02.042 Protocolo diagnóstico de la hiperglucemia

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la hiperglucemia R. Cuervo Pintoa, A. Corbatón Anchueloa y M. Serrano Ríosa,b a

Servicio de Medicina Interna II. Hospital Clínico San Carlos. bPatología Médica.Universidad Complutense de Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... Clásicamente se consideraba la diabetes mellitus (DM) como la patología por excelencia asociada a la elevación de la glucosa en sangre (hiperglucemia). Más recientemente, las aportaciones realizadas por diversos comités de expertos en DM (ADA, OMS), obligaron a considerar la posibilidad de estados intermedios entre la normalidad y la DM, lo que se definió como intolerancia hidrocarbonada (IH). Dicho estado engloba dos posibles situaciones: glucemia basal alterada (GBA) y alteración de la tolerancia oral a la glucosa (ATOG) (tabla 1). Las complicaciones de tipo cardiovascular, nefrológicas o neurológicas, así como el aumento de la mortalidad asociadas a la DM son ampliamente conocidas, sin embargo, en diversos estudios llevados a cabo en los últimos años se demuestra que los estados de IH están igualmente asociados al aumento de complicaciones de tipo macrovascular y de la mortalidad por causa cardiovascular1,2.

TABLA 1

Clasificación de diabetes mellitus e intolerancia hidrocarbonada según los criterios ADA de glucosa plasmática en ayunas y según los criterios OMS de glucosa a las 2 horas post-SOG Plasma Glucosa plasmática en ayunas mg/dl (mmol/l) Normal

< 100 (< 5,6)

GBA

100-126 (5,6-6,9)

DM

> 126 (7 ó >)

Glucosa plasmática 2 h post-SOG mg/dl (mmol/l) Normal

< 140 (< 7,8)

ATOG

140-199 (7,8-11)

DM

200 ó > (11,1 ó >)

SOG: sobrecarga oral de glucosa; GBA: glucemia basal alterada; ATOG: alteración de la tolerancia oral a la glucosa.

...........................................................................................................................................................................................

Criterios diagnósticos Son varias las pruebas diagnósticas que permiten realizar un cribado de posibles estados de hiperglucemia en pacientes sanos, o una confirmación diagnóstica en pacientes con los síntomas típicos de DM (poliuria, polifagia, polidipsia). Entre dichas pruebas cabe destacar, por ser contempladas en los criterios diagnósticos aportados por la ADA: la medición al azar de la concentración de glucosa sanguínea si hay síntomas asociados, la glucemia basal (habiendo estado en ayunas durante las 8 horas previas), y la sobrecarga oral de glucosa (SOG). Los criterios actualmente aceptados para el diagnóstico de DM, aunque posiblemente provisionales, aparecen reflejados en la tabla 2. Según los criterios ADA 20031, en función de la glucosa plasmática en ayunas, se procede a clasificar a los individuos en: por debajo de 100 mg/dl (< 5,6 mmol/l) están dentro de la normalidad, entre 100 y 126 mg/dl (5,6 a 6,9 mmol/l ambos inclusive) hablamos de GBA, mientras 69

TABLA 2

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus Síntomas de diabetes y concentración de glucosa sanguínea al azar ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)a o bien Glucosa plasmática en ayunas ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl)b o bien Glucosa plasmática a las 2 horas ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) en una prueba de tolerancia a la glucosac a

Se define como “al azar” al realizar la extracción sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última toma de alimento. Cuando se acompaña de los síntomas clásicos de diabetes mellitus (poliuria, polidipsia, polifagia) basta para el diagnóstico una única determinación. bSe define como “ayunas” la ausencia de ingestión calórica durante al menos 8 horas. Debe confirmarse en una segunda ocasión. cEsta prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en 300 ml de agua en sujetos que han venido ingiriendo al menos 150-200 g de carbohidratos diariamente durante los 3 días previos a la prueba: no se recomienda en la práctica clínica sistemática. Adaptada de la American Diabetes Association, 2003.

que cifras superiores a 126 mg/dl (7 mmol/l o mayores) deben ser consideradas como correspondientes a DM (tabla 1). Medicine 2004; 9(16): 1009-1011

1009

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Factor de riesgo de DMa Sí No

Despistaje anual de DM ¿> 45 años?

Despistaje cada 3 años de DM

¿Síntomas de DM?b

No

Sí

GBA

DM

SOGc

Tratamiento y controles periódicos

Normal

Glucemia plasmática al azar

SOGc

Glucemia plasmática en ayunas

Glucemia plasmática en ayunas o SOG si poco concluyente

ATOG Normal

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnóstico y de cribado en los estados de hiperglucemia.

DM: diabetes mellitus; SOG: sobrecarga oral de glucosa; GBA: glucemia plasmática en ayunas alterada; ATOG: alteración de la tolerancia oral a la glucosa. a

Los factores de riesgo de DM son (según la ADA): antecedentes familiares de DM, obesidad, determinadas etnias, antecedente de diabetes gestacional o parto de neonato > 4 kg, hipertensión arterial, HDL < 35 mg/dl o triglicéridos > 250 mg/dl, síndrome de ovario poliquístico. bLos síntomas sugerentes de DM son: poliuria, polidipsia y polifagia. cRecomendado por la OMS y por el DECODE study group pero no por la ADA en la práctica rutinaria.

Según los criterios de la OMS, en función de la glucosa plasmática medida a las dos horas de una SOG, se clasifica a los individuos en: por debajo de 140 mg/dl (