02.075 Protocolo de valoración del estado nutricional

06 Protocolo 1215-1217 26/10/04 16:11 Página 1215

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de valoración del estado nutricional C. Silva Froján, S. Santos Palacios y A. Calleja Canelas Departamento de Endocrinología y Nutrición. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona.

Introducción .......................................................................................................................................................... Mediante la valoración nutricional tratamos de definir el estado nutricional de un paciente utilizando una serie de herramientas a nuestro alcance como son la historia clínica, antropometría, bioquímica y valoración funcional. Actualmente se carece de un parámetro único que defina el estado nutricional de un paciente, por

lo que debemos integrar los datos de los que dispongamos para realizar un juicio adecuado, teniendo como objetivo fundamental la detección de pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición. La historia clínica debe ser el primer elemento de la valoración nutricional.

...........................................................................................................................................................................................

Anamnesis Situaciones de riesgo nutricional En la anamnesis deben detectarse las situaciones de riesgo nutricional como: 1. Situaciones de aumento de los requerimientos energéticos (intervenciones quirúrgicas, procesos infecciosos u oncológicos, gestación,...). 2. Trastornos gastrointestinales (diarrea, náuseas, vómitos, síndromes malabsortivos, intervenciones quirúrgicas del tubo digestivo,...). 3. Tratamientos farmacológicos. 4. Alteraciones en la masticación o deglución de los alimentos. Ausencia de piezas dentales, disfagia, odinofagia. 5. Alergias o intolerancias alimentarias. 6. Presencia de enfermedades que pueden afectar a la ingesta o procesamiento de los alimentos, o que requieren el seguimiento de dietas específicas (diabetes mellitus, insuficiencia renal, hipertensión arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], alcoholismo, hepatopatía,...). 7. Alteraciones del apetito. Hiporexia, anorexia. Es necesario valorar el estado anímico, ya que en no pocas ocasiones es responsable de alteraciones en la ingesta, así como los antecedentes de posibles trastornos de conducta alimentaria.

Historia dietética La historia dietética debe incluir el número de comidas que realiza el paciente, cantidad y tipo de alimentos ingeridos, 63

volumen de líquidos (calóricos y acalóricos) e ingesta de suplementos nutricionales o vitamínico-minerales. En el caso de pacientes que están recibiendo o han recibido nutrición artificial es necesario anotar la duración y posibles efectos secundarios, el aporte calórico recibido, el tipo y nombre comercial de la fórmula y la vía de administración. Es conveniente valorar la situación socioeconómica del paciente (recursos económicos para la alimentación, nivel cultural, situaciones de abandono familiar, higiene,...), así como la capacidad funcional (deambulación, tolerancia al ejercicio físico, ausencias laborales por incapacidad para mantener una exigencia física normal).

Exploración física Los cambios físicos derivados del deterioro del estado nutricional no suelen ser evidentes, y cuando éstos aparecen se trata frecuentemente de cuadros graves. Aunque existen signos exploratorios característicos del déficit de algún nutriente no siempre son específicos del mismo, ya que pueden estar producidos por otras carencias nutricionales o ser consecuencia de la enfermedad de base o de su tratamiento. Desde el punto de vista de la valoración nutricional y de forma estructurada debe prestarse atención a los siguientes hallazgos: 1. Estado general. Aspecto emaciado o caquéctico. Presencia de edemas por hipoproteinemia en la desnutrición proteica o kwashiorkor. Estado de hidratación. Estabilidad hemodinámica (medición de la presión arterial y pulso). Orientación temporoespacial y autonomía. Deterioro cogniMedicine 2004; 9(19): 1215-1217

1215

06 Protocolo 1215-1217 26/10/04 16:11 Página 1216

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VII)

tivo. Encamamiento. Atrofia muscular y pérdida de tejido graso. 2. Orofaringe. Dificultades mecánicas para la deglución. Ausencia parcial o total de piezas dentarias. Glositis, queilitis, gingivorragia (déficit de vitamina C). 3. Piel y mucosas. Xerosis cutánea. Coloración cutáneomucosa. Dermatitis (pelagra). Hiperqueratosis folicular (déficit de vitamina A). 4. Anejos cutáneos. Cabello frágil, sin brillo y quebradizo (frecuente en la desnutrición calórico-proteica). Uñas frágiles. Alopecia. 5. Cuello. Bocio por déficit de yodo.

Antropometría El estudio de los parámetros antropométricos nos ofrece una estimación muy valiosa de los distintos compartimentos corporales. Deben estar referidos a unos estándares poblacionales y, como el resto de los elementos de la valoración nutricional, ser interpretados en el contexto clínico de cada paciente. Los dos parámetros más sencillos son el peso y la talla, que deben quedar registrados en la historia clínica del paciente a tenor de su relevancia inicial y evolutiva. El peso actual (real) se puede comparar con el peso ideal ([peso actual/peso ideal]×100) obtenido preferentemente a partir de tablas de referencia poblacional o bien de fórmulas disponibles para este uso (tabla 1) o con el peso habitual ([peso actual/peso habitual]×100). De esta forma obtenemos el porcentaje de variación con respecto al peso ideal y el porcentaje de pérdida de peso respectivamente. Este último es un parámetro muy utilizado en la práctica clínica, ya que el peso depende de la constitución física del paciente y, por este motivo, la comparación con tablas poblacionales puede introducir más error en la valoración. Debe tenerse en cuenta la posible presencia de edemas, ascitis, sobrecarga hídrica o tercer espacio, que pueden alterar la valoración correcta del peso actual o habitual (tabla 2). Otro parámetro antropométrico importante es el índice de masa corporal (IMC) que se obtiene al dividir el peso en kilogramos entre el cuadrado de la talla en metros

TABLA 3

Grado de desnutrición según el porcentaje de pérdida ponderal en el tiempo Porcentaje de pérdida de peso

Tiempo

Leve

1 mes

Moderada

Grave

< 5%

5%

> 5%

2 meses

5%

5%-10%

> 10%

3 meses

< 10%

10%-15%

> 15%

[peso(kg)/talla2(m)]. Se considera como bajo peso un IMC inferior a 18,5 kg/m2 , siendo indicativo de desnutrición grave un IMC inferior a 16 kg/m2 (tabla 3). Otras estimaciones antropométricas sencillas son la medición del espesor de pliegues cutáneos (preferentemente el del tríceps), mediante la cual se obtiene una estimación de la masa grasa corporal, y la medición de la circunferencia muscular del brazo, gracias a la cual puede valorarse la masa muscular. Las cifras obtenidas se interpretan con respecto a unas tablas de referencia poblacional que nos ofrecen los valores agrupados por percentiles. Cuando el pliegue cutáneo tricipital es inferior al 60% del percentil 50 poblacional (media poblacional) se considera que la pérdida de masa grasa es de carácter intenso. Para la medición de los distintos compartimentos corporales pueden emplearse aparatos como la bioimpedancia, DEXA o BOD-POD, que ofrecen una estimación reproducible de la cantidad de masa grasa y masa libre de grasa.

Bioquímica Existen diversos parámetros bioquímicos que pueden ser utilizados como marcadores del estado nutricional. Las proteínas plasmáticas al ser sintetizadas por el hígado son un índice de la síntesis proteica en el resto del compartimento visceral. Los más utilizados son:

Albúmina Es la principal proteína sintetizada por el hígado. Tiene una vida media de 20 días, por lo que es muy útil en una valoración inicial, pero no refleja los cambios agudos que puedan producirse en el estado nutricional de un paciente.

TABLA 1

Cálculo del peso ideal Peso ideal en hombres = 23 × talla2 (m) Peso ideal en mujeres = 22 × talla2 (m) Peso ideal = talla-100-[(talla-150)/4]

Prealbúmina Tiene una vida media de 2 días, por lo que es más útil que la albúmina en la valoración de los cambios del estado nutricional a corto plazo.

TABLA 2

Estado ponderal según índice de masa corporal Estado ponderal

IMC (kg/m2)

Bajo peso

< 18,5

Normal

18,5-25

Sobrepeso

25-30

Obesidad

≥ 30

IMC: índice de masa corporal.

1216

Medicine 2004; 9(19): 1215-1217

Transferrina Vida media de 8-10 días. Puede estar alterada en el déficit de hierro. 64

06 Protocolo 1215-1217 26/10/04 16:11 Página 1217

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

PROTOCOLO DE VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL TABLA 4

Estimación del grado de desnutrición según nivel de proteínas plasmáticas, ICA y recuento linfocitario

Cuestionarios globales de valoración nutricional

Grado de desnutrición Leve Albúmina

3-3,5

Prealbúmina ICA Recuento linfocitario

Moderado 2,5-2,9

12-15

7-11

80%-90%

60%-80%

1.200-2.000 Linfocitos/mm3

800-1.200 Linfocitos/mm3

Grave < 2,5