04. Técnicas Básicas de Exodontia

TÉCNICAS BÁSICAS DE EXODONTIA 1.

Princípios gerais e fundamentos na cirurgia bucal;

2.

Necessidade e oportunidade da exodontia;

3.

Planejamento das exodontias;

4.

Exame radiográfico;

5.

Manobras cirúrgicas fundamentais: Diérese, Hemostasia e Síntese;

6.

Técnicas básicas de exodontia;

7.

Tratamento pós-exodônticos dos alvéolos;

8.

Acidentes e complicações da exodontias → como tratar;

9.

Processo de reparo alveolar → o que acontece nesse alvéolo;

TÉCNICAS DE EXODONTIA

Via Alveolar Via alveolar é quando você extrai o dente pelo próprio p róprio alvéolo → o dente esta erupcionado na boca, e ele tem o alvéolo → nós vamos extrair por via alveolar. A via alveolar pode ser com a utilização de fórceps ou extratores → você vai aprender o dente quando você tem uma estrutura, que agente pode apreender esse elemento (dente). Pode Po de ser feita também por meio de alavancas você vai remover esse dente do alvéolo → você transfere uma força para a ponta ativa, sem que o paciente sinta, pois você vai v ai apoiar uma extremidade na crista óssea e a outra no dente, então você vai fazer uma alavanca. Já no fórceps, porque toda a força que você exercer no fórceps, naturalmente o paciente vai sentir. Você vai usar extratores para dentes que não tem remanescente dental, não tem coroa, não tem ponto de apreensão. -

Fórceps; Extratores.

Via Não Alveolar

Via não alveolar é quando tem um dente incluso, tem uma hipercementose, tem uma alteração radicular → muitas vezes você precisa fazer um desgaste, fazer uma alveolotomia, uma remoção da tábua óssea alveolar → você vai retirar o dente de outra forma. - Alveolectomia: pode ser parcial ou total. • parcial → quando você tem uma raiz, e faltou um ponto de apoio → você tem a necessidade de fazer um desgaste do alvéolo, para você ter um ponto de apoio para apreender, localizar um ponto de apoio radicular para estar fazendo a remoção dessa raiz, resto radicular. Ex: uma exodontia via não alveolar por alveolestomia parcial, nós vamos fazer o que? Um desgaste, uma remoção de parte par te deste alvéolo; • total → vamos fazer quando o dente tem uma hipercementose, uma gra nde dilaceração, ou quando não estamos tendo sucesso na nossa extração, fazemos então uma alveolectomia total → desgastamos toda parede alveolar do dente. - Ostectomia É quando o tecido ósseo é cortado e removido → ex: remoção de tórus mandibular ou palatino, remoção de tecido ósseo para retirar 3º molar incluso. Apicectomia É o tratamento do ápice da raiz, via apical, tratamento cirúrgico, intervir diretamente no ápice radicular. Técnicas Exodôntica Via Alveolar com Fórceps Indicações - Dente isolado → que você não tem o apoio do dente ao lado - Próximo ao seio maxilar → quando o dente é próximo ao seio maxilar, você não pode usar a alavanca para não correr o risco de impulsionar esse dente para dentro do seio; - Pré-implante → sempre que nós formos usar o usar  o extrator, nós vamos apoiar na crista óssea, para fazer movimento de alavanca para tirar essa raiz → acontece um achatamento dessa crista óssea → é melhor usar o fórceps então, para você não diminuir o tamanho, a altura dessa crista óssea, para você deixar remanescente ósseo, para o paciente na cicatrização não perder estrutura óssea → não perder osso em altura e espessura; - Finalidade ortodôntica → sempre que nós formos usar o extrator, nós vamos apoiar na crista óssea, para fazer movimento de alavanca para tirar essa raiz → acontece um achatamento dessa crista óssea → é melhor usar o fórceps então, para você não diminuir o tamanho, a altura dessa crista óssea, para você deixar remanescente ósseo, para o paciente na cicatrização c icatrização não perder estrutura óssea ósse a → não perder osso em altura e espessura; - Raízes dilaceradas → quando os movimentos com alavancas não são suficientes para estar removendo esse dente → vamos usar o fórceps para fazer a expansão dessas tábuas ósseas, para estar realizando essa extração.

EXODONTIA → FÓRCEPS

- Incisivos e caninos superiores → fórceps n° fórceps  n° 1 → formato reto, usado em dentes anteriores superiores → a ponta ativa dele tem um formato, uma convexidade de forma a aprender na cervical dos dentes superiores anteriores → a conformação da ponta ativa dele, de modo que você tem uma facilidade, relacionado à anatomia da cervical dos dentes superiores e anteriores. Se você usar um fórceps angulado em dentes anteriores superiores você corre o risco de fraturar os dentes adjacentes;

- Pré-molares Pré-molares superiores → fórceps n° 150 → usado em pré-molares superiores, tem uma ponta ativa, uma curvatura, uma angulação de modo que você consiga aprender e fazer os movimentos para induzir a exodontia → tem uma pequena angulação que facilita os movimentos de extração → sua ponta ativa é semelhante ao do fórceps de dentes anteriores, só que ele tem uma pequena angulação → como os pré-molares pré -molares tem uma distância mésiodistal inferior ao incisivo e canino, ele tem uma ponta ativa um pouco mais estreita, muito semelhante ao fórceps nº 151 (que só vai mudar a angulação);

- Molares M olares superires direito → f órceps órceps n° 18 R → usado em molares superiores do lado direito. Nos molares superiores nós temos 2 raízes vestibulares e uma raiz palatina → esse fórceps tem uma extremidade oval por um lado, e no outro lado tem uma incisura, uma ponta ativa que vai apoiar entre as raízes vestibulares → quando ele tem essa incisura voltada para vestibular, então você vai observar a curvatura dele, se vai para o lado direito ou para o lado esquerdo. Então essa incisura apenas de um lado → são de fórceps para exodontia de molar es superiores, para aprender entre as raízes vestibulares. A incisura vai ser do lado direito;

- Molares superiores esquerdo → fórceps n° 18 L →  usado em molares superiores do lado esquerdo. Nos molares superiores nós temos 2 raízes vestibulares e uma raiz palatina → esse fórceps tem uma extremidade oval por um lado, e no outro lado tem uma incisura, uma ponta ativa que vai apoiar entre as raízes vestibulares → quando ele tem essa incisura voltada para vestibular, então você vai observar a curvatura dele, se vai para o lado direito ou para o lado esquerdo. Então essa incisura apenas de um lado → são de fórceps para exodontia de molares superiores, para aprender entre as raízes vestibulares. A incisura vai ser do lado direito;

- Incisivos, caninos e pré-molares pré-molares inferiores → fórceps n° 151 → usado em: incisivos, caninos e pré-molares prémolares inferiores → sua ponta ativa é bem bem semelhante ao do fórceps nº 150 → a diferença é que ele tem uma angulação, é um ângulo bem mais agudo (não é um ângulo reto), para melhor aprender os dentes inferiores.

- Molares inferiores → n° 17 → usado em molares inferiores (bilateral). (bilateral) . Não tem lado, porque os molares inferiores normalmente nós temos uma raiz mesial e outra distal → a apreensão dos molares inferiores: tem uma incisura dos dois lados, nós vamos apoiar essa ponta ativa entre as raízes dos molares (tanto o direito, como o esquerdo).

Posições operatórias A posição que for usada vai favorecer o ponto de apoio, não necessitando de força para fazer a extração. - Posição do paciente para exodontia de dentes inferiores → f ace ace oclusal dos dentes inferiores paralela com o solo → o paciente vai estar mais sentado → pede pra ele abrir a boca. Nós vamos fazer exodontia em pé, e o plano oclusal dos dentes tem que estar mais ou menos na altura do seu cotovelo, para você estar trabalhando em uma posição mais confortável.

- Posição do paciente para exodontia dos dentes superiores anteriores → face oclusal dos dentes superiores em aproximadamente 60° com o solo → então o paciente tem que estar mais deitado, porque você não vai va i ter uma mão sobrando para segurar o espelho. Tem que ter uma visão direta para posicionar o instrumento.

Empunhadura - Maneira correta de segurar o Fórceps para dentes superiores → polegar próximo à articulação, você vai aprender o dente, travar e usar o polegar para fazer “força” de travamento.

- Maneira correta de segurar o Fórceps para dentes inferiores.

Utilização do Fórceps - Apreensão - Intrusão - Pendular - Rotação - Tração Apreensão - Mordente adequado → você vai aprender esse dente na cervical → quanto mais você posicionar esse fórceps para apical do dente, melhor apreensão você vai ter, porque você vai adaptar bem ele na cervical; - Posicionamento apical → quando você posicionar bem ele na cervical, você vai fazer uma leve pressão → e achar um ponto mais próximo a apical desse dente; - Intensidade da força → uma intensidade de aprender não exageradamente, para não ter risco de fraturar e perder ponto de apoio → então não fazer muita força. A força vai do bom senso de cada um, da experiência de cada um.

Intrusão - Indicação → quando você você faz essa força de intrusão, com um pouco de pressão, você consegue apreender esse dente mais próximo a cervical; - Rompimento das fibras → esse movimento de intrusão tem o objetivo de comprimir as fibras no sentido apical, para você estar fazendo o rompimento dessas fibras, as fibras do ligamento periodontal; - Intensidade da força → todo movimento com o fórceps tem que ser um movimento controlado, com intensidade de força controlada; co ntrolada;

- Continuidade do movimento → todo movimento com o fórceps tem que ser s er um movimento controlado. Contra-indicação → dentes próximos ao seio maxilar → se você fizer movimento de intrusão, Contra-indicação você pode impulsionar esse dente para dentro do seio maxilar.

Pendular ou Lateralidade Movimento para vestibular e para palatina (ou lingual). - Rompimento das fibras → fazendo um movimento para um lado e para outro; - Expansão das tábuas ósseas → fazendo um movimento para um lado e para outro , vai expandir as tábuas ósseas → você vai ter uma parede óssea maior que o diâmetro da raíz ; - Intensidade da força → o fórceps tem que transmitir o movimento para o dente, tem que transmitir essa força para o dente, movimentando o dente. A parede vestibular de todos os dentes, com exceção dos molares, é mais delgada, mais fina → você vai expandir a tábua óssea para vestibular, pois esse dente vai sair mais facilmente pela vestibular. A parede mais densa é na lingual. Vamos fazer mais força para vestibular, e depois para palatina ou lingual. Já nos molares é ao contrário, devido à linha oblíqua externa, que vai dar estrutura óssea para mandíbula, então vai ter mais espessura óssea na vestibular → movimento de amplitude maior nos molares, na lingual → isso apenas nos molares inferiores; inferiores ; - Continuidade do movimento → você vai fazer uma pressão para um lado, até observar que houve uma pressão, uma pequena movimentação → e depois fazer a mesma coisa do outro lado → movimento vetíbulovetíbulo -lingual → não é mesio-distal, mesio -distal, porque provavelmente vai ter um dente na mesial e outro na distal, do dente que esta sendo extraído.

Rotação - Indicação → é mais indicado em dentes unirradiculares, e normalmente de raízes cônicas → caninos e incisivos → nós podemos fazer movimentos rotacionais ; (cuidar com incisivos inferiores, porque a raiz no sentido vestíbulo-lingual tem uma maior espessura); - Expansão das tábuas ósseas → então depois que você fez movimento pendular, e você expandiu as tábuas ósseas, normalmente em um dente unirradicular, com um pequeno movimento rotacional você remove esse dente do alvéolo; - Expulsão do dente do alvéolo

Tração

- Extrusão do dente do alvéolo → remoção do dente do alvéolo; a lvéolo; - Cuidado com dentes vizinhos e antagonistas → ter cuidado com os dentes vizinhos e antagonistas, cuidar com o movimento. Cuidado: às vezes o dente está preso, fixo por pequenas fibras que não se romperam, e de repente elas se rompem de uma vez → então fazer o movimento com uma força contínua.

Extração com fórceps → indicação: dente perdido periodontalmente, indicação para implante, indicação ortodôntica (apinhamento: extração do dente para ganhar espaço), dente com doença periodontal avançada → sempre acompanhado por uma radiografia, para estar avaliando a quantidade de osso e planejar o procedimento → todo procedimento cirúrgico sempre acompanhado por uma radiografia, pois você não sabe se essa raiz tem uma reabsorção, se tem uma lesão, se tem uma dilaceração radicular, se tem uma hipercementose de anquilose. Ex: exodontia do 11 → 1) anestesia infiltrativa (vestibular e palatina) → na região onde nós vamos intervir, tem que estar anestesiada. 2) Incisão intrassucular contínua (toda fibra gengival, todo tecido que você incisa tem uma cicatrização melhor, do que quando você dilacera → então quando você só descola, você vai dilacerando as fibras. fibras . Toda extração vamos incisar. 3) Fazer o descolamento mucoperiostal → separando a mucosa do periósteo da raiz do dente, expondo a crista óssea. 4) Apreensão. 5) Intrusão. 6) Movimentos pendulares. 7) movimento de rotação. 8) Tração. 9) Quando não tem lesão, você não vai curetar, porque aquele resto de tecido, de fibra periodontal ajuda na cicatrização; quando o dente tem lesão (na radiografia você observa grande quantidade de tecido de granulação), você vai curetar essa lesão. 10) Irriga, deixando o alvéolo bem limpo, que vai estimular o sangramento, a formação do coágulo, e esse coágulo vai proteger o alvéolo. 11) Suturar em “X” para proteger essa região da entrada de alimentos, e para esse coagulo não sair da região → para ajudar no processo de cicatrização.

Ex: molar molar inferior com lesão de furca → 1) anestesia do nervo alveolar inferior , lingual e bucal (vestibular). 2) Incisão intrassucular contínua. 3) Descolamento com o descolador de Molt (tem uma ponta mais cortante) ou com a espátula nº 7 ou com o sindesmótomo (tem uma angulação maior). 4) Apreensão com o fórceps nº 17, movimento de amplitude maior para lingual (onde a tábua óssea é mais fina → o movimento para vestibular é mais restrito, pois a tábua óssea é mais grossa). 5) Intrusão. 6) Movimentos pendulares. 7) movimento de rotação. 8) Tração → dente é extraído. 9) Como o dente tinha uma lesão de furca, vamos curetar essa lesão, com a cureta de Lucas. 10) Irrigar com soro fisiológico estéril, deixando o alvéolo bem limpo, que vai estimular o sangramento, a formação do coágulo, e esse coágulo vai proteger o alvéolo. 11) Suturar em “X” para proteger essa região da entrada de alimentos, e para esse coagulo não sair da região → para ajudar no processo de cicatrização. Como você aplicou anestésico na região → vai ter uma vasoconstrição → então vai demorar a formar o coágulo → você então vai raspar para estimular o sangramento → para estimular a formação do coágulo → o coágulo é que vai fazer a proteção desse alvéolo → previne que fique osso exposto na região (alveolite seca), exposição das tábuas ósseas. Com o dedo, você vai fazer uma palpação das cristas ósseas, para ver se não ficou nenhuma espícula da crista óssea, que possa traumatizar esse decido → se tiver, pode ser removida com a lima de osso (limar, provocando uma maior lisura), ou usar o alveolótomo → vai irrigar e aspirar de novo, para não ficar nenhuma espícula óssea dentro do alvéolo → vai originar um atraso na cicatrização, pois esse fragmento vai necrosar, e pode contaminar a região. Manobra de Chompret → você →  você vai fazer uma leve compressão reposicionando a tábua óssea que sofre expansão, restabilizando a tábua óssea, e a distância mésio-distal. EXODONTIA → EXTRATORES

Indicação → dentes não irrompidos, dentes muito cariados, dentes com inclinação acentuad a, restos ou raízes residuais. A força que você transmite para a ponta ativa do extrator, é quase 30 vezes maior que a força que você coloca no cabo, porque você apoia, fazendo uma determinada força. Você pode associar o fórceps com o extrator, para estar luxando esse dente, e não transmitir tanta força para esse dente. Extratores: angulado direito, angulado esquerdo, reto e o apical. Empunhadura Maneira correta de segurar o Extrator:

O indicador bem próximo da ponta ativa → sempre apoiando, ou na vestibular e na palatina do dente → sempre que você tem essa empunhadura, você tem maior destreza na utilização desses instrumentos. Utilização dos Extratores → como são os movimentos feitos com o extrator: - Sarrilho - Cunha - Alavanca Sarrilho → vai girar o instrumento no seu próprio eixo. O extr ator que mais vamos usar o movimento de sarrilho é o extrator reto → a ponta ativa dele é reta → vai girar ele no seu próprio eixo expulsando o dente do alvéolo, observando sempre a ponta ativa, a face plana desse instrumento → não adianta colocar a face plana apoiada na crista óssea que não vai adiantar de nada.

Cunha → normalmente nesse movimento vai usar o extrator apical, que é bastante semelhante ao reto, só que ele tem uma concavidade → ele tem essa conformação, porque vai apoiar na crista óssea e na parede da raiz → você vai fazer o movimento de cunha, vai f azer f azer uma força apical → dois corpos não ocupam o mesmo espaço, então você vai tentar ganhar espaço entre a crista óssea, ganhando do ligamento periodontal, induzindo com que a raiz saia do alvéolo → você vai fazer uma força apical. Normalmente usa esse mov imento em restos radiculares, pois você não tem ponto de apoio → você vai em todos os lados da raiz, ganhando espaço entre a crista óssea e a raiz com o extrator apical, sendo uma força de cunha, uma força apical → com um pequeno movimento de sarrilho para ganhar para  ganhar espaço.

Alavanca → você apoia entre a crista óssea e o dente → você vai jogar o dente para superior, e um pouco para a distal ou para mesial. Você vai apoiar na parede do dente, e vai induzir essa alavanca. Vai tentar impulsionar o dente para for.

Cuidados com o alvéolo. Sempre que fizer curetagem, irrigar com soro fisiológico. 1) avaliação radiográfica; 2) anestesia; 3) incisão; 4) descolamento; 5) raiz residual (resto radicular), que não tem apoio, você utiliza o extrator para remoção; 6) com o fórceps você aprende esse resto de raiz; 7) curetagem se tiver lesão; 8) manobra de chompret ou compressão de digital, para reposicionar a tábua óssea alveolar; 9) irrigação; 10) sutura. Extração por seccionamento via alveolar → molar inferior → sempre que nós temos 2, 3, ou 4

raízes → precisa do exame radiográfico para para avaliar se: existe divergência radicular, diâmetro das raízes maior que o diâmetro cervical (porque se você for tirar essas duas raízes junto, ela

não vai passar nessa região) → fazer um seccionamento, separar as duas raízes, para remover uma de cada vez → é comum fazer isso em molares, pois os molares tem raízes divergentes → para você facilitar sua extração, seccione essa raiz → o fórceps nº 17 é para pegar o dente inteiro (molar inferior), é para apoiar na furca entre as raízes → então quando você secc iona um molar inferior, você tem que usar o fórceps nº 151, porque você vai pegar a raiz mesial como se fosse um pré-molar, e a raiz distal como se fosso outro pré- molar → o seccionamento secc ionamento é feito entre as raízes, com uma broca diamantada. 1) anestesia; 2) incisão; 3) descolamento → nesse descolamento você localiza a região de furca; 4) com a broca apoi ada, secciona vestíbulo-lingual, separando as raízes → você ganha então espaço para você luxar o dente (o espaço do corte) → você pode puxar de mesial para distal, de distal para mesial → você vai ganhar o espaço que você fez a odontosecção → ou você pode entrar com o fórceps no espaço dado pela odontosecção, e extrair essa raiz → a distância mesio -distal das raiz é maior que a cervical então não tem espaço para passar com as duas raízes na cervic al → por isso tem que fazer a odontosecção. Extração por seccionamento via alveolar → molar superior → nós temos 3 raízes: duas

vestibulares e uma palatina → vai fazer um seccionamento em “T”: vai fazer uma separação mésio-distal e depois vestíbulo-lingual → primeiro vai seccionar a raiz palatina, e depois seccionar entre as duas raízes vestibulares. Você não vai usar o fórceps nº 18, vai usar o fórceps para pré-molares pré-molares (fórceps nº 150) → normalmente quando você faz o seccionamento, se ccionamento, só com os extratores você consegue remover aquelas raízes. Cuidados com os dentes superiores posteriores → a proximidade com o seio maxilar → fazer

a manobra de Valsalva: fazer um teste se não tem comunicação com o seio maxilar → vai falar para o paciente soltar água pelo nariz, pela pressão nasal, comunica com o seio. EXODONTIA VIA ALVEOLAR Requisitos para execução É uma extração simples. - Incisão; - Diérese; • Descolamento; • Afastamento; • Odontossecção (se necessário); - Éxerese (remoção do dente); - Inspeção; - Hemostasia; - Síntese (sutura);

EXODONTIA NÃO ALVEOLAR Requisitos para execução Exodontia de um dente incluso. Tem que fazer ostectomia, retalho. - Incisão; - Diérese; • Descolamento; • Afastamento; • Ostectomia (você Ostectomia (você vai remover tecido ósseo com uma broca); • Odontossecção; - Éxerese; - Inspeção; - Hemostasia; - Síntese;