03.029 Protocolo diagnóstico de los estados trombofílicos

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de los estados trombofílicos R. Lecumberri Villamediana, M.P. Sánchez Antón, R. Iglesias del Barrio y E. Rocha Hernando Servicio de Hematología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Introducción .......................................................................................................................................................... La trombosis venosa es una enfermedad episódica que se origina por la conjunción de múltiples causas que confluyen en un momento determinado en un paciente concreto. Normalmente existe una causa desencadenante, no siempre evidente, que se suma a una combinación de factores, más o menos permanentes, que predisponen a padecer un episodio trombótico. Estos factores predisponentes son muy variados, pudiendo ser de origen genético o adquirido. La misión del médico en el momento de enfrentarse a un paciente con historia actual o pasada de trombosis venosa es realizar un diagnóstico etiológico lo más completo posible, para así poder dar una explicación de las causas de la enfermedad al paciente, poder emitir un pronóstico, personalizar el tratamiento y minimizar el riesgo de recurrencia. Por otra parte, en caso de identificación de algún defecto, el estudio de familiares directos del paciente puede suponer la identificación de personas con alto riesgo trombótico que se pueden beneficiar en algún momento de medidas de profilaxis antitrombótica primaria. Tal y como se ha comentado anteriormente, la indicación de la realización de un estudio de trombofilia venosa ha sido, y continúa siendo, motivo de debate en la literatura científica1,2, si bien cada vez es más frecuente la realización

de este tipo de estudios. En principio cabe plantearse estudiar a aquellos pacientes en los que la identificación de un defecto trombofílico pudiera implicar cambios en el manejo del paciente (duración del tratamiento anticoagulante, intensidad del mismo, etc.). Por tanto, estaría indicado estudiar a todos los pacientes con un episodio tromboembólico venoso en cualquier territorio, tanto idiopático como secundario, salvo aquellos con edad avanzada (mayores de 75-80 años) o con una enfermedad en estado terminal. Aunque no existen grandes diferencias en el conjunto de pruebas a solicitar, el momento de realizarlas difiere en función de si se trata de un episodio tromboembólico agudo o bien de pacientes con historia antigua de trombosis venosa (fig. 1). En cualquier caso, el primer paso a dar ante un paciente con trombosis es realizar una historia clínica lo más completa posible, incluyendo fecha y localización del episodio trombótico, edad del paciente, factores desencadenantes, situaciones previas de riesgo trombótico que ha presentado y que no desencadenaron trombosis, historia previa de tromboembolismo venoso y/o arterial o de otros trastornos con posible relación con hipercoagulabilidad (por ejemplo, complicaciones obstétricas), así como historia familiar de trombosis.

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Episodio tromboembólico agudo

Episodio tromboembólico antiguo

En el momento agudo resulta difícil estudiar al paciente, porque muchas de las pruebas funcionales de proteínas que se deben analizar pueden verse artefactadas por el propio episodio trombótico o por el tratamiento anticoagulante. En el momento inicial pueden estudiarse los niveles plasmáticos de homocisteína, los anticuerpos anticardiolipina, así como el análisis molecular del factor V Leiden y de la mutación G20210A de la protrombina. El resto de los estudios se deberían realizar al menos dos semanas después de finalizar el tratamiento anticoagulante oral. En caso de detectarse un déficit funcional de proteína C (PC), proteína S (PS) o antitrombina (AT), hay que realizar la correspondiente determinación antigénica.

En pacientes con historia antigua de trombosis venosa, y que en el momento de la consulta no siguen ningún tipo de tratamiento anticoagulante, no existe ningún impedimento para realizar el estudio completo. En aquellos pacientes que siguen tratamiento anticoagulante oral se puede aplicar el protocolo del paciente no anticoagulado, salvo las determinaciones sensibles a los dicumarínicos (PC, PS, resistencia a la proteína C activada, factor VIII:C y anticoagulante lúpico). Cabe plantearse la posibilidad de sustituir temporalmente el tratamiento anticoagulante oral por heparina de bajo peso molecular durante dos semanas y realizar entonces la determinación antigénica (no es posible la funcional) de PC y PS.

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Estudio de trombofilia venosa

Episodio agudo TEV

Homocisteína A. anticardiolipina Factor V Leiden Mutación protrombina

2 semanas después de finalizar tratamiento anticoagulante

AT funcional* PC funcional* PS funcional* RPCA Anticoagulante lúpico FVIII: C

Episodio antiguo TEV

En TAO

En tratamiento con heparina

Homocisteína AT funcional* A. anticardiolipina Factor V Leiden Mutación protrombina

Homocisteína PC antigénica PS antigénica A. anticardiolipina Factor V Leiden Mutación protrombina

Sustituir TAO por heparina (2 semanas)

No anticoagulado

Homocisteína AT funcional* PC funcional* PS funcional* RPCA A. anticardiolipina FVIII:C Anticoagulante lúpico Factor V Leiden Mutación protrombina

PC antigénica PS antigénica

No es posible estudiar RPCA, FVIII:C, A. lúpico, AT**

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico de la trombofilia venosa.

TAO: tratamiento anticoagulante oral; RPCA: resistencia a la proteína C activada; AT: antitrombina; TEV: tromboembolismo venoso; A: anticuerpos; PC: proteína C; PS: proteína S. *En caso de alteración realizar también una determinación antigénica. **No es posible estudio si el paciente está en tratamiento con heparina. En los pacientes anticoagulados con heparina se aplica el protocolo para el paciente no anticoagulado, salvo las determinaciones que son sensibles a la heparina: antitrombina, anticoagulante lúpico, resistencia a la proteína C activada y factor VIII:C. Nuevamente la determinación de PC y PS deben ser antigénicas en lugar de las funcionales. En los casos en que se detecte un factor de trombofilia hereditaria, está indicado estudiar únicamente el defecto diagnosticado a los familiares relacionados biológicamente con el paciente.

Despistaje de neoplasia oculta La asociación entre cáncer y trombosis es conocida desde antiguo, de hecho, el cáncer supone una causa frecuente de hipercoagulabilidad adquirida. En ocasiones un episodio trombótico puede ser la primera manifestación clínica de una neoplasia sin diagnosticar3. Tampoco en este punto existe unanimidad entre los diversos autores, pero además de realizar un hemograma (para descartar un síndrome mieloproli1424

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ferativo crónico) puede plantearse en pacientes con trombosis idiopática sin historia familiar la realización de una radiografía de tórax posteroanterior y lateral, una ecografía abdominal, y una mamografía en mujeres o antígeno prostático específico (PSA) en varones.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Martinelli I. Pros and cons of thrombophilia testing: pros. J Thromb Ha✔ emost 2003;1:410-1. 2. Machin SJ. Pros and cons of thrombophilia testing: cons. J Thromb Ha✔ emost 2003;1:412-3. 3. •• Sorensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH, Olsen JH, Niel✔ sen GL. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. N Engl J Med 1998;338: 1169-73. 64