06capitulo La Evaluacion Del Paciente

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CAPITULO 6 LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE Dr. Paúl Carrasco S.

La evaluación del paciente es un procedimiento que ayuda a determinar la posible naturaleza de la mayoría de los problemas asociados con la enfermedad o lesión y suministra una guía para tomar las decisiones concernientes al cuidado de emergencia que debe llevarse a cabo. Esta ha sido diseñada para obtener información de tantas fuentes como sea posible.

un movimiento telúrico de intensidad considerable esperaremos que la mayoría de lesionados sean politraumatizados, o en un incendio se presenten quemaduras o asfixiados(2). Si se trata de trauma es importante indagar sobre el mecanismo del accidente, dirección del agente traumático, cantidad de energía transferida, etc. lo cual nos proporciona valiosa información (3).

La evaluación del paciente no es un sistema rígido. Esto significa que no todos los aspectos de la evaluación se aplicaran a todos los pacientes y que el orden puede variar dependiendo de la naturaleza del evento (1).

Sin embargo, es de gran importancia realizar en forma ordenada una evaluación, que se inicia con el reconocimiento o evaluación primaria donde se determina las situaciones de peligro para la vida del paciente y una evaluación secundaria que incluye la toma de los signos vitales y un examen completo y sistemático de cabeza a pies, a fin de determinar otras lesiones que muchas veces no son evidentes pero que pueden complicar su estado si no son reconocidas. (1,3,6).

En pocos segundos usted información valiosa acerca de:

debe

obtener

La escena.- ¿Es segura?, ¿Necesita mover al paciente? El paciente.- ¿Se encuentra alerta, tratando de decir algo o señalando alguna parte de su cuerpo?

1. EVALUACION PRIMARIA Es el proceso llevado a cabo para detectar los problemas que amenacen la vida.(1)

Los curiosos.- ¿Están tratando de decirle algo? Escúchelos. Ellos pueden estar diciendo algo de interés acerca de lo sucedido. “El esta enfermo del corazón”, “Se cayo de la escalera”, etc.

Se debe determinar si la víctima esta inconciente, presenta hemorragias severas, si respira y tiene pulso.

El mecanismo de lesión.- ¿Le cayo algo? ¿Fue atropellado?

Determine si el paciente responde

Deformidades o lesiones.- ¿Se encuentra el cuerpo en una posición rara? ¿Hay quemaduras? ¿Hay alguna herida?, etc.

Pregúntele ¿esta usted bien? Si esta conciente significa que hay respiración y circulación. La respiración puede que no sea adecuada y que exista la necesidad de limpiar la vía respiratoria.(1)

Signos.- ¿Hay sangre alrededor del paciente? ¿Ha vomitado? ¿Esta convulsionando? Posición de la víctima Ante todo debe recordar que la seguridad personal es lo primero y es así que las medidas de bioseguridad deben ser universales en procedimientos en los que hay riesgo de contacto con sangre, secreciones o fluidos corporales. Cada paciente que es atendido debe ser considerado como portador potencial de una enfermedad transmisible(3,4). Las precauciones universales incluyen el uso de guantes, mascarilla y gafas protectoras(3,5). Se puede determinar qué tipo de lesión o lesiones puede presentar la víctima de acuerdo al tipo de accidente. Así en un accidente de tránsito, o en Capitulo 6

Si el paciente se encuentra inconciente puede ser necesario acomodar a la víctima para poder continuar con el examen. Si se encuentra boca abajo, se la debe voltear en bloque para que la cabeza, los hombros y el tronco se muevan simultáneamente. Una vez que el cuerpo esta decúbito supino los brazos de la víctima deben colocarse a los lados(1). En caso de existir deformidades se puede presumir presencia de fracturas, lesiones articulares o lesiones internas(2). 44

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Vía aérea - Respiración y circulación (ABC) ¿Saben si esta tomando algún medicamento?(1). En el caso de no existir pulso ni respiración, o presenta hemorragias severas, deben atenderse inmediatamente antes de continuar con el examen. A medida de que estos problemas son detectados, deben tomarse acciones que salven o estabilicen la vida de la persona (1). Estos problemas y las acciones a tomar para corregirlos se conocen como A,B,C. (véase Principios de acción para emergencias y RPC.)

La entrevista al paciente Si un paciente le responde y parece estar alerta no dirija sus preguntas a los curiosos. El estar cerca de él y demostrarle su interés, le va a ayudar a reducir el temor de su condición actual. Pregúntele: ¿Cuál es su nombre? Una vez que tiene su nombre, trate de usarlo tantas veces como sea posible. La edad de los niños y como contactar con sus padres. ¿Qué está mal? ¿Hay alguna extremidad afectada?

Figura 6-1: Maniobra cabeza atrás mentón arriba.

En caso de lesión ¿Cómo pasó? Esto permite determinar la biomecánica de las lesiones.

2. LA EVALUACIÓN SECUNDARIA ¿Se ha sentido así antes? El principal propósito al efectuar la evaluación secundaria es descubrir lesiones o problemas médicos que pueden amenazar la vida del paciente si se dejan de tratar. Esta revisión es una manera muy sistemática de obtener información y generalmente ayuda mucho al estado emocional y mental del paciente, su familia y los curiosos, por que muestra que hay preocupación por él, y que algo se esta comenzando a hacer (1).

¿Ha tomado algún medicamento? ¿Sufre de alergias? Para emergencias clínicas fundamentalmente (1). El examen al paciente Consta de toma de signos vitales y el examen físico sistemático.

La entrevista a los curiosos Si su paciente esta inconciente o es incapaz de conversar por alguna otra razón va a tener que utilizar la información de los curiosos. Pregunte:

Signos vitales Los signos vitales le indicarán en gran parte la condición de estabilidad del paciente y le alertará sobre la necesidad de tomar una acción inmediata.

Nombre del paciente ¿Hay algún familiar? ¿Qué le paso?

Los signos vitales que estudiaremos en estos casos son el pulso, la tensión arterial, la respiración y la temperatura. (Véase el capitulo de signos vitales)

¿Vieron algo más? Examen de cabeza a pies ¿Se sostenía el pecho o la garganta antes de caer? ¿Se quejaba de algo antes de que esto pasara? ¿Tiene alguna enfermedad o problema conocido? Capitulo 6

Este examen debe ser secuencial y sistemático comenzando por la cabeza y terminando por extremidades inferiores, lo que evitará omitir ciertas regiones. 45

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Debe decirle al paciente que lo va a examinar y hacerle ver la importancia de esto. A medida que realiza el examen hágale saber cuando va a levantar, cambiar de lugar o quitar cualquier parte de su vestido. No necesariamente se debe llevar a cabo un examen completo en todos los pacientes, esto depende del caso. Durante el examen tenga cuidado de no mover al paciente, por el peligro de lesiones de cuello y columna aun no detectadas.(1)

Color de la piel

Examine el cuello.

Que podrá estar:

Toda persona que:

Cianótica: Por posibles alteraciones respiratorias

1. Ha recibido un traumatismo por sobre las clavículas. 2. Esta inconciente.

Pálida: Podrá orientar sobre choque (shock), agotamiento por calor o desmayos. Toda persona que luego de un trauma esta pálido, frío y taquicárdico, tiene shock hasta que se demuestre lo contrario (3).

3. Es víctima de accidente de tránsito, tiene una lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario (3). En estas circunstancias deberá estabilizarse manualmente o con collares semirrígidos. El examen buscará alertar sobre la presencia de puntos sensibles a la presión suave con los dedos que aportaría sobre la posibilidad de lesiones. (1) Puede haber deformidad o dolor a nivel de las vértebras, que pueden atribuirse a una fractura, o existir pérdida de movimiento y sensibilidad en extremidades superiores e inferiores, si se ha comprimido o lesionado la médula espinal. Inspeccione la parte anterior del cuello, en busca de lesiones, aperturas quirúrgicas, ingurgitación yugular enfisema subcutáneo, estigmas de trauma, etc.

Figura 6-2: Revisando el cuello.

Rojiza: Insolación, quemaduras, envenenamiento por ciertas sustancias contienen atropina (Shanshi).

o que

Revisar los ojos Ver si hay heridas, objetos incrustados o signos de quemaduras químicas en los párpados(1). Revisar las pupilas puede dar valiosa información: Miosis: En intoxicaciones por organofosforados, opiaceos insolación (7). Midriasis: En alteraciones de la respiración o en intoxicación por atropínicos o alcohol metílico (7). Anisocoria: En hemorragias intracraneales.

Inspecciones el cuero cabelludo y cráneo Deslice sus dedos entre el cabello en busca de sangre, heridas regiones hinchadas, hematomas o hundimientos, etc. Revise sus guantes para ver si están ensangrentados. Toda víctima con trastorno de conciencia, trastorno de pupilas (anisocoria) o déficit motor tiene una masa ocupativa intracraneal hasta que se demuestre lo contrario(3).

Figura 6-3: Revisando los ojos.

Inspeccione los oídos y la nariz La epistaxis puede ser el resultado de una lesión de la mucosa nasal (1) pero también puede significar una lesión de piso anterior de la base de cráneo sobre todo si se acompaña de rinorraquia.

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Determinar si presenta otorragia, otorraquia o ambas, son signos que nos orientan sobre una fractura de piso medio de la base de cráneo (3). Inspeccione la boca Revisar la boca en busca de dientes rotos, prótesis dentales, alimentos, etc. que pueden dificultar la respiración. Si el paciente es un niño, revise detenidamente en busca de juguetes, bolas u otros objetos dentro de la boca y fondo de la garganta. Percibir el aliento que puede dar importante información (alcohol, aliento cetónico, etc.) (2).

Examine el abdomen Determine si hay heridas, moretones, heridas penetrantes u objetos incrustados. Busque puntos sensibles en el abdomen, áreas rígidas, hinchadas o reacciones dolorosas. Determine si el dolor es local o general (1). Si existe rigidez de los músculos abdominales (abdomen agudo) puede orientarnos sobre una lesión interna. Toda lesión traumática al abdomen es potencialmente peligrosa y debe ser evaluada cuidadosamente, no tanto con el objeto de obtener un diagnóstico preciso sino más bien para conocer la necesidad de una pronta atención, transporte e intervención quirúrgica. (3-6). Examine la parte baja de la espalda Busque puntos sensibles y deformidades. Revise el área formada por la curvatura de la columna deslizando sus manos hacia la línea media. Examine si sus guantes tienen sangre (1).

Figura 6-4: Revisando la boca.

Examine la pelvis Revise el tórax Si es necesario descubra el pecho y el abdomen superior. No remueva ningún objeto incrustado (1). Busque hundimiento de costillas, dolor que aumenta con la inspiración profunda y con la tos que pueden indicar fractura de costillas. Busque heridas penetrantes o traumatismos, que si se acompañan de dificultad respiratoria progresiva, enfisema subcutáneo, desviación de la traquea y deterioro hemodinámico, puede tratarse de un hemotórax, neumotórax o ambos (3,6). Movimientos paradójicos de la mecánica respiratoria pueden indicar tórax inestable. Examine con un estetoscopio para evaluar los sonidos respiratorios y cardiacos. Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes pueden ser valiosos para el diagnóstico de neumotórax. Sonidos cardíacos distantes y venas del cuello distendidas denotan taponamiento cardíaco, aunque este último puede estar ausente a causa de la hipovolemia. Toda lesión penetrante de tórax por debajo del 4to espacio intercostal debe ser considerada como toracoabdominal hasta que no se demuestre lo contrario(3)

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Deslice sus manos hacia las crestas iliacas, realice presión en busca de inestabilidad o dolor que orientara sobre fracturas pélvicas. Examine los genitales No exponga estas áreas a menos que tenga razones para creer que hay una lesión. Busque sangrados y objetos incrustados. En pacientes masculinos es importante determinar la presencia de priapismo (erección persistente del pene) que puede significar una lesión espinal. En pacientes de sexo femenino no confundir con el sangrado menstrual. Examine las extremidades Examine cada extremidad en forma individual, buscando deformidades, dolor, alteraciones en la posición, dificultad de movimiento, crepitación, que orienta sobre posibles fracturas o lesiones articulares(2). Siempre compare una extremidad con respecto a la otra en términos de longitud, forma y cualquier inflamación o deformidad aparente. Si la lesión no es obvia, observe si hay puntos sensibles realizando una ligera presión con la punta de sus dedos, pero no toque la lesión si la piel está rota (1). Determine los pulsos dístales de la extremidad. En las superiores el pulso radial y en las inferiores el pulso pedio. La ausencia de estos puede estar en relación a lesiones de las arterias 47

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abastecedoras o relacionadas a una presión arterial muy baja.

8. González

La disminución o pérdida de sensibilidad o movilidad así como presencia de hormigueos puede orientar a daño neurológico,

9. González

Inspeccione la espalda El examen debe concluir inspeccionando la espalda. Determine si hay heridas, o lesiones obvias. No levante o ruede al paciente si hay indicación de que existen lesiones en la columna cuello o cráneo (1), caso contrario gire al paciente ligeramente con estabilización cervical y en un solo bloque a fin de determinar lesiones que muchas ocasiones pueden justificar el estado del paciente, por ejemplo una herida por proyectil de arma de fuego. Este examen debe efectuarse en 2 a 3 minutos, quien lo realiza debe tener presente todos los signos positivos cuya combinación pueden señalar un problema específico. Pero la ausencia de ciertos signos puede indicar lesión de columna, daño cerebral, shock o abuso de drogas(1). Recuerde que el mover demasiado, no realizar este examen, no considerar una lesión grave o minimizar la importancia de una existente, puede ser la causa de que empeore su estado o dejar secuelas para toda la vida.

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