05. Investigação Laboratorial das Anemias

Anemias

Investigação Laboratorial

Cristiano Valério Ribeiro Universidade Vale do Rio Verde Disciplina: Apoio Clínico – Medicina Laboratorial

Aspectos epidemiológicos



Estimativa mundial: 1,2 bilhão (1/3 da população) (Mason et al, 2001) • África: 35 a 56% • Ásia: 37 a 75% • América Latina e Caribe: 37% a 52%





Brasil (MS, 2000):

• •

Gestantes anêmicas - 3 em 10 Crianças: >50%

Dados mais recentes:

•

OMS – 30% população mundial é anêmica, em < 2 anos pode chegar a 50% (FERROPRIVA).

Definição

 Anemia – do grego, an = privação, haima = sangue  Redução na concentração de hemoglobina ou das células vermelhas no sangue. Considera-se que qualquer uma das medidas, hemoglobina, hematócrito ou concentração de hemácias por unidade de volume pode ser utilizada para estabelecer o diagnóstico. A hemoglobina é a preferida em virtude da maior acurácia e reprodutibilidade comparada com os outros parâmetros.

Definição

Estado de deficiência de hemoglobina no sangue circulante para o transporte do oxigênio requerido para a atividade normal de um indivíduo, causando uma inadequada oxigenação tecidual resultante de uma deficiência na captação, transporte, distribuição e/ou liberação de oxigênio. (Souza & Batista Filho)

Definição 

Síndrome clínica e quadro laboratorial caracterizado por: • ↓ Hematócrito • ↓ Hemoglobina • ↓ Hemácias



O hematócrito e níveis de hemoglobina variam: • Tensão de O₂ no ambiente • Sexo • Idade:  Na criança, uso de tabelas - variação fisiológica da eritropoese.

Definição

 Em relação à massa total de hemácias, as

anemias podem ser classificadas:  Relativa: massa total de hemácias normais. Distúrbios da regulação do volume plasmático e não desordens hematológicas - aumento do volume plasmático. Ex: gravidez. Absoluta ou verdadeira: queda da concentração de hemoglobina total com consequente diminuição da massa eritrocitária. Ex: ↓ produção / ↑ destruição ou perda

Definição  De

acordo com a resposta medular, as anemias absolutas podem ser:  Regenerativas: respondem ao estimulo da eritropoetina, cursam com hiperplasia eritróide medular e reticulocitose em sangue periférico. Ex: perda sanguínea aguda, hemolíticas.  Hiporregenerativas e Arregenerativas: não levam a eritropoese a termo, seja por falta de nutrientes, deficiência ou ausência de resposta a eritropoetina. Reticulócitos normais, reticulopenia ou ausência de reticulócitos na circulação. Ex: IRC / carenciais / aplasia MO.

Classificação

Classificação

VALORES HEMATIMETRICOS (indivíduos adultos ao nível do mar)

Classificação Fisiopatogênica das Anemias

•Diminuição ou deficiência de produção das hemácias •Destruição aumentada

•Perdas hemorrágicas agudas

Anemia – Causas

• Perda

aumentada cirurgias);

de

hemácias

(trauma,

• Diminuição

da produção normal de hemácias (deficiência nutricional, infecção por HIV, enfermidade crônica);

• Hemólise

aumentada (malária, infecções bacterianas, drogas, enfermidades auto-imune);

Perdas hemorrágicas



Agudas:



Crônicas:

• Traumas • Cirurgias • Hemorragias nos tratos gastrintestinal e genital • Úlceras • Tumores intestinais • Parasitas intestinais • Menstruações abundantes

Deficiência de produção de eritrócitos



Falta de tecido eritropoiético:



Invasão da medula óssea por elementos malignos.



• Destruição • Congênita

↓ Elementos essenciais à eritropoese:

• Ferro • Folato • Vitaminas B 12, B 6 e C.

Excesso de destruição de eritrócitos (Hemólise)



Agressão ao eritrócito:



Defeito do eritrócito:



Hiperesplenismo.

• Toxinas • Parasitas • Imunológica

• Arquitetura da membrana • Enzimático • Hemoglobina anormal

Classificação Morfológica

 Uso de índices hematimétricos é de grande valor.  Devem ser tomados como primeiro passo.

Manifestações Clínicas

FUNÇÃO DO GLÓBULO VERMELHO CARREGAR OXIGÊNIO ( OXIHEMOGLOBINA) PARA OS TECIDOS.

Manifestações Clínicas

 Dependem de fatores como:  Redução da capacidade do sangue carrear oxigênio,

 Grau de alteração do volume sanguíneo,  Capacidade compensatória do sistema pulmonar e cardiovascular,  Manifestações associadas a doença de base.

Diagnóstico Clínico

As manifestações clínicas são decorrentes da redução da capacidade transporte de O₂ no sangue e menor oxigenação dos tecidos (hipóxia): Palidez Tontura Astenia Falta de interesse e atenção Perversão do apetite e anorexia

Irritabilidade Cefaléia Debilidade física Dispnéia aos esforços Taquicardia

CASO CLÍNICO

Paciente sexo masculina, 34 anos, previamente hígido.  Acidente moto, amputação MID.  Admitido PA.  Hematócrito inicial  Hemoglobina / Hematócrito – 24 horas após.  5 dias após evento

HEMORRAGIA AGUDA

 Perda simultânea de plasma e hemácias – sinais clínicos para avaliar gravidade - Htc inicial  Retenção de líquidos/eletrólitos hemodiluição (Hb e Ht ↓)

(ren-ang;

ADH)

=>

 Hipóxia renal => EPO => aumento produção pela MO => reticulocitose em torno do 3o-5o dia

 Mobilização das reservas para a síntese de Hb

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Microcítica

Anemia Microcítica  Produção de hemácias com VCM normal depende:  Síntese de hemoglobina (requer mecanismos intactos de formação das moléculas heme e de globina),  Suprimento adequado de Ferro,  Qualquer interferência na hemoglobinização das hemácias causa ▼ de CHCM e está associada a células microcíticas.  Três causa mais frequentes:  Deficiência de ferro,  Talassemias (redução produção de globina)  Anemias Sideroblásticas (redução síntese de molécula heme)

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Microcítica Anemia Ferropriva

Anemia Ferropriva  Ferro:  Deficiência nutricional mais observada em seres humanos,  Anemia – manifestação tardia da carência,  microcitose/ hipocromia => processo avançado  Micromineral encontrado em todas as células,  Transporte de oxigênio  Energia – mitocôndria  Catalizar reações envolvidas na transferência de elétrons; fixação de Nitrogênio e síntese de DNA.

Anemia Ferropriva  Ferro:  principal causa de anemia no planeta,  efeitos na atividade de inúmeras enzimas, nas crianças alterações do crescimento,  altamente reativo com O2, podendo causar toxicidade,  normal: 40 a 50 mg/kg (3 – 5 gramas)  80% no compartimentos metabolicamente ativos (hemoglobina, mioglobina, transferrina, citocromooxidades, catalases)  20% nos compartimentos de armazenamento (ferritina, hemossiderina – que se localizam no fígado 30%, medula óssea 30%, baço.

Anemia Ferropriva  Ferro:  principal causa de anemia na criança, especialmente até 2 anos: o expansão acelerada da massa eritrocítica o alimentação pode não suprir a demanda o perdas sanguíneas gastrointestinais

    

prematuros, gêmeos e RN baixo peso lactentes com alimentação fundamental baseada no leite não materno lactentes alimentados com leite materno exclusivo após 6 meses perda intestinal crônica adolescentes com alimentação inadequada - sexo feminino,

Anemia Ferropriva  Ferro - Compartimentos:  Hemoglobina – transporte de oxigênio  65 % ferro corporal

 Mioglobina (armazenamento de oxigênio para contração)  10 % ferro corporal

 Transferrina  transporte

do ferro liberado do catabolismo da Hgb ou absorvido pela mucosa intestinal até a medula para síntese de Hgb  1 % ferro corporal

Anemia Ferropriva  Ferro - Compartimentos:  Estoque  Macrófagos (MO, fígado, baço), sob duas formas  ferritina  hemossiderina

 Para manter a quantidade no limites adequados, a absorção diária de ferro exógeno deve ocorrer em quantidades proximas daquelas que foram perdidas. Não existe mecanismo de excreção fisiológica.

Anemia Ferropriva  Ferro - Perdas:  0,9 mg/dia – adultos  Trato gastrointestinal – esfoliação das células da mucosa  Descamação da pele, epitélio urinário  Lactação, menstruação.

Anemia Ferropriva  Ferro - absorção:  dieta normal: 15 a 30 mg/dia,  absorção: 10% da quantidade ingerida; pode aumentar até 20 a 30% na deficiência,  local: duodeno e porção superior do jejuno,

Anemia Ferropriva  Ferro - absorção:  “Ferro Ferroso” / Ferro-heme (Fe2+)

 de maior predominância na dieta;  encontrado nos alimentos de origem animal;  absorção mais fácil.  “Ferro Férrico” / Ferro não-heme (Fe3+)  encontrados em outras fontes alimentares,  reduzido a forma ferrosa para absorção.

Anemia Ferropriva  Ferro - absorção:  “Ferro Ferroso” / Ferro-heme (Fe2+)

 elevada absorção na forma intacta,  não sofre influência de associações dietéticas ou fatores endógenos.

Anemia Ferropriva  Ferro - absorção:  “Ferro Férrico” / Ferro não-heme (Fe3+)

 Conversão para forma ferrosa é facilitada por fatores endógenos como o ácido clorídrico (secreção gástrica), e por outros fatores ligados a dieta como o ácido ascórbico.  Em gastrectomizados, este ferro não é convertido, resultando em má absorção intestinal ► anemia carencial  Fármacos

Absorção do Ferro

Anemia Ferropriva  Ferro - Depósitos:  O ferro se deposita ligado a duas proteínas:  ferritina / hemossiderina  A ferritina libera mais facilmente o ferro quando há necessidade de fornecimento aos eritroblastos. A maior parte do ferro em forma de depósito está ligado a ferritina. Armazena: 4.500 átomos de ferro.

 A hemossiderina corresponde a agregados grosseiros de ferritina, uma forma mais estável e menos acessível desse ferro de depósito. Formada pela degradação de ferritina nos lisossomos.

Anemia Ferropriva  Ferro - Depósitos:  O ferro se deposita ligado a duas proteínas:  ferritina / hemossiderina  Ambas presentes: sistema fagocítico mononuclear  Monócitos, macrófagos (medula óssea, fígado e baço)

Ferro

Ciclo do Ferro

Anemia Ferropriva

 Carência de Ferro - causas:  Fatores associados

Carência Dietética

Maior Prevalência

Crianças Gestantes

Maior demanda fisiológica

Anemia Ferropriva

Carência de Ferro causas:

Anemia Ferropriva

Carência de Ferro causas:

Anemia Ferropriva

 Quadro Clínico:  A instalação é lenta e progressiva, desde que as perdas não sejam agudas e abundantes. Os sintomas são mais ou menos intensos de acordo com velocidade de instalação da anemia: Palidez – sinal clínico mais comum Cansaço Adinamia Sonolência Cefaléia Tonturas Dispnéia

a

Anemia Ferropriva

 Quadro Clínico:  Ferropenia pode dar sintomas mais típicos como: glossite atrófica, perversão de apetite (geofagia).  Queilite angular, coiloníquias, unhas e cabelos quebradiços.  Pode ser acompanhado de disfagia, amenorréia, diminuição da libido.  Alterações circulatórias + tardias

 Sopros / taquicardia / B3

Anemia Ferropriva  Estágios / Alterações Laboratoriais  Os exames variam de acordo com o grau de carência do ferro.  Entre o estado eutrófico e a anemia, existem situações intermediárias.        

Ferritina Sérica Ferro Medular Ferro Sérico Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF) Índice de Saturação de Transferrina (IST) Volume Corpuscular Médio (VCM) Índice de anisocitose (RDW) Hemoglobina

Anemia Ferropriva  Ferritina Sérica o Apesar de não ser uma proteina verdadeiramente extracelular, o nível sérico reflete os estoques de ferro teciduais o métodos (ELISA, quimioluminescência) o VR: 12 a 200 μg/L (sexo, idade e método)

o Apoferritina – forma circulante - proteína de fase aguda  ▲ processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos  Visão crítica – contexto clínico epidemiológico

Anemia Ferropriva  Ferro Medular o Estudo do depósito de ferro medular por técnicas específicas de coloração com azul da Prússia. o Esfregaço de MO bastante fidedigno na semiquantificação do estoque de ferro. o ▼ ou Ø – anemia ferropriva

o Uso clínico: DD anemias microcíticas superpostas, em que a ferritina não é fidedigna para retratar os estoques (associação de anemia ferropriva + anemia doenças crônicas).

Anemia Ferropriva Ferro Medular

Depósitos normais de ferro indicados pela coloração azul nos macrófagos

Ausência de coloração azul na deficiência de ferro.

Ferro da medula óssea avaliado pela coloração de Perl

Anemia Ferropriva Ferro Medular

Depósitos normais de ferro indicados pela coloração azul nos macrófagos

Ausência de coloração azul na deficiência de ferro.

Ferro da medula óssea avaliado pela coloração de Perl

Anemia Ferropriva  Ferro Sérico o Separação das proteínas de ligação e determinação de sua concentração; o VR: 50 a 160 μg/dL (de acordo com método), o variação circadiana (30%); valores mais altos pela manhã o Fatores que podem influenciar: o ▼ infecção, inflamação, neoplasia, def. ác. ascórbico, o ▲ dieta, doença hepática, contaminação (vidraria, reagentes, água) o Sempre realizar e interpretar em conjunto com CTLF, IST e ferritina sérica.

Anemia Ferropriva  Capacidade Total de Ligação do Ferro (CTLF) o Medida indireta (funcional) da transferrina, é inversamente proporcional aos estoques de ferro;

o Normalmente 1/3 dos sítios ocupados o Método

(satura-se a transferrina com ferro, depois remove-se o excesso de ferro não ligado – com um absorvente, que mantem intacto o ferro ligado a transferrina. Determina-se o teor de ferro no filtrado)

o VR: 250 a 400 μg/dL (de acordo com método) o Fatores interferentes ~ Fe sérico o ▲ anemia ferropriva

Anemia Ferropriva  Índice de Saturação de Transferrina (IST) o Relação: Fe sérico/CTLF x 100 o VR: 20% a 55% o Índice um pouco mais confiável, reflete melhor o conteúde de Fe no organismo o ▼ anemia ferropriva

Anemia Ferropriva  Hemograma / Reticulócitos o Inicialmente: anemia normocítica e normocrômica; o RDW ↑ (alteração precoce) o > 20% fortemente sugestivo de ferropriva o Estágios finais: microcitose, anisocitose, poiquilocitose e hipocromia o Reticulócitos N ou ▼ o VCM ▼ o Global leucócitos: N ou ▼ (inversão na relação G:E) o Plaquetas ▲ (frequentemente) ou ▼

Anemia Ferropriva  Medula Óssea o Início: hiperplasia eritróide; o Eritropoiese restrita aos níveis basais o Ausência de depósitos de Fe (exame que confirma especificamente a deficiência de ferro)

Anemia Microcítica - Ferropriva  Estágios I.

Depleção de Ferro o perda sangue > absorção => balanço negativo => mobilização das reservas => ▼ reservas => ▲ absorção de Fe e CTLF II. Anemia ferropriva inicial o => Fe começa a ▼ => saturação transferrina ▼ (< 15%) => pode ainda não haver anemia III. Anemia ferropriva avançada o anemia, inicialmente normocítica e normocrômica => ▲ RDW => gradualmente microcítica e finalmente hipocrômica

Anemia Microcítica - Ferropriva  Estágios I.

Depleção de Ferro o perda sangue > absorção => balanço negativo => mobilização das reservas => ▼ reservas => ▲ absorção de Fe e CTLF II. Anemia ferropriva inicial o => Fe começa a ▼ => saturação transferrina ▼ (< 15%) => pode ainda não haver anemia III. Anemia ferropriva avançada o anemia, inicialmente normocítica e normocrômica => ▲ RDW => gradualmente microcítica e finalmente hipocrômica

Anemia Ferropriva  Tratamento

o Identificação e correção da causa o Fe ferroso para reposição o avaliação laboratorial: o reticulócitos - pico máx. 5 a 10 dias; ↓ gradual até normal o Hb - ↑ 0,1 a 0,2 mg / dia após 5º dia e pelo menos 2 g/sem nas 3 semanas subsequentes (melhor parâmetro)

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Microcítica Talassemias

Anemia Microcítica - Talassemias

 Introdução  Grupo heterogêneo de anemias hereditárias,  defeitos na síntese de uma ou mais subunidades das cadeias de globina que formam o tetrâmero da Hb adulta (HbA)  grupos étnicos: Mediterrâneo, Sudeste Asiático, africanos e descendentes

Maior importância clínica

 Divisão:  β - talassemia: ↓ da produção das cadeias β  α - talassemia: ↓ da produção das cadeias α

Anemia Microcítica - Talassemias

 Introdução  Produção inadequada da hemoglobina:  microcitose e hipocromia  Acúmulo de subunidades de globina,  eritropoiese inefetiva ► hemólise  Manifestações Clínicas  refletem a gravidade variável do defeito primário.

Equilíbrio fisiológico entre produção de α e β.

Anemia Microcítica - Talassemias

 Introdução

Grande heterogeneidade de possíveis alterações genéticas  α

04 genes

 β

02 genes

Talassemias

 Fisiopatologia  Excesso das cadeias globínicas normais ► precipitar no citoplasma da célula  Eritropoese Ineficaz  Alterações estruturais na hemácias  Destruição precoce das hemácias (hemólise)  Em alguns casos, antes do estágio final de maturação, ainda na medula óssea.

Talassemias

 Quadro Cínico  Extremamente variável, de anemia assintomática a anemia profunda que pode levar a morte intra-útero;  depende do número de genes funcionantes na α – talassemia;  depende do efeito quantitativo das mutações individuais sobre a síntese da globina;  Traço - assintomático

Talassemias

 Fisiopatologia // β - talassemia  excesso de cadeias α (extremamente insolúveis);

 Danos aos precursores e eritrócitos => maturação defeituosa => anemia profunda => ▲ Eritropoetina => expansão da MO inefetiva => graves efeitos no desenvolvimento, formação óssea e crescimento  principal causa de morbi-mortalidade: efeitos da deposição de Fe nos tecidos (▲ absorção intestinal e transfusões repetidas)

Talassemias

 Fisiopatologia // β - talassemia  Talassemia maior ► + grave / dois genes β afetados Transfusões precoces  Talassemia intermediária  Talassemia menor (traço) ► assintomático

Talassemias

Talassemias

 Fisiopatologia // α - talassemia  ▲ da produção das cadeias β

 acúmulo de moléculas β4 (HbH) => solúveis e não se precipitam na medula, mas instáveis e precipitam no eritrócito mais velho => anemia é mais hemolítica do que diseritropoiética

Talassemias

Talassemias

 Quadro laboratorial  DD: anemia ferropriva X talassemia menor Anemia microcítica e hipocrômica  Alterações estruturais dos eritrócitos ocasionam destruição precoce com consequente estimo medular (hiperplasia eritróide).  Pacientes com níveis variados de Hgb e reticulócitos  Eritropoese ineficaz

Talassemias

 Quadro laboratorial  Depósito de Ferro aumentado  (ferritina / ferro medular / biopsia hepática)  Defeito de hemoglobinização – déficit formação da cadeia  SEM déficit Ferro  CTLF + IST - NORMAL  Normalmente SEM▲ RDW

Talassemias

 Quadro laboratorial  Eletroforese de Hemoglobina  Avaliação quantitativa das Hgb (A, A2, F)  As hemoglobinas, por possuírem carga elétrica, movem-se quando submetidas a uma corrente elétrica. Cada tipo de hemoglobina move-se de maneira diferente.  Portador silencioso ou traço alfa-talassêmico  Estudo molecular - DNA

Talassemias

Talassemias

Talassemias

 Tratamento  Transfusões

 Terapia de quelação do Fe

 Esplenectomia

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Microcítica

Anemias Sideroblásticas

Anemia Microcítica – Anemias Sideroblásticas

 Introdução  São causadas por alterações no transporte e metabolismo do ferro corporal e constituem um grupo heretogêneo de doenças que têm em comum a presença, na medula óssea, de sideroblastos em anel (eritroblastos contendo numerosos grânulos de ferro arranjados em torno do núcleo).  São caracterizadas por defeito na síntese da molécula heme, essencial à hemoglobinização das hemácias, levando à formação de células microcíticas e hipocrômicas.

Anemia Microcítica – Anemias Sideroblásticas

 Introdução  Causa pouco hipocrômica,

frequente

de

anemia

microcítica

e

 Defeitos na produção da protoporfirina (oito enzimas envolvidas - varias possibilidades de “defeitos”) => desequilíbrio entre suprimento de Fe e sua incorporação ao heme => sobrecarga de Fe nas mitocôndrias,  Achados sugestivos: hiperferremia + saturação quase total da transferrina e anemia microcítica e hipocrômica,  Ferritina aumentada.

Anemia Microcítica – Anemias Sideroblásticas

 Síntese do Heme  Síntese defeituosa - causas:  deficiência enzimática  anormalidade na estrutura das mitocôndrias – local importante para uma das etapas de sintese do heme

 hereditárias (mutações genéticas mitocondriais ou nucleares) ou adquiridas (deficiência de piridoxina - B6.)

 Independente de serem genéticas ou adquiridas, todas as formas levam ao acumulo de ferro nos precursores eritroides ► Sideroblastos em anel Confirmação diagnóstica

Anemia Microcítica – Anemias Sideroblásticas Sideroblastos em Anel

Inclusões Eritrocitárias



Corpusculo de Pappenheimer (ou siderossoma): composto de agregados de ferritina. São grânulos de ferro dispersos de modo irregular na periferia do eritrócito, vistos nas anemias sideroblásticas. Coloração do azul da Prússia.

Siderócitos

.

Caso Clínico

Caso Clínico

Caso Clínico

Valores de Referência - Adulto

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Normocítica

Anemia Normocítica  Produção de hemácias com VCM normal

 Fisiopatologia:  ▲ destruição das hemácias  Sangramentos Agudos  Diminuição eritropoese – fase inicial de outros tipos de anemia

 Classificação:  Anemias hemolíticas por defeitos intrínsecos do eritrócito.  Anemias por déficit de eritropoese associadas às doenças crônicas e à insuficiência renal

Classificação

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Normocítica

Anemias hemolíticas por Defeitos Intrínsecos do Eritrócito

Anemia Normocítica  Anemias Hemolíticas por Defeitos Intrínsecos do

Eritrócito  Eritrócitos: 90 a 120 dias até remoção (macrófagos – MO, baço e fígado)  A sobrevivência depende tanto da garantia de sua atividade metabólica, quanto da sua capacidade de deformabilidade e resistência ao passar por capilares menores ou por microambientes com diferentes osmolaridades.  Integridade da membrana e a solubilidade do conteúdo citoplasmático constituem os principais determinantes da maleabilidade.

Anemia Normocítica  Anemias Hemolíticas por Defeitos Intrínsecos do

Eritrócito  Assim, qualquer alterações na atividade enzimática dos eritrócitos ou na sua maleabilidade, especialmente devido a defeitos na estrutura da membrana ou na solubilidade de seu conteúdo citoplasmático, culmina com sua morte precoce.  A membrana do eritrócito normal possui capacidade de

manter constante o volume eritrocitário, mesmo em ambientes osmoticamente inóspitos, por meio de troca de anions e água através de canais específicos.

 força, deformabilidade  controle eletrólitos e volume  forma  troca de ânions

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Normocítica

Anemias hemolíticas por Defeitos Intrínsecos do Eritrócito Esferocitose Hereditária

Esferocitose Hereditária Anemia Normocítica  Anemias Hemolíticas por Defeitos de Membrana

Celular  + Prevalente do grupo  1 / 1.000 a 2.500 nascidos vivos entre os descendentes do norte europeu

 Caracteriza-se por hemácias morfologicamente esféricas e osmoticamente frágeis.

Esferocitose Hereditária Anemia Normocítica  Anemias Hemolíticas por Defeitos Intrínsecos do

Eritrócito  grupo heterogêneo de doenças caracterizadas pelo formato esférico dos eritrócitos  principal causa de hemólise por defeito de membrana  herança autossômica dominante (2/3 dos casos), autossômica recessiva ou mutação.  principal defeito - perda de área da superfície da membrana => forma esférica e ↓ deformabilidade

Esferocitose Hereditária Anemia Normocítica  Anemias Hemolíticas por Defeitos Intrínsecos do

Eritrócito  Causa básica - defeitos em proteínas estruturais que acoplam o esqueleto protéico à dupla camada lipídica da membrana (principalmente espectrina e anquirina),  Grande heterogeneidade clínica, laboratorial, bioquímica e genética  Esferócitos: meia vida reduzida (20-30 dias) permeabilidade aumentada ao sódio. A menor deformabilidade resulta em seqüestro nos capilares esplênicos ►► HEMÓLISE

Esferocitose Hereditária

Esferocitose Hereditária Anemia Normocítica  Diagnóstico laboratorial  Esferócitos no esfregaço de sangue periférico;  anemia leve a moderada (maioria) ▲ CHCM (50% dos pacientes)  Outros achados indicativos de hemólise reticulocitose, ▲ Bb indireta, ▲ LDH, ▲ urobilinogênio urinário, ↓ haptoglobina

Esferocitose Hereditária Anemia Normocítica  Quadro Clínico

 Leve (o mais usual) a incompatibilidade com a vida.  Evidências de hemólise (anemia, icterícia, reticulocitose, esplenomegalia), história familiar positiva  Complicações: litíase biliar (mais freqüente), crises hemolíticas, aplásicas (infecções virais – parvovírus B19) e megaloblásticas (deficiência de folato secundário ao aumento da demanda – hiperplasia eritróide medular)

Ciclo das Hemáceas

Esferocitose Hereditária Anemia Normocítica  Quadro Clínico

 RDW ▲ (aumento de hemácias jovens circulantes) porém em níveis inferiores a anemia falciforme.  Curva de fragilidade osmótica (muito útil p/ diagnóstico): esferócitos - ▲ fragilidade em relação aos eritrócitos normais quando incubados em soluções salinas hipotônicas.

Curva de Fragilidade Osmótica

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Normocítica

Anemias hemolíticas por Defeitos Intrínsecos do Eritrócito Enzimopatias Eritrocitárias

Enzimopatias Eritrocitárias Anemia Normocítica  Anemias Hemolíticas por Defeitos Intrínsecos do

Eritrócito  Hemácia madura possui um metabolismo peculiar Ausência de núcleo e de organelas citoplasmáticas essenciais para síntese lipídica, protéica e fosforilação oxidativa

Energia necessária para exercer suas funções provem exclusivamente do metabolismo da glicose citoplasmática Assim, qualquer deficiência (qualitativa ou quantitativa) nas enzimas envolvidas no ciclo metabólico da glicose eritrocitária pode levar a morte precoce (hemólise) com espectro clínico muito variado.

Enzimopatias Eritrocitárias Anemia Normocítica  Anemias Hemolíticas por Defeitos Intrínsecos do

Eritrócito  Deficiência da glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) é a mais comum seguida pela deficiência de piruvatoquinase (PK)

Enzimopatias Eritrocitárias

Enzimopatias Eritrocitárias Anemia Normocítica  Quadro clínico  Muitas variantes  Grande maioria assintomáticos  Crises - hemólise episódica (infecções, uso de drogas oxidativas). Na maioria dos casos, crises autolimitadas e de resolução espontânea em 3 a 6 semanas, dependendo da proporção de hemácias destruídas. Palidez, icterícia, hepatoesplenomegalia

Enzimopatias Eritrocitárias Anemia Normocítica  Quadro clínico

 Hemograma – anemia normocítica, normocrômica / anisocitose / poiquilocitose.  Reticulócitos - ▲  Medida da atividade enzimática  Testes moleculares

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Normocítica

Anemias hemolíticas por Defeitos Intrínsecos do Eritrócito Anemia Falciforme

Anemia Falciforme Anemia Normocítica  Introdução  Grupo de alterações predomínio da HbS.

genéticas

caracterizadas

pelo

 mutação no cromossomo 11 que resulta na substituição do ácido glutâmico pela valina na cadeia ß da globina, dando origem à hemoglobina S, em substituição a hemoglobina A.

 Doença hereditária mais prevalente no Brasil;  Estima-se 3 a 8%

 Mais frequente na população negra;

Anemia Falciforme Anemia Normocítica  Introdução  Doença autossômica recessiva, caracterizada por:  presença da HbS em homozigose (HbSS)  HbS em dupla heterozigose com outras hemoglobinas anormais (HbSC)  HbS em interação com as talassemias (alfa ou beta);

Anemia Falciforme Anemia Normocítica

Anemia Falciforme Anemia Normocítica  Introdução  HbS e a HbA oxigenadas são igualmente solúveis, mas a solubilidade da HbS desoxigenada é acentuadamente reduzida. Rigidez e distorção das hemácias (forma de foice ou meia-lua)

Destruição prematura das hemácias ◄ anemia  HbF protege contra a polimerização, por não interagir com a HbS quando esta se precipita ⇒ ausência de sintomas no recém nascido (até 5º-6º mês).

A polimerização é proporcional ao período de tempo de desoxigenação. Assim, nas regiões onde a circulação é mais lenta, como nos sinusóides esplênicos, existe maior probabilidade de acontecer.

A polimerização é proporcional ao período de tempo de desoxigenação. Assim, nas regiões onde a circulação é mais lenta, como nos sinusóides esplênicos, existe maior probabilidade de acontecer. Pode ser revertido se houver restauração do aporte de oxigênio.

Na presença de acidose, a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio é diminuída, causando desoxigenação intracelular.

A desidratação celular favorece o processo pois aumenta o contato intermolecular da HbS

A recorrência de episódios de falcização, independente dos fatores que a causam, leva a alterações definitivas na membrana do eritrócito

Anemia Falciforme Anemia Normocítica

Fisiopatologia

Vasoclusão

Anemia Falciforme Anemia Normocítica Dactilite Falcêmica – Síndrome Mão-Pé

Anemia Falciforme Anemia Normocítica

Característica da Anemia Falciforme – múltiplos infartos no órgão. Após os 5 meses e pouco comuns após 2 anos

Característica da Anemia Falciforme – múltiplos infartos no órgão. Após os 5 meses e pouco comuns após 2 anos

Anemia Falciforme Anemia Normocítica

 Diagnóstico Laboratorial

Teste do pezinho

Anemia Falciforme Anemia Normocítica

 Diagnóstico Laboratorial  Hemograma com hematoscopia cuidadosa  Hemácias falciformes, em alvo  Poiquilocitose  Corpúsculo de Howell-Jolly

 Contagem de reticulócitos ▲

Poiquilócitos



Leptócitos ou target cells – são eritrócitos delgados com excesso de membrana. Ao distender-se na lâmina coram-se mais no centro e na periferia, por este motivo são chamadas target cells (hemáceas em alvo). O excesso de membrana pode ocorrer nas hemoglobinopatias C e S , na ß-talassemia.

Inclusões Eritrocitárias



Corpúsculo de Howell-Jolly – fragmentos de material nucleares remanescentes, vistos principalmente quando há hipofunção esplênica, uma vez que é o órgão responsável pela remoção. Ex. anemia falciforme.

Anemia Falciforme Anemia Normocítica

 Diagnóstico Laboratorial  Eletroforese de hemoglobina

IMPORTANTE Interferência de transfusão prévia

Anemia Falciforme Anemia Normocítica

Eletroforese de Hemoglobina Normal

Anemia Falciforme

Traço Falcêmico

HbA (22)

97%

-

57%

HbS (2s2)

-

93%

40%

HbA2 (22)

2%

2%

2%

HbF (22)

1%

5%

1%

Caso clínico ID: MVS, 40 anos, sexo masculino, negro, cozinheiro, casado, natural do Rio de Janeiro.

QP: “Dor na perna esquerda” há dois dias. HDA: Relata dor intensa na perna esquerda, com início há dois dias. Tentou alívio com dipirona gotas, sem melhora. Observou desde ontem um abaulamento na região pré-tibial esquerda, muito doloroso, acompanhado de febre alta (39ºC). Hoje, apresenta dor torácica à esquerda, que piora com a inspiração. Sabe ser portador de doença falciforme. AD: Dispnéia aos esforços. Em uma escala de intensidade de 0 a 10, considera a dor = 7. Nega tosse, expectoração, alterações urinárias ou digestivas. HPP: Submetido a esplenectomia aos 5 anos, e a colecistectomia aos 20 anos. Múltiplas internações ao longo da vida devido a crises dolorosas, sendo quatro no último ano. Já recebeu várias transfusões sangüíneas. Nega outras co-morbidades.

Caso clínico ID: MVS, 40 anos, sexo masculino, negro, cozinheiro, casado, natural do Rio de Janeiro.

QP: “Dor na perna esquerda” há dois dias. HDA: Relata dor intensa na perna esquerda, com início há dois dias. Tentou alívio com dipirona gotas, sem melhora. Observou desde ontem um abaulamento na região pré-tibial esquerda, muito doloroso, acompanhado de febre alta (39ºC). Hoje, apresenta dor torácica à esquerda, que piora com a inspiração. Sabe ser portador de doença falciforme. AD: Dispnéia aos esforços. Em uma escala de intensidade de 0 a 10, considera a dor = 7. Nega tosse, expectoração, alterações urinárias ou digestivas. HPP: Submetido a esplenectomia aos 5 anos, e a colecistectomia aos 20 anos. Múltiplas internações ao longo da vida devido a crises dolorosas, sendo quatro no último ano. Já recebeu várias transfusões sangüíneas. Nega outras co-morbidades.

Exame físico Ectoscopia: LOTE, fácies de dor, taquipnéico, acianótico, hipocorado 2+/4+, ictérico 3+/4+, hidratado. Sinais vitais: FR=25 irpm; PA=110x70 mmHg; FC= 110 bpm; Tax=38ºC. CP: Tireóide impalpável, ausência de linfadenomegalia. AR: tórax atípico, som claro e atimpânico à percussão. FTV presente e sem alterações. MVUA, presença de estertores grosseiros em bases. ACV: Ictus visível e palpável no sexto EICE, na LHCE. RCR em 3T, com B4, sopro sistólico 3+/6+, pancardíaco, turgência jugular patológica. Abdome: plano e flácido. Fígado palpável a 3cm do RCD, doloroso, borda romba, hepatimetria = 18cm. Baço impalpável. MMII: Edema 1+/4+, mole, frio e indolor. Presença de úlcera perimaleolar à direita, com tecido de granulação, sem secreção. Abaulamento doloroso na região pré-tibial esquerda.

Exame físico Ectoscopia: LOTE, fácies de dor, taquipnéico, acianótico, hipocorado 2+/4+, ictérico 3+/4+, hidratado. Sinais vitais: FR=25 irpm; PA=110x70 mmHg; FC= 110 bpm; Tax=38ºC. CP: Tireóide impalpável, ausência de linfadenomegalia. AR: tórax atípico, som claro e atimpânico à percussão. FTV presente e sem alterações. MVUA, presença de estertores grosseiros em bases. ACV: Ictus visível e palpável no sexto EICE, na LHCE. RCR em 3T, com B4, sopro sistólico 3+/6+, pancardíaco, turgência jugular patológica. Abdome: plano e flácido. Fígado palpável a 3cm do RCD, doloroso, borda romba, hepatimetria = 18cm. Baço impalpável. MMII: Edema 1+/4+, mole, frio e indolor. Presença de úlcera perimaleolar à direita, com tecido de granulação, sem secreção. Abaulamento doloroso na região pré-tibial esquerda.

Exames complementares Hemácias: 2.531.000/mm3 Hemoglobina: 5,5 g/dL Hematócrito: 22% VGM: 87 fL CHCM: 30,6 g/dL Plaquetas: 663.000/mm3 Leucócitos totais: 20.000/mm3 (1-2-0-0-8-69-15-5) Contagem de reticulócitos: 13% Hematoscopia: anisopoiquilocitose intensa, hemácias em foice, eritroblastos G: 98g/dL

LDH: 550

U: 40

Cr: 0,9

TGO: 60

TGP: 70

Radiografia de tórax: infiltrado homogêneo em base esquerda Radiografia simples de região pré-tibial não evidenciou alteração

Exames complementares Hemácias: 2.531.000/mm3 Hemoglobina: 5,5 g/dL Hematócrito: 22% VGM: 87 fL CHCM: 30,6 g/dL Plaquetas: 663.000/mm3 Leucócitos totais: 20.000/mm3 (1-2-0-0-8-69-15-5) Contagem de reticulócitos: 13% Hematoscopia: anisopoiquilocitose intensa, hemácias em foice, eritroblastos G: 98g/dL

LDH: 550

U: 40

Cr: 0,9

TGO: 60

TGP: 70

Radiografia de tórax: infiltrado homogêneo em base esquerda Radiografia simples de região pré-tibial não evidenciou alteração

Diagnósticos sindrômicos    



Síndrome febril Síndrome álgica Síndrome anêmica Síndrome respiratória Síndrome torácica aguda Febre, taquipnéia, dor torácica, leucocitose, infiltrado pulmonar

Classificação da anemia

Valores normais

Paciente

Hemácias (x1000000/mm3)

4,7 – 6,0

2,5

Hemoglobina (g/dL)

13,5 – 16,0

5,5

Hematócrito (%)

42 – 52

22

VCM (fL)

81 – 95

87

CHCM (g/dL)

32 –36

30,6

Anemia normocítica e hipocrômica

Complicações apresentadas 

    

Anemia Síndrome torácica aguda Úlcera perimaleolar Crise álgica em perna esquerda Cardiopatia falcêmica – descompensação Congestão hepática? Hepatite?

No passado...

 

Colelitíase? Seqüestro esplênico?

Diagnóstico diferencial da dor torácica        

Pneumonia Infarto pulmonar Embolia gordurosa TEP Infarto ósseo Isquemia miocárdica Pericardite Esofagite/DRGE

Síndrome torácica aguda 

Febre, taquipnéia, dor torácica, leucocitose, infiltrado pulmonar;



O aparecimento de alterações radiológicas pode ser tardio;



É uma forma de doença pulmonar potencialmente muito grave;



Na anemia falciforme, a incidência correlaciona-se com baixos níveis de HbF e altos níveis de leucócitos.

• Nos adultos há comumente crise dolorosa 2-3 dias antes do aparecimento da STA.

• Fatores preciptantes mais comuns: infecção (Chlamydia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae), infarto pulmonar e embolia gordurosa por infarto de medula óssea. • Tem um bom prognóstico, se devidamente tratada.

Investigação da dor torácica      



RX de tórax Hemograma completo Hemocultura Lavado brônquico Cintilografia ventilação-perfusão ECG ECO

Investigação da febre   

 

Hemograma completo RX tórax Hemocultura Urocultura Punção lombar

Tratamento Medidas gerais: - Visitas clínicas de rotina; - Aconselhamento genético; - Ingestão hídrica adequada; - Evitar frio excessivos; - Evitar traumas e estresse; - Ingestão diária de ácido fólico 1mg VO; - Penicilina VO diária ou IM mensal até 6 anos; - Vacinação contra pneumococo, meningococo, H. influenzae; 

Tratamento   

Hemotransfusão; Tratamento das crises e complicações; Hidroxiuréia;

Tratamento 



 

Crise álgica: hidratação vigorosa, AINE, morfina em casos graves, transfusão em casos extremos; Síndrome torácica aguda: hidratação, oxigenoterapia, hemotransfusão para manter hematócrito > 30 %; Antibioticoterapia; Úlcera: repouso, cuidados locais, antibioticoterapia sistêmica (se infectada).

Indicações para hemotransfusão    

 

Evento neurológico agudo Seqüestro esplênico Pneumonia grave ou infarto pulmonar Anemia grave com descompensação cardíaca Anemia aplásica Pré-operatório

Hidroxiuréia 



É uma droga utilizada na terapia do câncer (mielossupresor); Age aumento da concentração de HbF, diminuindo a polimerização da HBS e, conseqüentemente, o afoiçamento.

Indicações do uso da Hidroxiuréia   



Episódios álgicos freqüentes; História de síndrome torácica aguda; Eventos vaso-oclusivos diversos, principalmente SNC; Anemia severa.

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Normocítica

Anemia de Doença Crônica

Anemia de Doença Crônica Anemia Normocítica  Introdução

 É a segunda mais prevalente após ferropriva, exceto em recém-nascidos.

 Ocorre em pacientes com ativação imune aguda ou crônica, secundário a processo inflamatório e/ou infecciosos crônicos e neoplásicos.

Anemia de Doença Crônica Anemia Normocítica  Fisiopatologia

 Mecanismos multifatoriais  Doença de base

 Infiltração da MO por microorganismos  Sangramentos  Deficiência de vitaminas  Radioterapia / Quimioterapia

células

neoplásicas

ou

Fisiopatologia

Desregulação da homeostase do Ferro

Fisiopatologia

Desregulação da homeostase do Ferro

Fisiopatologia

Desregulação da homeostase do Ferro

Fisiopatologia

Proliferação diminuída das células progenitoras eritróides

Fisiopatologia

Proliferação diminuída das células progenitoras eritróides

Fisiopatologia

Resposta diminuída à eritropoetina

Fisiopatologia

Resposta diminuída à eritropoetina

Fisiopatologia

Anemia de Doença Crônica Anemia Normocítica  Manifestações Clínicas  Bastante heterogêneo – Doença de Base

Tratamento

Diagnóstico Diferencial

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Normocítica

Anemia da Insuficiência Renal

Anemia da Insuficiência Renal Anemia Normocítica

 Importante complicação da doença renal, está associada a piora da qualidade de vida e a maior morbidade e mortalidade nesses pacientes.  Normocítica e normocrômica - consequente a várias causas, sendo a deficiência de eritropoetina o fator mais comum. Células justaglomerulares

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Macrocítica

Anemia Macrocítica  Introdução

 Álcool – cauda mais comum de macrocitose.  Mesmo em pequenas quantidades pode elevar o VCM, sem anemia ou qualquer alteração hepática;  Mecanismo desconhecido.

Anemia Macrocítica

Dificuldade da célula em concluir o processo mitótico, podendo atingir quase o dobro do tamanho habitual

Reticulocitose – células precusoras com tamanho maior – pode elevar o VCM. Assim qualquer situaçao, com reticulocitose pode estar associada a aumento VCM

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Macrocítica

Anemias Megaloblásticas

Anemias Megaloblásticas Anemia Macrocítica  Introdução

 Subgrupo das anemias macrocíticas nas quais a medula óssea exibe eritropoese megaloblástica (presença de eritroblastos maiores que o normal com núcleo mais imaturo que o citoplasma);  Causadas por vários defeitos na síntese do DNA;  Linhagens eritrocítica, granulocítica e mega podem ser afetadas; pancitopenia  Reconhecimento da causa é fundamental

Anemias Megaloblásticas Anemia Macrocítica  Etiologia

 Deficiência de cobalamina  Deficiência de folato – causa mais comum  Fármacos (inibição de enzimas envolvidas na síntese do DNA)  Outras causas (leucemias agudas)

Anemias Megaloblásticas



Vitamina B12 e ácido fólico que são substâncias essenciais para a síntese do DNA , pois participam da formação da timina uma das 4 bases do DNA.



Inter-relação no metabolismo dos folatos e da vitamina B12.



Na ausência de cobalamina, o tetraidrofolato não pode ser liberado, havendo assim acúmulo de sua forma metilada (metiltetraidrofolato)

METABOLISMO DA VITAMINA B12 E DO ÁCIDO FÓLICO



A vitamina B12 ou cobalamina está presente em alimentos de origem animal, especialmente leite, carne e ovos.



A necessidade diária é de 1-2µg/dia, quase sempre inferior a quantidade presente em uma dieta normal.



Existe uma reserva de vitamina B12 de cerca de 3000 µg, suficiente para manter os níveis plasmáticos por muito tempo.

Absorção da Vitamina B12



As células parietais do estômago secretam o fator intrínseco.



A vitamina B12 necessita deste para ser absorvida, formando um complexo F.I. - vit. B12 que será absorvido na mucosa ileal ► possui receptores para este complexo.



A cobalamina liberada do complexo penetra na mucosa unida a uma proteína celular que permite sua interiorização.

Associa-se ao Fator Intrínseco após sofrer a ação das proteases pancreáticas

Causas de deficiência de Vitamina B12

Vegetarianos estritos

Anemia Perniciosa



É uma doença auto-imune que ocorre por ausência do fator intrínseco secretado pelas células da mucosa gástrica.



Anticorpos contra as células parietais do estômago levando a atrofia.

Ácido Fólico



São amplamente distribuídos nos alimentos animais e vegetais, mas podem ser destruídos pelo calor durante a preparação dos mesmos.



A dieta normal deve conter 200-400µg/dia , sendo a necessidade diária de 200-300µg/dia (quantidades maiores são necessárias na gravidez e lactação) Os depósitos no adulto são de 10-20 mg.



Absorção na metade superior do delgado.

Função dos Folatos

Atuam como coenzimas em eventos importantes das células como: - Doador de radical metila para a formação da metilcobalamina - O tetraidrofolato (resultante da perda do radical metila) serve como substrato para a síntese de purina e pirimidina, importantes na síntese dos ácidos nucléicos 

Ácido Fólico  Causas de Deficiência

 Diminuição da ingestão - causa mais comum  alcoólatras, idosos, baixo nível socioeconômico  Distúrbios da absorção - doenças que afetam a mucosa jejunal (doença celíaca)  Demanda aumentada - hipermetabolismo e rápido crescimento celular (hipertireoidismo, gravidez, hemólise crônica)  Perda aumentada - hemodiálise

Vitamina B12 e Ácido Fólico

Quadro Clínico

 Quadro comum a outras anemias: cansaço, palidez, atrofia de papilas da língua – glossite.  Neuropatia periférica (desmielinização – ▼ vitamina B12):  Parestesias, hiperreflexia ou hiporreflexia  Dificuldade de locomoção, fraqueza, deficiente, demência.

memória

Anemias Megaloblásticas Anemia Macrocítica

 Diagnóstico Laboratorial  Alterações hematológicas:  anemia, reticulocitopenia, ▲ VCM, neutropenia, plaquetopenia  hiperssegmentação de neutrófilos, eritrócitos (variação tamanho e forma, pontilhado basófilo, Corp. Howell-Jolly)  MO hipercelular, maturação megaloblástica

Anemias Megaloblásticas Anemia Macrocítica

Anemias Megaloblásticas

Triagem inicial Exames adicionais se reduzidos

Anemias Megaloblásticas Anemia Macrocítica

 Diagnóstico Laboratorial  Exames adicionais:  Ácido metil malônico (▲ na def. vit B12)  Homocisteína (▲ em ambas)  Folato eritrocitário  Anticorpos anti-FI  Teste de Schilling

 Prova Terapêutica

Anemias Megaloblásticas Anemia Macrocítica

 Tratamento  Identificar causa  Vitamina B12  Ácido Fólico

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Macrocítica

Anemias hemolíticas por Defeito Extrínseco do Eritrócito

Anemias hemolíticas por Defeito Extrínseco do Eritrócito  Introdução  mediada por anticorpos  auto-imune

 microangiopática – deposição de fibrina na microcirculação  CIVD  vasculites (raro)

 macroangiopática  próteses valvares  enxertos arteriais

 outras (infecções, venenos)

Podem ser classificada como normocítica ou macrocítica dependendo da intensidade da reticulocitose

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Macrocítica

Anemias hemolíticas por Defeito Extrínseco do Eritrócito Anemias Hemolíticas Imunes

Anemia Hemolítica Auto-imune

 Introdução  Condição clínica na qual anticorpos IgG ou IgM se ligam a antígenos de superficie da hemacia e promovem assim a sua destruição via sistema do complemento ou sistema mononuclear fagocitário.  50% dos pacientes não têm doenças associadas idiopática  doenças auto-imunes, malignidades, infecções,  anemia, reticulocitose.

Anemia Hemolítica Auto-imune

 Diagnóstico Laboratorial  Bilirrubina, hemograma, reticulócitos.  Teste de Coombs  Direto: detecção de anticorpos fixados aos eritrócitos in vivo;  Indireto: detecção de anticorpos no soro;

Anemia Hemolítica Auto-imune

 Diagnóstico Laboratorial - Coombs direto:

Anemia Hemolítica Auto-imune

 Diagnóstico Laboratorial - Coombs indireto:

Anemia Hemolítica Imune

Anemia hemolítica induzida por drogas (ex: penicilina em altas doses)

Anemia hemolítica aloimune (reação transfusional aguda por sangue incompatível)

Investigação Laboratorial do paciente com

Anemia Macrocítica Anemia Aplástica

Anemia Aplástica ou Aplásica

 Introdução  Transtorno quantitativo de células precursoras caracterizada por comprometimento freqüentemente de todas as linhagens celulares: anemia, leucopenia e trombocitopenia.  Classificação

50 a 75% dos casos