03.021 Protocolo diagnóstico de la linfocitosis

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la linfocitosis M.E. Sánchez-Valle y F. Hernández Navarro Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... Se habla de linfocitosis cuando el recuento de linfocitos en sangre es superior a 4 × 109/l en adultos1 y a 9 × 109/l en niños según la edad, ya que en el primer año de vida el recuento de linfocitos oscila entre 5 y 7 × 109/l, disminuyendo paulatinamente hasta alcanzarse las cifras consideradas normales en adultos. La discriminación más importante es determinar su naturaleza primaria, clonal o tumoral, debida a un defecto intrínseco en la población linfocitaria expandida (leucemias linfoblásticas agudas,

síndromes linfoproliferativos crónicos con expresión leucémica) o a su carácter reactivo2. La linfocitosis ocurre frecuentemente en infecciones víricas, incluyendo la mononucleosis infecciosa por el virus de Epstein-Barr y los síndromes mononucleósicos por citomegalovirus, pero también ocasionalmente en infecciones bacterianas. De nuevo la historia clínica podrá llevar a una sospecha diagnóstica que orientará los procedimientos diagnósticos necesarios.

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Pruebas complementarias para el diagnóstico (fig. 1) Estudio del hemograma En primer lugar, se debe confirmar con nueva analítica sanguínea con hemograma y determinación de lactatodeshidrogenasa (LDH) y beta-2 microglobulina (su aumento puede hacer sospechar un síndrome linfoproliferativo).

Frotis de sangre periférica La morfología de frotis sanguíneo periférico muestra linfocitos atípicos/activados en los síndromes mononucleósicos y otras infecciones víricas, linfocitos con morfología característica de determinados síndromes linfoproliferativos y linfomas (por ejemplo, linfocitos maduros con manchas de Gumprecht en la leucemia linfática crónica) o presencia de blastos en leucemias agudas linfoblásticas. 91

Inmunofenotipo El inmunofenotipo linfocitario permite identificar el origen reactivo o clonal/tumoral de la linfocitosis.

Pruebas de imagen Son útiles también las pruebas de imagen que permitan sospechar etiología infecciosa o tumoral como radiografía de tórax (infección, adenopatías, masa mediastínica) y ecografía abdominal (hepatoesplenomegalia, adenopatías).

Serologías Las serologías específicas para detección de infección por virus de la hepatitis, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), virus de Epstein-Barr o citomegalovirus. Medicine 2004; 9(21): 1365-1367

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Linfocitosis Confirmación analítica Historia clínica / afectación de otras series

Morfología frotis sanguíneo

Inmunofenotipo

Síndromes mononucleósicos

Conformación serológica Linfocitosis policlonal

Infecciosa

Serologías y otras técnicas diagnósticas

Linfocitosis clonal

No infecciosa

Aguda Fármacos Estrés

Leucemia aguda linfoblástica Síndromes linfoproliferativos crónicos con expresión leucémica (LLC y otros)

Crónica Tabaquismo, enfermedades autoinmunes, tumores, inflamación crónica

Aspirado y biopsia de médula ósea Inmunofenotipo. Citoquímica. Citogenética

Linfocitosis B crónica

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico del paciente con linfocitosis.

LLC: leucemia linfoide crónica.

Estudio de médula ósea

Linfocitosis no clonales (tabla 1)

Según los resultados puede ser necesaria la realización de biopsia de médula ósea y/o de adenopatías y/o esplenectomía para llegar al diagnóstico definitivo.

Infecciones Especialmente característicos son los síndromes mononucleósicos que se describirán en el “Protocolo diagnóstico de las formas celulares atípicas de la serie blanca”, pero son numerosas las infecciones que pueden dar lugar a linfocitosis3, especialmente las de origen vírico, aunque también las de etiología bacteriana como la producida por Bordetella pertussis, que puede ocasionar recuentos elevados de linfocitos.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA LINFOCITOSIS TABLA 1

Causas de linfocitosis Primaria Tumores linfoides: leucemia linfoblástica aguda y crónica, leucemia prolinfocítica, tricoleucemia. Linfomas con expresión leucémica, leucemia de linfocitos grandes granulares, otros Células B de significado incierto

tablecerse mediante examen del frotis sanguíneo, especialmente si existe afectación de otras series y también mediante caracterización inmunofenotípica de los linfocitos por citometría de flujo. Ante su sospecha siempre se debe hacer un aspirado de médula ósea con estudio citológico, inmunológico y molecular completo.

Reactiva Infecciones víricas: síndromes mononucleósicos (virus de Epstein-Barr, citomegalovirus), virus de la hepatitis, rubéola, virus herpes simple y varicela-zóster, adenovirus, otras Otras infecciones: toxoplasma, Bordetella pertussis, Rickettsia, otras Aguda de estrés: shock séptico, fallo cardíaco agudo, cirugía, fármacos, otros Crónica: tabaquismo, hipoesplenismo/esplenectomía, enfermedades autoinmunes e inflamación crónica, otras causas

Estrés Al igual que en el caso de la neutrofilia de estrés, parece debida a la redistribución de los linfocitos, y el recuento puede volver a la normalidad en horas. Entre las causas posibles destacan los traumatismos o cirugía, fallo cardíaco agudo/infarto de miocardio, shock séptico, crisis de anemia drepanocítica o estatus epiléptico.

Fármacos y otras causas Determinados fármacos, el tabaquismo y diferentes enfermedades crónicas tanto tumorales como autoinmunes pueden producir linfocitosis, además del hipoesplenismo de etiología diversa4.

Linfocitosis clonales5 (tabla 1) Leucemia linfoblástica aguda Es obvio decir que la diferenciación de la misma frente a otras causas de linfocitosis es esencial. En general puede es-

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Síndromes linfoproliferativos crónicos con expresión leucémica Pueden ser de linfocitos B, T o de células natural killer. La causa más frecuente de linfocitosis de más de 10 × 109/l es la leucemia linfática crónica. La imagen del frotis sanguíneo periférico y la caracterización inmunofenotípica de los linfocitos tumorales en sangre suele ser diagnóstica y permite su diferenciación de otras entidades como la leucemia prolinfocítica, la tricoleucemia o los linfomas con expresión leucémica, entre otros, que requieren otras técnicas diagnósticas como biopsia de médula ósea y/o de adenopatías.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Kipps TJ. Lymphocytosis and lymphocytopenia. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, Seligsohn U, editors. Williams Hematology. 6th ed. Estados Unidos de América: McGraw-Hill, 2001;p.969-76. 2. Chanarin I, Tidmarsh E, Harrisingh D, Skacel PO. Significance of lymphocytosis in adults. Lancet 1984;2:897-9. 3. Horwitz MS, Moore GT. Acute infectious lymphocytosis. N Engl J Med 1968;279:399-404. 4. Wilkinson LS, Tang A, Gjedsted A. Marked lymphocytosis suggesting chronic lymphocytic leukemia in three patients with hyposplenism. Am J Med 1983;75:1053-6. Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, editors. Tumours 5. of haematopoietic and lymphoid tissues. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Lyon: IARC Press, 2001.

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