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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico de la disfagia Á. Caunedo Álvarez y J.M. Herrerías Gutiérrez Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introducción .......................................................................................................................................................... El síntoma de disfagia se define como la sensación subjetiva de dificultad en el paso de líquidos o sólidos desde la cavidad oral hasta el estómago. La disfagia es considerada un síntoma de alarma que obliga a una inmediata evaluación

de su origen, ya que la patología tumoral del esófago es una de sus posibles causas. La disfagia puede clasificarse en orofaríngea y esofágica, siendo importante diferenciar ambas entidades, ya que presentan abordajes distintos.

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Disfagia orofaríngea La disfagia orofaríngea es la dificultad en la deglución referida por el paciente a nivel cervical, e inmediatamente después de la ingesta del alimento. Se trata de un síntoma que puede ser manifestación de multitud de patologías, más frecuentemente funcionales que orgánicas, en muchas ocasiones sistémicas, y que en otras precisa de técnicas diagnósticas específicas, razones todas ellas que le confieren un abordaje complejo, cuyo detalle excede de los objetivos de este capítulo y que trata de resumirse en la figura 1.

Clínica La anamnesis y la exporación física detalladas son claves en primer lugar para clasificar la disfagia como orofaríngea y no esofágica, así como para descartar causas como la sequedad de boca (xerostomía), que puede deberse a la toma de ciertos medicamentos o a un síndrome de Sjögren. Ciertos síntomas o signos asociados pueden resultar de gran ayuda para orientar en el manejo de la disfagia orofaríngea. La presencia de regurgitación de alimentos, halitosis, sensación de plenitud en el cuello y neumonías de repetición, hablan a favor de un divertículo de Zencker. La voz nasal o la regurgitación de alimentos hacia la nariz pueden estar causadas por la debilidad del paladar blando, o de los músculos constrictores faríngeos. La combinación de ronquera, disfonía y voz nasal acompañando disfagia se asocia a distrofias musculares, mientras que el desarrollo de disfagia al final de cada comida indica una miastenia gravis. El examen físico debe incluir una exploración detenida de la cavidad oral, la cabeza, el cuello y la región supraclavicular, que permita identificar masas, adenopatías o debilidad de la musculatura facial. Resulta obliga-

do realizar un detallado examen neurológico de los pares craneales implicados en la deglución (V, VII, IX, X, XI y XII).

Pruebas complementarias Cuando las anormalidades en la anamnesis y la exploración orientan hacia problemas neuromusculares es preciso la realización de pruebas de laboratorio y de imagen (resonancia magnética nuclear [RMN]) específicas para identificar patologías con tratamiento etiológico (miopatías tóxicas o metabólicas, miastenia gravis, tumores del sistema nervioso central [SNC]), de aquellas otras que no lo tienen (traumatismo, accidente cerebrovascular [ACV]). En este último caso, la realización de una videofluoroscopia de la deglución y/o una manometría faringoesofágica permitirán caracterizar la severidad y los mecanismos de la disfunción de que se trate.

Tratamiento En algunos casos un tratamiento conservador con terapia rehabilitadora de la deglución o modificaciones dietéticas puede ser suficiente, si bien en ocasiones es preciso el tratamiento quirúrgico, consistente en la miotomía cricofaríngea, con buenos resultados cuando se realiza una adecuada indicación. En aquellos pacientes con disfunción severa o riesgo de neumonía por aspiración y que se consideren malos candidatos para la cirugía, puede llegar a ser necesaria la realización de traqueostomía y alimentación no oral (mediante sonda nasogástrica o gastrostomía endoscópica percutánea). Cuando se excluya razonablemente un proceso sistémico la técnica inicial recomendada es una endoscopia, bien por vía oral, o mejor por vía nasal, para identificar causas orgániMedicine. 2008;10(1):49-52

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Disfagia orofaríngea Anamnesis y exploración física detalladas Síndromes alternativos (disfagia esofágica, xerostomía)

¿Sospecha de patología neuromuscular?

No

Sí

Endoscopia (preferible nasoendoscopia)

Pruebas de laboratorio, RMN

Patología neuromuscular Causa orgánica (divertículo de Zencker, tumores)

Tratamiento específico

ACV, traumatismo y otras patologías sin tratamiento específico

Miopatías tóxicas y metabólicas, miastenias, tumores SNC

Tratamiento específico Videofluoroscopia de deglución y/o manometría

Disfunción severa o riesgo de neumonía por aspiración

Disfunción susceptible de cirugía

Disfunción no susceptible de cirugía

Alimentación no-oral, traquostomía

Miotomía cricofaríngea

Cambios dietéticos, rehabilitación

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la disfagia orofaríngea.

ACV: accidente cerebrovascular; RMN: resonancia magnética nuclear; SNC: sistema nervioso central.

cas, como tumores o un divertículo de Zencker; diagnósticos que conducirán a un tratamiento específico.

Disfagia esofágica La disfagia esofágica hace referencia a aquella dificultad para hacer llevar el alimento desde la faringe hasta la cavidad gástrica, incluyendo pues los trastornos orgánicos o motores del cuerpo esofágico y el esfínter esofágico inferior.

Clínica En su manejo resulta clave una completa historia clínica que permite en primer lugar descartar la presencia de entidades 50

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similares, como la disfagia orofaríngea o la odinofagia (deglución dolorosa). La anamnesis debe incluir además la presencia de antecedentes de interés como cirugía orofaríngea, esofágica, gástrica o espinal, radioterapia previa, toma de medicación (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], alendronato, cloruro potásico, tetraciclinas, sulfato férrico o quinidina), enfermedades asociadas (diabetes, esclerodermia, sida, trastornos neuromusculares, cáncer, etc.), así como signos y síntomas acompañantes (pérdida de peso, anorexia, hematemesis, regurgitación de alimentos, dolor torácico y odinofagia). La disfagia que aparece desde el inicio con la ingesta de líquidos y sólidos sugiere un trastorno motor, mientras que aquella que comienza siendo a sólidos y progresa posteriormente a semisólidos y líquidos debe hacer sospechar de obstrucción mecánica. En este último caso, si la semiología es intermitente nos debe hacer pensar en anillos

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Disfagia esofágica Anamnesis y exploración física detalladas Síndromes alternativos (disfagia orofaríngea, odinofagia)

Sospecha estenosis alta e irregular

Esofagograma Endoscopia

Anormal

Normal/sospecha de trastorno motor

Manometría Anillo/membrana Estenosis benigna

Dilatación endoscópica

Acalasia Esclerodermia

IBP

Esofagitis erosiva

Otro trastorno motor Tumor Cirugía

Normal

Divertículo Tratamiento específico

Esofagitis infecciosa

Compresión extrínseca

Disfagia funcional

TAC de tórax/ecoendoscopia

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Fig. 2.

Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la disfagia esofágica.

IBP: inhibidores de la bomba de protones; TAC: tomografía axial computarizada.

o membranas, mientras que si su curso es progresivo suele indicar una estenosis péptica o un tumor esofágico. La disfagia en la que sospechemos un trastorno motor, y que se presenta de forma progresiva, puede corresponder a una esclerodermia o a una acalasia, mientras que el resto de los trastornos motores esofágicos (espasmo esofágico difuso y trastorno inespecífico de la motilidad esofágica) se manifiesta de modo intermitente. La exploración física debe ser completa, centrándose especialmente en la inspección faríngea, la identificación de masas cervicales o supraclaviculares, así como la palpación tiroidea y la abdominal.

Pruebas complementarias En cuanto a las pruebas complementarias la de elección para el estudio de la disfagia esofágica es la endoscopia digestiva alta, ya que permite identificar lesiones orgánicas, principalmente tumorales, que estamos obligados a descartar en todo

paciente con este síntoma. En los casos en los que se sospeche una obstrucción mecánica alta (disfagia a sólidos poco después de la deglución) puede ser útil, previa a la endoscopia, la realización de un esofagograma para identificar y caracterizar posibles estenosis en el esófago alto, ya que en el estudio endoscópico es frecuente que los tramos más proximales del esófago no sean adecuadamente explorados, además de suponer un mayor riesgo de perforación. Los hallazgos encontrados en la endoscopia permiten orientar o establecer el diagnóstico hacia la presencia de un anillo o membrana, una estenosis péptica, una esofagitis erosiva o infecciosa, un divertículo, o un tumor esofágico, pudiendo establecer así un tratamiento específico. La identificación en la endoscopia de una compresión extrínseca esofágica obliga a continuar el estudio mediante una ecoendoscopia y/o tomografía axial computarizada (TAC) abdominal. En los casos en los que la endoscopia no muestra anormalidades orgánicas en el esófago, debe realizarse una manometría esofágica, que permitirá el diagnóstico de alteraciones motoras como la acalasia, la afectación esofágica de la Medicine. 2008;10(1):49-52

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

esclerodermia, el espasmo esofágico difuso, el trastorno motor asociado a enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o el trastorno inespecífico de la motilidad esofágica. Finalmente, existe un grupo de pacientes en el que ninguna de las pruebas referidas encuentra hallazgos patológicos, llegándose al diagnóstico de exclusión de disfagia funcional (fig. 2).

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Kahrilas P. Esophageal motility disorders: current concepts of pathogenesis and treatment. Can J Gastroenterol. 2000;14:221-31. Leslie P, Carding PN, Wilson JA. Investigation and management of chronic dysphagia. BMJ. 2003;326:433-6. Smith Hammond CA, Goldstein LB. Cough and aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129:154S. Spechler, SJ. American gastroenterological association medical position statement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. Gastroenterology. 1999;117:229. Varadarajulu S, Eloubeidi MA, Patel RS, Mulcahy HE, Barkun A, Jowell P, et al. The yield and the predictors of esophageal pathology when upper endoscopy is used for the initial evaluation of dysphagia. Gastrointest Endosc. 2005;61:804.

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