04 Examen Clínico Veterinario ECOP documento

EXAMEN CLINICO ORIENTADO A UN PROBLEMA (Diagnostico clínico orientado a un problema o Expediente clínico orientado a un problema) Dr. Mario A. Guzmán García

El examen clínico Veterinario, es un sistema médico que permite organizar en forma racional y secuencial, la información que se obtiene de un paciente para arribar a un diagnostico y registrar la evolución clínica.

El ECOP fue desarrollado por el doctor en medicina humana Lawrence Weed, a principio de los años sesenta, para apoyar la enseñanza clínica hospitalaria de los médicos cirujanos. Pocos años después, este sistema de ordenamiento de datos fue adoptado en la medicina veterinaria con los mismos fines. Actualmente el sistema se utiliza en muchas instituciones de enseñanza alrededor del mundo.

Aunque se puede presentar diferencia en los formatos del examen clínico, es importante recalcar en el hecho que el procedimiento para llegar a un buen diagnostico es similar para todas las especies.

Entre otros aspectos el clínico debe tener en cuenta analizar muy bien todos aquellos aspectos importantes como:

El ambiente en el cual se desenvuelve el animal, debido a la relación directa que existe entre las condiciones medioambientales, los factores bióticos y abióticos y la manera como se comportan las diferentes enfermedades.

Las características comportamentales del animal, puesto que una adecuada interpretación de la etología del animal colabora en buena medida con una correcta interpretación diagnostica.

Estos son solo dos de los aspectos que se deben tener en cuenta para realizar un buen examen clínico. Otros aspectos como la realización de un correcto examen físico general y por sistemas, y la elección de las ayudas diagnosticas adecuadas para llegar al diagnostico mas acertado.

La metodología descrita en el ECOP no sólo se ha aplicado a las ciencias médicas, sino también a otras profesiones; por ejemplo, en la ingeniería, donde se le conoce como "sistema de análisis". A diferencia de los sistemas tradicionales de organización de un expediente clínico, en los que los datos básico varían entre pacientes, no existe una lista de problemas, no hay un sistema de asociación de planes de diagnóstico o terapéuticos con cada problema identificado, las notas de progreso no están enumeradas o relacionadas con cada problema; el ECOP define en los cuatro puntos de que consta, un ordenamiento que garantiza un buen diagnostico. El ECOP se compone de cuatro partes fundamentales que giran alrededor de la identificación de los problemas que presenta el paciente. Las cuatro partes son: PARTES DEL SISTEMA

ACCIONES MÉDICAS

1. Datos básicos.

Recopilar información.

2. Lista de problemas.

Decidir qué está mal.

3. Plan inicial.

Encontrar qué hacer.

4. Notas de progreso.

Dar seguimiento a cada decisión tomada.

Datos básicos

Los datos básicos incluyen la información obtenida

en el historial clínico el

examen físico y algunos exámenes de laboratorio (hemograma, examen general de orina y examen coproparasitoscopico). Lista de problemas

Un problema se define como las actitudes o anormalidades que se generan en un individuo enfermo y requieren tratamiento o evaluación diagnostica. Un problema puede ser un signo una anormalidad en las pruebas de laboratorio, un diagnóstico, una anormalidad Fisiológica o un hallazgo físico.

La lista de problemas consiste en una relación numérica de cada problema que el paciente presenta o haya presentado. A discreción del médico los problemas pueden ser divididos en 2 listas diferentes:

1. La lista de problemas de primera importancia o problemas que alteran la calidad de vida 2. La lista de problemas secundarios, autolimitantes, temporales. Los problemas identificados se enlistan en orden de importancia, en una hoja que se adjunta al expediente en el frente y que funciona a manera de índice o tabla de contenido (también llamada Lista Maestra). La lista de problemas puede ser aumentada o modificada de acuerdo con, a resolución de cada uno de ellos. No trate de adivinar las posibles causas de los problemas en listados. Continúe con el sistema y haga planes de diagnóstico y tratamiento.

Plan inicial

Cada problema identificado debe ser analizado desde un punto de vista diagnóstico y terapéutico. El plan de diagnóstico (Pdx)

Cada problema se estructura de la siguiente manera: Se enlistan en orden de mayor a menor posibilidad las causas probables que estén produciendo el problema. Estas causas probables pueden ser consideradas como los diagnósticos diferenciales. Para ayudar a recordar las posibles causas de enfermedad, utilice palabra "DAMNIT" como clave: D = Afecciones degenerativas. A = Afecciones autoinmunes. M = Afecciones metabólicas. N = Afecciones neoplásicas. I = Afecciones inflamatorias (infecciosas y no infecciosas). T = Afecciones traumáticas. Para cada posible causa del problema, seleccione pruebas o exámenes de laboratorio o gabinete, lo más específicas posibles, que le ayuden a comprobar o rechazar la(s) causa(s) propuestas.

Recuerde que para sugerir las posibles causas se requiere conocer las enfermedades que interpreten la información obtenida de los datos básicos.

Hoy día existen sistemas computarizados comerciales que ayudan en el planteamiento de las posibles causas.* El plan terapeútico (Prx)

Cada problema debe evaluarse de acuerdo con la necesidad de tratamiento. Desde el punto de vista diagnóstico, el plan ideal consiste en evitar el tratamiento hasta conocer la causa específica del problema. Esto elimina las variables producidas por el tratamiento tanto en el cuadro clínico como en los exámenes complementarios y amplía la habilidad del clínico para valorar el significado de los resultados de laboratorio y gabinete. Es evidente que en los pacientes que requieren tratamiento de emergencia o en los que el diagnóstico se establece con base en la respuesta a la terapia, el plan terapeútico es prioritario.

Notas de progreso

Los problemas identificados en un paciente deben reevaluarse a intervalos apropiados (minutos, horas o días), de acuerdo con su gravedad. Para hacer un seguimiento adecuado a cada problema, llegar a conclusiones y proponer planes de diagnóstico (Pdx) y terapéuticos (Prx), se requiere hacer Notas de progreso ordenadas en forma tal que faciliten su análisis. A continuación se describe el esquema correcto para ordenar las observaciones subjetivas y objetivas del estado clínico que guarda cada problema identificado en el paciente. Con esta información se establecen los planes adicionales de diagnóstico, o los planes terapéuticos.

Esquema de seguimiento / notas de progreso. S: Datos subjetivos. Se refiere a los signos clínicos. Historia y observaciones del dueño. O: Datos objetivos. Se refiere a enlistar los resultados relevantes del examen físico, pruebas de laboratorio y radiografías. I : Interpretación de los datos. Valoración de los datos subjetivos y objetivos del

problema. P: Plan. Para cada problema de acuerdo con las observaciones de los puntos anteriores de este formato el plan de (Pdx) y (Prx) debe ser revisado y actualizado. Resumiendo

a) Obtenga datos básicos (observaciones) completos y válidos. b) Elabore una lista completa de problemas. c) Proyecte un plan diagnóstico (Pdx) y terapéutico (Prx) para cada problema. d) En su plan dx no exagere la interpretación de las observaciones obtenidas en los datos básicos. e) Establezca hipótesis de las posibles causas para cada problema. f) En caso necesario, obtenga datos adicionales con pruebas de laboratorio gabinete, que le ayuden a aceptar o rechazar sus propuestas de posible: causas del problema. No trate de adivinar. g) Revise el plan de diagnóstico o terapéutico a intervalos apropiados con base en la reevaluación del curso de los signos clínicos y de los resultados de las pruebas adicionales de laboratorio o gabinete .