027 Pengkajian Ulang Pasien

 

Pengkajian Ulang Pasien No. Dokumen : SPO–DIR-027 Tanggal Terbit :

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

Halaman 1 dari 2

Budianto Batanghari, MD., MBA Direktur 

I.

PENGERTIAN Pengkajian Ulang adalah suatu proses yang dilakukan secara periodik sesuai dengan kondisi pasien dan pengobatan yang diperoleh pasien, untuk memonitor respon pasien terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan lanjutan atau untuk rencana pemulangan dari rumah sakit. Pengkajian ulang pasien dilaksanakan hampir di semua unit kerja yang memberikan pelayanan kepada pasien.

II.

T UJ U A N 2.1 Menilai efektivitas dan ketepatan pelayanan yang diberikan kepada pasien 2.2 Menilai Menilai respons respons terhad terhadap ap perubahan perubahan kondi kondisi si pa pasien sien yang signifikan signifikan 2.3 Men Menila ilaii kes kesina inambu mbunga ngan n asuhan asuhan yang yang dibe diberika rikan n 2.4 Untuk menambah, menambah, melengkap melengkapi/men i/mengevalu gevaluasi asi data yang ditemuka ditemukan n pada saat saat pengkajian pengkajian awal. awal.

II.1.1.1.1 II.2

1.1.2 1.1.3 1.1.4

31 Mei 2014

No. Revisi : Ditetapkan

K EB IJ A K A N Merujuk Surat Keputusan Direksi Nomor : 064/SK-DIR/RSPIK/IV/13, terbit tanggal 25 Aril 2013, tentang Kebijakan dan Pelayanan Pasien Rumah Sakit Pantai Indah Kapuk

II.2.1.1.1 PROSEDUR IV.1 IV.1 For Formul mulir ir ya yang ng terkait terkait IV.1.1 Pengka ngkajjian u ullang ang ke keper perawa awatan IV IV.1 .1.1 .1.1 .1 Catat Catatan an gaw gawat at darur darurat at Catatan ke keperawatan pa pasien k ke ebidanan Catatan bi bidan kamar bersalin Laporan persalinan IV IV.1 .1.1 .1.5 .5 Catat Catatan an pusa pusatt di diag agno nosti stik k IV.1. IV.1.1.6 1.6 Ca Catat tatan an kepe keperaw rawat atan an pasien pasien hem hemodi odiali alisis sis IV.1.1.7 IV.1 .1.7 Catatan Catatan keper keperawat awatan an pasien pasien (dew (dewasa, asa, anak, anak, bayi bayi baru baru lahir lahir lanjut lanjutan) an) IV.1.1.8 Observasi klinik IV.1. IV.1.1.9 1.9 Obs Observ ervasi asi klinik klinik Peraw Perawatan atan Khu Khusus sus IV.1.1.10 IV.1 .1.10 Catatan Catatan terintegras terintegrasii IV.1. IV.1.1.11 1.11 Obs Observ ervasi asi khusus khusus IV.1.1.12 IV.1 .1.12 Observasi Observasi pasien pasien diabetik diabetik IV.1.1.13 IV.1 .1.13 Catatan Catatan pasien ope operasi rasi dengan dengan anestesi lokal lokal

IV.1. IV.1.1.14 1.14 IV.1. IV.1.1.15 1.15 IV.1.1.16 IV.1 .1.16 IV.1.1.17

IV.1.2 IV IV.1 .1.2 .2.1 .1 IV.1.2.2

IV.1.3 IV.1.3.1 IV.1.3.2 IV IV.1 .1.3 .3.3 .3 IV.1.3.4 IV IV.1 .1.4 .4 IV IV.1 .1.4 .4.1 .1

Ca Catat tatan an seda sedasi si Ca Catat tatan an aneste anestesi si Pemantauan Pemantauan iintake-o ntake-output utput cairan cairan Pemantauan penggantian alat medis (kanula IV, infus set, transfusi set, selang selang perfusor, kateter urin, selang nasogastrik/NGT, kateter penghisap, selang trakeostomi, selang WSD, kateter vena sentral, drain) Pengkajian U Ullang M Me edis Catat Catatan an teri terint nteg egra rasi si Pemantauan Skor Deteksi Dini (Early Warning System/EWS) Pengkajian U Ullang K Kh husus Nyeri Nutri trisi Re Resi siko ko Jatu Jatuh h Luka Peng Pengka kaji jian an Ulan Ulang g di ba bagi gian an/u /uni nitt llai ainn nny ya Reha Rehabi bili litas tasii medik medik IV.1.4.1.1 IV.1.4.1.2 IV.1.4.1.3 IV.1.4.1.4

Catatan fisioterapi Catatan okupasi terapi Catatan terapi wicara Lembar pematauan lanjutan

© PT. Mandaram Mandaramedi edika ka Utama Utama 2014 2014.. Ti Tidak dak dip diperk erkena enank nkan an mem mempe perba rbany nyak ak sebagi sebagian an atau atau seluru seluruh h PT. Mand Mandarame aramedika dika Utama

dok dokume umen n ini tan tanpa pa seijin seijin

 

Pengkajian Ulang Pasien No. Dokumen : SPO–DIR-027

IV.1.4 .1.4.2 .2

IV.2

Pelaks laksa anaan IV.2.1 IV.2. IV.2.1.1 1.1 IV.2.1.2

IV.2.1.3 IV.2 .1.3

IV.2.1.4 IV.2.1.5

IV.2.2 IV.2.2.1 IV.2.2.2

IV.2.3 IV.2.3.1

IV.2.3.2

IV IV.2 .2.3 .3.3 .3

IV.2.3.4

No. Revisi :  -

Halaman 2 dar darii 3

IV.1.4.1.5 Formulir IV.1.4.1.5 Formulir klinik klinik cochlear cochlear impla implant nt Radiol diolog ogii IV.1. IV.1.4.2 4.2.1 .1 Cat Catata atan n terintegr terintegrasi asi

Pengka ngkajjian u ullang ang ke keper perawa awatan Pengka Pengkajia jian n ulang ulang pasi pasien en rawat jala jalan n dilaku dilakukan kan pada saat pasi pasien en kontrol kontrol atau maksimal 1 bulan setelah pengkajian awal. Pengkajian ulang pasien rawat inap dilakukan secara berkala sesuai kondisi dan kebutuhan pasien yang berkoodinasi dengan tim kesehatan lain Pengkajian Pengkajian u ulang lang pasien pasien di ruang ruang hemodiali hemodialisa sa dilaku dilakukan kan seti setiap ap jam atau atau apabila apabila ada respon / keluhan dari pasien maka pengkajian ulang pasien dapat dilakukan setiap 30 menit Pengka Pengkajia jian n ula ulang ng pa pasien sien di Un Unit it Perawa Perawatan tan Intensif Intensif dan Ruang Perawatan Perawatan Khusus dilakukan setiap jam. Semua Semua keg kegiat iatan an yang yang berhubun berhubungan gan dengan dengan pengkaj pengkajian ian ula ulang ng pasien pasien har harus us dibuat dokumentasi dan disimpan dalam berkas rekam medis pasien Pengkajian ulang medis Pengkajian ulang medis dilakukan setiap hari atau sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien Semua Semua keg kegiat iatan an yang yang berhubun berhubungan gan dengan dengan pengkaj pengkajian ian ula ulang ng pasien pasien har harus us dibuat dokumentasi dan disimpan disimpan dalam berkas rekam medis pasien Pengkajian u ullang kh khusus Nyeri Lakukan pengkajian ulang sekali setiap shif shif atau ketika menilai parameter yang lain (temperatur,nadi,suhu,tensi) atau setiap jam atau lebih untuk pasien dengan kondisi khusus (lihat SPO Skrining dan Tatalaksana Nyeri Pasien Rawat Jalan / SPO-D SP O-DIRIR-010 010 dan SPO SPO Skirin Skiring g dan Tatala Tatalaksan ksana a Tatala Tatalaksan ksana a Ny Nyeri eri Pas Pasien ien Rawat Inap / SPO-DIR-009) Nutri trisi Lakukan pengkajian ulang nutrisi setiap hari (lihat SPO Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap / SPO-PRW-GIZI/Pro-004) Re Resi siko ko jatu jatuh h Lakukan pengkajian ulang setiap 5 hari atau bila ada perubahan kondisi (lihat SPO pengkajian dan Pencegahan Pasien Jatuh / SPO-DIR-KP-010/Rev-01) Luka Pengkajian ulang luka dilakukan berdasarkan jenis luka dan perawatannya.Lakukan pengkajian ulang ulang bila kondisi pasien pasien memburuk,setelah operasi besar/tindakan dan ketika pasien pindah ruangan (Lihat SPO Pencegahan dan Penatalaksanaan Dekubitus / SPO- PRW-EDU/Adm-012 dan SPO Mengganti Balutan / SPO-PRW-EDU/Pro-053)

IV.2.3.5

IV IV.2 .2.4 .4 IV.2.4.1

Semua kegiatan yang berhubungan dengan pengkajian ulang pasien harus dibuat dokumentasi dan disimpan dalam berkas rekam medis pasien Peng Pengka kaji jian an ulan ulang gd dii ba bagi gian an / unit unit lain lainny nya a

Rehabilitasi Medik Pengkajian ulang dilakukan setiap selesai terapi atau pada sesi terapi berikutnya

IV.2.4.2

Radiologi Pengkajian ulang dilakukan paska tindakan pada pemeriksaan khusus (MRI, MSCT dll) IV.2.4.3

Semua kegiatan yang berhubungan dengan pengkajian ulang pasien harus dibuat dokumentasi dan disimpan disimpan dalam berkas rekam medis pasien

© PT. Mandaram Mandaramedi edika ka Utama Utama 2014 2014.. Ti Tidak dak dip diperk erkena enank nkan an mem mempe perba rbany nyak ak sebagi sebagian an atau atau seluru seluruh h PT. Mand Mandarame aramedika dika Utama

dok dokume umen n ini tan tanpa pa seijin seijin

 

Pengkajian Ulang Pasien No. Dokumen : SPO–DIR-027

V. 5.1 5.2 5.2 5.3 VI.

No. Revisi :  -

Halaman 3 dar darii 3

UNIT TERK A IT Komite Medik Depa Depart rtem emen en Kep Keper eraw awat atan an Departemen Klinik

LAMP LAMPIRAN IRAN 6.1 6.1 215-6 215-633-00 001 1 6.2 6.2 215-6 215-611-01 017 7 6.3 6.3 215-6 215-611-03 034 4 6.4 6.4 215-6 215-611-06 061 1 6.5 6.5 215-7 215-722-01 011 1 6.6 6.6 215-6 215-622-00 009 9 6.7 6.7 215-6 215-611-00 003 3 6.8 6.8 215-6 215-611-00 002 2 6.9 6.9 215-6 215-611-02 029 9 6.10 215-6 15-61 1-01 -010 6.11 215-6 15-61 1-05 -058 6.12 215-6 15-61 1-02 -020 6.13 215-6 15-61 1-00 -005 6.14 215-6 15-61 1-00 -009 6.15 215-6 15-61 1-00 -004 6.16 215-6 15-61 1-07 -071 6.17 215-6 15-61 1-06 -068 6.18 215-6 15-61 1-02 -025 6.19 215-6 15-61 1-00 -006 6.20 215-6 15-60 0-01 -013 6.21 215-6 15-61 1-02 -029 6.22 215-6 15-61 1-05 -057 6.23 215-6 15-61 1-07 -070 6.24 215-6 15-61 1-06 -062 6.25 215-6 15-61 1-07 -072 6.26 215-7 15-75 5-00 -007 6.27 215-7 15-75 5-00 -002 6.28 215-7 15-75 5-01 -013 6.29 215-7 15-75 5-00 -008 6.30 215-7 15-75 5-01 -017 6.31 215-7 15-75 5-01 -018

© PT. Mandaram Mandaramedi edika ka Utama Utama 2014 2014.. Ti Tidak dak dip diperk erkena enank nkan an mem mempe perba rbany nyak ak sebagi sebagian an atau atau seluru seluruh h PT. Mand Mandarame aramedika dika Utama

dok dokume umen n ini tan tanpa pa seijin seijin