07. Form Check List Inspeksi a4 Ok

PT PLN (PERSERO) AREA LUBUK PAKAM SISTEM MANAJEMEN K3 Tgl Berlaku : 01 JUNI 2012

1. Hari

No !ok "#$SU#SMK3%PKM#AA#00%0&

E' : 01 % Re* : 00

+al 1 'ar 2

:

Tanggal : Jam

:

Loka Lokasi si Insp Inspek eksi si :

1 MATERIAL 1.1. 1.". 1.$. 1.%. 1.&. 1.'. 1.+. 1.,.

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Wadah penyimpanan bahan dalam dalam kondisi baik (tidak bocor/rsak! bocor/rsak! Wadah penyimpanan penyimpana n bahan memiliki label yang #elas Tempat penyimpanan bahan bersih dari ceceran bahan Tabng gas disimpan dalam posisi berdiri tegak Tabng gas kosong diletakkan diletakka n terpisah (diberi label! )*) tersedia tersedia di rang penyimpanan bahan *isediakan bahan penyerap tmpahan tmpahan di di rang penyimpanan -* dan kotak kotak $ disediakan disediakan dalam dalam rang penyimpanan penyimpanan

2 PEKERJA , $ARA KERJA

".1. ".". ".$. ".%. ".&. ".' ".+. ".,. "..

eker#a menggnakan -* yang yang dipersyaratkan dipersyaratkan eker#aan dilakkan dilakkan sesai dengan instrksi instrksi ker#a yang yang telah ditetapkan enggnakan peralatan ker#a dengan benar engoperasikan mesin sesai sesai dengan dengan persyaratan persyaratan teknis -danya ramb0ramb peringatan yang #elas -danya pembatasan pembatasan i#in mask mask pada daerah0daerah daerah0daerah berbahaya/risiko berbahaya/risiko tinggi eker#a telah mendapat mendapat pelatihan sesai tgasnya tgasnya eker#a beker#a dengan seris/tidak bercanda osisi tbh tbh benar benar saat mengangkat beban

3 MESIN $.1. $.". $.$. $.%. $.&. $.'.

-lat pengaman mesin terpasang terpasang pada tempatnya tempatnya esin dalam kondisi baik baik dan telah diperiksa sebelm sebelm dioperasikan ondisi sekitar mesin bersih bersih dari ceceran oli/cairan oli/cairan lain esin yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag (Tag 2t! yang #elas Tombol darrat tersedia dan ber3ngsi dengan baik Instrksi pengoperasian pengoperasian mesin terpasang terpasang

PT PLN (PERSERO) AREA LUBUK PAKAM SISTEM MANAJEMEN K3 Tgl Berlaku : 01 JUNI 2012

No !ok "#$SU#SMK3%PKM#AA#00%0&

E' : 01 % Re* : 00

+al 2 'ar 2

" SARANA K3 %.1. %.". %.$. %.%. %.&.

Ya

Tidak

Ya

Tidak

-* (helm sa4ety5 )abk engaman5 )epat tahan Tegangan5 dll! Tangga 6antai engaman 7endera (merah 8 hi#a!

- LIN.KUN.AN KERJA &.1. &.". &.$. &.%. &.&.

Lantai bersih dari ceceran oli ata tmpahan lainnya Jalr ntk #alan bebas dari halangan/benda0benda (mis: prodk5dll! enempatan barang sesai dengan lokasi yang telah ditentkan Tempat ker#a memiliki penerangan yang memadai Tempat ker#a memiliki 4entilasi dara yang memadai

&.'. Tempat ker#a telah disediakan --6 &.+. --6 terletak pada tempat yang mdah dicapai dan tidak terhalang &.,. --6 yang terpasang telah diperiksa &.. Terdapat tanda #alr e4akasi yang #elas terlihat

etgas Inspeksi 1. ".

:

$.

Lbk akam 5............................"9 ... )ekretaris "$

(////////////)

eta Tim inspeksi5

(///////////)