05.023 Indicación y Valoración de Los Marcadores Tumorales en La Prevención y Tratamiento de Las Enfermedades Neoplásicas

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Indicación y valoración de los marcadores tumorales en la prevención y tratamiento de las enfermedades neoplásicas I.C. Barneto Aranda, R. Morales Chamorro y M.J. Rubio Pérez Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Introducción .......................................................................................................................................................... Los marcadores tumorales son sustancias presentes en la sangre o en los tejidos, producidas por las células del tumor o por los propios tejidos del organismo en respuesta a la presencia del tumor y cuya identificación y cuantificación son útiles para el diagnóstico y el seguimiento de los pacientes. Las características del marcador ideal serían: especificidad (su elevación se asociaría a un determinado tipo de tumor),

sensibilidad (elevarse ante enfermedad tumoral mínima), facilidad de determinación, y correlación con el volumen tumoral (valor en el seguimiento y respuesta al tratamiento). Dependiendo de su origen pueden ser: hormonas, enzimas, glucoproteínas, proteínas séricas, antígenos oncofetales o marcadores genéticos.

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Prevención El empleo de marcadores para el diagnóstico precoz de las neoplasias no está indicado, ya que su sensibilidad y especificidad no lo permiten.

Carcinoma de próstata La utilidad del cribado en el carcinoma de próstata es controvertida, ya que el marcador no se correlaciona con la velocidad de crecimiento de la neoplasia y el tratamiento óptimo para los estadios precoces no está determinado (puede abarcar desde la actitud expectante hasta la cirugía radical o radioterapia). Dentro de la exploración prostática se incluyen el tacto rectal, la ecografía y la determinación de antígeno prostático específico (PSA). Este marcador puede ser normal en un tercio de los pacientes con carcinoma de próstata y puede elevarse en pacientes con hiperplasia benigna. No hay consenso acerca de cómo emplear esta determinación en la prevención; la Asociación Americana del Cáncer recomienda la realización de tacto rectal y determinación de PSA anualmente a los mayores de 50 años. 63

Los valores normales de PSA sérico están comprendidos entre 0-4 ng/ml. Sus valores pueden elevarse en patologías prostáticas benignas. Existe un rango de determinación entre 4-10 ng/ml en el que se solapan los diagnósticos de patología prostática benigna y maligna. Para intentar mejorar la especificidad se han empleado otros índices: densidad de PSA, velocidad de PSA, porcentaje de PSA libre (fPSA/tPSA) y PSA-edad. El PSA libre representa el 10%-40% del PSA total. La utilidad clínica del porcentaje de PSA libre radica en su capacidad de discriminación entre hiperplasia benigna de próstata (PSA libre alto) y carcinoma (PSA libre más bajo). La definición de un determinado punto de corte para este valor permite mejorar la relación sensibilidad/especificidad, y por lo tanto su eficacia diagnóstica.

Diagnóstico Los marcadores tumorales séricos pueden emplearse en el diagnóstico y evolución de algunas neoplasias. Aunque no existe el marcador ideal (el único que se aproxima a este concepto es la βHCG), se han descrito algunos que se asoMedicine 2005; 9(25): 1655-1658

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Diagnóstico clínico de neoplasia

Confirmación histológica

Estudio de extensión

Marcadores tumorales

CEA

Ca 15.3

Ca 12.5

Ca 19.9

PSA

AFP

bHCG

NSE

Colon Recto Digestivo Otros

Mama

Ovario Ginecológico

Páncreas Estómago Colon

Próstata

Hepatocarcinoma

Germinal

Neuroendocrino

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Marcadores tumorales y correlación con distintos tumores.

CEA: antígeno carcinoembrionario; PSA: antígeno prostático específico; AFP: alfafetoproteína; βHCG: fracción beta de la gonadotropina coriónica; NSE: enolasa neuronal específica.

cian con determinados tumores. En la figura 1 se relacionan estos marcadores y la patología en la que pueden encontrarse alterados. Es importante señalar que los marcadores pueden elevarse en algunas patologías benignas y que no todas las neoplasias expresan marcadores en su historia natural. Estos marcadores pueden determinarse también en líquido pleural y ascítico, pudiendo ser útiles en el diagnóstico de tumores de origen no filiado. En la clínica diaria se emplean uno, dos o tres marcadores en algunos tumores. Los que se aceptan actualmente con mayor utilidad son:

AFP (alfafetoproteína)

CEA (antígeno carcinoembrionario)

Ca15.3 (antígeno carbohidratado 153)

Se eleva en carcinoma colorrectal, en la mayoría de los tumores digestivos y en otras neoplasias.

Se eleva en tumores de mama, sobre todo en enfermedad metastásica.

PSA (antígeno prostático específico)

Ca 12.5 (antígeno carbohidratado 125)

Su elevación por encima de 4 ng/ml hace sospechar la existencia de un adenocarcinoma de próstata.

Está relacionado con los tumores epiteliales de ovario. Puede elevarse en otros tumores ginecológicos y peritoneales.

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Se encuentra elevada en los tumores germinales no seminomatosos (y hasta en un 20% de los seminomas) y en los hepatocarcinomas.

βHCG (fracción beta de la gonadotropina coriónica) Se relaciona con los tumores germinales no seminomatosos y con el coriocarcinoma.

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Carcinoma colorrectal Estadificación clínica: CEA

Tratamiento quirúrgico

Radical

No radical

Seguimiento

CEA (Ca 19.9) Normal

Elevado

Seguimiento

Repetir determinación

Normal

Elevado

Descartar recidiva

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Fig. 2.

Valor del antígeno carcinoembrionario (CEA) en el seguimiento del cáncer colorrectal.

Ca 19.9 (antígeno carbohidratado 199)

Tiroglobulina

Se eleva en tumores digestivos, fundamentalmente páncreas y estómago. Junto con el CEA es habitual emplearlo en el carcinoma de colon.

Se eleva en el carcinoma medular de tiroides.

Otros marcadores NSE (enolasa neuronal específica) Se utiliza como marcador en los tumores de estirpe neuroendocrina y en el carcinoma microcítico de pulmón.

Cromogranina A

SCC, que se emplea en el diagnóstico y seguimiento de neoplasias de estirpe epidermoide, TPA (antígeno tisular polipeptídico) marcador inespecífico, CYFRA 21, empleado en el cáncer de pulmón, Ca 27.29, empleado en el cáncer de mama.

Seguimiento

Es un marcador de tumor neuroendocrino.

5 HIAA (5 hidroxi indol acético) La determinación de esta sustancia permite diagnosticar el tumor carcinoide. 65

Una de las características del marcador ideal sería su correlación con el volumen tumoral, así como su elevación ante la existencia de una enfermedad mínima. En ambas situaciones ayudaría a la valoración de respuesta al tratamiento y al diagnóstico de una recidiva precoz. Desafortunadamente, esta situación dista mucho de la realidad clínica; sólo en el caso de Medicine 2005; 9(25): 1655-1658

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ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS (II)

los tumores germinales la determinación seriada de AFP y βHCG permite valorar de una forma bastante correcta la respuesta al tratamiento y la detección de recidiva. El problema clínico del seguimiento es si la detección precoz de la recidiva conlleva un mejor pronóstico y una mayor supervivencia o incluso la curación, aunque la respuesta teórica sería afirmativa, la realidad clínica demuestra que aún no lo conocemos.

Carcinoma de ovario El Ca 12.5 tiene una concordancia de un 85% con la evolución clínica de la neoplasia. Una elevación mantenida y creciente ayuda al diagnóstico de recurrencia y puede preceder hasta 4 meses a la evidencia clínica.

Tumores germinales Cáncer de mama La elevación de CEA, Ca 153 o CA 27.79 se relaciona con el crecimiento de la enfermedad y pueden preceder al diagnóstico de la recidiva en 5 ó 6 meses. Sin embargo, no se recomienda su empleo en distintas guías clínicas por su falta de sensibilidad y especifidad.

La cifra de marcadores sirve para establecer la categoría pronóstica de estos tumores y, por tanto, indicar el tratamiento. Tanto en los de estirpe seminomatosa como no seminomatosa se recomienda determinar AFP y βHCG en el seguimiento con un intervalo bimensual los dos primeros años, trimestral el tercer año, semestral el cuarto y quinto y desde entonces anual.

Carcinoma colorrectal El CEA tiene una sensibilidad del 58%-89% y una especificidad del 75%-98% para la recidiva del tumor, con un adelanto al diagnóstico clínico de recidiva de 1,5 a 6 meses. Sin embargo, su utilidad no está completamente establecida. Elevaciones de 10 ng/ml pueden ocurrir en ausencia de enfermedad, sólo una elevación en determinaciones seriadas puede interpretarse como una recurrencia. Se justifica su empleo después de una cirugía radical (fig. 2). La determinación de CA 19.9 no se recomienda, de forma aislada, para el seguimiento de estos pacientes.

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología RC JR, Ravdin P, Hayes D, Baes S, Fritsche H Jr, Jessup JM, •• Bast et al. 2000 update of recommendations for the use of tumor mar-

Carcinoma de próstata En los pacientes sometidos a tratamiento radical se recomienda la determinación de PSA cada 6 meses. En los pacientes con enfermedad activa este marcador sirve para valorar la respuesta al tratamiento.

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Medicine 2005; 9(25): 1655-1658

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kers in breast and colorectal cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2001;19:1865-78. De Paz Arias L, García García T, Sastre Albiach J. Diagnóstico precoz del cáncer. Metodología diagnóstica de los tumores En: Díaz Rubio E, Garcia Conde J, editores. Oncología Clínica Básica. Madrid: Aran Ed, 2000;p.127-69. Dole DC, Shabab N, Wooldridge J. Post treatment surveillance for potentially curable malignancies. Semin Oncol 2003;30. Schilsky R, Taube S. Marcadores tumorales: desarrollo y utilidad en Oncología Clínica. Semin Oncol (ed. esp) 2003;II.

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