04.05 - Form Permintaan Privasi

 

RUMAH SAKIT

RM-MMC : 04.06

MAYANG MEDICAL CENTRE Jl. Ir. H. Juanda No. 56 Kel. Simp. III Mayang Mengurai Kec. Kota Baru Ja mbi 36126

 

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

(Diisi Oleh Pasien / Keluarga Pasien) Nama lengkap Pasien

: ............ ......................... .............................. ................................ ............................ .............

No. Rekam Medis :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ............ .......................... .............................. ................................ .............................. ........................... ................. .... Alamat : .............. ............................ ............................ ................................ ............................... ............................. ................ ............................ .............. ............................ ................................ ................................ ............................. ............... No Telp/HP : ............ .......................... .............................. ................................ .............................. ........................... ................. .... Hubungan dengan pasien : Diri sendiri / Orang Tua / Anak / Wali *) : ............ ........................... .............................. ................................ ............................... ....................... ......... * * 1.  Dengan ini menyatakan bahwa Saya / Orang Tua / Anak / Wali ) Mengijinkan Mengijinkan / Tidak Me Mengijinkan ngijinkan ) Rumah Sakit Mayang Medical Centre Jambi memberi akses bagi keluarga yang bernama : .......................................... dan Kerabat yang bernama : ............................ .............. .............................. ............................... ............................. ..............,, Serta orang lain yang bernama : ............. ............................... ................................ .............................. ....................., ....., yang akan menengok / membezuk / menemui saya. 2.  Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus*) : a.  Pada saat wawancara klinis b.  Pada saat pemeriksaan fisik c.  Pada saat perawatan d.  Lain-lain. Jambi, ............................. ......................................20 .........20….. Pasien / Keluarga Pasien / Wali *)

 __________________________  _________________ _________ *

) Coret yang tidak perlu 

rima dalam pelayanan

mandiri dalam berkarya