03 - Preparacion de Conductos Curvos

 

PREPARACION DE CONDUCTOS CURVOS 

La preparación de los conductos radiculares utilizando sustancias irrigantes é instrumental manual ó rotatorio tiene como finalidad la limpieza, desinfección y conformación del espacio endodóntico.  endodóntico.  En la práctica endodóntica, uno de los pasos más complejos de resolver es la preparación biomecánica de los conductos curvos. Este tipo de conductos se pueden encontrar tanto en piezas dentarias anteriores (sobre todo en los incisivos laterales superiores) como, en su gran mayoría en piezas dentarias posteriores. posteriores. La gran complejidad que presentan éstas piezas se debe no sólo a la curvatura radicular, calcificaciones, calcificaciones, agujas cálcicas, etc.. sino también a otros factores tales como la zona posterior en que éstas piezas se encuentran ubicadas en la cavidad bucal, las posibles inclinaciones que puedan presentar, y el campo de acción reducido producto de la poca apertura bucal en algunos pacientes Por estos motivos es que para lograr una correcta preparación de los conductos curvos debemos previamente realizar un profundo diagnóstico clínico y radiográfico, a fin de evaluar exhaustivamente la situación a la que nos vamos a enfrentar.  Además es fundamental fundamental real realizar izar un buen acce acceso so cameral que nos nos proporcione proporcione una llegada lo más directa posible hacia el endodonto. También debemos contar con el instrumental adecuado para el tratamiento, además de los conocimientos teóricos no sólo de cómo se puede realizar exitosamente nuestro tratamiento, pero también de los accidentes que se nos pueden presentar y de cómo prevenirlos. El principio básico de éste tema es la preparación biomecánica del endodonto, la eliminación de todo resto de tejido pulpar y bacteriano que haya en él, y de igual importancia el respeto por la forma natural del endodonto en toda su extensión. Por lo dicho anteriormente podemos decir que ningún instrumental ó material puede por sí solo lograr el éxito endodóntico, sino que éste se logra congeniando una serie de factores importantes para la preparació preparación n

 

OBJETIVOS + Realizar una completa desinfección y preparación del endodonto que además facilite la obturación. + Respetar la forma natural del conducto. +Distinguir la técnica de preparación y el tipo de instrumental adecuado teniendo en cuenta el caso a tratar. +Evitar la formación de escalones, transporte apical, perforaciones u otro tipo de accidentes durante la preparación. preparación.

IN INSTRUMENTAL STRUMENTAL   Con el paso del tiempo la tecnología aplicada a la endodoncia ha intentado desarrollar materiales é instrumental que cumplan con los requisitos y objetivos de una preparación endodóntica. Es así que para 1915 aparecieron las limas K de acero al carbono, éstas limas vinieron a complementar a los antiguos tiranervios que se utilizaban utilizaba n hasta ese momento Luego ese instrumental es cambiado por las limas K de Acero inoxidable, las cuales presentaban mejores características características que las anteriores. Este instrumental se fabricaba a partir de un alambre de sección cuadrangular, al cual se lo torsionaba mecánicamente mecánicamen te para formar así las espiras de la part parte e activa del instrumento. Otra de las modificaciones en su estructura para darle mayor flexibilidad es el cambio de sección del alambre.  Así fue que se fabricaron fabricaron instrum instrumentos entos como la lass limas Kflex de sec sección ción romboidal romboidal,, o las limas Flexofile de sección triangular.

La intención de estas modificaciones sugiere que al cambiar la sección del alambre del instrumental éste gana en flexibilidad por la reducción en la masa del vástago. Los cambios más significativos se dieron con la incursión de las limas de níquel titanio para preparación tanto manual como mecánica.

 

Este tipo de instrumental tiene muchas ventajas con relación a sus antecesores, por un lado presenta mayor flexibilidad, por la aleación componente y por ser limas torneadas, y por otro lado al presentar una punta inactiva disminuye el riesgo de crear perforaciones. El instrumental de níquel titanio ha sido desarrollado para instrumentación manual y mecánica. Existe también un instrumental creado para la localización y permeabilización de conductos sinuosos y calcificados, son las limas C Pilot. Este instrumental presenta un D1 de 12,5, y las longitudes en las que se presentan son de 19mm, 21mm y 25mm. También se utilizan fresas para micromotor (Gates=Glidden) que ayudan en la preparación al trabajar en el tercio superior y medio del conducto.

 ACCIDENTES

Los accidentes en endodoncia son situaciones que se nos pueden presentar durante nuestra preparación que nos complican ó incluso llegan a impedir nuestro éxito en el tratamiento

Son varios los factores que nos pueden llevar a sufrir un accidente durante la preparación biomecánica de los conductos curvos. Un mal diagnóstico clínico ó radiográfico, una mala planificación del tratamiento, la falta de instrumental adecuado, la compleja anatomía del endodonto( curvaturas pronunciadas, pronunciad as, calcificaciones, etc..) son algunos de éstos factores.

 

TIPOS DE ACCIDENTES ESCALONES:  Es una ESCALONES: Es  una irregularidad artificial en la superficie de la pared del conducto radicular, que impide la colocación de los instrumentos a lo largo de la longitud de trabajo. El instrumento se endereza por sí mismo y comienza a penetrar en la dentina lo que podría provocar una perforación

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FRACTURA DEL INSTRUMENTAL: Existen INSTRUMENTAL: Existen dos tipos de fractura: Fractura por stress torsional Fractura cíclica

ZIP O PATA DE ELEFANTE: ELEFANTE: Se  Se refiere a la deformación de la porción apical del conducto, el conducto normalmente curvo se endereza a nivel del tercio apical por acción del instrumental. APICAL: Se da a nivel apical cuando la lima no sigue la curvatura del TRANSPORTE APICAL: Se conducto, PERFORACIONES APICALES: Se APICALES: Se presentan en el tercio apical donde se genera una nueva salida producto de una transportación del conducto no controlada.

 

  TRABAJO: Se da por la obliteración PERDIDA DE LONGITUD DE TRABAJO: Se la obliteración accidental producida por la entrada de partículas de los materiales y/ó la compactación de virutas de dentina provenientes de la instrumentación. La pérdida de longitud puede darse también por fractura del instrumental, escalones ó mala técnica de la instrumentación. instrumentació n. Para evitarla es muy importante la utilización utilización de la lima de pasaje

TECNICAS DE PREPARACION DE CONDUCTOS CURVOS  CURVOS   Existen numerosas técnicas desarrolladas para la preparación de conductos curvos, ya sea para instrumental manual ó para sistemas rotatorios. Todas las técnicas tienen por objetivo superar las complejidades anatómicas que presentan los conductos, de acuerdo a nuestro diagnóstico previo podremos elegir la técnica que creamos más conveniente. Vale recordar que sin importar cuál sea la técnica ó el instrumental, SIEMPRE SIEMPRE debe irrigarse el conducto entre lima y lima. Debemos recordar que todos los conductos son curvos en un cierto grado, incluso los que aparecen radiográficamente rectos.Sabiendo ésto puede sernos de utilidad determinar el grado de curvatura que presenta el conducto. Para calcular la angulación de la raíz debemos trazar una linea desde el inicio del conducto (punto a) hasta el punto de máxima curvatura (b), y luego otra linea que pasará por el ápice (punto c) hasta el punto de máxima curvatura. Se mide el ángulo que forman éstas dos lineas. Cuanto mayor sea el grado del ángulo mayor será la curvatura.

 

  En base a éste dato y al resto de nuestro diagnóstico vamos a definir la técnica a utilizar. Las diferentes técnicas existentes las podemos dividir en dos grandes grupos.

 A) TECNICAS APICO CORONALES CORONALES En ésta técnica se instrumenta el endodonto en toda su extensión durante toda la preparación quirúrgica después de realizar la odontometría. En algunos casos después de instrumentar con algunas limas el tercio apical, se trabaja con instrumental rotatorio el tercio medio y cervical (para aliviar la curvatura) y se continúa nuevamente con la preparación en la longitud de trabajo.

TECNICA APICO CORONAL CONVENCIONAL  CONVENCIONAL  Consiste en la utilización de las limas con calibres cada vez mayores que van trabajando todos a la misma longitud de trabajo. Una vez realizado el acceso y localiza localizado do los conductos se realiza la odontometría. A partir de allí se trabaja con el instrumental en la longitud de trabajo. Esta técnica fue desarrollada para conductos amplios y rectos por la rigidez del instrumental en calibres grandes, pero con el advenimiento de la aleación níquel titanio, se puede usar en conductos curvos. Se instrumenta hasta una lima #25 con instrumental de acero inoxidable, a partir de allí se cambia a limas de níquel titanio. La desventaja de ésta técnica es la poca preparación de los tercios superiores, por lo que algunos autores modificaron la técnica La modificación consistió en instrumentar el tercio apical hasta la lima #25,luego pasar ensanchadores de Gates Glidden en los tercios superiores para luego seguir preparando el tercio apical con limas níquel titanio.

BACK   TÉCNICA STEP BACK

 

Esta técnica fue propuesta por Mullaney en el año 1968. Su objetivo es el de preservar la posición y la forma original del conducto apical y también el de ensanchar la posición apical de los conductos radiculares atrésicos y curvos, por lo menos hasta el instrumento Nº 25, considerado de flexibilidad óptima si es utilizado en orden secuencial a partir de la Lima con la que obtuvimos la odontometría. También nos ayudaría a dilatar de forma secuencial el conducto radicular con retrocesos escalonados progresivos de 1 mm, para atribuirle una conformación cónica de apical hacia cervical. Si tomamos como ejemplo un conducto mesio vestibular, con una longitud de trabajo calculada en 22 mm., la preparación escalonada se realiza en dos etapas: La primer etapa que es la Preparación apical, la cual después de identificar la longitud de trabajo se inicia la preparación biomecánica,, de esta manera se lleva la limaK número15 en 22mm, luego se introduce Lima K número 20, también con tope de 22 mm., Esta secuencia continúa hasta la Lima K número 25,30 según el diámetro del conducto. Luego consideraremos a la última lima en llegar a la medida de trabajo como Lima Apical Maestra (LAM).Luego seguiremos con la segunda etapa que es la Preparación escalonada propiamente dicha, aquí a partir de esta preparación apical, con el conducto radicular inundado con la solución irrigante, las próximas Limas K, serán llevados al conducto, una a continuación de la otra, con disminuciones de 1 mm., para cada aumento de diámetro, es decir, para la Lima de número siguiente de la serie, en este ejemplo el N° 30 de 21 mm., o 35 de 20 mm., o 40 de 19 mm., y el N° 45, Lima final, de 18 mm.. Durante esta preparación se deberá pasar la lima #25 en 22mm después del uso de cada instrumento de mayor calibre, con el objeto de retirar virutas de dentina y otros residuos orgánicos que podrían ser compactados en la porción apical preparada con anterioridad y principalmente para uniformar las paredes dentinarias. Logrando una morfología cónica, disminuyendo la deformación del conducto. En caso de un conducto demasiado curvo, se puede utilizar instrumental de calibres intermedios, y retrocesos de 0.5mm.

SECUENCIA: Luego de obtener la odontometría( por ejemplo 21mm) Lima K15 en 21mm Lima K 20 en 21mm  21mm 

 

21mm  Lima K 25 en 21mm  Lima K 30 en 20mm Lima K 25 en 21mm ( LAM) Lima K 35 en 19mm 21mm  Lima K 25 en 21mm  Lima K 40 en 18mm Lima K 25 en 21mm  21mm  Lima K 45 en 17mm Lima K 25 en 21mm

B)

TECNICAS CORONO APICALES (CROWN DOWN)

Son aquellas que preparan primero los tercios cervical y medio, para luego terminar preparando el tercio apical. El fundamento de éste tipo de preparación es aliviar la curvatura que pueda presentar el conducto a nivel de los tercios superiores para darle al instrumental un acceso más directo hacia el tercio apical .Una vez preparado los tercios superiores se realiza la odontometría y luego se continúa con la instrumentación apical.  apical. 

TÉCNICA CROWN DOWN CONVENCIONA CONVENCIONAL L Técnica Corono Apical que se utiliza en casos de necrosis. En la preparación biomecánica del conducto radicular, mediante esta técnica, se intenta permeabilizar la entrada del conducto con limaK 10 ó 15, luego se utilizan ensanchadores Gates-Glidden Gates-Glidde n para preparar tercio medio y cervical, estos ensanchadores serán los números 3, 2 y 1( en ese orden), hasta encontrar resistencia. De allí se procederá a alisar las paredes del conducto también en tercios superiores con limas H de calibre 15 a 30mm. Luego determinaremos la longitud de trabajo mediante la odontometría y procederemos a preparar la zona apical con limas K, desde la lima con la que obtuvimos la odontometría hasta una de calibre de 25 ó 30 mm. Y por ultimo seguiremos preparando el tercio apical mediante la técnica Step Back.

 

  SECUENCIA: Lima 10 para permeabilizar el conducto Fresa Gates Glidden #3 Lima 10 para permeabilizar el conducto  conducto  Fresa de Gates Glidden #2 Lima 10 para permeabilizar el conducto Fresa de Gates Glidden #1 Lima 10 para permeabilizar el conducto Lima H en tercios superiores para alisar el conducto  conducto   Lima 10 para permeabilizar el conducto  conducto  ODONTOMETRIA ( EJEMPLO 21MM) Lima K15 en 21mm Lima K 20 en 21mm  21mm  Lima K 25 en 21mm  21mm  Lima K 30 en 20mm Lima K 25 en 21mm Lima K 35 en 19mm Lima K 25 en 21mm  21mm  Lima K 40 en 18mm Lima K 25 en 21mm  21mm  Lima K 45 en 17mm Lima K 25 en 21mm

 

 

TECNICA DE FUERZAS BALANCEADAS: Esta técnica tiene relevancia ya que los movimientos descriptos por Roane dieron lugar a futuras innovacion innovaciones es para los sistemas mecanizad mecanizados. os. La técnica permite alcanzar calibres mayores en comparación con otras técnicas manuales, ya que asegura el mantenimiento del endodonto sin generar desplazamiento apical. Roane publicó en 1985 un artículo donde describe el concepto de fuerzas balanceadas. Esta técnica se realiza rotando la lima en sentido horario primero, luego se rota en sentido antihorario con presión hacia apical para cortar la dentina, por último se realiza una nueva rotación en sentido horario para que el instrumento recoja y remueva del conducto la limalla dentinaria Esta técnica se inicia con la preparación de la cavidad de acceso radicular mediante el uso de limas K ó de ensanchadores Gates Glidden. Luego la secuencia se repite con limas de menor calibre, hasta alcanzar la constricción apical.

PREPARACION DE CONDUCTOS CURVOS CON SISTEMA ROTATORIO Los sistemas rotatorios presentan dos tipos de movimientos básicos: RECIPROCANTES: se  se caracteriza por realizar el movimiento de giro  A) SISTEMAS RECIPROCANTES: de manera alternada, en sentido de las agujas del reloj y en sentido contrario y de esa manera va avanzando en el interior del conducto.; girando 150º hacia un lado y 30º hacia otro , existen muchos sistemas con este tipo de movimiento alterno o reciprocante, describiremos describiremos en esta oportunidad el Reciproc blue. 

 

  Extraído de seminario del Prof.Dr. Javier C Caviedes aviedes Buchelli .

Postgraduate Endodontics Department,

School of Dentistry, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

El diseño de la lima ha sido pensando para un uso reciprocante o rotacion alterna. La combinación de su forma en S, con sus ángulos de corte, proporcionan una alta eficiencia y rendimiento de corte. Las limas Reciproc Blue se fabrican con níquel-titanio (NiTi)que pasa por un tratamiento térmico innovador que modifica su estructura molecular para darle una mayor resistencia a la fatiga cíclica. Además, tiene la opción de precurvar el instrumento hasta un máximo de 10º para mejorar el acceso al conducto cuando sea necesario. El movimiento que se utiliza con éste instrumento es de entrada y salida con movimientos cortos ( picoteo) son:   Las ventajas de las limas Reciproc Blue son:  - Corte eficiente en forma de S - Pensados para un solo uso para reducir los riesgos de contaminación - Permite la irrigación efectiva incluso en conductos curvos con condiciones severas - Fácil selección de lima para cada caso clínico

 

- Menos limas en cada secuencia clínica - Tiempo de preparación menor - Eje corto niquelado de 11 mm que permite un mejor acceso a los molares Más flexibilidad y seguridad 

- Suave progresión del instrumento gracias a la aleación de NiTi tratada térmicamente - Mejor centrado entre las paredes del canal gracias a su mayor flexibilidad - Protección mejorada contra la fractura del instrumento debido a una mayor resistencia a la fatiga cíclica - La lima sigue mejor la curvatura natural del canal

Lima reciproc blue Concepto de lima única  única  Las limas Reciproc Blue han sido diseñadas para usar como un instrumento único. Con una sola lima, un conducto radicular puede ser conformado completamente. - R25 se recomienda para canales estrechos - R40 se recomienda para canales normales - R50 se recomienda para canales anchos Técnica de preparación: Para la técnica de instrumento único se debe trabajar primero el tercio cervical, luego se permeabiliza con una lima K 8,10 ó15 según el conducto. Después se repite en el

 

tercio medio con la permeabilización inclusive. Para el tercio apical debemos obtener nuestra medida de trabajo y luego terminar con la preparación Se puede también utilizar éste instrumento con una técnica que combine la preparación manual con la mecanizada, y trabajar en sentido ápico coronal en una primera etapa y una técnica crown down con la lima recproc blue en una segunda etapa. Secuencia de preparación: Odontometría Lima K 15 en longitud de trabajo Lima K 20 en longitud de trabajo Lima K 25 en longitud de trabajo Lima reciproc blue en tercio cervical Lima K 25 en longitud de trabajo Lima reciproc blue en tercio medio Lima K 25 en longitud de trabajo Lima reciproc blue en tercio apical hasta la longitud de trabajo.

B) SISTEMAS DE ROTACION CONTINUA: Se caracterizan por que el sentido de la rotación que se genera en el instrumento es completa, es decir da la vuelta entera de 360° y avanza de esta manera en el interior ductal.    Así como dentro del movimiento rec reciprocante iprocante exi existe ste un sin número de sistemas diferentes en cuanto a marcas comerciales y distintas aleaciones , el movimiento de

 

rotación continua no es la alteración de la regla ya que también se presenta en distintos tipos tipos de aleacion aleaciones es que mejoran día a día su me metalografía talografía en cuanto flexibilidad y capacidad de corte con resistencia a la fractura cíclica; obviamente en el comercio existen muchas marcas comerciales , a continuación describiremos solo uno de ellos el sistema : MTWO: Los sistemas de instrumentación mecánica del mercado están diseñados

para la conformación de los conductos con la técnica Crown Down que facilita el acceso a la porción más apical del conducto. El sistema Mtwo tiene una filosofía de trabajo diferente a ésta. Este sistema está diseñado para realizar una instrumentación simultánea del conducto en toda su longitud desde el uso de la primera lima. Es un sistema de rotación continua. Es uno de los pocos sistemas que presenta limas de diámetro apical de calibre 10 y taper 04, y con diámetro apical del 15 con taper 05. La secuencia de instrumentación básica está formada por cuatro instrumentos, los dos descriptos y las limas del 20 y 25 con taper 06. Para aquellos conductos que presenten una calibre apical mayor de 0.25mm, el sistema presenta tres instrumentos con calibres apicales de 30 con taper 05, de 35 04, y de 40 04. En caso que se desee dar una mayor conicidad a la preparación existe una lima con diámetro apical de 25 y taper 07. Para la identificación de las limas, éstas presentan un anillo de color en el mango que se corresponde con el calibre apical del instrumento siguiendo las normas de la ISO. La conicidad de los instrumentos esta señalizada mediante unas ranuras presentes en el mango, y se corresponde su número a: una ranura para el taper 04, dos para el taper del 05, tres para el de 06 y 4 para el de 07.

 

 

El sistema MTWO posee una punta inactiva que evita la deformación y transporte apical durante la conformación. Mangos cortos: Los mangos miden 11mm de longitud, siendo mucho más cortos que los de muchos otros sistemas, permitiendo un mejor acceso en las zonas de posteriores durante la instrumentación. Secuencia de instrumenta instrumentación: ción: Una vez realizado el acceso cameral y obtenido nuestra longitud de trabajo se debe verificar la permeabilidad del conducto con una lima K 10 antes de comenzar la

 

instrumentación rotatoria. A partir de allí iniciamos la secuencia básica de preparación: Lima 10 taper 04 hasta la longitud de trabajo Lima 15 taper 05 hasta la longitud de trabajo Lima 20 Taper 06 hasta la longitud de trabajo Lima 25 taper 06 hasta la longitud de trabajo En aquellos casos en que resulte difícil el avance del instrumento, se debe aumentar la conicidad coronal para minimizar interferencias a ese nivel, quedándonos 1-2mm cortos a la longitud donde encontramos esa resistencia, realizando movimientos de limado contra las paredes; este proceso puede repetirse todas las veces que se considere necesario siguiendo con la secuencia de instrumentación. Comprobando siempre que no exista ningún signo de fatiga y eliminando las virutas de dentina que puedan estar entre las espiras de la lima, para aumentar la eficiencia de corte y disminuir el stress al que se somete el instrumento. Cuando se necesite instrumentar la porción apical hasta un calibre superior al 25, se pueden utilizar las limas del 30/.05, 35/.04 y/ó 40/.04. También se puede utilizar la lima del 25/.07 cuando se desee darle una mayor conicidad a la preparación. Estudios realizados utilizando este sistema han demostrado que es eficaz, rápido y que permite realizar una conformación adecuada de los conductos sin producir un desgaste excesivo de dentina en las paredes de los conductos que pueda comprometer el éxito posterior del tratamiento endodóntico.

 

BIBLIOGRAFÍA Caicedo R., Linares L., Sanabria M. Efectos obtenidos mediante dos instrumentos rotatorios en las paredes de la raíz distal de los primeros molares inferiores, 22:4:208, 1996. Cohen S., Burns C. Vías de la Pulpa, 7º ed, Edit. Harcourt, España, 203-257 pp., 1999. Estrela C., Pesce H.E., Stephan I.W. Propuesta de una técnica para la preparación cervical en conductos curvos, Revista de Odontología de Brasil Central, Vol. 2, 21-25 pp., 1992. Fogarty T.J., Montgomery S. Efecto de la preparación endodóntica en el transporte del canal radicular. Evaluación de técnicas ultrasónicas, sónicas y convencionales, Oral Surg Oral Med Oral Pathol, Vol. 72, 345-350 pp., 1991. Georig A.C., Michelich R.J. Instrumentación de los conductos radiculares en los molares usando la técnica Step Down., Journal of endodontic, Vol. 8, 550- 554 pp., 1982. ROANE JB, SABALA CL, DUNCANSON MG. The “balanced force” concept for

instrumentation instrumentati on of curved canals. J. Endod 1985; 11(5): 203 –11. RUDDLE CJ., MACHTOU P., WEST JD.  –  The shaping movement: 5th generation technology. Dentistry Today, Today, April 2013, p. 94- 99. RUDDLE CJ. Single file shaping technique: achieving a Gold Medal Result. Dentistry Today. January 2016. WEST JD. – The endodontic glidepath: “secret to rotary safety”. Dentistry Today, Sept. 2010.  ARANGUREN  ARANGURE N JOSE. “WAVE ONE GOLD, GOLD, Surfea el conducto conducto radicular con con  confianza”. Revista Soluciones clínicas en Odontología. Nº3 – Mayo 2015

NICOLA MARIA GRANDE, GIANLUCA PLOTINO, HANY MOHAMED ALY AHMED, STEPHEN COHEN AND FRÉDÉRIC BUKIET. The reciprocating movement in endodontics. Endodontic Practice · February 2016.