03.032 Protocolo de prevención primaria y secundaria de la enfermedad vascular aterosclerótica

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de prevención primaria y secundaria de la enfermedad vascular aterosclerótica J.A. Páramo Fernández, E. Rocha Hernando, R. Iglesias del Barrio y M.P. Sánchez Antón Servicio de Hematología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Introducción .......................................................................................................................................................... La estratificación del riesgo cardiovascular constituye el primer paso en la identificación de sujetos que requieren medidas preventivas y terapéuticas para reducir la morbimortalidad cardiovascular. La combinación de cambios en el estilo de vida y de tratamientos farmacológicos consigue una reducción significativa del riesgo. Diversas guías clínicas permiten armonizar e integrar todos los protocolos de prevención primaria y secundaria del riesgo vascular para establecer una estrategia multifactorial que pueda ser implantada en la población general. Las enfermedades cardiovasculares de naturaleza aterosclerótica, cuyos máximos exponentes son el infarto agudo de miocardio, los accidentes cerebrovasculares y la enfermedad arterial periférica, constituyen la principal causa de mortalidad en los países industrializados. La Organización Mundial de la

Salud ha señalado que en el año 2020 estas enfermedades serán la principal causa de muerte en todo el mundo, hecho relacionado con numerosos factores, entre los que destaca el envejecimiento progresivo de la población. Nuestras posibilidades para reducir esta prevalencia dependen en gran medida de un mejor conocimiento de las causas que subyacen en las enfermedades cardiovasculares, denominadas factores de riesgo. Tradicionalmente las estrategias para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares se han dividido en prevención primaria y secundaria. El término prevención primaria se refiere a las medidas tomadas antes de la aparición del episodio agudo, por ejemplo el infarto agudo de miocardio. El término prevención secundaria se refiere a las medidas encaminadas a evitar la recurrencia, una vez que se ha producido el episodio agudo.

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Factores de riesgo aterosclerótico Los factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular (ECV) aterosclerótica se clasifican en tres categorías principales: factores de riesgo subyacentes, factores de riesgo mayores y factores de riesgo emergentes.

Factores de riesgo subyacentes

Inactividad física Diversas evidencias clínicas indican que la realización regular de ejercicio físico ejerce un efecto protector frente a la ECV. Factores genéticos Algunos factores de riesgo están bajo influencia genética de carácter poligénico. La interacción gen-ambiente se considera clave en el desarrollo de ECV. Por otra parte, existen familias con antecedentes de ECV prematura, indicando un componente hereditario en el riesgo vascular.

Dieta aterogénica La composición nutricional de la dieta contribuye a la aparición de aterosclerosis a través del consumo elevado de colesterol y ácidos graso saturados.

Factores de riesgo mayores

Sobrepeso/obesidad El aumento del índice de masa corporal (IMC > 30 kg/m2) se acompaña de una elevación del riesgo de ECV. En el caso de la obesidad, es la de tipo central o abdominal la que se correlaciona de forma positiva con dicho riesgo.

Edad El riesgo de ECV aumenta progresivamente con la edad, tanto en varones como en mujeres, como consecuencia de la prevalencia de factores de riesgo y la acumulación de lesiones ateroscleróticas.

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Estratificación riesgo Historia clínica Exploración física Factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes) Algoritmos Framingham PROCAM Framingham-REGICOR

Riesgo ECV

Alto riesgo > 20% a los 10 años Riesgo IAM: 32% a los 10 años

Riesgo intemedio 10%-20% a los 10 años Riesgo IAM: 14,8% a los 10 años

Riesgo bajo < 10% a los 10 años Riesgo IAM: 2,7% a los 10 años

Cambio de estilo de vida Estatina ± antihipertensivo ± antidiabético ± antiplaquetar Control cardiovascular estricto

Cambio de estilo de vida Terapia dependiendo del factor de riesgo predominante Revisiones periódicas

Cambio de estilo de vida Dieta Ejercicio físico Evitar sobrepeso Evitar tabaco

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Estratificación del riesgo vascular y prevención primaria.

IAM: infarto agudo de miocardio; ECV: enfermedad cardiovascular.

Hipertensión arterial La elevación de la presión arterial (PA) (> 140/90 mmHg) se asocia a enfermedad cardíaca y cerebrovascular, insuficiencia renal y ECV recurrente.

ñola de aterosclerosis consideran la diabetes como un equivalente coronario de riesgo de ECV.

Factores de riesgo emergentes Tabaquismo Incrementa notablemente el riesgo de ECV, de una forma dependiente del consumo, mientras que su interrupción lo reduce significativamente. Elevación de colesterol LDL y descenso de colesterol HDL La elevación de los niveles de colesterol LDL (> 190 mg/dl) es un factor de riesgo independiente para la ECV, mientras que la disminución de colesterol HDL (< 50 mg/dl) se ha asociado con un incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Diabetes mellitus Definida como elevación confirmada de la glucemia en ayunas (> 126 mg/dl), es un importante factor de riesgo de ECV, tanto la tipo 1 como la tipo 2, particularmente en asociación con microalbuminuria. El programa americano de prevención del riesgo cardiovascular (ATP III) y la sociedad espa75

En los últimos años se han identificado nuevos factores asociados con un incremento del riesgo de episodios coronarios e ictus. Los más importantes se recogen en la tabla 1.

Estratificación del riesgo vascular aterosclerótico La presencia de múltiples factores de riesgo en un mismo paciente conlleva clasificar al sujeto en el grupo de alto riesgo de ECV. La situación del riesgo absoluto se determina mediante el número e intensidad de los factores de riesgo mayores y el riesgo inicial del sujeto. A partir de estos parámetros se han establecido algoritmos para la determinación del riesgo vascular global, basados en la puntuación obtenida mediante calibración de dichos factores, que permiten clasificar a los sujetos en riesgo alto, intermedio y bajo (fig. 1). Los más empleados son los de Framingham, PROCAM y el Medicine 2004; 9(22): 1434-1437

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Estratificación riesgo Historia clínica Exploración física ECG Enzimas cardíacas: CK-MB-troponinas

Riesgo vascular

Alto riesgo Cambios ST Dolor torácico Enzimas (+)

Riesgo intermedio Angina Enzimas ± ↓ ST

Riesgo bajo No clínica No cambios ST Enzimas (–)

AAS HNF o HBPM Tratamiento antiisquémico Inhibidores IIb/IIIa

Angiografía coronaria Inhibidores IIb/IIIa

AAS + clopidogrel

Isquemia Angioplastia + AAS + clopidogrel

Prueba de esfuerzo

Angiografía coronaria

No isquemia Prevención secundaria

Angioplastia (± stent) Tratamiento médico: prevención 2.a AAS IECA Estatina By-pass coronario

Prevención secundaria

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Estratificación del riesgo vascular y prevención secundaria de cardiopatía isquémica.

ECG: electrocardiograma; AAS: ácido acetilsalicílico; HNF: heparina no fraccionada; HBPM: heparina de bajo peso molecular; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

Framingham-REGICOR, que es al algoritmo adaptado a la población española. El índice Framingham considera los siguientes parámetros: edad, PA sistólica, colesterol total, colesterol HDL, tabaquismo. Los parámetros incluidos en el índice PROCAM son: edad, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, tabaquismo, PA sistólica, diabetes mellitus, historia personal de IAM e historia familiar de IAM.

Estrategias para la prevención primaria de trombosis arterial La base de la prevención primaria de la ECV se basa en la estratificación del riesgo vascular global, la adopción de cambios en el estilo de vida y el control de los factores de riesgo 1436

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cardiovascular (fig. 1). Consiste en: a) dieta saludable (tipo mediterránea); b) abandono del tabaco; c) actividad física adecuada (aproximadamente 30 minutos al día); reducción del colesterol LDL y triglicéridos: estatinas, y e) control de la presión arterial: antihipertensivos (tipo inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina [IECA]).

Prevención secundaria de la trombosis arterial Es importante estratificar a los pacientes que han sufrido un episodio cardiovascular tipo IAM, de acuerdo al riesgo de presentar recurrencia trombótica. Por ello, además de los cambios en el estilo de vida y el control de los factores de riesgo, se aconsejan las siguientes medidas a largo plazo (fig. 2). 76

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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR ATEROSCLERÓTICA TABLA 1

Factores de riesgo cardiovascular emergentes

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina

Lipoproteína (a) > 30 mg/dl Apolipoproteína B > 140 mg/dl Estado protrombótico (aumento de fibrinógeno y de PAI-1) Estado proinflamatorio (aumento de proteína C-reactiva > 3 mg/l) Homocisteína > 12 µmol/l

Su administración tras IAM reduce el reinfarto, la disfunción ventricular izquierda y la mortalidad deberá ser continuado indefinidamente.

Calcificación coronaria en TAC Síndrome metabólico. Representa una constelación de factores de riesgo, englobados bajo el cuadro de resistencia insulínica, que confiere especial predisposición para el desarrollo de ECV. Incluye: Descenso de colesterol HDL Triglicéridos > 150 mg/dl Perímetro abdominal > 102 cm en varones o > 88 cm en mujeres, o IMC > 29 kg/m2 en varones o > 27,5 kg/m2 en mujeres PA > 130/85 mmHg Glucosa basal 110-125 mg/dl TAC: tomografía axial computarizada; ECV: enfermedades cardiovasculares; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial.

Antitrombóticos De elección el ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 100-300 mg/día. Un importante metaanálisis ha demostrado una reducción de la mortalidad global, infarto, ictus y otros episodios vasculares en pacientes que reciben terapia antiplaquetar. Si existe contraindicación se administrará clopidogrel (75 mg/d). Aunque se han empleado anticoagulantes orales en prevención secundaria, su administración conlleva un incremento de complicaciones hemorrágicas.

Bloqueadores beta Estudios recientes indican que su administración está indicada en todos los pacientes que han sufrido un IAM, especialmente en aquéllos con disfunción ventricular izquierda.

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Estatinas Son inhibidores de la enzima HMG-CoA reductasa, fundamental en la síntesis de colesterol. Datos recientes indican una reducción de la mortalidad a los 6 meses y 1 año en pacientes con IAM que recibieron precozmente tratamiento con estatinas, comenzando en la unidad coronaria. Las estatinas reducen, asimismo, la incidencia de infarto no fatal y la isquemia recurrente sintomática.

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología guidelines on cardiovascular disease prevention in clini•• European cal practice. Third Joint Task of European and other Societies on •• •• ••

Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Atherosclerosis 2004;173:381-91. Expert Panel on Detection, Evaluation, and treatment of high blood cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) in adults. (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. Guías clínicas armonizadas para la prevención de la enfermedad vascular aterosclerótica. Sociedad Española de Aterosclerosis. Medical Trends (ed), 2003. Hackman DG, Anand SS. Emerging risk factors for atherosclerotic vascular disease. A critical review of the evidence. JAMA 2003;290: 932-40. Marrugat J, Solanas P, D’Agostino R, Sullivan L, Ordovás J, Cordóna F, et al. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003;56:253-61.

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