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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicaciones de la artrocentesis y análisis del líquido sinovial J. Vidal Fuentes Servicio de Reumatología. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.

Introducción .......................................................................................................................................................... La extracción de líquido sinovial y su análisis constituye un medio único para obtener información de lo que ocurre a nivel articular. Junto con la historia clínica, la exploración y el estudio radiológico, el análisis del líquido sinovial desempeña un papel fundamental en la evaluación

y diagnóstico clínico de los pacientes con artritis, sobre todo en los pacientes atendidos en urgencias o con patología aguda. En muchos casos, el análisis del líquido sinovial conduce a modificar decisiones diagnósticas o terapéuticas.

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Indicaciones diagnósticas

Indicaciones terapéuticas

El análisis del líquido sinovial es fundamental para el diagnóstico de las artritis microcristalinas e infecciosas. Asimismo permite diferenciar los procesos no inflamatorios de los inflamatorios. En los primeros, el recuento celular no suele ser superior a dos mil células por milímetro cúbico. Es de gran utilidad el intento de clasificación del líquido sinovial en mecánico, inflamatorio, infeccioso o hemático, mediante el análisis del líquido sinovial, ya que al menos esto nos permitirá un enfoque diagnóstico sindrómico. La coexistencia de dos o más tipos de artritis en un mismo paciente, incluso en una misma articulación, no es infrecuente, sobre todo en patología de urgencias. El correcto diagnóstico de estas situaciones puede ser imposible sin la ayuda del estudio del líquido sinovial. La artritis reumatoide, tanto activa como en remisión completa, puede coexistir con la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato, una artritis infecciosa o una artrosis secundaria. Exceden por encima de un 7% todos los pacientes con gota que también tienen una condrocalcinosis. El hemartros y la artritis infecciosa también se producen en articulaciones dañadas previamente por otras formas de artritis, y articulaciones dañadas por procesos inflamatorios pueden desarrollar cambios degenerativos secundarios. Así mismo, el daño mecánico interno de rodilla (osteonecrosis, rotura meniscal o ligamentaria, cuerpo libre, fractura condral) puede cursar con derrame y la objetivación de sus características mecánicas o hemáticas pueden ser importantes en el diagnóstico, sobre todo en aquellos casos sin traumatismo previo.

La artrocentesis puede ser tanto terapéutica como diagnóstica. En los derrames sinoviales agudos o muy intensos, la distensión de la cápsula articular suele ser muy dolorosa, pudiendo beneficiarse de su evacuación, junto con su análisis. En las artritis por cristales, y en el hemartros su evacuación suele ser de gran alivio sintomático. En la artritis infecciosa, la evacuación del líquido sinovial, así como el lavado articular son obligatorios durante los tres primeros días de evolución.

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Análisis del líquido sinovial El análisis del líquido sinovial debe incluir en la mayoría de los casos el recuento celular y diferencial, la presencia de cristales, la concentración de glucosa y proteínas, la tinción de Gram y Zhiel y el cultivo en medios adecuados (aerobios, anaerobios, Thayer-Martin, Castañeda, hongos, Lowestein, etc.). Cuando la cantidad de líquido sinovial obtenida sea escasa, se deben priorizar los estudios en favor del recuento celular, el cultivo y la valoración de cristales. En función de los resultados obtenidos es posible realizar una clasificación del líquido sinovial en diferentes grupos, para ayudar al diagnóstico diferencial (tablas 1 y 2).

Técnica de la artrocentesis Es relativamente sencilla, pero requiere entrenamiento y, sobre todo, seguir unas pautas establecidas. Aunque la rodilla suele ser la articulación por excelencia para la artrocentesis, Medicine 2005; 9(28): 1849-1851

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I) TABLA 1

Diagnóstico diferencial según el tipo de líquido sinovial Claridad/ turbidez

Color

Viscosidad

Leucocitos/ mm3

% PMN

Ácido láctico

Glucosa

Glucosa sinovial/ glucosa sanguínea

Proteínas

Cristales Gram cultivo

Normal

Amarillo

Claro

Alta

< 200

25%

–

± 10% de la sanguínea

0,8-1

2 g/dl

– –

No inflamatorio

Amarillo

Claro

Alta

< 2.000

25%

–

± 10% de la sanguínea

0,8-1

2 g/dl

– –

Inflamatorio moderado: AR, EA, REITER, colagenosis

Amarillo

Turbio

↓

5.000 a 30.000

< 50-60% predominio mononucleares

Bajo

20-25% < de la sanguínea

0,5-0,8

2,5 g-3,5 g/dl

– –

Inflamatorio intenso: gota, pseudogota

Amarillo a lechoso

Muy turbio opaco

↓↓

20.000 a 80.000

> 60% ≈ 90%

Bajo

20-25%< de la sanguínea

0,5-0,8

2,5 g-3,5 g/dl

+ –

Infeccioso

Amarillo a purulento

Opaco

↓↓

50.000 a > 100.000

75-100% ≈ 95%

Alto

Más de 50% < de la sanguínea

< 0,5

> 3-35 g/dl

– +

AR: artritis reumatoide; EA: espondilitis anquilosante; PMN: polimorfonucleares.

TABLA 2

Enfermedades reumáticas y tipo de líquido sinovial No inflamatorio I

Inflamatorio II

Purulento o infeccioso III

Artrosis

Artritis reumatoide

Bacterianas

Trauma

Reumatismo palindrómico

Tuberculosa

Osteocondritis

Síndrome de Reiter

AR precoz

Espondiloartritis

Necrosis aséptica

Artritis víricas

Sinovitis cristalina intercrisis

Colagenosis

Amiloidosis

Microcristalinas

Oteopatía hipertrófica

AIJ

Amiloidosis

Fiebre reumática

Enfermedades por depósito

Vasculitis Policondritis recidivante Fiebre mediterránea familiar Enfermedad de Bechet Paniculitis Sarcoidosis

AIJ: artritis inflamatoria juvenil; AR: artritis reumatoide.

cualquier otra articulación puede ser objeto para estudio del líquido sinovial y se deberá recurrir a especialistas entrenados para su punción en caso de desconocer la técnica de cada una de ellas (el hombro, codo, carpo, rodilla y tobillo son relativamente fáciles para la punción). Para su realización debemos seguir las siguientes instrucciones: 1. Conocimiento anatómico de las estructuras articulares. 2. Conocimiento de las estructuras vecinas que deben ser respetadas por peligro de patología iatrógena (arterias, venas, nervios y órganos). 3. Situar al paciente en la posición más cómoda y adecuada para cada articulación, tranquilizándole verbalmente si es necesario. 4. Elegir la vía de acceso más cómoda y segura, marcando si es preciso el punto de entrada. Se deben evitar las lesiones cutáneas. 5. Tener siempre todo el material preparado antes de comenzar la técnica. 6. Seguir una rigurosa asepsia: de la zona a puncionar y en la manipulación del material de artrocentesis, y utilizar guantes de protección, no hace falta que sean estériles. 1850

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7. Elegir la aguja adecuada a cada articulación. 8. En zonas muy dolorosas Hemorrágico IV anestesiar previamente los planos Trauma superficiales. Neuroartropatía 9. Introducir la aguja de maneDiscrasia sanguínea ra suave, sin brusquedad, no reaTratamiento anticoagulante lizando movimientos extemporáPrótesis articular neos ni multidireccionales sin neTumores primarios y cesidad. metastásicos 10. No vencer resistencias Leucemia inesperadas a la introducción de la Sinovitis vellonodular aguja. 11. Intentar aspirar todo el líquido sinovial posible. 12. El líquido sinovial obtenido se deberá distribuir al menos en dos tubos estériles. Uno de ellos para recuento celular y bioquímica, que deberá llevar unas gotas de heparina sódica para evitar su coagulación, y el otro para estudio microbiológico, En ocasiones puede ser necesario un tercer tubo para estudio citológico ante la sospecha de un proceso tumoral o enfermedades por depósito. La figura 1 muestra un algoritmo de evaluación y diagnóstico diferencial en el análisis del líquido sinovial.

Complicaciones de la artrocentesis Las complicaciones de la artrocentesis son muy infrecuentes, la más importante sería la infección iatrógena, pero la incidencia es de 1/10.000. A menudo tiene lugar algún grado de hemorragia traumática. La anticoagulación no es una contraindicación absoluta para realizar una artrocentesis. Sin embargo, en pacientes con trastornos graves de la coagulación podría ser necesaria una reposición de factores antes de realizar la punción articular. También es posible durante la técnica dañar el cartílago articular, aunque esto es evitable siendo cuidadoso y no realizando movimientos incontrolados de la aguja. No es infrecuente la aparición de reacciones vasovagales, sobre todo si la articulación es muy dolorosa. 56

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Monoartritis aguda o crónica Traumatismo con derrame Monoartritis aguda sobre poliartritis Sospecha de infección o artritis por microcristales Poliartritis aguda Derrame con intenso dolor

Artrocentesis y análisis del líquido sinovial

Líquido henorrágico Hemartros

Sí

Aspecto: color y turbidez Células y recuento Cultivo Cristales Glucosa Proteínas Gram

Prioridad

Tabla 2-IV Estudio citológico Estudio hemostasia

No

Recuento celular

Cristales

< 2.000 cel/mm3

> 2.000 cel/mm3

Líquido mecánico Tabla 2-II

Líquido inflamatorio Tabla 2-III

< 50.000 cel/mm3 Líquido inflamatorio Baja probabilidad de infeccioso

Cultivos

Citología

Diagnóstico específico Artritis séptica Artritis microcristalina Neoplasias Enfermedades por depósito

> 50.000 cel/mm3 Líquido inflamatorio Alta probabilidad de microcristales o infeccioso

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de evaluación del líquido sinovial.

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Belzunegui Otano J. Análisis del líquido sinovial. En: Monografías SER. Técnicas de diagnóstico y tratamiento en reumatología. Editorial Panamericana; 2004. p. 3-18.

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Hasselbacher P. Arthrocentesis, synovial fluid analysis and synovial biopsy. En: Klipell JH, editor. Primer on the Rheumatic Diseases. 11th ed. Georgia: Arthritis Foundation; 1997. p. 98-104. Salazar JM. Estudios de líquido sinovial y biopsia. En: Alonso A, Álvaro-Gracía JM, Andreu JL, editores. Manual de enfermedades reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología. Madrid: Editorial Panamericana; 2000. Schumacher HR Jr. Synovial fluid analysis. En: Ruddy S,Harris E, Sledge C, editores. Kelley’s textbook of Rheumatology. Philadelphia: W.B. Saunders; 2000. Tornero J, Olivé A, Martín E, Andreu JL. Diagnósticos diferenciales en Reumatología. En: Andreu JL, Barceló P, Figueroa M, Herrero G, Martín E, Olivé A, et al, editores. Manual de enfermedades reumáticas de la Sociedad Española de Reumatología. Madrid: Ed. Mosby-Doyma; 1996. Vidal Fuentes J. Terapéutica con técnicas de infiltración en aparato locomotor. Madrid: Editorial Médica internacional SA; 1988.

Medicine 2005; 9(28): 1849-1851

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