04 Intervencion en Deglucion

09-04-2014

Objetivos de aprendizaje Intervención en deglución Flga. Rita M iranda Pizarro Abril, 2014

Diseñar un plan de intervención en rehabilitación y prevención para trastornos de la deglución

Describir enfoques de intervención reactivadora y compensatoria de deglución

Comparar métodos directos e indirectos de abordaje de trastornos de la deglución

Introducción ¿Cómo cuidamos al paciente? • Reactivación vs

compensación: ¿Cuál es mejor? • ¿Cómo aplicamos estos enfoques?

Seguridad vs eficiencia • Seguridad :

presencia de aspiración • Eficiencia: presencia de residuos

Métodos indirectos Reeducación • Estimulación del Reflejo de alteraciones Deglutorio de sensibilidad • Estimulación del reflejo de tos y reflejos Reeducación de alteraciones de tono y movilidad OFA

¿Cómo se compensa la deglución?

Sensibilidad y sensorialidad Técnica de Logemann • Objetivo: Estimular aparición del reflejo de la

deglución, aumentar la frecuencia de gatillamiento. • Procedimiento: enfriar espejo laríngeo o cuchara en vaso de agua con hielo. Se estimulan los pilares anteriores de la faringe, 5 a 10 ciclos. Se repite 4 veces al día el procedimiento. Entre cada ciclo, se le pide deglutir saliva.

1

09-04-2014

Sensibilidad y sensorialidad • Objetivo: Reforzar sensaciones en la

Estimulación con alimentos

Estimulación sensorial Alimentos en gasa

Materiales

boca. Facilitar el gatillamiento del reflejo de la deglución. • Procedimiento : estimular con alimentos en trozos o volúmenes pequeños, colocar sobre una gasa limpia. Utilizar: bebidas ácidas, frías, burbujeantes, sabor u olor fuerte. • Consideraciones : advertir al paciente que puede producir más babeo.

Motricidad orofacial Ejercicios de fuerza, coordinación y alcance para:  Lengua  Labios  Mejillas 

Prótesis Dental Palatal  Velar   Uso de válvula de fonación en usuarios de TQT.  

Métodos directos 1)

¿Cómo se reactiva la deglución?

2) 3) 4)

Estrategias posturales Control del bolo Protección voluntaria de la VA Modificación del bolo

2

09-04-2014

1. Estrategias posturales Postura corporal  Postura de la cabeza  Objetivos: reducir riesgo de aspiración, aumentar tiempo de tránsito oral y faríngeo.  Fisiológicamente, disminuyen la cantidad de residuos post-deglución. 

Postura de la cabeza Atrás (head back) Mentón abajo (chin down)  Mentón adentro (chin tuck)  Rotación al lado dañado  Inclinación al lado más fuerte  

Postura corporal Acostarse hacia lado derecho o izquierdo (lying down)  Objetivo: eliminar residuos faringeos acumulados en el lado afectado.  Elimina el efecto de la gravedad sobre los residuos faringeos. 

2. Control del bolo    

 

Consideraciones para aplicar maniobras

3. Protección voluntaria de la VA Deglución forzada  Mendelsohn  Supraglótica  Super – supraglótica  Resistencia frontal durante la deglución  Ejercicio de Masako  Ejercicio de Shaker  

Barrido lingual Ingestión cíclica Subdegluciones Posicionamiento del bolo en zona de mayor sensibilidad Técnica de arrastre Bocado de pequeño volumen (ver modificaciones de la dieta)

El uso de alimentos no es necesario al inicio.  Las maniobras deben intentarse primero en seco, posteriormente, con agua a 3 o 5cc, y luego, con alimento.  Requieren de adecuada capacidad para seguir instrucciones. 

3

09-04-2014

Deglución forzada Objetivo: incrementar movimiento de base de lengua, aumentar presión orofaríngea.  Procedimiento: instigar al usuario que realice fuerza, de forma conciente, durante la deglución. 

Maniobra supraglótica Objetivo: incrementar el cierre de CV, eliminar residuos post-deglucion.  Procedimiento: inspirar, retener el aire, tragar, espirar con fuerza (Bleeckx, 2004)  Procedimiento 2: inspirar, retener el aire, tragar, toser con fuerza y volver a tragar (Murry, 2005). 

Resistencia frontal durante la deglución Objetivo: incrementar elevación laríngea.  Procedimiento: se le pide al paciente tragar a la vez que empuja la frente hacia delante. El terapeuta con su mano, ejerce presion contraria a este empuje. 

Maniobra de Mendelsohn Objetivo: incrementar elevacion de laringe, incrementar tiempo de apertura del EES, disminuir residuos post-deglucion.  Procedimiento: tragar intentando prolongar al máximo la elevación de la laringe durante la deglucion. Se coloca el dedo índice doblado y el pulgar rodeando el cartilago tiroides. Es mantiene 1 a 2 segundos. Soltar. 

Maniobra super-supraglótica Objetivo: incrementar cierre de CV, eliminar residuos post-deglucion.  Procedimiento 1: inspirar, retener el aire, tragar y toser (Bleeckx, 2004)  Procedimiento 2: igual al anterior, pero se puede aumentar la fuerza de retencion 

del aire mientras se “puja” (Murry, 2005).

Ejercicio de Masako Objetivo: aumentar presion lingual y tiempo de contacto entre la base de lengua y paredes faringeas.  Procedimiento: poner lengua entre los dientes, y hacer presion sin soltarla, mientras deglute saliva.  Utilidad: en debilidad lingual o faringea, acumulacion residuos post-deglucion. 

4

09-04-2014

Ejercicio de Shaker  Objetivo: aumentar apertura de EES, permitir el paso del bolo a la hipofaringe.  Procedimiento: recostarse de espalda sobre el suelo o cama. Levantar solo la cabeza hasta mirarse los pies, nunca levantar los hombros del suelo. Puede mantenerse la cabeza elevada por un minuto, luego descansar. O tambien, puede levantarse la cabeza 30 veces.  Realizar 10 ciclos, 3 veces al día. 

4. Modificación del bolo En dieta de líquidos y sólidos:  Modificación de: 

Tamaño Consistencia, viscosidad y textura  Sabor   Temperatura  

Si el paciente comprende las instrucciones, pero no logra cambiar su conducta, ¿Qué hacemos?



Manejo conductual Degluciones multiples  Carraspera  Degluciones en seco (subdegluciones)  Modificacion del alimento  Habilidades metacognitivas  Modificaciones ambientales  Adecuaciones pragmaticas con la familia









Considerar prevención de eventos de aspiración como parte de la rehabilitación. Considerar balancear métodos indirectos con los directos simultáneamente. Considerar preferencias de alimentación previas. La frecuencia de las evaluaciones depende de la severidad de la disfagia y/o de los cambios que vaya mostrando el paciente.

Conclusiones

5

09-04-2014

1. Presentación plan de intervención en habla 

Discusión grupal, de cada caso.

Taller 4 Este taller no lleva calificación hoy.

2. Diseño de un plan de intervención en disfagia El Llano 







2. Diseño de un plan de intervención en disfagia Providencia

Neurogénica , grupo 1: Paloma Rosas, Romina



Almarza, Constanza Romero, Lourdes Rojas y Karla Prado. Mixta (neurogénica + mecánica ), grupo 2: María Fernanda Bustamante, Carolina Baeza, Francisca Barra, Valentina Méndez, Valentina Ortiz. Orgánica, grupo 3: Rafaella Camus, Valeria Muñoz, Carla Riquelme, Daniela Gonzalez y Claudia Lubones. Mixta (neurogenica + Trastorno conductual ), grupo 4: Daniela Pezoa, Margarita Arévalo, Geraldine Essus, Carlos Silva, Pamela Carvacho.







Disfagia neurogénica 

Paciente de 71 años, que presenta un TEC moderado a grave. Al mes de evolución, es trasladado de UCI a intermedio, donde se inicia la intervención fonoaudiológica. En la evaluación se constata: uso de SNY, reflejo nauseoso presente pero retrasado. Durante l a evaluación con líquidos a 5, 10 y 20cc, se aprecia escasa elevación y anteriorización laríngea. La etapa oral se encuentra adecuada. Se aprecia asincronía entre etapa oral y faríngea, dado que a la auscultación cervical se perciben estertores faríngeos previo gatillamiento del reflejo. Estos son aclarados con 4 degluciones en seco. Con volúm enes mayores a 10cc, aparece tos refleja y baja la SpO2 en más de 5%. Presenta un desempeño similar con líquidos espesados a viscosidad media (tipo miel), y alta (tipo pudding).

Hormazábal, Constanza Maldonado, Betzabé Martínez. Mixta (neurogénica + mecánica ), grupo 2: Ma Jesús Robles, Arelis Alvarado, Marcela Gutiérrez, Camila Godoy. Orgánica, grupo 3: Karen Molina, Salvador Bertrand, Ma Francisca Hernández, Fernanda Cornejo, Ma José Lobos. Mixta (neurogenica + Trastorno conductual ), grupo 4: Óscar Arros, Alejandra Castro, Tania Godoy, Constanza Madariaga.

Grupo 2 Disfagia mixta (neurogenica + mecanica)

Grupo 1 

Neurogénica , grupo 1: Camila Quezada, Bárbara





Paciente de 54 años, con lesión medular en C4-C5 producto de un traumatismo. En este nivel cervical, es instalada una artrodesis anterior. Es derivado a fonoaudiología por presentar a las dos semanas de evol ución, dificultades con la sensibilidad y sensación de estancamiento del alim ento en la faringe. Presenta tos productiva. En la evaluación con líquidos, logra deglutir adecuadamente hasta 10cc. Sin embargo, con volúmenes mayores, se aprecian leves estertores faríngeos a l a auscultación cervical, y baja de 5% en la SpO2. Voz húmeda es aclarada con subdegluciones. Con consistencias tipo licuados (semilíquidos) y tipo puré (semisólidos) se aprecia un desempeño mejor que con sól idos blandos. El paciente ha dejado de ingerir alimentos solidos blandos por sentir odinofagia y tener tos.

6

09-04-2014

Grupo 3 Disfagia orgánica 



Paciente de 67 años, sometido a glosectomía parcial debido a cáncer lingual. Se encuentra en espera de cirugía reparadora mediante colgajo. En la eval uación pre-operatoria, se aprecia adecuada aprehensión del alimento. Dificultades severas en la formación del bolo, y propulsión. Se produce descoordinación entre etapas oral y farínge a, con tos refleja. A la eval uación con líquidos, presenta penetración con volúmenes sobre 10 ml , tolera alimentarse con papillas (semilíquidos), pero con consistencias tipo puré (semisólidos), el bolo queda disperso en cavidad oral y los residuos caen por gravedad a la VA produciendo penetración. No se atreve a ingerir sólidos blandos.

Plan de rehabilitación en trastornos de la deglución 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

Resumen de características BPS del usuario Resumen de la evaluación fonoaudiológica, indicar diagnóstico de disfagia y grado de severidad. Propósito del plan de rehabilitación Objetivos generales Objetivos específicos Describir indicaciones específicas en la toma de decisiones sobre la alimentación, medicación e hidratación. Señalar 3 actividades de rehabilitación que realizaría en la primera sesión.

Grupo 4 Disfagia mixta (neurogenica + tno conducta) 





Paciente de 57 años, sufre TEC grave hace 2 años. El primer año se encuentra hospitalizada. Logra ser decanulada de su TQT, y es usuaria de GTT. Se da el alta. En casa, continua rehabilitación fonoaudiológica, presentando ingesta terapéutica de semilíquidos y semisólidos. El reflejo de la deglución se gati lla con baja fuerza, con acortamiento del rango de elevación y anteriorización laríngea. Aspira el 10% del contenido líquido según informe de VFC en volúmenes sobre 3cc. Refiere antecedentes de anorexia y EPOC previos al TEC. Actualmente, presenta dificultades en el control de impulsos, come a escondidas otros alimentos no permiti dos, se irrita con facilidad en contextos de alimentación.

Tarea para el próximo taller (además de las anteriores)… Exponer plan de control de cambios para el paciente del caso asignado.

Exponer el estrategias de mantención y de generalización para el paciente del caso asignado.

Exponer el pronóstico según CIF y considerando el corto pl azo. Especificar estrategias/actividades de prevención de neumonía aspirativa específicas para cada paciente (si es necesario elaborar díptico, hacerlo!).

7