03 Pengkajian Awal Medis & Keperawatan General (RJ) (Bolak Balik)

Nama

PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN RAWAT JALAN ( GENERAL ) Tgl :

Jam :

:

No. RM : Tgl. Lahir :

□ Laki-laki

□ Perempuan

Ruangan / Poliklinik :

Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya …………………………………………… Rujukan :  Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter Diagnosa rujukan…………………………………………………………………… 1. KELUHAN UTAMA :

2.

3.

PEMERIKSAAN FISIK BB : ………….. kg TD : ……….. mmHg

TB : ………… cm Nadi : ……….. x/menit

RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak

P : ……….. x/menitSuhu : ……….. 0C

 Ya, Penyakit …………………………………………………………….......

 Pernah dirawat

:  Tidak Ya,

 Pernah di operasi

:  Tidak Ya, Jenis operasi : ………………

 Masih dalam pengobatan :  Tidak

Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………... Kapan : …………………………….

 Ya, Obat ……………………………………………………………….

b. Riwayat penyakit keluarga :  Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,  Lainnya ………………..) c. Ketergantungan terhadap :  Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya ……………………… d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :  Tidak  Ya, Sebutkan ………………………………………………………………………………………… e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya : Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya ………….. Reaksi: ………………………………………………………………………………..... 4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Status Psikologi  Cemas  Takut  Sedih b. Status sosial Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Tidak Baik  Baik Kerabat terdekat yang dapat dihubungi : Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : ................................. c. Status Ekonomi :  Asuransi  Jaminan  Biaya sendiri  Lainnya , Sebutkan …..................................................... 5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI Terdapat hambatan dalam pembelajaran :  Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik  Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya …………………. Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :  Diagnosa dan manajemen penyakit  Obat – obatan / Terapi  Diet dan nutrisi  Tindakan keperawatan……………….  Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Lain-lain, Sebutkan ……………………………………………………………………………………………………………. 6.

RISIKO CEDERA / JATUH a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?  Tidak  Ya b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?  Tidak  Ya Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)  Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)  Risiko Rendah (ditemukan a atau b) Diberitahukan ke dokter  Tidak  Ya, jam : ………………………………… 1/3

7. STATUS FUNGSIONAL Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan ……………………………………………… Alat Bantu jalan, sebutkan ………………………………………………………………………………………….................. 8. SKALA NYERI Nyeri :  Tidak

 Ya, 1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri

□ □ □

Nyeri Berat

Nyeri Menggangung gu

4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi 8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri

Nyeri Kronis,

Lokasi : ………………

Frekuensi : ………….

Durasi ………….

Nyeri Akut

Lokasi : ………………

Frekuensi : ………….

Durasi ………….

Score Nyeri (0-10)

: ……………...

Nyeri Hilang

□ □

Minum Obat

 Istirahat

 Mendengar Musik

 Berubah Posisi Tidur

Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

9. NUTRISI SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST) (Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari) No

Parameter

1.

Skor

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? 0 a. Tidak penurunan berat badan 2 b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut 1-5 kg 1 6-10 kg 2 11-15 kg 3 >15 kg 4 Tidak yakin penurunannya 2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan? a. Tidak 0 b. Ya 1

2.

+ 3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Paru  Stroke

 Kanker

 Ya ( DM

 Penurunan Imunitas

Total skor  Ginjal  Hati  Jantung  Geriatri  Lain-lain …………….)

Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi

Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi :  Tidak

 Ya, tanggal & jam ………………………………………

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS NO

MASALAH KEPERAWATAN

TUJUAN TERUKUR

 Disusun Rencana Keperawatan

2/3 Nama : No. RM :

DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter) 1. KELUHAN UTAMA

:

2. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

:

3. PEMERIKSAAN UMUM Kesadaran : □ Composmentis Pernafasan : ..........x/menit IMT : ………….....

□ Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm

Suhu Tubuh : ......oC BB : ….… kg

4. STATUS LOKALIS

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS NO

MASALAH / DIAGNOSA MEDIS

Perawat Yang Melakukan Pengkajian

(……………………………….....………….)

RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Dokter Pemeriksa

( ………………………………………………… ) 3/3