02.045 Protocolo terapéutico de la cetoacidosis diabética y del síndrome hiperglucémico hiperosmolar

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo terapéutico de la cetoacidosis diabética y del síndrome hiperglucémico hiperosmolar O. Sánchez-Vilar y J.L. Herrera Pombo Servicio de Endocrinología. Fundación Jiménez Díaz. UAM. Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... El tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) y del síndrome hiperglucémico hiperosmolar (SHH) requiere la corrección de la deshidratación, la hiperglucemia y las

alteraciones electrolíticas, siendo imprescindible una estrecha vigilancia del paciente. En las figuras 1 y 2 se resume el planteamiento terapéutico de estas situaciones.

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Hidratación El objetivo de la hidratación es expandir el volumen extracelular y restablecer la perfusión renal. En los pacientes adultos y en ausencia de problemas cardíacos se recomienda la infusión de suero salino isotónico a ritmo de 15-20 ml/kg/h durante la primera hora (aproximadamente 1-1,5 l). Posteriormente, la elección del suero a infundir depende del estado de hidratación, los niveles de electrolitos y de la diuresis. Si el sodio corregido es normal o alto se usa suero salino hipotónico (a 4-14 ml/kg/h), mientras que si permanece bajo se continúa con salino isotónico. Una vez asegurada la diuresis, debe añadirse potasio a la infusión. Durante la rehidratación es fundamental la valoración estrecha del paciente (tensión arterial, diuresis, situación clínica...). En las primeras 24 horas deben corregirse los déficits estimados, con la precaución de que el cambio en la osmolaridad plasmática no debe ser mayor de 3 mOsm/kgH/h1. En el SHH continúa siendo un tema debatido cuál es el mejor tipo de suero a infundir así como su velocidad de administración. Algunos autores prefieren emplear suero salino hipotónico desde el principio si la osmolaridad efectiva es >320 mOsm/kg H2O, mientras que otros prefieren iniciar el tratamiento con salino isotónico como en la CAD. Cuando la glucemia desciende por debajo de 250 mg/dl en la CAD y de 300 mg/dl en las SHH debe añadirse dextrosa, generalmente al 5% para mantener la glucemia. En los pacientes pediátricos hay que ser especialmente cuidadosos en la rehidratación por el riesgo de edema cerebral que puede asociarse con la administración rápida de fluidos. En la primera hora se emplea suero salino isotónico a una velocidad de 10-20 ml/kg/h. Se recomienda que la reexpansión inicial no sobrepase los 50 ml/kg en las primeras cuatro horas de tratamiento. El déficit de fluidos debe corregirse durante las 48 primeras horas. En general, esto se con1018

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sigue con la infusión de salino isotónico a una velocidad de 5 ml/kg/h sin que el descenso de la osmolaridad sea mayor de 3 mOsm/kg H2O/h. Al igual que en los adultos, debe infundirse potasio en cuanto se asegure una diuresis adecuada y añadirse dextrosa al 5% cuando la glucemia es de unos 250 mg/dl. El nivel de conciencia debe evaluarse frecuentemente para identificar posibles cambios que puedan deberse a una sobrecarga hídrica y conducir a edema cerebral sintomático2.

Insulina La vía de elección para la administración de insulina en la CAD y en SHH es la intravenosa y de forma continua. Sólo en casos de CAD leves podría emplearse la vía subcutánea o intramuscular. Antes de iniciar el tratamiento con insulina es necesario comprobar que el paciente no presenta hipopotasemia (K+ 3,3 mEq/l

Si K+ > 5 mEq/l, no administrar K+, determinarlo cada 2 horas

Bicarbonato

pH < 6,9

pH 6,9-7

pH > 7

100 mmol NaHCO3

50 mmol NaHCO3

No NaHCO3

Repetir administración de NaHCO3 cada 2 horas hasta pH > 7. Monitorizar K+

Si K+ > 3,3 y < 5 mEq/l, administrar 20-30 mEq de K+ por litro

Bolos IV horarios de insulina (10 U) hasta que disminuya 50-70 mg/dl

SS 0,9% (4-14 ml/kg/h) según estado de hidratación

Cuando glucosa alrededor de 250 mg/dl

Dx5% con SS 0,45% a 150-200 ml/h con insulina hasta alcanzar control metabólico

Determinar electrolitos, NUS creatinina, glucosa cada 2-4 horas hasta estabilizar. Mantener infusión de insulina IV hasta 1-2 horas después de iniciar régimen de múltiples dosis SC

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Manejo del paciente adulto con cetoacidosis diabética (CAD).

SS: suero salino; IV: intravenoso; SC: por vía subcutánea; Dx: destroxa-glucosa.

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Cuadro clínico compatible con SHH

Evaluación inicial completa. Iniciar sueros IV: 1 l SS 0,9% en la primera hora

Sueros IV

Insulina

Potasio

Determinar estado de hidratación

Bolo IV (0,15 U/kg) de insulina regular

Si K+ < 3,3 mEq/l, posponer insulina y administar 40 mEq/l de K+ hasta K+ > 3,3 mEq/l

Shock hipovolémico

Shock cardiogénico

Administrar SS 0,9% (1l/h) y/o coloides

Monitorización hemodinámica

SS 0,45% (4-14 ml/kg/h) según el estado de hidratación

Si K > 3,3 y < 5 mEq/l, administrar 20-30 mEq de K+ por litro

Duplicar horariamente la dosis de insulina hasta que disminuya 50-70 mg/dl a la hora

Evaluar Na+ corregido

Na+ normal

Determinación horaria de glucosa

Si K+ > 5 mEq/l, no administrar K+

Si no disminuye , determinarlo cada 2 horas 50 mg/dl en la primera hora

Hipotensión leve

Na+ alto

Infusión de insulina IV 0,1 U/kg/h

Na+ bajo

SS 0,9% (4-14 ml/kg/h) según el estado de hidratación

Cuando glucosa se aproxime a 300 mg/dl

Dx 5% con SS 0,45% disminuyendo la infusión de insulina a 0,05-0,1 U/kg/h para mantener glucemia entre 250-300 mg/dl hasta que la osmolaridad sea < 315 mOsm/kg y el paciente esté alerta

Determinar electrolitos, NUS, creatinina y glucosa cada 2-4 horas hasta estabilizar. Cuando tolere iniciar insulina SC

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Manejo del paciente adulto con síndrome hiperglucémico hiperosmolar.

SHH: síndrome hiperglucémico hiperosmolar.

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PROTOCOLO TERAPÉUTICO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Y DEL SÍNDROME HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

dextrosa al 5% a la fluidoterapia. La infusión de insulina debe ajustarse para mantener estos niveles de glucemia hasta que se resuelva la acidosis en la CAD o la obnubilación y la hiperosmolaridad en la SHH. La cetonemia tarda más tiempo que la hiperglucemia en resolverse. Durante el tratamiento de la CAD y SHH es necesario realizar determinaciones plasmáticas (glucosa, electrolitos, creatinina, BUN, osmolaridad, pH) cada 2-4 horas para ajustar el tratamiento. Una vez se ha resuelto la CAD (glucosa 18 mEq/l, pH>7,3, anión gap