02.077 Protocolo terapéutico y de seguimiento de la obesidad

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico y de seguimiento de la obesidad C. Abreu Padín, F. Rotellar Sastrea, G. Frühbeck Martínez y J. Salvador Rodríguez Departamentos de Endocrinología y Nutrición y aCirugía General y Digestiva. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Introducción

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La obesidad es una enfermedad crónica que aumenta el riesgo cardiovascular, afectando de forma significativa la calidad y expectativa de vida de los pacientes que la sufren. La evaluación del paciente con obesidad debe ofrecer una información amplia referente a las causas y repercusiones que la obesidad ejerce en el organismo, para poder realizar

una adecuada valoración diagnóstica y del riesgo e impacto sobre la salud que induce la obesidad en un caso concreto. Del carácter crónico de la obesidad se deriva la necesidad de mantener tratamiento de por vida, ya sea para obtener una pérdida ponderal significativa ya para mantener los beneficios alcanzados.

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Protocolo terapéutico de la obesidad

–1.000 calorías combinado con actividad física y terapia cognitivo-conductual.

Ya que la estimación del riesgo cardiovascular, una de las repercusiones clínicas más trascendentes de la obesidad, descansa sobre el valor del índice de masa corporal (IMC) y la existencia de factores adversos y complicaciones asociadas, el protocolo terapéutico de la obesidad se basa también en estos parámetros (fig. 1).

Dieta de muy bajo contenido calórico

Objetivos Una vez realizada la evaluación diagnóstica, se deben establecer los objetivos terapéuticos a conseguir a corto-medio plazo entre el médico y el paciente. En este aspecto no debe olvidarse que una pérdida ponderal del 5%-15% se acompaña de una mejoría muy significativa del riesgo cardiovascular derivado de la obesidad. La planificación debe ser realista, acorde con las circunstancias personales del paciente y sus características clínicas, especialmente en lo que se refiere a las complicaciones que presenta. La presencia de complicaciones asociadas genera variaciones en el arsenal terapéutico a emplear en cada rango de IMC (fig. 1).

La existencia de complicaciones graves puede aconsejar la adopción transitoria de una dieta de muy bajo contenido calórico (VLCD) para obtener una mejoría rápida de un trastorno agudo, como puede ser hipertensión arterial descontrolada, diabetes mellitus tipo 2 descompensada, insuficiencia cardiorrespiratoria o artropatía grave, en las que se precisa una reducción ponderal aguda, incluso a pesar de que los cambios en la composición corporal no sean satisfactorios. Estas dietas no deben mantenerse más de 16 semanas y requieren medidas colaterales y controles evolutivos específicos (tabla 1). Su aplicación es más frecuente en rangos elevados de IMC (fig. 1) en los que las complicaciones graves son más habituales. Eventualmente pueden indicarse para reducir el riesgo prequirúrgico de cualquier intervención incluyendo la cirugía bariátrica.

TABLA 1

Características del programa de dietas de muy bajo contenido calórico Aportar 1 gramo/kg de peso ideal de proteínas

Plan terapéutico inicial

Ingesta hídrica mínima diaria de 2.500-3.000 c Administrar tratamiento polivitamínico

El plan terapéutico inicial contempla un consejo dietético hipocalórico equilibrado con deficiencia diaria de –500 a 73

Valorar asociar tratamiento con alopurinol Monitorización clínico-analítica frecuente

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Obesidad

Objetivos médico-paciente

IMC 25-30 kg/m2

IMC 30-35 kg/m2

IMC 35-40 kg/m2

IMC > 40 kg/m2

Complicaciones

Complicaciones

Complicaciones

?

? No

Sí

No

Sí

No

VLCD Plan alimentación Actividad física TCC

Plan alimentación Actividad física TCC Valorar tratamiento farmacológico

Refuerzo

Refuerzo

VLCD Sí

VLCD Plan alimentación Actividad física TCC Tratamiento farmacológico

Refuerzo

Objetivos no cumplidos

Plan alimentación Actividad física TCC Tratamiento farmacológico

Refuerzo

Objetivos no cumplidos

Objetivos no cumplidos

Valorar cirugía bariátrica

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo terapéutico de la obesidad.

IMC: índice de masa corporal; VLCD: dieta de muy bajo contenido calórico; TCC: terapia cognitivo-conductual.

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Obesidad mórbida

Valoración por equipo multidisciplinario

Criterios de inclusión

Contraindicaciones

Indicación de cirugía bariátrica

Educación prequirúrgica

Técnicas restrictivas

Exploraciones complementarias

Técnicas mixtas

Técnicas derivativas

Seguimiento

Clínico

Composición corporal

Analítico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Protocolo de inclusión y seguimiento en un programa de cirugía bariátrica.

Programa de actividad física El programa de actividad física debe ser exquisitamente individualizado adaptándolo a las características clínicas y personales de cada paciente. Su instauración debe ser progresiva, teniendo en cuenta la posible sobrecarga articular que puede producir especialmente en las fases iniciales.

to terapéutico mantenido a largo plazo. Deben emplearse los recursos disponibles en forma de sesiones individuales y/o grupales así como hacer uso de medios tales como el contacto telefónico, correo electrónico o el suministro de información interactiva a través de internet.

Tratamiento farmacológico Terapia cognitivo-conductual La terapia cognitivo-conductual (TCC) se presenta como un elemento esencial en la adquisición de hábitos de vida saludables, la adherencia y la monitorización del tratamiento. Sin su concurso es prácticamente utópico conseguir un efec75

En la actualidad el tratamiento farmacológico contempla únicamente la administración de orlistat o sibutramina. Se aplican cuando el IMC es superior a 30 kg/m2 o es mayor de 25 kg/m2 y existen complicaciones asociadas, dado que actúan por diferentes mecanismos, poseen perfiles distintos de efectos secundarios y contraindicaciones. Sibutramina, que Medicine 2004; 9(19): 1223-1227

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VII)

posee efecto anorexiante y termogénico, puede emplearse en pacientes con hiperfagia que no tengan hipertensión arterial, accidente cerebrovascular, arritmias, nefropatía o hepatopatía graves. La dosis es de 10-15 mg diarios. Orlistat inhibe las lipasas intestinales favoreciendo la malabsorción del 30% de la grasa ingerida; la dosis es de 120 mg antes de cada comida. Con cualquiera de ambos fármacos, se mantendrá el tratamiento si se produce un reducción ponderal superior al 5% en los tres primeros meses. En caso de no confirmarse este resultado, puede procederse a su retirada. En principio, sibutramina puede administrarse de forma continua durante un período máximo de un año, mientras que orlistat puede mantenerse hasta cuatro años sin descanso.

Refuerzo del tratamiento Cuando los objetivos iniciales acordados no se cumplen, deben reforzarse las medidas terapéuticas convencionales para favorecer su aplicación y eficacia. El refuerzo exige de revisiones más frecuentes y muchas veces la intensificación de las sesiones de TCC que deben dirigirse hacia los problemas detectados como causantes del fracaso del tratamiento.

Cirugía bariátrica Cuando el IMC es superior a 40 kg/m2 o a 35 kg/m2 y existen complicaciones mayores asociadas (hipertensión, diabetes, dislipidemia, apneas del sueño, artropatía grave) es planteable la inclusión del paciente en un programa de cirugía bariátrica (fig. 2). Las indicaciones y contraindicaciones de esta decisión figuran en la tabla 2. Resulta esencial informar al paciente de las características, expectativas, obligaciones y riesgos de la cirugía, debiendo obtener su consentimiento y compromiso para su seguimiento clínico de por vida. Es importante contar con una evaluación cardiológica, anestésica y psiquiátrica previa que aseguren que no existe contraindicación formal. Deben comentarse las expectativas y características del procedimiento a realizar. Aunque existen técnicas restrictivas

(gastroplastia, banda ajustable) y derivativas (derivación bilio-pancreática, cruce duodenal), el by-pass gástrico proximal o distal (técnica mixta) constituye la técnica más utilizada hoy en día por su favorable relación beneficio/riesgo. Puede emplearse la vía laparoscópica u optar por la cirugía abierta. La primera ofrece menor agresión quirúrgica y capacidad de recuperación más rápida, pero exige un alto nivel de entrenamiento por parte del cirujano. La mortalidad se sitúa en torno al 1%. Las fístulas, hemorragias e infecciones son las complicaciones más trascendentes.

Programa de mantenimiento El tratamiento de reducción ponderal debe seguirse de un programa de mantenimiento del peso conseguido, en el que se incluyen revisiones periódicas de por vida, monitorización clínica, reajuste de las medidas terapéuticas y refuerzo de la terapia cognitivo-conductual para mantener unos hábitos saludables que impidan la recidiva.

Seguimiento tras la aplicación del programa de tratamiento El seguimiento incluye una periodicidad variable de revisiones a llevar a cabo por personal médico, de enfermería y dietistas. Dependiendo de la necesidad y del programa de tratamiento instaurado, inicialmente las revisiones pueden requerir visitas semanales (dietas de muy bajo contenido calórico), mensuales (tras cirugía bariátrica) o

TABLA 3

Exploraciones analíticas en el seguimiento del tratamiento de la obesidad

Datos clínicos en el seguimiento

Indicaciones

Adaptación al tratamiento Evolución complicaciones Automonitorización Motivación para seguir tratamiento

TABLA 2

Requisitos y contraindicaciones para la inclusión en un programa de cirugía bariátrica Indicaciones IMC > 40 kg/m2 o > 35 kg/m2 con complicaciones mayores asociadas

Contraindicaciones Enfermedad infecciosa o neoplásica grave, aparte de las derivadas de la obesidad, que comprometa la expectativa de vida

Fracasos repetidos al tratamiento convencional

Riesgo quirúrgico inaceptable

Tiempo de evolución de la obesidad superior a 5 años

Etilismo o adicción a tóxicos

Edad comprendida entre 18 y 65 años Compromiso para mantener tratamiento y seguimiento de por vida

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Si se produce una pérdida ponderal del 5% Si existen síntomas/signos que lo indiquen Con periodicidad establecida tras VLCD o cirugía bariátrica

Satisfacción

Exploraciones básicas

Corrección de hábitos de alimentación y estilo de vida

Hemograma

Monitorización de la eficacia y necesidad de tratamiento farmacológico

Ácido úrico

Parámetros semiológicos y composición corporal

Creatinina Perfil lipídico Función hepática Exploraciones específicas

Peso

Hormonales

IMC

Ecocardiograma

Circunferencia de la cintura

Registro polisomnográfico

Enfermedad endocrinológica no tratada causante de obesidad

Índice cintura/cadera

Función respiratoria / gasometría

Enfermedad psiquiátrica grave

Presión arterial

Enfermedad gastrointestinal que impida la realización del procedimiento IMC: índice de masa corporal.

TABLA 4

Datos clínicos, semiológicos y composición corporal en el seguimiento

Perímetro del cuello Composición corporal Reevaluación del gasto calórico IMC: índice de masa corporal.

Proteínas,vitaminas, oligoelementos (cirugía bariárica) Densitometría ósea (tras grandes pérdidas de peso)

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PROTOCOLO TERAPÉUTICO Y DE SEGUIMIENTO DE LA OBESIDAD

trimestrales. La necesidad de impartir sesiones de TCC favorece los contactos frecuentes en las primeras fases del tratamiento. En las tablas 3 y 4 se observan los parámetros clínicos y analíticos necesarios en las revisiones durante el período de tratamiento. Además de los síntomas y parámetros antropométricos, la evolución de la composición corporal es fundamental para conocer si la reducción ponderal se está produciendo, como es deseable, a expensas predominantemente del compartimento graso con preservación de masa magra. La frecuencia de evaluaciones variará con el tiempo en función de la evolución clínica. El seguimiento debe llevar consigo un programa de mantenimiento que promocione los hábitos dietéticos saludables y la actividad física, así como la automonitorización para evitar recidivas una vez se han conseguido los objetivos iniciales.

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Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología AACE/ACE Position Statement on the Prevention, Diagnosis ✔•• and Treatment of Obesity. AACE/ACE Obesity Task Force. Endocrine Practice 1998;4:297-330.

Arrizabalaga JJ, Calañas-Continente A, Vidal J, Mas Miquel L, ✔•• Díaz-Fernández MJ, García-Luna PP, et al. Guía de práctica clínica para el manejo del sobrepeso y la obesidad en personas adultas. Endocrinología 2003;50(Supl 4):1-38. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. The evidence report. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Obes Res 1998;6 (Supl 2):51S-209S. National Task Force on the prevention and Treatment of Obesity. Arch Intern Med 2000;160:898-904. Yanovski SZ, Yanvoski JA. Obesity. N Engl J Med 2002;346: 591-602.

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