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CAPITULO 3 BIOSEGURIDAD EN LA ATENCION DE EMERGENCIA Dr. Paúl Carrasco S.

Posiblemente una de las actividades en donde los profesionales de la salud estamos más expuestos al riesgo de una infección a consecuencia del contacto con sangre u otros fluidos corporales, es en la atención de emergencia, sea esta, prehospitalaria u hospitalaria.

del VIH el riesgo de infección varia si la exposición es a membranas mucosas donde el riesgo a los trabajadores de la salud se cuantificó en 0.09% (6). La presencia del VIH en líquidos orgánicos, como saliva, lágrimas, etc. ha dado origen a temores sobre la transmisión a través de los mismos. Es preciso aclarar que esta no puede tener lugar debido a la baja concentración del VIH en ellos, que hace imposible que la magnitud del inóculo sea suficiente para producir infección. Por ejemplo, la cantidad de saliva en que habría el VIH necesario para ser infectante sería de uno a dos litros (4). Debemos recordar que la propagación de infecciones en los servicios de salud, puede prevenirse sólo si se interrumpe en alguno de sus puntos el ciclo de transmisión de la enfermedad. Es necesario definir algunos términos que serán de utilidad para la revisión del tema:

Figura 2-1: Elementos cortopunzantes y cortantes en la practica diaria.

La Bioseguridad es la aplicación de métodos, equipo y procedimientos técnicos que tienen como finalidad evitar la transmisión de enfermedades infectocontagiosas y la prevención de infecciones. La práctica de prevención de infecciones no significa aumento en los costos, sino una optima utilización de los recursos, garantizando al mismo tiempo un buen nivel de prevención (1). Las medidas de bioseguridad deben ser universales en procedimientos en los que hay riesgo de contacto con sangre, secreciones o fluidos corporales. Cada paciente que se atienda prehospitalariamente o en el hospital debe ser considerado como portador potencial de una enfermedad transmisible(3). Así el uso de materiales protectores debe realizarse en forma obligatoria como parte de las actividades del hospital o servicio prehospitalario. El riesgo de adquirir hepatitis luego de una punción accidental es de 27% a 37%, a diferencia del VIH/SIDA que es menor al 0.4% (4). En el caso Capitulo 3

Infección.- Invasión de un organismo al cuerpo o tejidos del cuerpo. Es directa la infección. Contaminación.- Presencia de microorganismos infecciosos en un objeto. La infección es indirecta. Percutánea.- Exposición a través de la piel. Mucocutáneo.- La exposición a piel no intacta o a membranas mucosas. Seroconversión.serológicas.

Positividad

en

Piel no intacta.- Presencia de laceraciones o irritaciones en la piel.

pruebas heridas,

CLASES DE EXPOSICIÓN Clase I Es la exposición percutánea, de membranas mucosas y de piel no intacta, a sangre u otros líquidos que contengan sangre visible, líquido cefaloraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, amniótico, semen, secreciones vaginales, leche materna y tejidos. Es la que conlleva mayor riesgo.

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Clase II Es la exposición percutánea, de membranas mucosas y de piel no intacta a orina, saliva, lágrimas, vómito, esputo, secreciones nasales, material purulento, sudor y heces, que no contienen sangre visible. Clase III Es la exposición de piel intacta a sangre y otros líquidos corporales que contengan sangre visible (6). RIESGO DE INFECCION SANITARIO

EN

PERSONAL

Algunos profesionales sanitarios hoy, como en el pasado respecto a otras enfermedades, muestran recelo para cuidar a los pacientes infectados por el VIH, especialmente en relación con algunos tipos de provisión de cuidados de cirugía, ortopedia, obstetricia, urgencias y cuidados intensivos. Estas actitudes dificultan las relaciones habituales pacientes, personal sanitario y exteriorizan la falta de conocimiento de deberes y derechos, así como la ética profesional, por parte de algunos de estos profesionales sanitarios olvidando que el beneficio real objetivo se deriva de la adopción de las llamadas precauciones universales (4). Hasta 1993 hay constancia de unos 55 casos de infecciones ocupacionales por VIH entre Europa, EE.UU. y otros países, de estos, 49 (89%) con exposición percutánea ocurren en personal de enfermería que se pinchan con agujas; en 5 casos (9%) la exposición fue mucocutánea, es decir, la exposición a piel no intacta o a membranas mucosas, y hay un caso (2%) de exposición de percutánea y mucocutánea a la vez. Desglosado por profesionales se aprecia un claro predominio de personal de enfermería que representa el 58% de todos los casos seguido por técnicos de laboratorio clínico que representan un 20%. El riesgo medio asociado a un pinchazo percutáneo o exposición similar con sangre conteniendo VIH se estima en 0.31%, así, en 14 estudios prospectivos con un total de 2008 exposiciones accidentales se han detectado 6 cero - conversiones. En la comunidad autónoma de Madrid se han notificado 1208 casos de exposiciones accidentales hasta el 30 de junio de 1992. De un total de 812 casos que han sido seguidos durante un tiempo mínimo de 6 meses, se han detectado 2 casos de seroconversión al VIH, ambas producidas en consecuencia de un pinchazo de Capitulo 3

personal sanitario perteneciente a áreas clínicas, dando un riesgo de seroconversión de 0.25%, es decir, 2.5 seroconversiones por cada mil exposiciones accidentales. En los hospitales de EE.UU. se llevan a cabo anualmente 27 millones de operaciones aproximadamente. Se han publicado los resultados de un estudio sobre los contactos con sangre en los procedimientos quirúrgicos llevado a cabo desde agosto de 1988 a febrero de 1989, en el Grady Memorial Hospital de Atlanta, y en el que en todo momento existían al menos, 50 pacientes hospitalizados con SIDA o con complicaciones de la infección por VIH. En este estudio se identificó que el índice más alto de contacto con sangre por cada 100 mil personas – procedimiento, fue el obtenido en cirujanos (18%). Por otra parte se identificó que el 74% de los contactos que hubo con los cirujanos eran potencialmente prevenibles mediante barreras de precaución (4). Contacto con desperdicios Sanitarios De acuerdo con las estimaciones realizadas en un documento titulado “Las implicaciones para la Salud Pública de los desperdicios médicos” de los 33.173 casos de SIDA declarados en EE.UU. en 1.989 un máximo de entre 1 y 4 por año (0.003% a 0.01%) se habrían producido como consecuencia del contacto con desperdicios sanitarios. La basura sanitaria supone el 0.3% de los 158 millones de toneladas de desperdicios producidos anualmente por los municipios de EE.UU. (4). Tipo de dispositivo usado y Mecanismo del Accidente Jagger y Cols han publicado sobre el tipo de instrumentos y las circunstancias que provocaron 326 accidentes, a lo largo de 10 meses, en los empleados de un hospital general que había declarado la ocurrencia de accidentes por pinchazos. En los resultados se observa que la maniobra más asociada con accidentes es el reenfundar la aguja, suponiendo un tercio de todos los accidentes, y que las agujas y jeringas desechables estuvieron implicadas en el 35 % de los casos, los catéteres intravenosos y los dispositivos con aguja en el 26% y las agujas con jeringas prellenadas en el 12%, los juegos de mariposa para uso intravenoso en el 7%, agujas de flebotomía en el 5%, estiletes para catéteres en el 2% y otros dispositivos en 13%. Sin embargo, cuando las cifras se refirieron al número de dispositivos empleados se vio que las agujas y jeringas empleados suponen la tasa más baja de pinchazos en relación con el número usado de ellas (6.9 pinchazos por 100 mil dispositivos de agujas y jeringas adquiridos) y por el contrario, dispositivos que requieren montaje mostraron 16

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tasas de implicaciones 3.5 mayores que las agujas y jeringas desechables (4).

•

Volumen de sangre transferida Mast y Gerberding han diseñado un modelo experimental de pinchazo in Vitro para el estudio de sangre transferida y han estudiado los factores que condicionan la transferencia de distintos inóculos de sangre entre el paciente y el personal sanitario que sufre el accidente: tipo de aguja, diámetro, profundidad de penetración de la aguja y uso o no de guantes. Los volúmenes de sangre transferida durante el pinchazo son proporcionales al tamaño de la aguja y a la profundidad de penetración de la misma, reduciéndose al menos en un 50% por el uso de guantes. No obstante, los volúmenes de sangre transferida se mantienen siempre dentro de un orden de magnitud, independiente del tipo de aguja, pudiéndose observar que en general oscila entre 1 y 5 µ l.(4).

•

Gaughwin y Cols han estudiado el mismo fenómeno en el caso de usuarios de drogas inyectables, observando que al reutilizar entre ellos las agujas y jeringas, el volumen de sangre transferida es generalmente más grande (del orden de los 30 a los 40 ul), y que puede ser considerablemente mayor si las jeringas utilizadas son de 2 ml que si usan de 1 ml. El mayor volumen de sangre transferida en los casos de usuarios de drogas inyectables que reutilizan agujas y jeringas, así como la mayor repetibilidad y un fenómeno de estímulo continuado explicaría la gran transmisibilidad del virus del SIDA entre estas personas en comparación con las bajas tasas de infección post exposición accidental que se encuentran tras los accidentes en personal sanitario (4). PRECAUCIONES UNIVERSALES AL ASISTIR A UN PACIENTE Algunas de las precauciones universales que deben utilizarse son:

• • • •

Las manos deben lavarse antes y después del contacto con un paciente, inmediatamente si se contaminan con sangre u otros líquidos corporales y después de quitarse los guantes. Evitar el contacto directo con heces, orina, sangre y fluidos corporales; Usar guantes de látex cuando haya posibilidad de contacto con sangre y otros líquidos corporales. Usar mascarilla y lentes de protección cuando se prevea la posibilidad de salpicaduras por sangre o líquidos corporales.

•

•

Debe usarse bata cuando haya posibilidad de contacto de la piel no intacta o de las ropas con sangre o líquidos corporales. El equipo reutilizable contaminado debe ser limpiado de material orgánico visible, colocado en un contenedor impermeable y enviado al área de descontaminación o desinfección. Las agujas contaminadas y otros objetos agudos desechables deben ser manejados cuidadosamente y colocados en contenedores resistentes diseña-dos para este propósito. Los trabajadores de la salud, con lesiones abiertas, dermatitis, etc., deben evitar el contacto directo con el paciente y la manipulación directa de equipo contaminado. (4,6)

•

Usar para la RCP, mascarilla con válvula que impida el retorno. En resumen, las precauciones universales que deben tomarse al asistirá un paciente, dependen del tipo de contacto, así para la toma de signos vitales no se requerirá la presencia de guantes de látex o ningún otro elemento de protección. Los guantes de látex deben utilizarse ante el peligro de entrar en contacto con heces, orina, sangre o fluidos. La mascarilla y los lentes de protección deben usarse ante el peligro de contacto con sangre u otro fluido orgánico a presión, como es el caso de sangre arterial de una herida de un paciente traumatizado o secreciones buco faríngea o traqueal al intentar intubar un paciente. USO DE GUANTES Los guantes constituyen una barrera entre usted y los microorganismos que se encuentran en la sangre y en otros fluidos corporales. Utilice guantes siempre que vaya a estar en contacto, o piense que lo estará, con sangre o fluidos corporales de cualquier origen. Recuerde que usar guantes disminuye hasta en un 50% el volumen de sangre transferida en un pinchazo. MANEJO DE AGUJAS Y OTROS OBJETOS CORTO PUNZANTES Todo material que pueda causar accidentes por pinchazo o cortadura es denominado como objeto corto-punzante. Su mayor riesgo es inocular microorganismos, por lo que son parte de los desechos infecciosos. Por seguridad, cualquier objeto corto-punzante debería ser calificado como infeccioso aunque no exista la certeza del contacto con componentes biológicos. Existe, con estos materiales, el riesgo de contagio de gérmenes como: Virus: HIV, Hepatitis B y C

Capitulo 3

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Hongos: Criptococosis Parásitos: Malaria, Leishmaniasis, tripasonomiasis, toxoplasmosis. Bacterias: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium tétani. Para evitar estos accidentes se recomienda: 1. No tapar las agujas luego de su uso. El riesgo de pinchazos al reenfundar es alto. (1. Introducción de la aguja en el capuchón.)

Figura 2-2: Forma incorrecta de reenfundar la aguja.

2. Aislar los objetos corto-punzantes, depositarlos inmediatamente luego de su uso, en recipientes rígidos y con boca angosta.

(2. Asegurando el capuchón.) Figura 2-4: Método de una sola mano para reenfundar la aguja.

4. Utilizar

una pinza (mosquito) para sujetar la base de la aguja y se procede a girarla para desprenderla y luego colocarla en el recipiente.

Figura 2-3: Sistema de eliminación de cortopunzantes y cortantes.

3. Tapar

la aguja con la técnica de una sola mano, si no podemos depositarlas inmediatamente en el recipiente (8). Recuerde que el recolocar la capucha de la aguja después de usarla es la causa más frecuente de pinchazos en el personal de salud (7).

Figura 2-5: Manera de eliminar la aguja con ayuda de una pinza.

Si se ha sufrido un pinchazo o corte se recomienda: Capitulo 3

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a. Lavar la herida con abundante agua y jabón b. Aplicar un antiséptico: Alcohol yodado al 2%

c. Informar al jefe de área y registrar en su hoja de vida el accidente ocurrido (14)

d. Establecer

un protocolo de observación de acuerdo a la sospecha: esta podría variar desde 48 horas para una infección local, hasta 6 meses en caso de VIH (8). DESINFECCIÓN La desinfección tiene como finalidad proteger del contagio de enfermedades graves al personal que maneja los artículos que han estado en contacto con sangre o fluidos corporales. Puede ser de varios tipos, entre los principales están: Desinfección química: Colocar los artículos en hipoclorito de sodio al 10% y mantenerlo en contacto por 30 minutos. Autoclave: Es el método más efectivo. Introducir el recipiente en el autoclave y mantenerlo durante 20 minutos a 120 grados centígrados (8). ELIMINACIÓN DE DESECHOS El manejo apropiado de los artículos de desecho minimiza la propagación de la infección al personal de salud y a la comunidad local. Los desechos de las instituciones de salud pueden ser de dos tipos: no contaminados y contaminados. Los no contaminados no representan ningún riesgo de infección para las personas que los manejan, pe. papeles, cajas, botellas, plásticos, etc. Los desechos contaminados pueden tener grandes cantidades de microorganismos, que de no eliminarse de forma apropiada, son potencialmente infecciosos para las personas que entran en contacto o manejan los desechos y para la comunidad en general, pe. sangre, pus, orina, heces y otros fluidos corporales, así como elementos que entran en contacto con ellos como gasas (1). Según el artículo 28 del reglamento de manejo desechos del Ministerio de Salud Pública del Ecuador los recipientes y fundas de desechos deben tener los siguientes colores:

o enterrados para evitar la dispersión de dichos materiales (1). Referencias:

1. MSP

del Ecuador. Bioseguridad. Normas y procedimientos de atención de salud reproductiva. Borrador 1997

2. MSP

del Ecuador. Reglamento para el manejo de desechos en los establecimientos de Salud del Ecuador. Quito. 1997.

3. Colegio Americano

de Cirujanos. Curso Avanzado de apoyo vital en trauma para Médicos, 367-368. Chicago. 1994.

4. Najera

,R. González, J. Curso de formación medica continuada sobre la infección por el virus de la inmuno-deficiencia humana Acci-dentes en personal sanitario. Pp391-419. Madrid, 1992.

5. USAID

and Metro Dade Fire Rescue Departament . Curso de Asistente de Primeros Auxilios Avanzados. Segunda edición. Miami. 1996.

6. Ospina, S. Estrada S. Fundamentos de Medicina. SIDA enfoque integral. 383.Colombia. 1996.

Segunda

edición.

Pp377-

7. MSP

del Ecuador. Medidas de Prevención de la transmisión del Virus del SIDA en el personal de salud. Ecuador. 1990

8. Fundación

Natura. Desechos corto-punzantes el mayor peligro en los Hospitales. Boletín informativo. Quito. 1998.

9. Fundación

Natura. Guía de Diagnostico y Caracterización de Desechos Hospitalarios. Quito. 1998.

10.

Fundación Natura. Manual para el manejo de desechos en establecimientos de Salud. Quito 1997.

11.

Barrios, M. Guía Practica para los cuidados de enfermería en pacientes con VIH-SIDA. Caracas 1994.

12.

OPS-OMS. Plan Nacional de prevención y control del SIDA. Bogota. 1990.

13.

MSP. Manual para la prevención y control de enfermedades infecciosas en la práctica odontológica. Quito. 1997.

14.

Cruz Roja Ecuatoriana. Manual de Bioseguridad para laboratorios. Quito. 1999.

ROJO: Desechos infecciosos o especiales NEGRO: Desechos comunes GRIS: Material reciclable Los recipientes y fundas que contienen desechos contaminados deben además estar correctamente rotulados(2) para luego ser incinerados, quemados Capitulo 3

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