07 Examen Facial e Intraoral

RESUMEN En este capítulo haremos mención a uno de los aspectos más importantes de la ortopedia y ortodoncia, como es el examen clínico del paciente, la importancia que reviste conocer y dominar los distintos aspectos de éste para la elaboración de un correcto diagnóstico y a través de él un correcto plan de tratamiento. Manejaremos los distintos planos antropométricos con los que estableceremos relaciones y proporciones faciales, conoceremos los distintos perfiles y la forma en que los analizamos, consideraremos aspectos de la sonrisa y de la oclusión que nos permitirán complementar los otro estudios que realizamos a nuestros pacientes. En fin, nos acercaremos a una hipótesis diagnóstica más acertada a través de un correcto examen clínico.

PUNTOS y TÓPICOS: 1) puntos Craneométricos. 2) Puntos cefalométricos. 3) Planos antropométricos. 4) Examen clínico. 5) Indice craneal. 6) Indice facial. 7) Examen facial frontal. 8) Simetría horizontal y vertical. 9) Proporciones faciales frontales. 10) Examen facial lateral. 11) Proporciones faciales laterales. 12) Perfiles. 13) Rotacion mandibular, Características faciales.

Competencias a lograr Capacitar al alumno para: 1. Construir los distintos planos antropométricos relacionando los Ptos. Craneo y Cefalometritos, medianos y paramedianos. 2. Realizar y comprender la utilidad de indice craneal y facial. 3. Relacionar las distintas medidas y planos antropométricos para determinar simetrías y proporciones en el Examen extraoral frontal y lateral de su paciente. 4. Determinar dentro del examen clínico cuales son las medidas utilizadas que revisten suma importancia en el aspecto diagnostico y estético del paciente. 5. Interrelacionar los distintos conceptos entregados y realizar correctamente un examen clínico extraoral.

Desarrollo a) Puntos: En primer lugar analizaremos los puntos antropométricos que necesitaremos para establecer los planos que utilizaremos más adelante y es así como tenemos: puntos medianos y paramedianos. Los primeros son aquellos ubicados en el plano ½ sagital, mientras que los segundos están ubicados en ambos lados de la cabeza. También podemos clasificarlos como puntos cefalométricos a aquellos que están ubicados en tejidos blandos y craneométricos los que se ubican en tejidos duros.

Puntos medianos cefalométricos. Fig 1  Trichion (tr): ubicado en el nacimiento del pelo. Ofrion (on): intersección de la línea media con tangente a arcos superciliares. Más arriba que glabela. Glabela (g): punto más prominente de la parte baja del frontal. Nasion (n): ubicado en el centro de la sutura frontonasal. Subnasal (sn): ubicado en el ángulo que forma la base de la nariz con labio superior. Stomion (sto):  (superior e inferior) intersección de los labios con plano ½ sagital. Pogonion blando (pg´): pto. más prominente del mentón proyectado en la piel. Gnation (gn): pto. más anterior e inferior del cuerpo basilar del maxilar inferior. Mentón (me): pto. más inferior de la mandíbula.

Puntos paramedianos cefalométricos. Fig.2 Orbitario (OR): pto. más bajo del borde inferior de la orbita.  Tragion (t): pto. determinado por la intersección de las tangentes al borde superior y anterior del cond. auditivo externo. Gonion (go):  pto. ubicado en la intersección de las tangente al borde posterior de la rama y borde inferior del cuerpo mandibular.

Puntos medianos craneométricos. Fig 3 Glabela (g):  prominencia entre las crestas superciliares. Opistocranion (op): punto más sobresaliente del oc.

Puntos paramedianos craneométricos. Fig 3 Eurion (eu):  pto. lateral más prominente del cráneo, situado a nivel de los parietales.

Planos: Fig 4  Una vez conocidos los puntos formaremos los planos que nos ayudarán en nuestro examen, así tenemos que: 1.- Plano medio sagital: es aquel formado por todos los puntos medianos ej.: Trichión, glabela, ofrion, nasion, subnasal, stomion, pogonion, mentón. 2.- Plano horizontal de Frankfurt: Es aquel formado por la unión de los puntos tragion y orbitario y es perpendicular al plano medio sagital. 3.- Plano frontal u orbitario de Simon: Es aquel formado por la unión de los puntos orbitarios y es perpendicular a los planos medio sagital y Frankfurt. 4.- Plano tangente al cuerpo mandibular: es aquel que se forma por la unión de los puntos gonion y gnation. 5.- Plano tangente a la rama mandibular: Es aquel que se forma con los puntos gonion y el punto más posterior de la rama mandibular. 6.-  Plano de dreyfuss: es un plano frontal perpendicular al plano medio sagital que desciende del punto nasion.

Fig 4

Examen Clínico  Una vez analizados los puntos y planos antropométricos empezaremos a realizar nuestro examen clínico y este a su vez lo dividiremos en tres grandes capítulos que son: el examen clínico general, el examen clínico extraoral y el examen intraoral.

b) Examen Clínico General: En este examen consideraremos la contextura de nuestro paciente, la cual puede ser atlética, cuando existe un predominio muscular; picnica, cuando el predominio es visceral y asténica cuando el predominio es neural.  Consideramos otros aspectos importantes como la deambulación, la forma de comunicarse con nosotros, su posición espacial, etc.

c) Examen Extraoral: En el examen extraoral lo primero que consignamos es el índice craneal y el índice facial. El primero se realiza de la siguiente manera: clasifica al cráneo antropométricamente, utilizando los diámetros transversal y antero-posterior máximos de éste. Así tenemos que el diámetro ant-post. se mide desde glabela a opistocranion, mientras que el diámetro transversal se mide de euryon a euryon. Realizando la siguiente relación:

d. transversal max./ d. ant- post. max. X100   Cuando el resultado es bajo 76% tenemos un cráneo dolicocéfalo, si el resultado es entre 76-81% nuestro cráneo será mesocéfalo y finalmente nuestro cráneo será braquicéfalo si el resultado es sobre el 81%. Cabe señalar aquí que un cráneo dolicocéfalo es aquel en que predomina el diámetro anteroposterior. En un cráneo braquicéfalo predomina el diámetro transversal y en un paciente mesocéfalo ambos diámetros son equivalentes. El índice facial es muy parecido ya que trabajamos también con los diámetros máximos de la cara, utilizando la distancia ofrion gnation y el ancho bicigomático. Este último es la

distancia entre los puntos laterales más prominentes de las apófisis cigomáticas, estableciendo así la siguiente relación con los siguientes resultados:

dist. ofrion-gnation/ d. bicigomatico. X100 - Sobre 104% leptoprosopo: predominio de largo de la cara. - Entre 104 y 97% mesoprosopo: equilibrio entre el largo y ancho de la cara. - Bajo 97% euriprosopo: predominio del ancho de la cara.

 Ahora para continuar nuestro examen dividiremos el procedimiento en dos: un examen facial frontal y un examen facial lateral.

d) Examen Facial Frontal   Debemos primero diferenciar entre el rostro y la cara, así tenemos que el rostro está comprendido entre los puntos trichion y mentón y se divide en 3 1/3, que son: de trichion a ofrion, de ofrion a subnasal y de subnasal a mentón.  Mientras que la cara está comprendida entre ofrion y mentón y se divide en dos mitades: de ofrion a subnasal y de subnasal a mentón.  Una vez diferenciadas ambas estructuras debemos analizar la armonía entre altura y ancho del rostro, la cual debe ser en hombres de 1,4 : 1, mientras que en mujeres de 1,3 : 1 . Otro aspecto importantísimo de considerar es la simetría, la cual se define como la regularidad en el arreglo de la forma de los objetos. Así tenemos una simetría horizontal que la analizamos a través de la regla de los quintos, en la cual dividimos la cara en 5 partes desde los puntos más sobresalientes de los arcos cigomáticos.

Consideraremos que el ancho de la cara equivale a 5 anchos oculares, el ancho nasal equivale al quinto medio, mientras que el ancho bucal equivale a la distancia entre ambos limbus mediales oculares. Es importante recordar que las asimetrías pueden involucrar al 1/3 medio e inferior.( fig. 5)  En el examen facial frontal analizaremos si existe o no desviación del mentón y si ésta es funciona,l causada por mal posición mandibular por problemas oclusales, o si es estructural, en donde existe un desigual crecimiento condilar, que se manifiesta con distinta longitud de rama y línea media desplazada al lado de menor desarrollo. Estudiaremos también la simetría vertical, en donde trazamos horizontales a distintas estructuras ej: arcos superciliares, pupilas, ala de la nariz, comisuras labiales, ángulos mandibulares, etc.  Y se evalúa la diferencia de estas estructuras en el plano vertical. Aquí tenemos que diferenciar entre problemas estructurales o problemas causados por tejidos blandos. (fig. 6). En el examen frontal estudiaremos las proporciones y entre ellas la que existe entre los tercios medio e inferior del rostro. Esta debe ser 1:1, 55 a 65 mm. en mujeres, mientras que en hombres puede ser de hasta 70 mm..

 Hay que considerar que rostros con más de 70 mm es porque estamos en presencia de un síndrome de cara larga.  Analizaremos la relación vertical entre labio superior y labio inferior la cual debe ser de (1:2).   El labio superior se mide de subnasal a stomion sup. y su norma es de 22 - 25mm. En hombres mide 22 +- 2mm y de 20+- 2 mm. En mujeres, labio inferior se mide de stomion inf. a mentoniano.(fig. 7) Otro factor a considerar es la exposición incisiva superior que debe ser de 3-5 mm con los labios relajados y puede variar dependiendo de la raza (mayor exposición en raza negra), el sexo (mayor exposición en el femenino) y la edad (mayor exposición a menor edad).  En la sonrisa consideraremos la exposición total de 1 mm hasta 3 mm de encía adherida en sonrisa amplia,(fig. 8)  Analizamos también que el cierre labial no debe ser forzado, por lo tanto nuestro gap (unión de ambos labios) debe ser 0 o menor.

e) Examen Facial Lateral  En esta parte del examen analizaremos varios aspectos, como por ejemplo: 1- Proporciones. 2- Perfil. 3- Rotación mandibular. 4- Angulo goniaco. 5-Mentón. 6- Surco mentolabial.

 Dentro de las proporciones estudiaremos las mismas que en el examen frontal. Así tenemos que consideraremos los tercios del rostro y las mitades de la cara, la relación de labio superior con inferior en sentido vertical como sagital, el cierre labial, etc. (fig.9)

 Análisis del perfil.  En el análisis del perfil tenemos que saber que tenemos diferentes tipos de perfiles dependiendo de la estructura que estudiemos así podemos determinar que en el maxilar superior los perfiles que hallaremos serán: anterior, medio y posterior.  Mientras que en el maxilar inferior tendremos perfiles: anteinclinado, recto y retroinclinado. Como llegamos a esas conclusiones, gracias a dos métodos de análisis del perfil. El primero de Schwarz que para determinar el perfil del maxilar superior utiliza los planos: de Frankfurt, orbitario y dreyfuss y valora la posición del punto subnasal en relación con dreyfuss determinando así que.

Si punto subnasal esta por delante de Dreyfuss el perfil es anterior. Si subnasal esta por detrás de Dreyfuss el perfil es posterior. Si subnasal toca Dreyfuss el perfil es medio. (fig. 10).

Fig. 10

 Este método según Schwarz para la mandíbula utiliza el ángulo formado por el plano de Dreyfuss y la línea subnasal pogonion, el cual debe medir 10º para que nuestro perfil sea recto.(fig. 10) Cuando nuestro ángulo es menor a 10º anteinclinado y cuando nuestro ángulo subnasal pogonion blando con dreyfuss es mayor a 10º el perfil es retroinclinado.  El otro método para determinar el perfil es el método de la escuadra(fig.11) Para el maxilar superior se coloca la escuadra de manera que el cateto superior de ésta coincide con tragion y suborbitario mientras que el 2do cateto coincide con subnasal y se proyecta una vertical hacia arriba, con la cual se evalúa el pto. glabela y la distancia que éste se encuentra por detrás de esta vertical. Así tenemos que: Glabela a -2 mm de vertical perfil medio. Glabela a valores menores de -2 mm perfil anterior. Glabela a valores mayores de -2 mm perfil posterior. Para la mandíbula el método de la escuadra ubica el cateto superior a la altura de tragion, el vértice de la escuadra con subnasal y el borde perpendicular de la escuadra se relaciona con el surco mentolabial.

Si surco mento labial coincide con borde de escuadra el perfil es recto. Si surco está por delante del borde el perfil es anteinclinado. Si surco está por detrás del borde el perfil es retroinclinado.

La rotación mandibular es un parámetro importante a considerar y está se determina con dos reglas:   La superior se coloca de la parte superior del helix hasta el pto. subnasal, la segunda se apoya en el borde basilar de la mandíbula. Existe una rotación anterior, cuando los extremos anteriores de las reglas tienden a converger, media, cuando se mantiene paralelismo entre ambas reglas y posterior cuando extremos anteriores tienden a divergir.(fig.12)

 En el examen lateral medimos la definición del contorno submandibular, el cual debe ser mayor del 80% de la longitud del 1/3 inferior. También consideraremos que los ángulos goníacos deben acercarse a los 90º y que el mentón puede ser: prominente, principalmente en clases II , 2 y clases III de crecimiento horizontal, normal principalmente en clases I y poco prominente principalmente en clases II, 1 y clases III de crecimiento vertical. El surco mentolabial puede ser muy marcado, normal o poco marcado. Un factor a estudiar que no podemos olvidar es la convexidad anterior de la mejilla (malar y base de nariz) ya que este es el mejor indicativo del desarrollo del tercio medio.  Tenemos que considerar que el punto más anterior de la curvatura del malar es coincidente con la implantación alar de la nariz. (fig.13)

Por último en el examen facial lateral debemos recordar que debe existir una leve curvatura del labio superior hacia abajo y adelante o lo que es igual, el pto. labial superior debe estar por delante de subnasal.

6- Cuestionario 1) Determine las diferencias entre los siguientes conceptos: Mediano y Paramediano. Craneométrico y Cefalométrico. Simetría y Proporción. 2) Describa los puntos craneométricos y cefalométricos que forman los siguientes planos faciales: a. Plano medio sagital. b. Plano horizontal de Frankfurt. c. Plano orbitario de simon. d. Plano de dreyfuss. e. Tangente a la rama mandibular. f. Plano mandibular.  Y describa la posición espacial de cada uno de estos planos. 3) Explique como se realiza el índice craneal y facial y determine su importancia clínica. 4) Enumere cuales son las simetrías y proporciones que se deben considerar cuando se realiza un examen facial frontal y describa las siguientes: a. Regla de los quintos. b. Proporción entre los tercios del rostro. c. Prop. entre labio superior e inferior. d. Características de la exposición incisiva y cierre labial. 5) Describa los siguientes aspectos clínicos que debe tomar en cuenta al realizar el examen facial lateral: a. Proporciones. b. Rotación mandibular. c. Angulo mandibular. d. Mentón. e. Surco mentolabial. 6) Describa el método de la Escuadra y de Schwarz para la determinación del perfil facial. 7) Describa los aspectos dentro del Examen clínico que Ud. considere fundamentales en la valoración estética de su paciente. 8) Conociendo los conceptos entregados que importancia le otorga Ud. al examen clínico, justifique su respuesta.

7- Lecturas Sugeridas 1) Ortodoncia teoría y practica, Proffit, W., mosby/doyma libros, segunda edición, capitulo 6 Págs. 143-152. 2) Ortodoncia y cirugía ortognatica, Jorge Gregoret, capitulo 1, estudio clínico del paciente, Págs.15- 22., capitulo 2, Págs... 31-32, 45-53. 3) Atlas de ortodoncia, Thomas Rakosi, examen y diagnostico. 4) Atlas de ortodoncia, principios y aplicaciones clínicas, Viazis. A., parte a # 3 Pág. 10-11, parte b #4, Págs... 41-48. 5) Madsen, R., Paniagua, H., 1989, revista odontológica chilena, 37. 6)Apuntes de morfología facial y estética, Área de Ortopedia Dentomaxilar, Universidad de Chile.

RESUMEN  En este capítulo haremos mención a otro aspecto importante dentro del examen clínico,como es el examen intraoral del paciente, la importancia que reviste conocer y dominar los distintos aspectos de éste para la elaboración de un correcto diagnóstico y a través de él un correcto plan de tratamiento.  Manejaremos los distintos parámetros de normalidad que se presentan en las arcadas dentarias tanto separadamente como en oclusión y esto a su vez nos permitirá complementar otros estudios que realizamos en nuestros pacientes. Con la finalidad de acercarnos a una hipótesis diagnóstica más acertada.

PUNTOS y TÓPICOS: a) Examen intraoral. b) g) Arcadas por separado. c) h) Arcadas en oclusión.

Competencias Competencia general:  Capacitar al alumno para realizar un examen clínico intraoral que le permita realizar un diagnóstico aproximado de la anomalía dento-maxilar que presenta su paciente.

Competencias específicas:  Que el alumno reconozca los parámetros de normalidad que se deben pesquisar en el examen de las arcadas por separadas.  Que el alumno esté capacitado para identificar los parámetros patológicos en el examen de las arcadas por separadas.  Que el alumno identifique las relaciones de las arcadas en oclusión en las arcadas de su paciente.

1.- Examen intraoral.  En el examen intraoral consignaremos el tipo de dentición, si es temporal, mixta 1era, mixta 2da fase o permanente, indicaremos la formula dentaria actual, ausencias de piezas dentarias, caries y supernumerarios.  También hay que analizar la forma de las arcadas, si son semicirculares, elípticas, otras. Ver si las amígdalas se encuentran normales, ausentes, hiperplasicas o inflamadas.  Consignar los frenillos, el medio labial superior, el inferior, el frenillo lingual y si estos están normales, próximos al reborde, gruesos, cortos, etc. Analizar la presencia o ausencias de desgastes y diastemas fisiológicos.   Debemos anotar si los incisivos superiores e inferiores se encuentran normales, protruídos o retruídos.

2.- Examen de las arcadas por separado.  Al realizar el estudio de las arcadas por separado consignaremos la presencia de apiñamientos, diastemas, rotaciones, líneas medias y si éstas son coincidentes con la línea media de las piezas dentarias, agenesias, supernumerarios, etc. (fig. 14)

3.- Examen Intraoral en Oclusión  Al relacionar las arcadas en oclusión las analizamos en los tres sentidos del espacio: 1- Sent o transversa : En este sentido analizamos si los caninos, premolares y molares, se encuentran normales, vis a vis, cruzados o en vestibuloclusión y si las líneas medias son coincidentes o no entre las arcadas.

2- Sentido vertical: En este sentido analizamos el escalón, si se encuentra aumentado, normal, disminuído, vis a vis o abierto. 3- Sentido sagital:  Y finalmente en sentido sagital analizamos la relación sagital molar y canina si es neutroclusión, distoclusión o mesioclusión y el resalte que puede estar normal, aumentado, disminuido. vis a vis o invertido. (fig. 15)

 

Conclusiones

 Como se dijo al principio de este capítulo, el examen clínico intraoral es fundamental en el correcto diagnóstico de la anomalía de nuestro paciente y así poder realizar un plan de tratamiento más eficaz y que satisfaga todas las inquietudes de éste.  Este examen en conjunto con el examen extraoral y apoyados en los examenes complementarios como la cefalometría, análisis de modelos, articulados y no articulados, fotográficos, nos permitirán elaborar un correcto diagnóstico y un correcto plan de tratamiento para nuestro paciente.

Cuestionario 1- En el examen de las arcadas por separado que alteraciones de número deben ser consignadas. 2- Que parámetros se utilizan para determinar las líneas medias tanto del maxilar superior como del inferior. 3- En sentido transversal que relaciones pueden tener ambas arcadas dentarias. 4- Explique las relaciones sagitales y verticales que presentan las arcadas en oclusión en el examen intraoral.

Lecturas Sugeridas 1- Ortodoncia teoría y practica, Proffit, W., mosby/doyma libros, segunda edición, capitulo 6 Págs. 143-152. 2- Ortodoncia y cirugía ortognatica, Jorge Gregoret, capitulo 1, estudio clínico del paciente, Págs.15- 22., capitulo 2, Págs... 31-32, 45-53. 3- Atlas de ortodoncia, Thomas Rakosi, examen y diagnostico. 4- Atlas de ortodoncia, principios y aplicaciones clínicas, Viazis. A., parte a # 3 Pág. 10-11, parte b #4, Págs... 41-48. 5- Madsen, R., Paniagua, H., 1989, revista odontológica chilena, 37. 6- Apuntes de morfología facial y estética, Área de Ortopedia Dentomaxilar, Universidad de Chile.