05 Protocolo de actuación en el dolor torácico

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuación en el dolor torácico J. Muñoz Gonzáleza, L. Visedo Campillob, J. E. Guerrero Sanzc y J. A. Andueza Lilloa a

Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Montepríncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense. b Centro de Salud Ramón y Cajal. Alcorcón. c Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Madrid-Montepríncipe. Profesor Asociado de Medicina. Universidad Complutense.

La orientación clínica de un dolor torácico puede sintetizarse en tres pasos:

Primer paso. ¿Tiene un IAM? ECG inmediato La aproximación diagnóstica del dolor torácico en un servicio de Urgencias se dirige inicialmente a descartar cardiopatía isquémica aguda con criterios de revascularización urgente, mediante un electrocardiograma (ECG). Los pacientes con elevación del segmento ST o con bloqueo de rama izquierda (especialmente de reciente adquisición o de antigüedad desconocida) deben ser considerados como una emergencia, programándose alguna terapia de revascularización sin la menor demora (dolor tipo 1) (fig. 1).

Segundo paso. Una vez descartado el IAM, ¿tiene un SCASEST? El descenso del ST en presencia de dolor torácico o sugestivo de isquemia miocárdica aunque sin alteraciones del ST

(fig. 2, dolores torácicos tipo 2 y tipo 3) requieren, en general, una valoración urgente aunque permiten, y normalmente requieren incluso varias horas de seguimiento y valoración. La única excepción es el dolor torácico persistente en presencia de descenso del ST que requiere tratamiento analgésico y antianginoso inmediato (aunque no revascularización inmediata) (fig. 2).

Tercer paso: análisis del dolor torácico no coronario El dolor torácico más frecuente no es, sin embargo, de origen coronario. El diagnóstico diferencial es amplio y puede orientarse descartando en primer lugar los procesos más urgentes (disección de aorta, tromboembolismo pulmonar, etc. –véase la figura 3–), lo que suele llevarse a cabo de forma inmediata, a la vez que se descarta un infarto agudo de miocardio con el ECG en los enfermos más graves, y luego intentando catalogar el dolor como encuadrable en alguno de los perfiles clásicos no coronarios (mecánico, pericárdico, pleurítico, digestivo, disección de aorta o indeterminado).

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Dolor torácico

ECG

ST elevado, BRIHH

Hacer antes de 5 minutos + valorar antes de 10 minutos

No elevación ST/ No BCRIHH

Activar alarmas ST descendido Onda T negativa Dolor tipo 1

ECG normal Alteraciones no significativas

Otro diagnóstico Dolor tipo 4

Dolor tipo 3

Figura 3

Figura 2

Dolor tipo 2 Dolor típico isquémico

Valorar ergometría o eco dobutamina en 24 horas

Valoración cardiología

Dolor que puede sugerir un origen isquémico

< 60 min

Otro diagnóstico Dolor tipo 4

> 60 min

–

+

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Evaluación inicial del dolor torácico basado en la clínica coronaria y ECG.

ECG: electrocardiograma; BRIHH: bloqueo de rama izquierda del haz de His; BCRIHH: bloqueo completo de rama izquierda del haz de His.

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Observación Seriar ECG/ troponina

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Manejo en Urgencias del dolor tipo 2 y del tipo 3 sugestivo de isquémico

2

3

SCA típico o ECG con ↓ ST / T –

DT dudoso con ECG normal o no diagnóstico

Con dolor presente

Sin dolor

Sospecha media o alto RCV

Baja sospecha

Evaluación integral Emergencia

Valoración urgente

ECG con ↓ ST / T negativa

ECG normal

Valoración semiurgente

Tratar el dolor y documentar cambios ECG

Evaluación medicina urgencias

Cardiología preferente

¿Ergometría?

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Evaluación del dolor torácico sugestivo de cardiopatía isquémica con ECG normal o descenso del ST/T negativa. Fig. 2.

DT; dolor torácico; ECG: electrocardiograma; RCV: riesgo cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo.

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Dolor torácico no sugestivo de origen coronario

Inestabilidad hemodinámica Alteración sensorio Mala perfusión Insuficiencia respiratoria

Sí

TEP SAA Neumotórax Rotura esofágica Neumonía grave

Alerta Historia clínica ECG

Rx / TAC inmediatos No

BEG

Perfil mecánico

Rx

Perfil pericárdico

Rx Bq, hemograma

Analgesia y alta Si fracturas: valoración quirúrgica

¿Posible pericarditis aguda?

Perfil pleurítico

Rx, GAB hemograma Dímero D, Bq Protocolo TEP Protocolo neumonía

Estable No diagnóstico

MEG

Perfil digestivo

Perfil disección Ao

Indeterminado

Inestable Diagnóstico

UCI Cirugía general Cirugía cardíaca

Rx, GAB, hemograma Bq, dímero D Hemograma, Bq, Rx

TAC

CCV/CVP Tratamiento sintomático y etiológico Alta o IC Cirugía/ Digestivo

Diagnóstico o inclusión otro perfil

Indeterminado

Seriar Troponinas y ECG Observación

Neumotórax: cirugía Protocolo derrame pleural

–

+

Alta

Cardiología

Pleurodinia: tratamiento base, analgesia y alta Neoformación: ingreso/consulta

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Evaluación del dolor torácico atípico para origen coronario.

BEG/MEG: buen/mal estado general; Bq: bioquímica; CCV: cirugía cardiovascular; CVP: cirugía vascular periférica; ECG: electrocardiograma; GAB: gasometría; IC: interconsulta; Rx: radiografía simple; SAA: síndrome aórtico agudo; TAC: tomografía axial computarizada; TEP: tromboembolismo pulmonar; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

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