03.022 Protocolo diagnóstico de la monocitosis y monocitopenia

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la monocitosis y monocitopenia M.E. Sánchez-Valle y F. Hernández Navarro Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... Existen pocas patologías que afecten específicamente al número de monocitos en sangre, pero frecuentemente el hallazgo de su aumento o disminución pueden representar una clave diagnóstica. Los monocitos comparten precursores hematopoyéticos con los neutrófilos de modo que, parcialmente debido a esto y también probablemente por tener funciones antiinflamatorias comunes, muchas de las patologías que afectan a los neutrófilos afectan igualmente a los monocitos. Se habla de monocitosis cuando el recuento de monocitos en sangre es superior a 0,9 × 109/l (existe monocitosis fisiológica en el recién nacido), y dado que se trata de células defensivas (que se encuentran en sangre de forma transitoria hacia los tejidos,

donde se transforman en macrófago) su cifra se encuentra aumentada secundariamente a diversas infecciones crónicas y procesos inflamatorios1, además de las causas de proliferación tumoral primaria. Las causas de disminución del número de monocitos por debajo de 0,15 × 109/l incluyen característicamente determinadas enfermedades hematológicas y administración de glucocorticoides. La historia clínica puede orientar la sospecha etiológica hacia un tumor (causa frecuente de monocitosis) o hacia determinados fármacos o enfermedades crónicas, o a la sospecha de un síndrome mielodisplásico/mieloproliferativo especialmente en caso de monocitosis en pacientes de mayor edad.

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Pruebas complementarias para el diagnóstico (figs. 1 y 2) Estudio del hemograma En primer lugar, se debe confirmar con nuevo hemograma que permita asimismo la valoración del recuento porcentual de otros tipos leucocitarios y la evolución en el tiempo (especialmente en los casos en que sea posible la comparación con analíticas previas) con diferenciación de aguda o crónica y estable o con proliferación activa.

Búsqueda infecciosa Se debe complementar con el estudio de infecciones específicas como la endocarditis bacteriana subaguda o la tuberculosis.

Estudio de médula ósea En ocasiones según la sospecha diagnóstica puede ser necesaria la realización de aspirado y/o biopsia de médula ósea para llegar al diagnóstico definitivo (leucemia aguda, síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos, aplasia medular).

Frotis de sangre periférica La morfología del frotis sanguíneo periférico es especialmente útil para visualización de células blásticas, valoración de rasgos displásicos, presencia de tricoleucocitos o posibles signos de infección. 1368

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Búsqueda tumoral Si los estudios previos son negativos está indicada la búsqueda de patología tumoral. 94

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Monocitosis Confirmación analítica Historia clínica / afectación de otras series

Morfología frotis sanguíneo

< 1.000 monocitos/mm3

> 1.000 monocitos/mm3

¿Etiología clara? (infección o inflamación crónica, carcinoma)

Descartar leucemia aguda Valorar SMD/SMP (LLMo)

No

Búsqueda de infección y tumor

Vigilar evolución

Aspirado y biopsia de médula ósea Inmunofenotipo. Citoquímica. Citogenética

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico del paciente con monocitosis.

SMD: síndrome mielodisplásico; SMP: síndrome mieloproliferativo; LMMO: leucemia mielomonocítica.

Causas de monocitosis (tabla 1)

TABLA 1

Primarias

Primarias

Causas de monocitosis

Congénitas: neutropenia cíclica, agranulocitosis congénita, otras

La monocitosis puede representar un estado preleucémico, o puede estar en el contexto de una leucemia mieloide aguda (tipos M4 y M5), y en este caso existe una predisposición a la infiltración tisular, mayor cuanto mayor es el número de monocitos. Los síndromes mielodisplásicos pueden asociar monocitosis el 25% de los casos, lo que conlleva peor pronóstico2. Una cifra de monocitos superior a 1,0 × 109/l es una de las características diagnósticas que definen la leucemia mielomonocítica crónica, la leucemia mielomonocítica juvenil3 y los trastornos mielodisplásicos/mieloproliferativos. 95

Tumorales: leucemia mieloide aguda, síndromes mielodisplásicos/mieloproliferativos Reactivas Infecciones: crónicas (endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis, brucelosis, leishmaniasis visceral, otras) recuperación de infección aguda Enfermedades autoinmunes e inflamación crónica: artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nudosa, colitis ulcerosa, enteritis regional, sarcoidosis, púrpura trombocitopénica idiopática, anemia hemolítica, otras Tumores: linfoma de Hodgkin/síndromes linfoproliferativos, histiocitosis, cáncer gástrico, cáncer de ovario Esplenectomía Fármacos Otras causas

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Monocitopenia Confirmación analítica Historia clínica

Afectación de otras series (presencia de neutrofilia y/o linfocitosis, esquema específico)

Morfología frotis sanguíneo

Valorar/descartar anemia aplásica y tricoleucemia

¿Infección aguda? Diagnóstico específico

¿Corticoides, inmunosupresores o antineoplásicos?

No Vigilar evolución Vigilar evolución

Aspirado y biopsia de médula ósea Inmunofenotipo. Citoquímica. Citogenética

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo diagnóstico del paciente con monocitopenia.

Reactivas

Causas de monocitopenia (fig. 2)

Además de los linfomas, en los que la monocitosis puede representar un aumento de actividad de la enfermedad, los pacientes con patología tumoral no hematológica asocian con frecuencia elevación del número de monocitos, de modo que algunos autores recomiendan un estudio sistemático si no existen causas claras de monocitosis. Procesos inflamatorios crónicos4 como vasculitis o enfermedades autoinmunes pueden asociar monocitosis, y también enfermedades infecciosas como tuberculosis o endocarditis bacteriana subaguda (del 15% al 20% de los pacientes). Las neutropenias congénitas y fármacos como los factores estimulantes de colonias granulocíticas y granulo-homocíticas son también causa de monocitosis, entre otras.

Enfermedades hematológicas La monocitopenia es un hallazgo frecuente e importante en la tricoleucemia5, de forma que puede representar una importante clave diagnóstica, además de contribuir a la predisposición a infección de la misma. También en la anemia aplásica, la monocitopenia es característica.

Fármacos Quimioterápicos e inmunodepresores, glucocorticoides o interferón-alfa pueden ocasionar disminución del número de monocitos.

Infecciones y otras causas Enfermedades infecciosas y diversas enfermedades autoinmunes pueden asociar disminución de monocitos. 1370

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA MONOCITOSIS Y MONOCITOPENIA

Bibliografía • •• ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Importante

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Muy importante

1. Stock W, Hoffman R. White blood cells 1: non-malignant disorders. Lancet 2000;355:1351-7.

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2. Economopoulos T, Stathakis N, Maragoyannis Z, Gardikas E, Derve✔ noulas J. Myelodisplastic syndrome. Clinical and prognostic significance of monocyte count, degree of blastic infiltration and ring sideroblasts. Acta Haemat 1981;65:97-102. 3. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Lyon: IARC Press, 2001. 4. Curnutte JT, Coates TD. Disorders of phagocyte function and number. En: Hoffman R, Benz EJJr, Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, editors. Hematology, basic principles and practice. 3rd ed. Estados Unidos de América: Churchill Livingstone, 2000; p. 720-62. 5. Lichtman MA. Monocytosis and monocytopenia. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams Hematology. 6th ed. Estados Unidos de América: McGrawHill, 2001; p. 881-5.

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