08 - Patologia Benigna de Ovario

Compendio de Ginecobstetricia de VI año A. Duarte / A. Arriola /C. Teruel/ L. Salinas/ L. Solórzano/ M. Sifontes/ M. Peña/ N. Aceituno / N. González / S. López / V. Sandoval.

Patología Benigna de Ovario El ovario es un órgano dinámico que esta activo y vivo para la formación de óvulos desde el estadio intrauterino hasta la senectud, la niña nace con una cantidad determinada de óvulos aproximadamente 2 millones, con capacidad para fertilizar, de esos llegan a la pubertad unos 450,000 óvulos, pero la mujer en su vida reproductiva solo es capaz de poder utilizar entre 300 a 400 óvulos. Imagen. Configuración anatomía normal del ovario.

Los tipos de epitelios tiene que ver con un estroma, un epitelio que va a producir sustancias sexuales y un epitelio que va a producir células para la fecundación. Estructuras que están relacionadas  Ovarios  Trompas de Falopio  Útero  Intestino

Anatomía Los ovarios son estructuras pares con forma de almendra, con medidas de 1x2x3cm en la mujer fértil (aunque varía durante el ciclo), y un peso de unos 6 a 7 gramos, de color blanco grisáceo. Un corte sagital de ovario muestra dos zonas sin límites precisos: la corteza y médula ovárica que es más pequeña en comparación con la corteza. Corteza ovárica. La superficie de la corteza ovárica está revestida de un epitelio simple cúbico que se aplana en las mujeres de edad. La corteza está constituida por estroma y parénquima. El estroma: Es el tejido de sostén, en el cual pueden diferenciarse:  Falsa túnica albugínea: Llamada así por su ubicación homóloga a la túnica albugínea del testículo. Posee una mayor proporción de sustancia intercelular y fibras colágenas; las células que lo constituyen: los fibroblastos, están más bien dispuestos en forma característica de remolino próxima a la superficie ovárica.  Estroma propiamente dicho: Forma el resto de la corteza ovárica. Está constituido de tejido conjuntivo, sus células son semejantes a fibroblastos con gran potencialidad para diferenciarse en otros tipos celulares, muy sensibles a los efectos de las hormonas hipofisiarias y ováricas. Así por efecto de las hormonas hipofisiarias, pueden diferenciarse en células de la teca e intersticiales; en cambio las células deciduales son el resultado de las hormonas ováricas. El estroma es más rico en células que en matriz extracelular; sus células y fibras se encuentran dispuestas desordenadamente, en distintas direcciones.  El parénquima ovárico: Encontramos los folículos en distintas etapas de desarrollo; desde folículos primordiales, especialmente en mujeres jóvenes, folículos primarios, secundarios, preovulatorios o de Graaf, los folículos atrésicos, además de los cuerpos lúteos.Y además encontramos el corpus albicans o (cuerpo blanco), que es la involución del cuerpo lúteo. 57

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Médula ovárica. La médula es pequeña en comparación con la corteza y su tejido conectivo se dispone laxamente. Difiere de la corteza en que contiene mayor cantidad de fibras elásticas, además de arterias espirales, venas, vasos linfáticos nerviosos y tejido conjuntivo, que es sobre todo tejido conectivo laxo. Durante el período embriofetal las células germinales primordiales, precursoras de los gametos, se ubican sobre el saco vitelino próximas a la alantoides y a través de un proceso de migración, estas células logran colonizar la cresta gonadal e iniciar una intensa fase de proliferación mitótica. Medidas de sujeción. El ovario posee medidas de sujeción para fijarlo en una posición que son:  El ligamento útero-ovárico: va desde la porción medial del ovario al fondo del útero.  El ligamento suspensorio: se dirige del ovario a la pared abdominal.  El meso ovárico: se une a lo largo del útero. Inervación. Proviene del plexo ovárico y del uterovaginal. Irrigación. El ovario recibe su vascularizacion arterial de dos orígenes: la aportación principal es suministrada por la arteria ovárica, rama de la aorta; el origen secundario proviene de la arteria uterina por su rama uteroovarica. Drenaje venoso. La vena ovárica derecha drena en la vena renal mientras que la vena ovárica izquierda drena en la vena cava inferior Drenaje linfático. Los vasos linfáticos atraviesan el ligamento del infundíbulo pélvico. Puede haber afección de los ganglios aórticos y paraaórticos. Al enfrentarse a una masa anexial hay que preguntarse si pertenece a una masa funcional que dentro de dos a tres periodos de menstruación ya no va a estar o si realmente se debe a un tumor agresivo, a un tumor maligno. El descubrimiento de una masa anexial tiene que ver con síntomas relacionados con el efecto de masa que esta produce, difícilmente la paciente va a llegar diciendo que siente dolor en un ovario o que siente algo que es extraño, la mayoría de los casos llegan porque esta comprimiendo parte del intestino que le provoca estreñimiento o porque esa masa a provocado algún cambio en el ciclo menstrual y llega con una hemorragia.

Diagnostico de una masa anexial Mediante la Historia Clínica  Edad, es indispensable como determinante para saber que tipo de patología tiene, porque estas varían según la edad, no se encontraran las mismas patologías en una paciente de 15 años que en una de 50 años.  Antecedentes menstruales, porque las irregularidades menstruales pueden ser la primera queja de la paciente.  Signos relacionados con infección  Evaluación física, sobre la consistencia, motilidad delas estructuras

Diagnostico diferencial   

Embarazo (edad, FUM, ACO, movimiento fetal) Embarazo ectópico roto que se manifiesta con dolor de inicio súbito y amenorrea Miomas uterinos, estos se acompañan de metrorragia, dismenorrea e hipermenorrea (aparece por lo general al inicio del establecimiento del cuadro). 58

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Anomalías congénitas, como himen imperforado, útero doble (útero en V, que ocasiona que al examinar el útero se palpara un masa conjunta).

Evaluación  Presión Arterial, pulso, temperatura  Signos de descompensación hemodinámica  Ruidos intestinales  Ascitis, la presencia de esta es un signo de malignidad  Secreciones vaginales, hacer cultivo de estas  Hacer exploración con la vejiga vacía  Buscar signos de irritación peritoneal  Tacto vaginal  Tacto rectal si la paciente es virgen  Movilidad libre de la masa en todo el hueco pélvico o si esta adherida  Distensión en el fondo de saco posterior  En adolescentes que no han tenido su menarquía y que tienen 15 años, pensar en malformaciones uterinas como útero doble, septum vaginal que obstruye la liberación de la menstruación cada mes o himen imperforado que impide la salida del sangrado. En el caso de que llegara una paciente a la emergencia con una masa infecciosa, podría tratarse de una apendicitis o un plastrón que se formo, por lo que hay que investigar si días antes hubo fiebre y dolor abdominal. Lo tumores ováricos pueden ser de tres sitios  Células epiteliales  Estroma  Células germinales Otra probabilidad es que sea un cáncer metastásico a ovario a lo que se le conoce como tumor de Krukenberg.

Origen embrionario del ovario  Mesodérmico  Endodérmico que depende de células germinales 59

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Una masa mayor de 5 cm en una mujer que ya pasó la menopausia no es otra cosa más que cáncer hasta no demostrar lo contrario.

Imagen. Oreigen de las diversas neoplasias de ovario y algunos datos sobre su distribucion y frecuencia en las edades.

Endometriosis: tejido endometrial ectópico. Que en la clínica se manifiesta como la típica paciente que cada vez que le viene la menstruación el dolor la incapacita o que no puede salir embarazada, los textos antiguos las describían como mujeres blancas de clase pudiente, por lo que se le llamaba la enfermedad de las princesas, ocurría que empezaban a tener mucho dolor característico de una endometriosis, ahora ya no es únicamente de las mujeres blancas por la mezcla que ha habido de las razas.

Imagen. Endometriosis pélvica y ovárica.

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Tumor de células germinales Teratoma  Contiene las tres capas de tejido embrionario  La gran mayoría son benignos, en un 98%  Si una biopsia reporta Teratoma maduro significa que es benigno, pero si reporta que es inmaduro significa cáncer potencial Imagen. Teratoma seccionado. Las dos terceras partes inferiores están formadas por una cavidad rellena de material sebáceo y pelos. En el tercio superior hay una zona redondeada que hace eminencia hacia la cavidad: en dicha zona se reconoce tejido adiposo, con áreas blanquecinas que corresponden a diversos tejidos maduros.

Imagen. Teratoma maduro (benigno)

Tumores del estroma Tecomas  Pacientes pos menopáusicas con sangrado como si se tratara de la menstruación y una masa pélvica  Niña que comienza a presentar características sexuales secundarias tempranas produciendo una pubertad precoz

Imagen. Tecoma ovárico ovoideo bien delimitado, constituido por tejido de disposición fasciculada y color amarillo.

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Imagen. Tecoma o tumor de la teca. Son estrogénicamente activos, benignos, unilaterales y sólidos, compuestos por células de la teca interna. Se presenta en mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas y raramente en mujeres jóvenes. Histológicamente se compone de bandas entrelazadas de células alargadas de la estroma, núcleos ovales y citoplasmas con vacuolas grasas (característico de las tecas) separadas por bandas de colágeno.

Tumores no neoplasicas 

Quiste folicular. Ocurre por sobre estimulación hormonal, puede llegar a medir hasta 8cm, produce hemorragias, al recibir tratamiento con anticonceptivos orales o de manera espontanea desaparece.

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Quiste del cuerpo lúteo. Produce hemorragias excesivamente altas y signos de irritación peritoneal, ocurre por la sobre estimulación hormonal, puede simular un embarazo ectópico, puede llegar a medir mas de 3cm, su tratamiento es quirúrgico.



Luteoma del embarazo. Condición en la que aparece una masa anexial en una mujer embarazada, hay hiperplasia fisiológica de las células ováricas, resuelve poco a poco a medida que va avanzando el embarazo.



Quistes luteínicos de la teca: relacionados con mola o coriocarcinoma



Enfermedad escleroquística del ovario (Síndrome de Ovario Poliquístico): paciente obesidad, con hirsutismo, infertilidad y amenorrea por ciclos menstruales irregulares (todos estos se corrigen con el tratamiento adecuado), con antecedente Familiar de Diabetes Mellitus. Tratamiento para una mujer que quiere tener hijos: Metformina (deshace la película que se ha formado sobre el ovario y así permite que salgan para que sean fecundados) y si no le interesa tener hijos se da Metformina mas ACO (evitan la ovulación), la mayoría de los tratamiento de esta patología duran entre seis meses a un año, y depende también de lo que la paciente desea, incluso puede utilizarse Metformina durante el embarazo sin causar efectos indeseables. 62

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Tumor del Paraoóforo. Pequeña quiste que se forma en el Paraoóforo y que esta relacionado con estructuras embrionarias.

Imagen. Tumores benignos de ovario.

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Signos ultrasonográficos de benignidad o malignidad Benigno Unilateral Quístico ‹ 5cm Tabiques finos Superficie lisa Unilocular Sin adherencias Ausencia de ascitis

Maligno Bilateral Solido › 5cm Tabiques gruesos Superficie irregular Multilocular Adherencias Ascitis

El tumor maligno habitualmente invade estructuras vecinas de manera temprana de tal manera que clínicamente la masa es solida y esta adherida a otras estructuras, pero si la masa es quística hay que pensar más en una condición benigna. Estadísticas  La mayoría de las masas que aparecen en niñas son benignas  Los quistes funcionales son frecuentes en mujeres jóvenes  Los teratomas son los tumores mas frecuentes que se van a encontrar en una mujer con vida sexual reproductiva  Los tumores de la teca son independientes de la edad y son mas agresivos entre mas se acerca la paciente a la menopausia  Los quistes funcionales y los endometriomas son poco frecuentes al acercarse a la menopausia Valoración clínica  Dolor  Sensación de plenitud  Signos que sugieran compresión de estructuras benignas  Aumento de la circunferencia abdominal  Cuadro de abdomen agudo secundario a que la lesión se torció sobre su mismo eje  Aparición repentino de trastornos gastrointestinales Imagen. Tumor de ovario retorcido.

Exámenes de laboratorio  Prueba de embarazo.  Hemograma con pruebas e función renal, hepática y química sanguínea  Cultivos de secreción vaginal.  Ultrasonido → determinar si es quística, densa, tabiques, excresencias, aéreas solidas, tamaño, bordes, liquido libres.  TAC → no es el examen de oro en esta situación.  Marcadores tumorales: sustancia que anda dentro del torrente sanguíneo que es producido por el metabolismo de un tumor y sirve para dar seguimiento luego de la 64

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extirpación de un tumor, ya que si el aumento sigue significa que el quedo dentro una parte del tumor o que el otro ovario tenia metástasis.  CA125 : endometriosis, CA epitelial de ovario  CA19-9: cáncer de ovario(muy caro)  CAE: cáncer de ovario  α – feto proteína: indica benignidad, teratomas, TU de células germinales Manejo Depende de la edad:  Mujer muy joven, se tratara de conservar las estructuras pélvicas  Si el tumor es maligno se extirpa todas las estructuras pélvicas  Laparotomía  Biopsia por congelación transoperatoria, para tomar una decisión mientras la paciente esta en el quirófano  Laparoscopia diagnostica y operatoria En adolescente, si es asintomática y la masa mide menos de 5cm, se espero y se da anticonceptivos. Si es una masa que sugiere malignidad, con algunos de los marcadores positivos y mide más de 5cm tiene indicación de cirugía. Ante la sospecha de torsión o ruptura, hay que operar.

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