02.066 Protocolo diagnóstico y terapéutico de las hipertrigliceridemias

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico y terapéutico de las hipertrigliceridemias M.C. Gonzalvo Liartea, R. Boldova Aguara y M. Artieda Oseñaldeb a

Servicio de Medicina Interna y Unidad de HTA y Riesgo vascular. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Laboratorio de Investigación Molecular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

b

Introducción .......................................................................................................................................................... La elevación de los triglicéridos (TG) plasmáticos es un trastorno frecuente del metabolismo lipídico. El transporte plasmático de los TG está mediado por lipoproteínas, con una fisiología compleja de mecanismos no siempre conocidos. De estas lipoproteínas son quilomicrones y VLDL las fundamentalmente implicadas. Los quilomicrones son lipoproteínas ricas en triglicéridos formadas en el intestino a partir de la grasa alimentaria, y aparecen en el plasma tras la ingesta grasa. Contienen además apolipoproteínas B-48, C y E. Las VLDL, también ricas en TG, responsables del transporte endógeno de los TG, sólo suponen el 10%-15% del colesterol total, y contienen apolipoproteínas B-100, C (subclases CI, CII y CIII) y E. Recientes estudios prospectivos indican que la elevación de la trigliceridemia es un factor de riesgo independiente para cardiopatía isquémica1,2. Asimismo, suelen estar asociados a otros factores de riesgo lipídicos integrados en el concepto de dislipidemia aterogénica (lipoproteínas remanentes,

partículas LDL pequeñas y colesterol HDL bajo), y en relación con los denominados “factores de riesgo emergentes” (insulinorresistencia, intolerancia a la glucosa y estado protrombótico), y otros factores no lipídicos como la hipertensión arterial3. Conocemos una serie de factores que condicionan hipertrigliceridemia: obesidad y sobrepeso, inactividad física, tabaquismo, ingesta excesiva de alcohol, dieta rica en hidratos de carbono. Otras causas de hipertrigliceridemia secundaria son diabetes tipo 2, insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico; también diversos fármacos como corticoides, estrógenos, retinoides o bloqueadores beta. Hemos de añadir las enfermedades genéticas como causa de hipertrigliceridemia primaria: hiperlipemia familiar combinada, hipertrigliceridemia familiar, y disbetalipoproteinemia. La elevación de TG es un componente del síndrome metabólico. En la práctica clínica la detección de niveles elevados de TG con frecuencia nos lleva hacia el diagnóstico del llamado síndrome metabólico.

...........................................................................................................................................................................................

Aspectos diagnósticos de las hipertrigliceridemias El diagnóstico parte de la detección analítica de las cifras de triglicéridos. Aunque se reconoce su valor como marcadores de riesgo cardiovascular, en nuestro medio no se han definido claramente unos puntos de corte sobre los que basar la decisión diagnóstico-terapéutica4,5; por ello seguiremos las líneas maestras recomendadas por la American Heart Association en el Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report6. El Adult Treatment Panel III (ATP III) clasifica los niveles de trigliceridemia en normal, límite alto, alto y muy alto (tabla 1) basándose en la determinación después de un ayuno de 12 horas. Éste es un aspecto importante, porque tras la ingesta se produce aumento de la con1148

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centración de triglicéridos, generalmente acompañado de una disminución en las concentraciones de colesterol LDL y HDL. La confirmación del resultado analítico requiere al menos dos determinaciones separadas como mínimo una semana y no más de tres meses. Las cifras obtenidas de trigliceridemia por sí mismas ya tienen valor orientador diagnóstico (fig. 1).

TABLA 1

Clasificación de los triglicéridos, según el ATP III del National Cholesterol Education Program Nivel de triglicéridos

Puntos de corte (ATP III)

Normal

< 150 mg/dl

Límite alto

150-199 mg/dl

Alto

200-499 mg/dl

Muy alto

> 500 mg/dl

*Conversión a mmol/l: dividir mg/dl para 88,6.

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Hipertrigliceridemia TG ≥ 150 mg/dl

No

Confirmación con perfil lipídico en ayunas 12 h: colesterol total, c-HDL, c-LDL y triglicéridos

Control en cinco años

CUADRO 1 FACTORES EXÓGENOS Sobrepeso Sedentarismo Tabaquismo Consumo excesivo de alcohol Dieta muy rica en hidratos de carbono

CUADRO 2 CAUSAS SECUNDARIAS Diabetes mellitus Síndrome metabólico Obesidad Alcoholismo Hipotiroidismo Insuficiencia renal crónica Síndrome nefrótico Enfermedad de Cushing Lipodistsrofia Embarazo Fármacos estrógenos, corticoides, retinoides, tamoxifeno, inhibidores de la proteasa del VIH

CUADRO 3 CAUSAS PRIMARIAS

Triglicéridos en el límite alto 150-199 mg/dl

Sí

Factores exógenos (cuadro 1) Causas secundarias (cuadro 2) Causa primaria Diversos polimorfismos genéticos

Triglicéridos altos 200-499 mg/dl Factores exógenos (cuadro 1) generalmente combinados con otras causas Causas secundarias (cuadro 2) con mayor relevancia Causa primaria (cuadro 3)

Triglicéridos muy altos ≥ 500 mg/dl Factores exógenos y causas secundarias generalmente combinados como en triglicéridos altos (cuadros 1 y 2) Causas primaria (cuadro 3) Déficit familiar de lipoproteinlipasa Déficit familiar de apo C-II)

Hiperquilomicronemias primarias Hipertrigliceridemia familiar o quilomicronemia familiar Déficit familiar de apo C-II Déficit familiar de lipoproteasa Hiperlipidemias mixtas Hiperlipoproteinemia tipo III Disbetalipoproteinemia Hiperlipemia familiar combinada

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Fig. 1.

Algoritmo de diagnóstico general de las hipertrigliceridemias.

TG: triglicéridos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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Hipertrigliceridemia

Anamnesis Exploración física

Factores exógenos

Condiciones que precisan corrección con independencia de la causa primaria o secundaria

Sí

No

Datos de sospecha de causa secundaria

Sí

Causas secundarias Estudios confirmados

No

Causas primarias

Estudio familiar Remitir a Unidad de lípidos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo de orientación diagnóstica de las hipertrigliceridemias. Triglicéridos en el límite alto (150-199 mg/dl)

TABLA 2

Objetivos de tratamiento para pacientes con hipertrigliceridemia por categorías de riesgo para colesterol LDL y no HDL, según el ATP III del National Cholesterol Education Program Categoría de riesgo Cardiopatía coronaria y equivalente de riesgo (riesgo a los 10 años de CC > 20%)

Nivel objetivo para colesterol LDL (mg/dl)

Nivel objetivo para colesterol no HDL (mg/dl)

< 100

< 130

Triglicéridos altos (200-499 mg/dl) Habitualmente se debe a la asociación de factores exógenos con otras causas. Siguen siendo menos frecuentes las causas primarias, destacando hiperlipidemia mixta familiar, hiper-

Factores de riesgo múltiples (+2) y riesgo a los 10 años ≤ 20%

< 130

< 160

0-1 factor de riesgo

< 160

< 190

CC: cardiopatía coronaria.

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En la mayoría de las personas se debe a factores exógenos: sobrepeso, sedentarismo, exceso de alcohol, dietas ricas en hidratos de carbono, pero también causas secundarias, y excepcionalmente subyace un trastorno primario.

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Hipertrigliceridemia

Nivel en límite alto TG 150-199 mg/dl

Nivel alto TG 200-499 mg/dl

Nivel muy alto TG ≥ 500 mg/dl

Estratificación del riesgo cardiovascular

Estratificación del riesgo cardiovascular

Prioridad Prevención de pancreatitis aguda

Objetivo primario Control de cifras de colesterol LDL (tabla 2)

Objetivo primario Control de cifras de colesterol LDL (tabla 2)

Dieta pobre en grasas < 15% de ingesta calórica

Medidas higienicodietéticas Control de peso, actividad física regular, restricción del consumo de alcohol, evitar dietas ricas en hidratos de carbono

No se contempla tratamiento farmacológico específico reductor de triglicéridos

Objetivo secundario Reducir colesterol no HDL (tabla 2)

Si TG < 500 mg/dl continuar con las recomendaciones para el nivel alto de triglicéridos

Intensificar reducción de LDL y/o empleo de fibratos o ácido nicotínico

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 3.

Algoritmo terapéutico de las hipertrigliceridemias.

TG: triglicéridos.

trigliceridemia familiar, e hipertrigliceridemia poligénica y disbetalipoproteinemia.

Triglicéridos en nivel muy alto Pueden estar presentes los factores exógenos combinados con las otras causas como en el caso anterior. Existe una mayor probabilidad para que el origen del trastorno sea primario: déficit familiar de lipoproteinlipasa y déficit familiar de apo CII. El proceso diagnóstico incluye una anamnesis a la búsqueda de otros factores de riesgo cardiovascular o datos que 85

sugieran un factor exógeno o causa secundaria. Deberá, por tanto, indagarse sobre antecedentes personales y familiares de hiperlipidemia, diabetes, enfermedad tiroidea y enfermedad vascular aterosclerótica; hábitos personales como el tabaquismo, ejercicio físico, alimentación y consumo de alcohol; además se buscará una posible causa en los fármacos que tenga prescritos el paciente. La exploración física deberá prestar atención a ciertos signos especialmente asociados con la hipertrigliceridemia. Hay que señalar xantomas eruptivos, lipidemia retinalis y xantomas cutáneos; además, la presencia de arco corneal, xantelasmas o xantomas tendinosos se observa en dislipidemias mixtas. La información obtenida debe permitir orientar el proceso diagnóstico (fig. 2). Medicine 2004; 9(18): 1148-1152

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)

Aspectos terapéuticos de las hipertrigliceridemias Los estudios recientes revelan que los TG son un factor de riesgo independiente de cardiopatía isquémica, y por tanto que algunas lipoproteínas ricas en triglicéridos pueden ser aterogénicas, en particular las llamadas lipoproteínas remanentes procedentes de la degradación de las VLDL. La medida más accesible para el clínico de estas lipoproteínas remanentes es la determinación de los niveles de VLDL, y por ello las guías clínicas como el ATP III los proponen como otro objetivo en el tratamiento de las hiperlipidemias. Se ha definido la reducción del “colesterol no HDL” como otro objetivo secundario específico de pacientes con hipertrigliceridemia. El término “colesterol no HDL” (colesterol total menos colesterol HDL) se refiere a la suma de colesterol LDL + colesterol VLDL. El ATPIII recomienda unos puntos de corte específicos para el “colesterol no HDL” como metas secundarias de tratamiento, según el perfil de riesgo cardiovascular, manteniendo siempre las cifras de colesterol LDL como objetivo primario (tabla 2). Ante un paciente con elevación de TG la estrategia del tratamiento variará dependiendo de la etiología y las cifras de trigliceridemia. Inicialmente en todos los casos es obligada la modificación del estilo de vida para conseguir: control de peso, ejercicio físico regular, restricción del consumo de alcohol y reducir la cantidad de hidratos de carbono de la dieta. En segundo lugar, dependiendo del nivel de trigliceridemia se plantea6,7:

Triglicéridos en el límite alto (150-199 mg/dl) El objetivo primario es el nivel de colesterol LDL según la categoría de riesgo. En estos pacientes no se contempla el tratamiento específico farmacológico de la trigliceridemia.

Triglicéridos en nivel alto (200-499 mg/dl) Se mantiene el mismo objetivo primario, y se debe considerar además el objetivo secundario de reducción del colesterol no HDL de dos formas posibles, ya sea incrementando la dosis de los fármacos reductores del colesterol LDL (estatinas), ya sea añadiendo otros que actúen específicamente sobre los niveles de VLDL (fibratos o ácido nicotínico). La combina-

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ción de estatinas con fibratos exigirá vigilar la posible aparición de efectos secundarios, especialmente miopatía. En pacientes con triglicéridos en límite alto o en nivel alto se realizará monitorización de respuesta al tratamiento con la periodicidad establecida para el objetivo primario, cifras de colesterol LDL (véase protocolo de tratamiento de hipercolesterolemia).

Triglicéridos en rango muy alto (≥ 500mg/dl) Nuestro objetivo prioritario es prevenir el desencadenamiento de una pancreatitis aguda mediante una dieta muy baja en grasas (≤ 15% del total de calorías), además del resto de medidas higienicodietéticas. Generalmente, es necesario el uso de los fármacos específicamente reductores de los triglicéridos citados anteriormente. Después de conseguir trigliceridemias por debajo de 500 mg/dl se atenderá al objetivo de nivel de colesterol LDL para reducir el riesgo cardiovascular (fig. 3).

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Austin MA, Hokanson JE, Edwards KL. Hypertriglyceridemia as a car✔ diovascular risk factor. Am J Cardiol 1998;81:7B-12B. 2. Assmann G, Schulte H, Funke H, von Eckardstein A. The emergence of ✔ triglycerides as a significant indepent risk factor in cornary artery disease. Eur Heart J 1998a;19 (Suppl M):M8-M14.

3. Grundy SM. Hypertriglyceridemia, atherogenic dyslipidemia and the ✔ metabolic syndrome. Am J Cardiol 1998;81:18b-25b. 4. • Plaza Pérez I, Villar Álvarez F, Mata López P, Pérez Jiménez F, ✔ Márquez Galán A, Casasnovas Lenguas JA, et al. Control de la colesterolemia en España, 2000. Un instrumento para la prevención cardiovascular. Rev Esp Cardiol 2000;53:815-37. 5. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al. Executive summary. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of eight societies and by invited experts). Eur Heart J 2003;24:1601-10. 6. Third Report of the National Colesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Circulation 2002;106:3143-421. 7. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple Scoring Scheme for calculating the risk acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM). Circulation 2002;105:310-5.

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