06 Protocolo de actuación en el síndrome coronario agudo

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuación en el síndrome coronario agudo J. Muñoz Gonzáleza, L. Visedo Campillob y J.E. Guerrero Sanzc a

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Montepríncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. b Centro de Salud Ramón y Cajal. Alcorcón. c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Montepríncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense.

Hay que recordar que la realización inmediata del electrocardiograma (ECG) es la medida más importante a tomar ante un paciente con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA). Lo que buscamos con esta prueba es detectar pacientes que requieren revascularación coronaria de emergencia, ya sea mediante angioplastia coronaria, ya sea con trombolisis intravenosa. La depresión del ST suele ser el marcador diagnóstico inicial más fiable de un SCASEST cuando esta alteración electrocardiográfica se asocia a dolor torácico o a uno de los equivalentes clínicos anginosos. Si el diagnóstico es de certeza o de alta probabilidad, se recomienda comenzar

con fármacos antiaginosos, doble antiagregación y heparina de bajo peso molecular, a la vez que se comienza la estimación del riesgo del enfermo, cuyo objetivo es detectar a aquellos pacientes que, por ser de alto riesgo, se benefician de una estrategia invasiva precoz, que consiste esencialmente en la realización de una coronariografía en las 24-48 horas posteriores con la intención de practicar una revascularización, añadiéndose inhibidores de la GP IIb/ IIIa. En la figura 1 se esquematiza en forma de algoritmo la sistemática de actuación ante un paciente con sospecha clínica de síndrome coronario agudo.

Medicine. 2007;9(89):5767-5768

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Síntomas sugerentes de SCA

Historia clínica y exploración física Valoración de síntomas y momento de presentación Factores de riesgo cardiovascular Antecedentes familiares y personales, comorbilidad Signos de ICC, diagnósticos alternativos

Valoración inicial y manejo Vía intravenosa Oxígeno, pulsioxímetro ECG continuo Biomarcadores cardíacos (troponina)

ECG 12 derivaciones inmediato

Revascularización

No diagnóstico

Posible SCA

Probable SCA Tratamiento AAS Clopidogrel Heparina Bloqueadores beta NTG, morfina

Tratamiento médico AAS NTG, morfina Considerar betabloqueo

Estratificación de riesgo Valoración clínica ECG y biomarcadores seriados escala TIMI

No alto riesgo y estable

Considerar prueba de isquemia no invasivos y alta si son negativos o de bajo riesgo

Alto riesgo Dolor persistente Biomarcadores positivos Depresión de ST Inestabilidad hemodinámica ICC TV sostenida Antecedentes de PCI o CABG TIMI score ≥ 5

Estrategia invasiva precoz Cateterismo cardíaco en menos de 48 horas AAS, clopidogrel, heparina, betabloqueo Inhibidores GP IIb/IIIa antes de PCI

Depresión ST > 05 mm

Elevación ST

IAM

SCASEST

Tratamiento AAS Clopidogrel Heparina Bloqueadores beta NTG, morfina

Menos recomendable

Estrategia médica AAS, clopidogrel, heparina, Bloqueadores beta Tirofiban Cateterismo en función de evolución

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuación clínica ante la sospecha de síndrome coronario agudo.

AAS: ácido acetilsalicílico; CABG: by-pass aortocoronario; ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; NTG: nitroglicerina; PCI: intervencionismo coronario percutáneo; SCA: síndrome coronario agudo; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST; TV: taquicardia ventricular.

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