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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuación en la insuficiencia cardíaca aguda J. Muñoz Gonzáleza, L. Visedo Campillob y J. E. Guerrero Sanzc a

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Montepríncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. b Centro de Salud Ramón y Cajal. Alcorcón. c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Montepríncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense.

Evaluación clínica En la figura 1 se resume la aproximación diagnóstica básica a un enfermo con insuficiencia cardíaca aguda. La anamnesis, exploración física y generalmente la asociación de tres pruebas básicas (electrocardiograma, radiografía de tórax y péptido natriurético tipo B (BNP) o NT-proBNP) suelen ser suficientes para el diagnóstico de este síndrome. El ecocardiograma es una herramienta esencial en la evaluación de los cambios fun-

cionales o asociados a la insuficiencia cardíaca congestiva aguda (ICCA), así como para la valoración de los síndromes coronarios, patología pericárdica y valvular. Además, permite diferenciar la disfunción sistólica de otras formas de insuficiencia cardiaca. No debe interpretarse, sin embargo, que el ecocardiograma deba ser realizado necesariamente de forma urgente en todos los enfermos con insuficiencia cardíaca, ya que en muchos casos se conoce ya suficientemente la causa y características de su disfunción ventricular.

Sospecha clínica de ICCA

¿Enfermedad cardíaca previa? ECG/BNP/radiografía ¿Es posible otro diagnóstico? Disminución FEVI (< 40%) (Disminución sistólica)

Ecocardiograma

FEVI conservada Considerar cateterismo cardíaco Disfunción sistólica transitoria

Disfunción diastólica

Otras causas de ICC o error diagnóstico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico ante sospecha clínica de ICCA.

BNP: péptido natriurético tipo B; ECG: electrocardiograma; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo; ICCA; insuficiencia cardíaca congestiva aguda. Medicine. 2007;9(89):5769-5771

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URGENCIAS (III)

Aproximación fisiopatológica

Vasodilatadores y diuréticos

Normal Edema pulmonar La característica valoración en cuadrantes de Forrester simplifica 2,2 l/min/m2 la aproximación terapéutica al enGasto cardíaco PA normal: VD fermo con insuficiencia cardíaca, PA baja: inotropos que se encontraría, en función de Shock hipovolémico Shock cardiogénico su gasto cardíaco y de su grado de congestión pulmonar, en alguAdministración de líquidos no de los dos cuadrantes del lado 18 mmHg derecho del siguiente diagrama Presión de enclavamiento pulmonar (fig. 2): En el diagrama se consideran Fig. 2. Clasificación de Forrester de la ICC. ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; PA: presión arterial; como límites de la normalidad un VD: vasodilatadores. 2 índice cardíaco de 2,2 L/mim/m y una presión de enclavamiento pulmonar (que también puede encontrarse descrita en otros textos como presión capilar pulmonar, PCP) de 18 mmHg. Esta aproximación fisiopatológica parece obligar a la monitorización hemodinámica invasiva con catéter en arteria pulmonar a todos los enfermos con ICCA. Sin embargo, como comentábamos en la revisión, la valoración clínica suele ser suficiente en la mayoría de los Aunque en la práctica clínica puede resultar en ocasiones una casos. simplificación excesiva, las guías clínicas de 2005 de la Socie-

Aproximación terapéutica al paciente en ICCA en función de su presión arterial

Insuficiencia cardíaca aguda

Oxígeno/CPAP/BiPAP Evaluar la causa

PAS > 100 mmHg

PAS 85-100 mmHg

PAS < 85 mmHg

NTG o NPS, furosemida ¿nesiritide?

Dobutamina o levosimendan o milrininona y considerar prueba con NTG + furosemida

¿Sobrecarga de volumen? + inotropo + dopamina > 5 mcg/kg/min o noradrenalina

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Algoritmo terapéutico de la ICCA según la presión arterial sistólica (PAS) inicial.

BiPAP: técnica de dos niveles de presión positiva durante el ciclo respiratorio (bilevel positive pressure ventilation); CPAP: presión positiva continua (continuous positive airway pressure); NPS: nitroprusiato sódico; NTG: nitroglicerina; PAS: presión arterial sistólica. 5770

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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA TABLA 1

Principales vasodilatadores, diuréticos e inotropos en la Insuficiencia cardíaca aguda Fármacos Nitroglicerina

Indicación ICCA con PA adecuada

Dosis

Efectos secundarios y comentarios

comenzar con 20 µg/min

Hipotensión

Incrementar hasta a 200 µg/min

Cefalea Tolerancia

Nitroprusiato

Crisis hipertensiva,

0,3-5 µg/Kg.min

Hipotensión

Shock cardiogénico (con inotropos)

Proteger de la luz

Toxicidad por isocianato

ICC moderada

20-40 mg

Considerar la vía oral

ICC grave

5-40 mg/hora

En perfusión continua

Espironolactona

ICC sin insuficiencia renal y K normal

25-50 mg/día

Vigilar hiperkalemia

Azetazolamida

Alcalosis con resistencia a furosemida

0,5 mg vía intravenosa

Dobutamina

Shock cardiogénico

2-20 µg/kg.min

Dopamina

Shock cardiogénico

< 3 µg/kg.min

Furosemida

Levosimendan

ICCA grave con disfunción sistólica

Efecto renal

3-5 µg/kg.min

Inotropo

> 5 µg/kg.min

Inotropo + vasopresor

Bolo 6-24 µg/kg.min en 10 min Perfusión 0,1-0,2 µg/kg.min

ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; ICCA; insuficiencia cardíaca congestiva aguda; PA: presión arterial.

TABLA 2

Tratamiento de las arritmias en presencia de insuficiencia cardíaca aguda Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso Desfibrilar con 200-300-360 J o, mejor, con desfibrilación bifásica con un máximo de 200 J. Véanse protolocos de resuscitación cardiopulmonar Taquicardia ventricular con pulso Si está inestable debe realizarse cardioversión. Si está estable, puede administrarse amiodarona por vía intravenosa Taquicardia supraventricular y taquicardia sinusal Para cardioversión de taquicardias por reentrada: adenosina por vía intravenosa En casos de crisis hipertensiva o feocromocitoma, labetalol (bolos de 10 mg, que pueden repetirse, dejándose una perfusión continua) Fibrilacion o flutter auricular Valorar la necesidad de cardioversión. Digoxina por vía intravenosa 0,125-0,250 mg Alternativas: amiodarona y bloqueadores beta Salvo contraindicación mayor, el paciente debe estar anticoagulado Bradicardia Atropina 0,25-0,5 mg vía intravenosa, hasta 1-2 mg Valorar marcapasos trasncutáneo Alternativas secundarias: dopamina, teofilina, isoproterenol

dad Europea de Cardiología orientan el tratamiento de la ICCA en función de la presión arterial sistólica. Esta aproxi-

mación es más útil en los casos en los que se conoce o sospecha la presencia de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y se debe tener en cuenta que, más allá de los valores concretos de presión arterial, define, al igual que el diagrama clásico de Forrester, dos tipos de pacientes: con y sin shock cardiogénico. En resumen, tras la administración inicial de oxígeno –aplicado con presión positiva continua (continuous positive airway pressure [CPAP]) o mediante una técnica de dos niveles de presión positiva durante el ciclo respiratorio (bilevel positive pressure ventilation [BiPAP]) en los casos más graves incluso desde el primer momento–, los enfermos que no estén claramente chocados deben recibir vasodilatadores y diuréticos. Cuando el paciente se encuentre en shock, si la presión arterial y la situación clínica aún son aceptables se pueden combinar inotropos, diuréticos y vasodilatadores, pero en casos de hipotensión marcada se deberá restaurar primero una presión arterial suficiente asociando, si es preciso, fármacos con efecto vasoconstrictor (fig. 3). Como complemento a estos protocolos, ofrecemos en las tablas 1 y 2 el resumen de la utilización de los fármacos que más frecuentemente se utilizan en la ICCA (vasodilatadores, diuréticos, inotropos y antiarrítmicos).

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