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TEST DE AUTOEVALUACIÓN Instrucciones: cada una de las preguntas o afirmaciones incompletas numeradas de este apartado va seguida de la respuesta o de la finalización de la afirmación. Seleccione la respuesta o la finalización de la frase correctas en cada caso. 1. Durante un brote de meningitis en un instituto local, un estudiante de 20 años acude al servicio de urgencias de un hospital con un cuadro de cefalea, fiebre, escalofríos y rigidez de cuello. En la exploración física se determina que puede tratarse de una meningitis y que está indicada una punción lumbar. ¿De cuál de los espacios siguientes se obtiene normalmente el LCR? (A) Espacio epidural (B) Espacio subdural (C) Espacio entre la médula espinal y la piamadre (D) Espacio subaracnoideo (E) Espacio entre la aracnoides y la duramadre 2. Un jinete de 23 años cae de su caballo y refiere cefalea, dorsalgia y debilidad. ¿En cuál de los espacios siguientes revelaría la exploración radiológica sangre en caso de rotura del plexo venoso vertebral interno? (A) (B) (C) (D) (E)

Espacio profundo a la piamadre Espacio entre la aracnoides y la duramadre Espacio subdural Espacio epidural Espacio subaracnoideo

3. Se sabe que una mujer de 42 años con cáncer de mama metastásico presenta tumores en los agujeros intervertebrales entre la cuarta y la quinta vértebras cervicales y entre la cuarta y la quinta vértebras torácicas. ¿Cuál de los siguientes nervios espinales puede estar dañado? (A) Cuarto nervio cervical y cuarto nervio torácico (B) Quinto nervio cervical y quinto nervio torácico (C) Cuarto nervio cervical y quinto nervio torácico (D) Quinto nervio cervical y cuarto nervio torácico (E) Tercer nervio cervical y cuarto nervio torácico

4. Una mujer de 39 años con cefaleas acude a su médico de cabecera con un posible cuadro de hernia discal. Una RM revela que la protrusión posterolateral del disco intervertebral entre las vértebras L4 y L5 afecta muy probablemente a las raíces de alguno de los nervios espinales siguientes. (A) (B) (C) (D) (E)

Tercer nervio lumbar Cuarto nervio lumbar Quinto nervio lumbar Primer nervio sacro Segundo nervio sacro

5. Una mujer de 57 años llega a la consulta de su médico presentando fiebre, náuseas, vómitos y la peor cefalea de su vida. Las pruebas y la exploración física sugieren hidrocefalia (agrandamiento de los ventrículos encefálicos) como consecuencia de un descenso en la absorción de LCR. ¿Cuál de las estructuras siguientes sería responsable de estos hallazgos? (A) (B) (C) (D) (E)

Plexo coroideo Plexo venoso vertebral Vellosidades aracnoideas Vena yugular interna Trabéculas subaracnoideas

6. Tras ser arrollado lateralmente su coche por un camión grande, un varón de 26 años es trasladado a un servicio de urgencias con múltiples fracturas de las apófisis transversas de las vértebras cervicales y torácicas superiores. ¿Cuál de los músculos siguientes podría estar afectado? (A) (B) (C) (D) (E)

Trapecio Elevador de la escápula Romboides mayor Serrato posterior superior Recto posterior mayor de la cabeza

7. Un escalador de 27 años cae de una pared de roca muy vertical y se le traslada a un servicio de urgencias. Su exploración física y la TC revelan fractura con desplazamiento de las vérte-

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Cabeza de la tercera costilla Cuello de la cuarta costilla Tubérculo de la cuarta costilla Cabeza de la quinta costilla Tubérculo de la quinta costilla

8. A un niño pequeño que gatea lo llevan a su pediatra con un cuadro de inicio bastante reciente de disfunción intestinal y vesical y de pérdida de funcionalidad de los miembros inferiores. Su madre no había tomado suficiente ácido fólico (hasta el punto de provocar una carencia) durante el embarazo. En la exploración física, el niño presenta protrusión de la médula espinal y de las meninges. ¿Cuál de las siguientes afecciones se le diagnostica? (A) (B) (C) (D) (E)

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bras torácicas superiores. ¿Con cuál de las siguientes partes de las costillas se articula el cuerpo fracturado de la vértebra T4? (A) (B) (C) (D) (E)

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Espina bífida oculta Meningocele Mielomeningocele Mielosquisis Siringomielocele

11. Se sabe que un anciano que vive en una residencia geriátrica padece una enfermedad cerebral degenerativa. Cuando se obtiene LCR mediante punción lumbar para su análisis, ¿en cuál de las estructuras siguientes es más probable que haya penetrado la aguja? (A) (B) (C) (D) (E)

Piamadre Filum terminal externo Ligamento longitudinal posterior Ligamento amarillo Anillo fibroso

12. Un especialista de 27 años sale despedido del coche prematuramente al perder el control del automóvil empleado para una escena concreta. Como consecuencia de ello sufre un aplastamiento de la médula espinal a nivel del cuarto segmento medular lumbar. ¿Cuál de las estructuras siguientes tiene más probabilidades de no destruirse? (A) (B) (C) (D) (E)

Asta posterior Asta anterior Asta lateral Sustancia gris Piamadre

9. Una mujer de 34 años choca contra un árbol en el transcurso de una clase de esquí y es trasladada al hospital con lesiones múltiples que afectan a los ramos posteriores de varios nervios espinales. ¿Cuál de los músculos siguientes podría verse afectado en este tipo de lesiones?

13. Una mujer de 24 años llega al hospital para dar a luz a su hijo. El anestesiólogo utiliza anestesia caudal durante el parto y el alumbramiento para bloquear los nervios espinales en el espacio epidural. ¿A través de cuál de las siguientes aberturas es más probable que se inyecten los agentes anestésicos locales?

(A) (B) (C) (D) (E)

(A) (B) (C) (D) (E)

Romboides mayor Elevador de la escápula Serrato posterior superior Iliocostal Dorsal ancho

10. En el marco de una pelea doméstica, asestan una puñalada profunda a un chico de 16 años alrededor del ángulo superior de la escápula cerca de su borde medial, que afecta a los nervios dorsal de la escápula y accesorio. ¿En cuál de los músculos siguientes podría provocar dicha lesión parálisis o debilidad? (A) (B) (C) (D)

Trapecio y serrato posterior superior Romboides mayor y trapecio Romboides menor y dorsal ancho Esplenio del cuello y esternocleidomastoideo (E) Elevador de la escápula y erector de la columna

Agujero intervertebral Hiato del sacro Conducto vertebral Agujero sacro posterior Agujero sacro anterior

14. En un accidente de caza, a un chico de 17 años le alcanza una flecha que le penetra en el triángulo suboccipital, lesionándole el nervio suboccipital entre la arteria vertebral y el arco posterior del atlas. ¿Cuál de los músculos siguientes no se afectaría en una lesión de este tipo? (A) (B) (C) (D) (E)

Recto posterior mayor de la cabeza Semiespinoso de la cabeza Esplenio de la cabeza Oblicuo superior de la cabeza Oblicuo inferior de la cabeza

15. Un boxeador de pesos pesados de 26 años recibe un puñetazo en la mandíbula que le pro-

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voca una leve subluxación de la articulación atlantoaxial. La consecuencia de esta lesión es una menor amplitud de movimiento en esa articulación. ¿Cuál sería el movimiento más afectado? (A) (B) (C) (D) (E)

Extensión Flexión Abducción Aducción Rotación

16. La lesión por aplastamiento de la columna vertebral puede hacer que la médula espinal se inflame. ¿Qué estructura quedaría atrapada entre la duramadre y el cuerpo vertebral al inflamarse la médula espinal? (A) (B) (C) (D) (E)

Ligamento longitudinal anterior Ligamento alar Ligamento longitudinal posterior Ligamento cruciforme Ligamento nucal

17. Una mujer de 44 años acude a su médico refiriendo cefalea y dorsalgia. En la exploración física se detecta una acumulación de líquido en el espacio epidural espinal porque se han lesionado los vasos sanguíneos o las meninges. ¿Cuál de las estructuras siguientes es más probable que se haya roto? (A) (B) (C) (D) (E)

Arteria vertebral Vena vertebral Plexo venoso vertebral externo Plexo venoso vertebral interno Cisterna lumbar

18. Un varón de 69 años presenta una curvatura anormalmente acentuada de la columna vertebral torácica. ¿Cuál de los siguientes cuadros sería el diagnóstico más probable? (A) (B) (C) (D) (E)

Lordosis Espina bífida oculta Meningocele Mielomeningocele Cifosis

19. En medio de una tormenta de nieve un varón de 52 años es trasladado a un servicio de urgencias tras quedar sepultado debajo de múltiples coches apilados. ¿Cuál de los siguientes cuadros es consecuencia de una fuerza que impulsa el tronco hacia delante mientras la cabeza queda rezagada en el marco de una colisión de coches por detrás?

(A) (B) (C) (D) (E)

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Escoliosis Síndrome del ahorcado Mielomeningocele Latigazo cervical Hernia discal

20. Un varón de 37 años llega a un servicio de urgencias con aplastamiento de la segunda vértebra cervical (axis) sufrido al caérsele encima una pila de cajas de mercancía en el trabajo. ¿Cuál de las estructuras siguientes se hallaría intacta tras el accidente? (A) (B) (C) (D) (E)

Ligamento alar Ligamento del vértice del diente Músculo semiespinoso del cuello Recto posterior menor de la cabeza Oblicuo inferior de la cabeza

21. Un minero de mediana edad que trabaja en una mina de carbón se lesiona la espalda de resultas de una explosión accidental. La RM revela un desplazamiento de su médula espinal hacia la derecha al desgarrarse las extensiones laterales de la piamadre. ¿En cuál de las estructuras siguientes es más probable que se altere la función? (A) (B) (C) (D) (E)

Filum terminal interno Ligamento coccígeo Ligamento dentado Plexo coroideo Membrana tectoria

22. Un varón de 25 años con anomalías congénitas al nacer presenta una lesión del nervio dorsal de la escápula que le impide la aducción de la escápula? ¿Cuál de los músculos siguientes es más probable que se encuentre paralizado? (A) (B) (C) (D) (E)

Semiespinoso de la cabeza Romboides mayor Multífido Rotador largo Iliocostal

23. Después de un accidente de automóvil un músculo del dorso que delimita el triángulo de auscultación y el triángulo lumbar inferior no recibe irrigación. ¿Cuál de los músculos siguientes podría hallarse isquémico? (A) (B) (C) (D) (E)

Elevador de la escápula Romboides menor Dorsal ancho Trapecio Esplenio de la cabeza

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Dorsal ancho Multífido Trapecio Romboides mayor Largo de la cabeza

25. Un soldado de 25 años sufre una herida de bala en la parte inferior del dorso y no puede mover los miembros inferiores. La exploración neurológica y la RM revelan una lesión de la cola de caballo. ¿Cuál de las estructuras siguientes es más probable que esté dañada? (A) Ramos posteriores (B) Ramos anteriores (C) Raíces posteriores de nervios espinales torácicos (D) Raíces anteriores de nervios espinales sacros (E) Nervios espinales lumbares Preguntas 26-30. Escoja la estructura correcta, indicada con una letra, en la RM siguiente del dorso.

A B E C D

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24. Una mujer de 38 años con un historial de larga evolución de dolor en el hombro es hospitalizada para una intervención quirúrgica. ¿Cuál de los músculos siguientes desarrollará pronto isquemia tras la ligadura de la rama superficial o ascendente de la arteria cervical transversa? (A) (B) (C) (D) (E)

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26. Cuando se rompe el plexo venoso vertebral interno, ¿a qué tejido y espacio puede llegar la sangre venosa? 27. Las raíces posteriores y anteriores de los nervios lumbares y sacros bajos experimentan una laceración, ¿qué estructura se daña con más frecuencia? 28. La médula espinal sufre un aplastamiento a nivel de la parte superior de la primera vértebra lumbar, ¿qué estructura se daña con más frecuencia? 29. ¿Qué estructura puede herniarse a través del anillo fibroso, comprimiendo así las raíces del nervio espinal? 30. Los plexos coroideos vasculares en los ventrículos encefálicos producen LCR, ¿en qué espacio se acumula éste?

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RESPUESTAS RAZONADAS 1. La respuesta es la D. El LCR se halla en el espacio subaracnoideo, que es el intervalo amplio que existe entre la aracnoides y la piamadre. El espacio epidural contiene el plexo venoso vertebral interno y grasa epidural. El espacio subdural entre la aracnoides y la duramadre contiene una pequeña cantidad de líquido para humedecer la superficie de las meninges. La piamadre recubre íntimamente la médula espinal y muestra vasos sanguíneos entrelazados en la superficie de la médula espinal. Por consiguiente, el espacio entre la médula espinal y la piamadre es un espacio virtual. 2. La respuesta es la D. El espacio entre el conducto vertebral y la duramadre es el espacio epidural, que contiene el plexo venoso vertebral interno. La médula espinal y los vasos sanguíneos se sitúan profundos a la piamadre. El espacio entre la aracnoides y la duramadre en el espacio subdural, que contiene una película de líquido. El espacio subaracnoideo contiene LCR. 3. La respuesta es la D. Todos los nervios espinales cervicales salen a través de los agujeros intervertebrales por encima de las vértebras correspondientes, salvo los octavos nervios cervicales, que discurren inferiores a la séptima vértebra cervical. Todos los otros nervios espinales salen por los agujeros intervertebrales por debajo de las vértebras correspondientes. Por tanto, el quinto nervio cervical pasa entre la cuarta y la quinta vértebras cervicales y el cuarto nervio torácico discurre entre la cuarta y la quinta vértebras torácicas. 4. La respuesta es la C. Una hernia posterolateral del disco intervertebral a nivel del disco L4-L5 afecta al quinto nervio lumbar y no al cuarto nervio lumbar. Los primeros siete nervios cervicales salen por encima de la vértebra correspondiente, el octavo nervio cervical emerge por debajo de la séptima vértebra cervical, ya que hay ocho nervios cervicales, pero sólo siete vértebras cervicales. El resto de los nervios espinales salen por debajo de sus vértebras correspondientes. 5. La respuesta es la C. El LCR se absorbe en el sistema venoso principalmente a través de las vellosidades aracnoideas que se proyectan hacia el interior de los senos venosos de la duramadre craneales, en particular, el seno sagital superior. El LCR se produce en los plexos coroideos de los ventrículos encefálicos y circula hacia el espacio subaracnoideo, en el que también se hallan trabéculas subaracnoideas. El plexo venoso vertebral y la vena yugular interna no intervienen en la absorción del LCR. 6. La respuesta es la B. El músculo elevador de la escápula se origina en las apófisis transversas de las vértebras cervicales superiores y se inserta en el borde medial de la escápula. Los otros músculos se insertan en las apófisis espinosas de las vértebras. 7. La respuesta es la D. El cuerpo de la vértebra T4 se articula con las cabezas de la cuarta y la quinta costillas. El cuerpo de la vértebra T3 se articula con la cabeza de la tercera y la cuarta costillas. El cuello de una costilla no se articula con ninguna parte de la vértebra. La apófisis transversa de la vértebra se articula con el tubérculo de la vértebra correspondiente. Por consiguiente, la apófisis transversa de la vértebra T4 se articula con el tubérculo de la cuarta costilla. 8. La respuesta es la C. El mielomeningocele es una protrusión de las meninges y de la médula espinal a través del arco no fusionado de una vértebra. Se ha demostrado que una cantidad suficiente de ácido fólico durante el embarazo previene este tipo de defectos del tubo neural. La espina bífida oculta consiste en una falta de fusión del arco vertebral (únicamente defecto óseo). El meningocele es una protrusión de las meninges a través del arco vertebral defectuoso. El siringomielocele es una protrusión de las meninges y una cavidad tubular patológica en la médula espinal o el encéfalo.

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9. La respuesta es la D. Ramos posteriores de nervios espinales inervan a los músculos profundos del dorso, incluido el músculo iliocostal. Los otros músculos son los músculos superficiales del dorso, que están inervados por ramos anteriores de nervios espinales. 10. La respuesta es la B. El nervio dorsal de la escápula inerva a los músculos elevador de la escápula y romboides, mientras que el nervio accesorio inerva a los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. El serrato posterior superior está inervado por ramos anteriores de nervios espinales, mientras que el esplenio del cuello y el erector de la columna están inervados por ramos posteriores de nervios espinales. 11. La respuesta es la D. El LCR se encuentra en el espacio subaracnoideo, entre la aracnoides y la piamadre. En una punción lumbar la aguja penetra la piel, la fascia, el ligamento amarillo, el espacio epidural, la duramadre, el espacio subdural y la aracnoides. La piamadre forma el límite interno del espacio subaracnoideo; por consiguiente, no puede ser penetrada por la aguja. El ligamento longitudinal posterior se sitúa por delante de la médula espinal; de este modo, no puede ser penetrado por la aguja. El filum terminal externo es una prolongación descendente de la duramadre espinal desde la segunda vértebra sacra hasta el dorso del cóccix. El anillo fibroso está formado por capas concéntricas de tejido fibroso y fibrocartílago, que rodean y retienen el núcleo pulposo del disco intervertebral, que se dispone anterior a la médula espinal. 12. La respuesta es la C. Las astas laterales, que contienen cuerpos de neuronas simpáticas preganglionares, se encuentran entre los segmentos medulares primero torácico y segundo lumbar (T1-L2). Las astas laterales de los segmentos medulares sacros segundo, tercero y cuarto (S2-S4) contienen cuerpos de neuronas parasimpáticas preganglionares. La totalidad de la médula espinal está rodeada por la piamadre y tiene un asta posterior, un asta anterior y sustancia gris. Obsérvese que el nivel medular del cuarto segmento medular lumbar no es el mismo que el nivel de la cuarta vértebra lumbar. 13. La respuesta es la B. La anestesia caudal (epidural) se emplea para bloquear los nervios espinales en el espacio epidural inyectando agentes anestésicos locales a través del hiato del sacro situado entre las astas del sacro. El agujero intervertebral da paso a los ramos anterior y posterior del nervio espinal. El conducto vertebral aloja a la médula espinal. Los agujeros sacros anteriores y posteriores dejan paso a los ramos anteriores y posteriores de los nervios sacros. 14. La respuesta es la C. El músculo esplenio de la cabeza está inervado por ramos posteriores de nervios cervicales medios e inferiores. El nervio suboccipital (ramo posterior de C1) inerva los músculos de la región suboccipital, que incluyen los músculos recto mayor posterior de la cabeza, oblicuos superior e inferior de la cabeza y semiespinoso de la cabeza. 15. La respuesta es la E. Las articulaciones atlantoaxiales son articulaciones sinoviales que constan de dos articulaciones planas y una articulación trocoide; intervienen principalmente en la rotación de la cabeza. En esta articulación no se producen otros movimientos. 16. La respuesta es la C. El ligamento longitudinal posterior interconecta los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales posteriormente, y discurre anterior a la médula espinal en el interior del conducto vertebral. El ligamento nucal está formado por los ligamentos supraespinosos que se extienden desde la séptima vértebra cervical hasta la protuberancia occipital externa y la cresta occipital externa. El ligamento longitudinal anterior discurre anterior a los cuerpos vertebrales. Los ligamentos alares y cruciforme también se disponen anteriores a la médula espinal. 17. La respuesta es la D. El plexo venoso vertebral interno se sitúa en el espacio epidural espinal. La arteria y la vena vertebrales ocupan los agujeros transversos de las seis vértebras cervicales su-

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periores. El plexo venoso vertebral externo está formado por una parte anterior, que se sitúa por delante de la columna vertebral, y por una parte posterior, que se dispone sobre el arco vertebral. La cisterna lumbar es un ensanchamiento del espacio subaracnoideo entre el extremo inferior de la médula espinal y el extremo inferior del espacio subaracnoideo. 18. La respuesta es la E. La cifosis (joroba) es una curvatura torácica anormalmente pronunciada, que habitualmente es el resultado de una osteoporosis. La lordosis consiste en una acentuación anormal de la curvatura lumbar. La espina bífida oculta se produce cuando el arco vertebral no se fusiona (defecto óseo aislado). El meningocele es una protrusión de las meninges a través de un arco no fusionado de la vértebra, mientras que el mielomeningocele es una protrusión de la médula espinal y de las meninges. 19. La respuesta es la D. El latigazo cervical se produce por una fuerza que impulsa el tronco hacia delante mientras la cabeza queda rezagada. La escoliosis es una desviación lateral producida por un crecimiento desigual de la columna vertebral. El síndrome del ahorcado es una fractura del arco neural a través del pedículo del axis, que puede darse en el marco de un ahorcamiento o de un accidente de automóvil. El mielomeningocele es una protrusión de la médula espinal y de sus meninges. Una hernia discal comprime las raíces del nervio espinal cuando el núcleo pulposo protruye a través del anillo fibroso. 20. La respuesta es la D. El músculo recto posterior menor de la cabeza se origina en el tubérculo posterior del atlas y se inserta en el hueso occipital por debajo de la línea nucal inferior. El ligamento alar se extiende desde el vértice del diente hasta el lado medial del hueso occipital. El ligamento del vértice del diente se extiende desde el diente del axis hasta la cara anterior del agujero magno del hueso occipital. El músculo semiespinoso del cuello se origina en apófisis transversas y se inserta en apófisis espinosas. El músculo oblicuo inferior de la cabeza se origina en la apófisis espinosa del axis y se inserta en la apófisis transversa del atlas. 21. La respuesta es la C. El ligamento dentado es una extensión lateral de la piamadre. El filum terminal (interno) es una extensión inferior de la piamadre desde el extremo del cono medular. El ligamento coccígeo, que también se denomina filum terminal externo o filum de la duramadre, se extiende desde el extremo del saco dural hasta el cóccix. Los plexos coroideos vasculares producen LCR en los ventrículos encefálicos. La membrana tectoria es una extensión ascendente del ligamento longitudinal posterior desde el cuerpo del axis hasta la porción basilar del hueso occipital. 22. La respuesta es la B. El músculo romboides mayor es un músculo superficial del dorso; está inervado por el nervio dorsal de la escápula, que se origina en el ramo anterior del quinto nervio cervical, y aduce la escápula. Los músculos semiespinoso de la cabeza, multífidos, rotadores largos e iliocostal son músculos profundos del dorso, están inervados por ramos posteriores de nervios espinales y no tienen ninguna inserción en la escápula. 23. La respuesta es la C. El músculo dorsal ancho forma los límites de los triángulos de auscultación y lumbar inferior y recibe su irrigación de la arteria toracodorsal. Los músculos elevador de la escápula, romboides menor y esplenio de la cabeza no delimitan estos dos triángulos. El músculo trapecio forma un límite del triángulo de auscultación, pero no del triángulo lumbar inferior. Los músculos elevador de la escápula, romboides menor y trapecio están irrigados por la arteria cervical transversa. El músculo esplenio de la cabeza está irrigado por las arterias occipital y cervical transversa. 24. La respuesta es la C. El músculo trapecio recibe sangre de la rama superficial de la arteria cervical transversa. El músculo dorsal ancho está irrigado por la arteria toracodorsal. El músculo romboides mayor recibe sangre de la rama profunda o descendente de la arteria cervical transversa. Los músculos multífidos y largo de la cabeza reciben la sangre de arterias segmentarias.

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25. La respuesta es la D. La cola de caballo es el conjunto de raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales lumbares inferiores y sacros por debajo de la médula espinal. Los ramos anteriores y posteriores y las raíces posteriores de los nervios espinales torácicos y lumbares superiores no participan en la formación de la cola de caballo. 26. La respuesta es la E. En las imágenes de RM puede observarse la grasa epidural. Además, el plexo venoso vertebral interno se sitúa en el espacio epidural; por consiguiente, la sangre venosa del plexo puede pasar a la grasa epidural. 27. La respuesta es la C. La cola de caballo está formada por una especie de gran mechón constituido por las raíces anteriores y posteriores de nervios lumbares y sacros. 28. La respuesta es la B. El cono medular es el extremo cónico de la médula espinal, termina a nivel de la vértebra L2 o del disco intervertebral entre las vértebras L1 y L2. Una lesión de la médula espinal a nivel de la parte superior de la primera vértebra lumbar dañará el cono medular. 29. La respuesta es la A. El disco intervertebral se sitúa entre los cuerpos de dos vértebras y está constituido por una sustancia mucoide central, el núcleo pulposo y por tejido fibroso y fibrocartílago que lo rodean, el anillo fibroso. El núcleo pulposo puede herniarse a través del anillo fibroso, presionando así las raíces de los nervios espinales. 30. La respuesta es la D. El LCR se halla en la cisterna lumbar, que es un espacio subaracnoideo situado en la región lumbar. El LCR se produce en los plexos coroideos vasculares de los ventrículos encefálicos, circula por el espacio subaracnoideo y se filtra al sistema venoso a través de las vellosidades aracnoideas y las granulaciones aracnoideas.