043 - Borang Siasatan Kemalangan

 

Borang No. Keluaran Pindaan Tarikh Muka Surat

BORANG SIASATAN INSIDEN

:JKR.PK(O).04B-K&K.43 : 01 : 00 : 03 Januari 2011 : 1/ 2

 A: JENIS INSIDEN Kecederaan Serius

Maut

Kejadian Merbahaya

Near Misses 󰁌󰁡󰁩󰁮 󰀭 󰁌󰁡󰁩󰁮 󰀺

Kecederaan Ringan

Penyakit Pekerjaan

Keracunan

B: INFOMASI BERKAITAN KEMALANGAN Lokasi : Tarikh Kejadian : Jumlah Terlibat : Organisasi : Keadaan Lokasi: Hujan / Kering / Licin / Berair / Lumpur / Ribut / Kabus / Gelap

Masa: Sa k s i : Pernah Terjadi : Ya / Tidak

C: FAKTOR PENYUMBANG Kelakuan tidak Selamat

Keadaan tidak Selamat

Faktor Lain dari Kawasan Tapak 

 Alam Semulajadi

D: ADUAN INSIDEN PKT

Individu Terbabit

Pekerja Lain

Lain-Lain Sumber

E: KECEDERAAN Kehilangan Anggota Badan

Kehilangan Deria

Terbakar

Kecacatan Kekal

Patah

Gigitan Haiwan

Koma / Akut

Kecacatan sementara

First Aid

Pendarahan Dalaman

󰁌󰁡󰁩󰁮 󰀭 󰁌󰁡󰁩󰁮 󰀺

F: BAHAGIAN BADAN YANG TERLIBAT Kepala

Mata

Tangan

Perut

Dada

Pinggul / Punggung

Bahu

Kaki

Jar Jarii- Jemari Jemari

Hidung

Mulut

Kulit

Organ Pencernaan

Organ Pernafasan

󰁌󰁡󰁩󰁮 󰀭 󰁌󰁡󰁩󰁮 󰀺

G: JENIS HAZARD YANG MENYUMBANG Hazard Mekanikal

Hazard Biologi

Hazard Ergonomik 

Hazard Psiko Sosial

Hazard Elektrikal

Hazard Kimia

Hazard Fizikal

Hazard Alam Sekitar

ALATAN N DAN MESIN M ESIN TERLIBAT H: ALATA Perancah Jentera Pengorek 

Lori  Alatan Pemanas

Kren

Alatan Tangan

 Alatan Berkuasa

Pipe

Tangga

 Alatan Pejabat

I: STATUS PPE Dipakai

Tidak Dipakai

PPE Tidak Berkaitan

Jenis PPE:

J: BAHAN KIMIA (JIKA BERKAITAN) Kimia dilabel MSDS

Dike Dikend ndal alii ol oleh or oran ang g ko komp mpet eten en

Adan Adany ya Med Mediical Surv Survei eila lan nce

ERP telah dilaksanakan

 

BORANG SIASATAN INSIDEN

Borang No. Keluaran Pindaan Tarikh Muka Surat

K: SEBAB - SEBAB KEMALANGAN (HASIL SIASATAN )

PENCEGAHAN N H: TINDAKAN PEMBETULAN DAN PENCEGAHA

I: STATUS TINDAKAN Dilaksanakan

Dalam Tindakan

Dilaksanakan tetapi perlu penambahbaikan Perubahan Prosidur / SOP Dibuat

Belum Dilaksanakan Sepenuhnya Perlu Kajian Semula HIRARC

󰁌󰁡󰁩󰁮 󰀭 󰁌󰁡󰁩󰁮 󰀺

J: SEMAKAN DAN PASUKAN PENYIASATAN LAPORAN DISEDIAKAN OLEH

Tandatangan :

Tandatangan :

N maata:n : Jaaw Tarikh :

Naaw maata:n : J Tarikh :

K: SENARAI PASUKAN PENYIASATAN Na m a Organisasi 1: 2: 3: 4: 5: 6: 7: 8: 9: 10

DISEMAK OLEH

Tandatangan

Tarikh

:JKR.PK(O).04B-K&K.43 : 01 : 00 : 03 Januari 2011 : 2/2