisma aórtico torácico. Otras. Si existe sospecha de enfermedad tromboembólica puede ser útil gammagrafia pulmonar y/o eco-doppler de miembros inferiores. Si es posible, realizar espirometría previa a la cirugía. En la figura 1 se resume el proceso diagnóstico de la hemóptisis y los criterios de alta e ingreso.

Exploraciones complementarias Básicas Analítica. Se llevará a cabo hemograma, para valorar la magnitud del sangrado; si es masiva solicitar sangre cruzada y mantener vía periférica. Bioquímica básica: glucosa, urea, creatinina e iones, pruebas de función hepática. Coagulación y dímero-D si existe sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP). Gasometría arterial. Orina y sedimento si hay sospecha de nefropatía asociada. Radiografía de tórax. Es útil para evaluar lesiones potencialmente causantes de hemoptisis o infiltrados secundarios a aspiración de sangre. En un 25-30% de los casos es normal. Electrocardiograma. Además de informar sobre la normalidad o no del mismo, trastornos del ritmo, cardiopatía isquémica previa, puede ofrecer datos indirectos de sobrecarga de cavidades derechas, como puede ocurrir en el TEP. Baciloscopia urgente. Si existe alteración radiológica y sospecha clínica de tuberculosis, se tomarán muestras de esputos para tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), además de cultivos en medios habituales y citología si existe sospecha de neoplasia broncopulmonar. Pruebas específicas Tomografía axial computarizada (TAC). Si existe sospecha de TEP o lesión en la radiografía de tórax que lo aconseje, se solicitará TAC de alta resolución urgente. En hemoptisis masiva, tras la broncoscopia y la arteriografía si no se ha localizado la lesión y es posible movilizar al paciente. Fibrobroncoscopia urgente. Durante el sangrado o las primeras 48 horas si es una hemoptisis masiva estable. En el caso de hemoptisis masiva inestable, en cuanto sea posible en función del estado del paciente. Está indicada su realización

Criterios de hospitalización 1. El paciente con hemoptisis leve sin sospecha de gravedad y pruebas complementarias básicas normales puede ser enviado a consulta de Neumología con carácter preferente. 2. Si la hemoptisis es leve-moderada o de pocas horas de evolución se debe mantener en observación hospitalaria 1224 horas. Si permanece estable y sin sospecha de gravedad, alta y estudio preferente en consultas de Neumología. 3. En el paciente con hemoptisis masiva estable o sospecha etiológica grave, valorar ingreso en Neumología o Medicina Interna. 4. Toda hemoptisis masiva debe ser valorada en el área de encamados; si es inestable en cuarto de shock y valoración por Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Tratamiento de la hemoptisis no masiva Ambulatorio Se aconseja reposo relativo con observación domiciliaria. Si existe tos pautar codeína 30 mg/6-8 h. No hay evidencia de la utilidad de los antifibrinolíticos: ácido tranexámico y épsilon aminocaproico (Anchafibrin® 1 g/6-8 h, Caprofides hemostático® 5 ml/6 h). Valorar tratamiento etiológico si se conoce: antibióticos, suspensión de tóxicos, ajuste de la anticoagulación oral, etc.

En hospital 1. Dieta absoluta por si precisara técnicas diagnósticas urgentes. Medicine. 2007;9(90):5820-5823

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Hemoptisis Masiva

No masiva

Descartar pseudohemoptisis

Inestable

Estable

Leve

Box de reanimación

Observación/encamado

Sillón

Moderada o no autonomía

Observación/ encamado UCI

Broncoscopia Arteriografía y embolización TAC Cirugía

Analíticas Pruebas cruzadas O2 vía aérea Monitor y pulsiox Radiografía de tórax ECG Pruebas y tratamiento dirigidas etiología Valorar broncoscopia

Ingreso

Analítica, GAB Vía periférica Radiografía de tórax ECG

Leve

Moderada

Pruebas normales

Pruebas anormales

Alta Estudio consultas

Valorar ingreso

Observación 12-24 h

Alta Estudio consultas

Indicios de gravedad: ingreso

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnóstico de la hemoptisis y criterios de hospitalización.

ECG: electrocardiograma; GAB: gasometría arterial basal; TAC: tomografía axial computarizada; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

2. Reposo en cama tumbado en decúbito lateral sobre el hemitórax afecto, si se conoce, para evitar la aspiración de sangre hacia el pulmón sano. 3. Vía periférica heparinizada y sueroterapia si precisa. 4. Control de constantes y monitorización cardíaca. 5. Oxigenoterapia (con gafas nasales) si precisa y pulsioxímetro. 5. Usar broncodilatadores, si precisa, por vía subcutánea o intravenosa, ya que los aerosoles pueden inducir tos. 6. Codeína 30 mg/6-8 h vía oral si presenta tos y no hay contraindicación por insuficiencia respiratoria. En caso de emplearla, extremar observación para evitar aspiración inadvertida de sangrado activo. 7. Recogida y cuantificación del sangrado. Se debe entregar al paciente un recipiente para ello. 5822

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Tratamiento de la hemoptisis masiva Es una urgencia vital, con mortalidad superior al 50% sin tratamiento. Precisa ingreso en UCI. Es prioritario mantener la vía aérea y una adecuada oxigenación, así como el control del sangrado, siendo objetivo secundario el diagnóstico etiológico. Hasta el ingreso en UCI, hay que mantener las medidas previas y: 1. Asegurar el control hemodinámico: sueroterapia, sangre y fármacos vasoactivos si hay shock hipovolémico. 2. Mantener vía aérea libre. Oxigenoterapia para conseguir saturación mayor del 90% o valorar intubación orotraqueal si se aprecia insuficiencia respiratoria grave que no puede esperar al traslado a UCI.

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3. Corrección de la alteración de coagulación si existiese (plasma, plaquetas, etc.), incluyendo alteración de la agregación plaquetaria secundaria a fármacos. 4. Administrar corticoides e inmunosupresores si hay hemorragia pulmonar difusa y sospecha de vasculitis.

Tratamiento en UCI El paciente con hemoptisis masiva inestable debe ser intubado con tubo de calibre amplio (> 8 mm) que permita broncoscopia. El tubo de doble luz presenta serios inconvenientes, por lo que sólo se aconseja en casos extremos como exanguinación o asfixia por el sangrado. Broncoscopia urgente Es la técnica de elección. Se debe realizar en los pacientes estables en las primeras 12-48 h y en los inestables tan pronto como sea posible para localizar el punto de sangrado y tratamiento local si es posible. Permite: aspiración de la sangre, intubación selectiva del lado sano para asegurar ventilación, balón de Fogarty para taponamiento endobronquial, lavados con suero frío más adrenalina o sustancias procoagulantes, fotocoagulación local con láser de lesiones sangrantes visibles. Hay controversia acerca de si es mejor el fibrobroncoscopio flexible o el rígido. El primero proporciona mejor visualización mientras que el segundo permite mejor drenaje del sangrado agudo y realizar distintos tratamientos. En general se aconseja el uso secuencial del rígido tras el fibrobroncoscopio flexible si no se ha conseguido controlar el sangrado. Tomografía axial computarizada de alta resolución Es útil para el diagnóstico de distintas lesiones, su mayor inconveniente es la necesidad de movilizar un paciente inestable fuera de la UCI.

Arteriografía bronquial Con fines diagnósticos y terapéuticos mediante embolización del vaso sangrante. Es una técnica compleja que precisa personal experimentado pero con una tasa de éxito de hasta el 80%. Puede presentar serias complicaciones (menos del 5%) por necrosis de la pared o embolización de la arteria espinal. No es un tratamiento definitivo, hay riesgo de resangrado (superior al 20% en los siguientes 6 meses) por lo que debe ser seguido de cirugía diferida si es posible. Cirugía urgente Se llevará a cabo si el sangrado es localizado e incontrolable. Alta morbimortalidad. Lo ideal es tener estudios de función pulmonar previa para valorar resección pulmonar. En un pequeño número de pacientes puede ser útil la gammagrafía con hematíes marcados, si bien precisa un flujo de sangrado elevado.

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología •• •• ••

Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Assessment and management. Clin Chest Med. 1994;15:147. Haro Estarriol M, Vizcaya Sánchez M, Jiménez López J, Tornero Molina A. Etiología de la hemoptisis: análisis prospectivo de 752 casos. Rev Clin Esp. 2001;201:696-700. Hirshberg B, Biran I, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: Etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997;112:440. Jean-Baptiste E. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med. 2000;28:1642. Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A. Normativa sobre el manejo de hemoptisis amenazante. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma; 1994.

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