03.031 Protocolo diagnóstico y terapéutico del tromboembolismo venoso

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico del tromboembolismo venoso E. Rocha Hernando, J. Feliú Sánchez, M.P. Sánchez Antón y R. Lecumberri Villamediana Servicio de Hematología y Hemoterapia. Clínica Universitaria de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.

Introducción .......................................................................................................................................................... El diagnóstico clínico del tromboembolismo venoso es difícil, por lo que es obligado basarlo siempre en métodos objetivos. En los últimos años han surgido una serie de avances significativos en su diagnóstico, tales como la valoración clínica por métodos estructurados, la medida de la concentración de dímero D, el ecoDoppler o la tomografía computarizada helicoidal. Asimismo, se han descrito estrategias y algoritmos diagnósticos, como los propuestos en este protocolo, que reducen la necesidad de usar métodos invasivos.

El tratamiento intenta prevenir la extensión del trombo y de la embolización pulmonar, la aparición de recidivas y la reducción de secuelas como el síndrome postflebítico y la hipertensión pulmonar. Esto se puede lograr usando terapéutica anticoagulante, tratamiento trombolítico, interrupción de la vena cava con un filtro y tratamiento quirúrgico. La elección del tratamiento debe realizarse en función de la gravedad y la forma de presentación de la enfermedad, siguiendo el algoritmo propuesto en el protocolo.

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Diagnóstico del tromboembolismo venoso El diagnóstico clínico del tromboembolismo venoso (TEV) es difícil, en la mitad de los casos, no se producen síntomas, y cuando éstos aparecen no son específicos. Basar el diagnóstico sólo en la clínica equivale a una incidencia del 50% de falsos positivos o falsos negativos. Es obligado insistir en la necesidad de realizar el diagnóstico con métodos objetivos, sobre todo si se tiene en cuenta que un paciente diagnosticado de trombosis venosa profunda (TVP) o embolismo pulmonar (EP) va a recibir tratamiento anticoagulante durante un período de tiempo prolongado, con el consiguiente riesgo de complicaciones hemorrágicas, en ocasiones graves e incluso mortales. En los últimos años han surgido una serie de avances significativos en el diagnóstico del TEV, tales como: 1. El desarrollo y validación de sistemas estructurados de valoración clínica para estimar la probabilidad clínica pretest, como los propuestos por Wells et al para la TVP (tabla 1) y el EP (tabla 2). 2. Se han puesto a punto métodos rápidos de valoración del dímero D, cuya determinación tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) de TEV cuando la concentración es normal. 69

3. Se ha definido el papel del eco-doppler. 4. Han aparecido nuevos métodos de imagen, tales como la tomografía computarizada (TC) helicoidal, que pueden ser de gran valor para el diagnóstico del EP. 5. La integración de estos avances ha permitido el desarrollo de estrategias y algoritmos diagnósticos que reducen la necesidad de usar métodos invasivos del tipo de la flebografía o la angiografía pulmonar.

Diagnóstico de la trombosis venosa profunda Se han propuesto diversas estrategias para el diagnóstico de la TVP. Para que una estrategia sea segura y eficaz necesita tener un VPN de al menos el 99%, para reducir la posibilidad posterior de desarrollar un TEV por debajo del 1% o incluso del 0,5%. Hasta el momento, no existen datos que permitan afirmar cuál es la mejor de todas las estrategias propuestas, pero se podría usar un algoritmo como el propuesto en la figura 1. El diagnóstico comienza con la valoración simultánea del eco-doppler y el dímero D (DD). La normalidad de ambos excluye el diagnóstico de TVP, mientras que cuando el eco-doppler es positivo, sea normal o anormal el DD, se confirma el diagnóstico de TVP. En los casos en que el eco-doppler es negativo y el DD anormal, se valora la probabilidad clínica y, si ésta es baja, se repite el Medicine 2004; 9(22): 1429-1433

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III) TABLA 1

Modelo de evaluación de la probabilidad clínica en pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda Característica

Puntuación

Neoplasia activa (tratamiento en los últimos 6 meses o tratamiento paliativo)

+1

Parálisis, paresia o inmovilización ortopédica reciente de EEII

+1

Inmovilización reciente (> 3 días) o cirugía mayor (< 4 semanas)

Tratamiento del tromboembolismo venoso

+1

Los objetivos del tratamiento, a corto plazo, son la prevención de la extensión del trombo y de la emboInflamación de la pantorrilla > 3 cm que la pierna asintomática (medido 10 cm bajo tuberosidad tibial) +1 Edema puntiforme en la pierna sintomática +1 lización pulmonar, que puede ser Venas superficiales colaterales (no varicosas) +1 fatal, así como de la aparición de Trombosis venosa profunda previa diagnosticada por métodos objetivos +1 recidivas. A largo plazo el trataDiagnóstico alternativo o más probable que TVP -2 miento trata de evitar las recidivas Probabilidad clínica: baja < 2 puntos, alta ≥ 2 puntos. tardías, frecuentes hasta varios TVP: trombosis venosa profunda; EEII: extremidades inferiores. años después del episodio inicial, y Tomada de Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35. secuelas como el síndrome postflebítico y la hipertensión pulmonar. Disponemos de 4 métodos diTABLA 2 ferentes de tratamiento: terapéutiModelo de evaluación de la probabilidad clínica en pacientes con sospecha de embolismo pulmonar ca anticoagulante, tratamiento trombolítico, interrupción de la Característica Puntuación vena cava con un filtro y tratamienSignos y síntomas clínicos de TVP (mínimo hinchazón y dolor con palpación venas profundas) 3 to quirúrgico. La elección del traEmbolismo pulmonar como diagnóstico más probable que otro diagnóstico alternativo 3 tamiento debe realizarse en funTaquicardia > 100 pulsaciones/minuto 1,5 ción de la gravedad y la forma de Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas 1,5 presentación de la enfermedad y Antecedentes de TEV previo 1,5 para esta elección se puede seguir Hemoptisis 1 el algoritmo mostrado en la figura Neoplasia (en tratamiento, tratada en los últimos 6 meses con tratamiento paliativo) 1 3. Casi siempre la terapéutica antiProbabilidad clínica: baja < 2 puntos; moderada/alta ≥ 2 puntos. TVP: trombosis venosa profunda; TEV: tromboembolismo venoso. coagulante, con heparina de bajo Tomada de Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35. peso molecular (HBPM), seguida de anticoagulantes orales (TAO), es suficiente para conseguir los objetivos descritos, y este tratamiento puede realizarse en régieco-doppler pasada una semana. Cuando la probabilidad clímen ambulatorio en un buen porcentaje de pacientes. El uso nica es moderada o alta, debe realizarse una flebografía para de heparina no fraccionada (HNF) prácticamente se ha confirmar o descartar el diagnóstico. abandonado en los últimos años por las ventajas de las HBPM. Sin embargo, en los pacientes con EP masiva, o con contraindicaciones absolutas para la terapéutica anticoaguDiagnóstico del embolismo pulmonar lante, será necesario emplear alguna de las otras medidas terapéuticas existentes. De manera similar, se han propuesto diversas estrategias para En la actualidad, el tratamiento del TEV se debe realizar el diagnóstico de EP, pero no se conoce si alguna de ellas susegún el siguiente esquema: pera en eficacia a las otras. Nosotros proponemos un algorit1. Ante la sospecha de TEV hay que descartar contrainmo como el mostrado en la figura 2. Ante la sospecha de EP dicaciones para el tratamiento anticoagulante, administrar, si debería realizarse una gammagrafía de ventilación/perfusión o se considera necesario, una dosis de HBPM o un bolus por vía una TC helicoidal. Si la prueba realizada es normal descarta intravenosa de 5.000 UI de HNF y poner en marcha métoel diagnóstico de EP y si es anormal lo confirma. En los casos dos de diagnóstico adecuados a cada caso. en que dicha prueba no confirma ni descarta el diagnóstico 2. En caso de contraindicación para recibir heparina será debería determinarse la concentración de DD. Si ésta es nornecesario plantear la instauración de tratamiento alternativo, mal se puede descartar un EP y si es anormal debe realizarse fundamentalmente interrupción de la vena cava con filtro. un eco-doppler. Si este último es anormal se confirma el diag3. Una vez confirmado el diagnóstico, en pacientes con nóstico de EP asociado a TVP, pero si éste es normal se usa TVP o EP no masivo iniciar tratamiento con HBPM, a las la valoración de la probabilidad clínica, que si es baja permite dosis indicadas para cada tipo de preparado, manteniendo el descartar un EP y si es moderada o alta obliga a realizar una mismo durante un mínimo de 5 días y mejor 7 días en pagammagrafía o una TC helicoidal (la prueba que no se hubiecientes con EP. se utilizado inicialmente); en caso de que esta prueba fuese 4. En pacientes con obesidad mórbida o insuficiencia repositiva, se establecería el diagnóstico de EP y, si fuese neganal avanzada deberá ajustarse la dosis de HBPM midiendo tiva, habría que realizar una arteriografía como método final niveles de anti-Xa. de confirmar o descartar el diagnóstico. Dolor localizado en el trayecto del sistema venoso profundo

+1

Inflamación de toda la pierna

+1

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Sospecha clínica TVP Eco-Doppler/DD

N/N

N/A

A/N

A/A

No TVP

Probabilidad clínica

TVP

TVP

Baja

Alta

Repetir Eco-Doppler (1 semana)

Flebografía

Normal

Anormal

No TVP

TVP

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Algoritmo para el diagnóstico de pacientes con sospecha clínica de trombosis venosa profunda. Fig. 1.

TVP: trombosis venosa profunda; DD: dímero D; N: normal; A: anormal.

5. Entre los días 1 y 3 del inicio del tratamiento con HBPM comenzar la administración simultánea de TAO, si no existe contraindicación para los mismos, ajustando la dosis para mantener un INR entre 2-3. En caso de contraindicación para recibir TAO se debe continuar el tratamiento con HBPM a largo plazo. 6. Suspender la administración de HBPM cuando el INR esté en rango terapéuti co durante, al menos, dos días consecutivos. 7. Realizar recuento de plaquetas los días 3 y 5 del tratamiento. 8. El tratamiento puede realizarse en régimen ambulatorio, siempre que el paciente no presente embolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica y/o hipoxemia y/o dolor intenso, hemorragia activa o riesgo hemorrágico elevado, hospitalización por otra causa, TVP con dolor intenso y/o compromiso arterial o falta de colaboración o dificultad de seguimiento. En estos casos es obligado realizar tratamiento hospitalario. Además, el tratamiento en régimen ambulatorio exige la formación del paciente, para que valore adecuadamente los riesgos y beneficios, así como los síntomas y 71

signos que marcan posibles cambios en la evolución de su proceso, y también un seguimiento periódico por parte del médico. 9. Mantener tratamiento con TAO durante el tiempo indicado en cada caso. 10. En los casos de EP masivo se debe realizar tratamiento trombolítico, administrando rt-PA (100 mg en 200 ml de suero salino, en perfusión endovenosa continua durante 2 horas). Al finalizar la perfusión se debe realizar un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y continuar con tratamiento anticoagulante con HNF comenzando con 60 UI/kg (máximo 4.000 UI) seguido de perfusión continua de 12 UI/kg/hora (máximo 1.000 UI/hora) y monitorización con TTPA y ajuste de dosis. 11. La colocación de un filtro en la vena cava inferior, constituye el tratamiento de elección en los pacientes con contraindicación absoluta para la administración de anticoagulantes, y en aquellos que presenten complicaciones hemorrágicas con riesgo vital o recidiva de TEV durante el TAO, estando este tratamiento dentro del rango terapéutico. Medicine 2004; 9(22): 1429-1433

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Sospecha clínica EP Gammagrafía V/P o TC helicoidal

Normal

No diagnóstico

Anormal

No EP

DD

EP

Normal

Anormal

No EP

Eco-Doppler

Normal

Anormal

PCP

EP

Baja

Moderada/alta

No EP

Gammagrafía/TC helicoidal*

Normal

Arteriografía

Normal

Anormal

No EP

EP

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo para el diagnóstico de pacientes con sospecha clínica de embolismo pulmonar.

EP: embolismo pulmonar; V/P: ventilación/perfusión; TC: tomografía computarizada; DD: dímero D; PCP: probabilidad clínica. *La que no se hubiese hecho en el primer escalón.

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Sospecha TEV

Sospecha TVP

Sospecha EP

TVP confirmada No shock

Shock

Heparina

Trombólisis

Contraindicación anticoagulación

Sí

Confirmar EP

No

Contraindicación Filtro vena cava

Shock refractario

HBPM EP no masiva

EP masiva ¿Embolectomía?

Descartar EP

No EP

Bajo riesgo

Tratamiento ambulatorio

EP

Alto riesgo

Tratamiento hospitalario

HBPM

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Algoritmo para el tratamiento de pacientes con tromboembolismo venoso.

TEV: tromboembolismo venoso; TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolismo pulmonar,; HBPM: heparina de bajo peso molecular.

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Chunilal SD, Ginsberg JS. Strategies for the diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Thromb Res 2000; V33-48. 73

Hyers TM, Agnelli G, Hull R, Morris TH, Samama, M, Tabson V, et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 2001; 119:176S-93S. Rocha E, Panizo C, Lecumberri R. Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. Med Clin 2000;115:224-35. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AGG, et al. The use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism Ann Inter Med 1998;129:997-1005. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Forgie M, Kearon C, Dreyer J, et al. Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003;349:1227-35. Medicine 2004; 9(22): 1429-1433

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