03 Kejang pada anak - dr Agung SpA.pdf

KEJANG PADA ANAK  A g un ungg Triono Divisi Neurologi Departemen Divisi Neurologi  Departemen Ilmu Kesehatan Kesehatan A  A nak  FK UGM GM--R S UP D R S R  S ar dj djii to Yogyakarta

KASUS  Ali seorang anak laki-laki berumur  10 bulan dibawa ibunya ke IGD jam 17.30. Anak demam tinggi dan kaku pada seluruh tubuh. Satu hari sebelumnya anak demam tidak terlalu tinggi, minum berkurang. Pada hari berikutnya tiba-tiba demam tinggi, minum tidak mau kemudian mata melirik ke atas dan kaku pada seluruh tubuh.Tidak ada riwayat cidera kepala maupun kejang sebelumnya. Apa yang akan kita lakukan ? • Video 03

LANGKAH- LANGKAH Kejang atau bukan kejang ? Tentukan tipe kejang  Atasi kejang Cari Ca ri peny nyeb ebab ab Dengan demam atau tidak ?  Anamnesis, pemeriksaa pemeriksaan n fisik, penunjang penunjang Masukan ke algoritma Tatalaksana

LANGKAH 1

Kejang atau bukan kejang ? DEFINISI: lepasnya muatan listrik berlebihan di otak otak akibat kelainan anatomi, fisiologi, biokimia atau gabungannya

 A tla tlass of epileps epi leps y 1998. h. 15-23

Kejang atau bukan kejang Keadaan

Kejang

Bukan kejang  

tiba-tiba

gradual

terganggu

tidak terganggu

Gerakan ekstrem

sinkron

asinkron

Sianosis

sering

jarang

Gerakan abn mata

selalu

jarang

Serangan khas

sering

jarang

detik-menit

beberapa menit

 jarang

hampir selalu

selalu

tidak pernah

Onset  Kesadaran

Lama

Dapat diprovokas i  Ictal EEG abn

Contoh Video 37

LANGKAH 2

 Apa tipe kejang ? 1. fokal 2. general

Beda fokal dan general GENERAL

FOKAL

KESADARAN

menurun

Sadar    Atau terjadi perubahan

WAJAH

Ke depan atau ke atas

Ke samping

EKSTREMITAS

Kedua ekstremitas sama kuatnya

Hanya satu sisi  Atau kanan dan kiri berbeda kekuatannya

MATA

Memandang ke depan atau ke atas

Ke samping

Klasifikasi  – Tipe kejang (ILAE,1981) •

Fokal • • •

•

Fokal sederhana Kompleks fokal Fokal  – umum

Umum •  Absence

Mioklonik • Klonik • Tonik • Tonik  – klonik •  Atonik •

E pileps ia 1981; 22:489-501

Contoh •

Video 06

•

Video 10

LANGKAH 3 Tangani kejang akut / Status Epilektikus

Status epileptikus kejang yang terjadi lebih atau sama dengan 30 menit atau kejang yang berulang tanpa pemulihan kesadaran di antara beberapa episode kejang E pileps ia 1981; 22:489-501

ALGORITME PENANGANAN KEJANG AKUT & STATUS KONVULSIF3 Diazepam 510mg/rekt max 2x  jarak 5 menit

Prehospital

Hospital/ED

Airway Breathing, O2 Circulation

NOTE : JIKA DIAZ RECTAL 1X PRE HOSPITAL BOLEH RECTAL 1X

Diazepam 0,25-0,5mg/kg/iv/io (kec 2mg/mnt, max dosis 20mg) atau

0-10 mnt

10-20 mnt

Midazolam 0,2mg/kg/iv bolus atau

LoC 3B

Monitor  Tanda vital EKG Gula darah Elektrolit serum (Na, K, Ca, Mg, Cl)

Lorazepam 0,05-0,1mg/kg/iv (rate 5-10min; max 1g) Refrakter 

ICU Midazol

Fenitoin 20mg/kg/iv (20mnt /50ml NS) Max 1000mg

0,2mg/kg/iv bolus

Pentotal - Tiopental

Pulse oxymetri 20-30 mnt

Kadar obat darah

30-60 mnt

(UKK Neurologi Anak, 2006) Propofol 3-5mg/kg/infusion

Kejang pada bayi baru lahir

Pengobatan saat kejang •

Pengobatan  –

Hipoglikemi: glukosa 10%: 4 ml / kgbb IV

 –

Tidak hipoglikemi •

Fenobarbital 20 mg/kgbb IV (1-2 mg/kg/menit) dapat ditambahkan dosis 5 mg/kgbb

•

Masih kejang - fenitoin 20 mg/kgbb IV (1 mg/kg/menit)

•

Masih kejang : Midazolam

The textbook of neonatolog y 19999.h.1213-23

Pengobatan saat kejang •

Pengobatan lain atas indikasi  –

Kalsium glukonas 5% : 4 ml/kgg IV

 –

Hiponatremi : koreksi natrium

 –

Magnesium sulfat 50% : 0.2 ml/kgbb IM

 –

Piridoksin 50  – 100 mg IV dapat diulang sampai maksimum 500 mg

The textbook of neonatolog y 19999.h.1213-23 Neurolog y of the newborn 2008. h.203-37 

LANGKAH 4 Cari penyebab •

Dengan demam atau tidak ?

•

Melengkapi anamnesis, melakukan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

•

Masukan ke algoritma

 Anamnesis Lama kejang, frekuensi kejang, suhu saat kejang, kesadaran, pasca kejang

demam, iritabel, letargi, malas minum, dan high pitched-cry. Nyeri kepala. Riwayat perkembangan, riwayat kejang demam dan epilepsi dalam keluarga

Penyebab lain : diare/ muntah  elektrolit, sesak  hipoksemia/ ensefalopati, asupan kurang  hipoglikemia

Pemeriksaan fisik • • • •

PCS Vital sign Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk, Brudzinski I dan II, Kernique, Laseque Pemeriksaan nervus kranial

•

Tanda peningkatan tekanan intrakranial : ubun ubun besar (UUB) membonjol , papil edema

•

Pemeriksaan neurologi: gerak, kekuatan, tonus, motorik, reflex fisiologis, reflex patologis

•

Tanda infeksi di luar susunan saraf pusat

MENINGEAL SIGN Kaku kuduk

Brudzinsky II

Brudzinsky I

Kernig

Pemeriksaan penunjang  Atas indikasi

• • • • •

Darah rutin gula darah Elektrolit Urinalisis biakan darah

LP

• •

• •

Menegakkan Meningitis Menyingkirkan Meningitis (kejang demam) UUB membonjol Meningieal sign

EEG

• •

dicurigai epilepsi kejang tanpa demam yang berulang

CT SCAN / MRI

• • • • • • •

Meningitis Ensefalitis Tumor  abses serebri Hemiparesis Mikrosefali spastisitas

PPM IDAI, 2010

 Alur pendekatan diagnosis kejang pada anak

KD sederhana (KDS)

Kejang demam (KD)

KD kompleks (KDK)

Kejang dengan demam

Paling bahaya: Infeksi intrakranial meningitis/ensefalitis Bukan kejang demam (non-KD)

Kejang pada anak Kejang tanpa demam

Gangguan elektrolit berat yang disertai demam

Epilepsi (kejang tanpa demam dan berulang)

Serangan epilepsi yang disertai demam

Hipo/hiperglikemia

Penyakit dengan demam dan gerakan mirip kejang

Gangguan elektrolit tanpa demam

Keracunan Trauma kepala

Alur pikir pembuatan diagnosis banding: KEJANG DENGAN DEMAM LoC 4A

Kejang Demam

LoC 3A atau 3B

Meningitis Ensefalitis

Alur pikir pembuatan diagnosis banding: KEJANG TANPA DEMAM LoC 3A/3B

LoC 2

Epilepsi

Tumor otak

Status epileptikus

Perdarahan otak

Ensefalopati

Abses otak Gangguan elektrolit/ metabolik

Kejang Demam (LoC 4A)

Kejang demam •

Kejang demam kompleks  –

Kejang lama > 15 menit (Nelson dan Ellenberg,1978; Berg dan Shinnar. 1996)

 –

Kejang fokal atau parsial menjadi umum (Anneger dkk, 1996)

 –

Berulang dalam 24 jam (Camfield dan Camfield,1995; Shinnar,1999

•

Kejang demam sederhana  –

1/16/2016

Singkat, general, tidak berulang 25

Definisi  Kejang demam - Febrile seizures

•

Kejang yang terjadi akibat kenaikan suhu tubuh di atas 38.4C tanpa adanya infeksi SSP atau gangguan elektrolit pada anak di atas usia 1 bulan tanpa riwayat kejang tanpa demam sebelumnya  – Umumnya berusia 6 bulan – 5 tahun  –

(ILA E , 1993)

•

Febrile seizures plus (FS+) FS di atas usia 6 tahun, dengan demam  – Dengan adanya kejang tanpa demam (GEFS+)  –

B rain 1997;120:479-90.

Pengobatan intermiten (saat demam) •  Antipiretik  –

Sangat dianjurkan walaupun tidak terbukti mengurangi risiko berulangnya kejang

 – Asetaminofen

10  – 15 mg/kg diberikan 3-4 kali (Camfield dkk, 1980; Schnaiderman dkk, 1993)

•  Antikonvulsan  –

Diazepam oral 0,3 mg/kg setiap 8 jam saat demam, menurunkan risiko berulangnya kejang (Knudsen, 1991; Rosman dkk, 1993)

1/16/2016

27

Pengobatan rumatan (terus menerus) •

Pengobatan rumatan  –

Fenobarbital 3  – 6 mg/kg atau asam valproat 15  – 40 mg/kg setiap hari selama 1 tahun efektif menurunkan risiko berulangnya kejang (Mamelle,1984; Farwell dkk, 1990)

•

1/16/2016

(AAP, 1995; AAP, 1999; Knudsen, 2000)

28

Pengobatan •

Dianjurkan profilaksis terus menerus:  –  –  –

•

Dipertimbangkan:  –  –  –

•

Kelainan neurologis nyata sebelum atau sesudah kejang (paresis Tod’s, CP, hidrosefalus) Kejang lama > 15 menit Kejang fokal Kejang berulang dalam 24 jam Bayi usia < 12 bulan Kejang demam kompleks berulang > 4 kali

Lama pengobatan 1 tahun bebas kejang (Kesepakatan Saraf Anak 2004)

1/16/2016

29

Investigasi pada anak dengan Kejang Demam Klinis

LP

EEG

CT scan kepala

Biokimia

•

Febrile status epilepticus

Ya

Tidak

Tidak

Tidak  

•

Umur < 18 bulan

Dipertimbangkan

Tidak

Tidak

Tidak  

Kejang Demam Komplek, Lainnya normal

Dipertimbangkan

Tidak

Tidak

Tidak  

•

•

•

•

 Kejang Demam Sederhana, lainnya normal

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak  

  Neurodevelopmental abnormal dan Kejang Demam Komplek 

Tidak

Tidak

Mungkin

Tidak  

Ya

Tidak

Tidak

Tidak  

Curiga Meningitis

PROGNOSIS BERULANG Faktor risiko berulangnya kejang demam adalah : •

Riwayat kejang demam dalam keluarga

•

Usia kurang dari 12 bulan

•

Temperatur yang rendah saat kejang

•

Cepatnya kejang setelah demam

•

Jika seluruh faktor ada  80% berulang

•

Jika tidak terdapat faktor 10%-15% berulang. (Kesepakatan Saraf Anak 2004)

1/16/2016

31

PROGNOSIS EPILEPSI  3% Faktor risiko terjadinya epilepsi •

Kelainan neurologis atau perkembangan

•

Kejang demam kompleks

•

Riwayat epilepsi pada orang tua atau saudara kandung

•

Masing-masing faktor risiko  meningkatkan kemungkinan kejadian epilepsi sampai 4%-6%.

•

kombinasi dari faktor risiko tersebut meningkatkan kemungkinan epilepsi menjadi 10%-49%.

PPM IDAI, 2010

MENINGITIS (LoC 3A)

DEFINISI •

Meningitis bakterialis adalah suatu peradangan selaput jaringan otak dan medulla spinalis yang disebabkan oleh bakteri patogen

PPM IDAI, 2010

MENINGITIS BAKTERI (WHO) •

SUSPEK

• •

Demam + meningeal sign Demam + penurunan kesadaran Demam + UUB membonjol ( umur < 1 th)

•

PROBABLE

•

CONFIRMED • •

Suspek + LCS: • keruh • Leukositosis >100 sel/mm3 dan peningkatan protein (>100 mg/dL) atau penurunan glukosa ( 3 bulan

Sefotaksim 200-300 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 34 dosis

Seftriakson 100 mg/kgBB/hari IV dibagi 2 dosis

Ampisislin 200-400 mg/kgBB/hari IV dibagi dalam 4 dosis + kloramfenikol 100 mg/ kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis (dosis maksimal 2 gram)

ENSEFALITIS (LoC 3A)

DEFINISI Ensefalitis adalah infeksi jaringan otak yang dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme (terbanyak virus)  Acute Encephalitis Syndrome : demam + penurunan fungsi otak (kejang, penurunan kesadaran, psikiatri )

TATALAKSANA Rujuk

Suportif  terapi

HSV   Aciclovir  injeksi 10 mg/kgBB setiap 8  jam selama 10-14 hari

Epilepsi (LoC 3A)

Definisi •

Epilepsi (berdasarkan ILAE)  –

Serangan paroksismal khas berulang 2 kali atau lebih tanpa penyebab, akibat lepas muatan listrik di neuron otak

 –

Tahun 2014, ILAE memperbaharui definisi klinis epilepsi : satu kejang tanpa provokasi ditambah adanya kemungkinan kejang tambahan lebih dari 60% dalam 10 tahun ke depan.

ILA E , 2014 E pileps ia 1993; 34:592-6 E pileps ia 1997; 38:614-8

Elektroensefalografi •

Membantu memastikan diagnosis dan jenis sindrom epilepsi

•

Membantu menentukan ada tidaknya fokus fokal epilepsi

•

Menilai hasil pengobatan

•

Menentukan prognosis

•

Pertimbangan dalam penghentian obat anti epilepsi The epilps ies 2005. h. 29-44

Pengobatan epilepsi •

Obat lini pertama  –  –  –  –

•

 Asam valproat 10-40 mg/kgBB/hr, 2-3 dosis Phenobarbital 4-5 mg/kgBB/hr, 2 dosis Carbamazepine 10-30 mg/kgBB/hr, 2-3 dosis Fenitoin 5-7 mg/kgBB/hr, 3 dosis

Obat lini ke dua  –  –  –  –

Topiramate (Topamax) Lamotrigine (Lamictal) Levetiracetam (Keppra)  ACTH, steroid

Pemilihan OAE berdasarkan tipe kejang Fokal

Fokal umum

Umum Mioklonik A bs ens e

Carbamaze pine

Efektif

Efektif

Efektif  

Perberat

Perberat

Asam Valproat

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif  

Fenitoin

Efektif

Efektif

Efektif  

Inefektif

Perberat

Phenobarbi tal

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif    

Levetiracet

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif  

Topiramax

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif

Efektif  

Perberat

Efek samping OAE •

Fenitoin  –

•

Carbamazepine  –

•

Hiperplasi ginggiva Steven Johson Synd

 Asam Valproat  –

Gangguan fungsi hati dan darah

KESIMPULAN  Penanganan  Pastikan

kejang pada anak dimulai dengan

adanya kejang, tentukan tipe

 Pengobatan

saat kejang

 Kejang

tertangani – anamnesis, Pemeriksaan Fisik, penunjang tentukan etiologi

 Obati

etiologi

 Penyebab  Kejang

tersering:

demam

 Epilepsi  Infeksi

intrakranial

Referensi •

Konsensus penatalaksanaan kejang demam UKK Neurologi IDAI 2006

•

 AAP.The neurodiagnostic evaluation of the child with simple febrile seizures. Pediatr 1996 ; 97:76995

•

Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis. Jilid 1. 2010

•

Bale JF.Viral infection of the nervous system. Dalam: Swaiman KF,Ashwal S, Ferriero DM, penyunting. Pediatric neurology principles and practice. Edisi ke-4. Philadelphia: Mosby; 2006. h. 1595-1630.

•

Panayiotopoulos CP. The epilepsies: seizures, syndromes and management. UK: Blandon Medical Publishing; 2005