03.007 Protocolo diagnóstico de las anemias normocíticas normocrómicas

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las anemias normocíticas normocrómicas A. Torres Gómez, J. Sánchez García, J. Serrano López y J.M. García Castellano Servicio de Hematología y Hemoterapia. Laboratorio de Eritropatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Introducción .......................................................................................................................................................... Las anemias normocíticas (volumen corpuscular medio [VCM] 81-97 fl) y normocrómicas (concentración de hemoglobina media [CHM] y concentración de hemoglobina corpuscular media [CHCM] normales) son muy frecuentes en la práctica habitual, y su etiología es muy variada1,2. Son típicamente atribuidas a aquellos procesos en los que hay una inhibición de la eritropoyesis por presencia de citocinas inhibitorias (anemia de trastornos crónicos), ausencia de citocinas estimulatorias (déficit de eritropoyetina en pacientes con insuficiencia renal crónica, endocrinopatías) o alteración

de las células precursoras (aplasia medular, eritroblastopenia, síndromes mielodisplásicos). Sin embargo este grupo incluye en numerosas ocasiones las anemias carenciales por ferropenia y déficit de vitamina B12 o folato, en las cuales aún no se han producido las alteraciones del volumen características de los déficits plenamente establecidos. Asimismo, anemias con reticulocitosis no muy marcada por sangrado o hemólisis que no ocasionen aumento del VCM serán también catalogadas en este grupo.

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Perfil básico Por tanto, los VCM disminuidos o aumentados aportan información directa para orientar el estudio de anemia, pero la presencia de una normocitosis en la práctica no es buen indicador para iniciar un algoritmo diagnóstico claro sino que solamente es excluyente de ciertos rasgos talasémicos y además puede en muchas ocasiones ser reflejo de etiología multifactorial. Es prudente por tanto, en este amplio grupo de pacientes, solicitar además de los datos clínicos, un perfil básico que incluya inicialmente reticulocitos, patrón férrico completo y niveles de cobalamina y folato eritrocitario. Con estos datos podemos definir claramente los patrones inflamatorios crónicos, ferropenias y déficit de vitamina B12 o fólico, en los cuales los reticulocitos están generalmente disminuidos. Es importante destacar que la anemia de procesos crónicos, la causa más frecuente de anemia normocítica normocrómica, cursa con cifras de hemoglobina entre 8-11 g/dl y ocasionalmente pueden precisar transfusiones. Si la cifra es inferior o precisa frecuentes transfusiones, obliga a descartar la presencia de causas asociadas como ferropenia, sangrado o alteración medular3,4. 73

Además, en la anemia de trastornos crónicos, el receptor soluble de la transferrina está característicamente descendido. La tinción de hierro medular con secuestro en macrófagos y ausencia en sideroblastos es la prueba diagnóstica definitiva.

Perfiles específicos Si este perfil básico no es concluyente, se solicitará un patrón de hemólisis si los reticulocitos están aumentados, o un patrón de función renal, hepática y tiroidea si los reticulocitos están normales o descendidos. Si existen datos de hemólisis se procederá según el algoritmo específico. Si hay alteración sistémica renal, hepática o endocrinológica se procederá al tratamiento específico, en especial en insuficiencia renal con eritropoyetina. Si estas pruebas no son concluyentes, y se descarta componente dilucional por insuficiencia cardíaca5, se puede proceder a la realización de un aspirado medular para comprobar los depósitos férricos y descartar la presencia de hipoplasia, eritroblastopenia, síndromes mielodisplásicos o infiltraciones por neoplasias. En la figura 1 se resume en forma de algoritmo, el estudio diagnóstico secuencial de las anemias normocíticasnormocrónicas. Medicine 2004; 9(20): 1289-1290

1289

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Anemia VCM 81-96 fl

Solicitar Patrón férrico Niveles de vitamina B12 y folato Reticulocitos

Ferritina baja Transferrina alta

Ferritina alta Transferrina baja

Ferropenia

Anemia Trastornos crónicos

Déficit de vitamina B12 y/o folato

No concluyente

Reticulocitos

Altos

Normal o bajos

Patrón de hemólisis

Alteración renal, endocrinológica Hepatopatía

Negativo

Positivo Sí

Descartar sangrado

No

Algoritmo de hemólisis Estudio medular

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico de anemias normocíticas normocrómicas.

VCM: volumen corpuscular medio.

Bibliografía

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• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Joosten E. Strategies for the laboratory diagnosis of some common ✔ causes of anaemia in elderly patients. Gerontology 2004;50:49-56. 2. • Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman ✔ RC. The prevalence of anemia in persons age 65 and older in the

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1290

Medicine 2004; 9(20): 1289-1290

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