02.019 Protocolo de exploración de la función tiroidea

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de exploración de la función tiroidea L. Herranz de la Morena Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... La disponibilidad de métodos sensibles para la determinación de los niveles de hormona estimuladora del tiroides (TSH) y de hormonas tiroideas libres ha simplificado la exploración de la función tiroidea. Las

pruebas de función tiroidea son utilizadas para la detección sistemática de hiper o hipotiroidismo en personas asintomáticas y para confirmar la presencia de disfunción tiroidea en pacientes con síntomas.

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Cribado de disfunción tiroidea El cribado de disfunción tiroidea es la utilización de una prueba para la detección de alteraciones en la función tiroidea en individuos asintomáticos. El cribado exige que la población a la que se va realizar la prueba esté definida y que su realización sea rentable (fig. 1).

Neonatos Individuos ≥ de 35 años (alternativamente: mujeres > 50 años y en ambos sexos a partir de 65 años) Mujeres primer trimestre embarazo Alteración previa de la función tiroidea Bocio Radioterapia o cirugía cervical Antecedentes de enfermedad autoinmune

Población susceptible de cribado En la actualidad se realiza cribado de hipotiroidismo congénito a todos los recién nacidos a partir de las 48 horas de vida mediante la determinación de TSH en mancha seca (sangre total obtenida del talón depositada en cartulina de papel de filtro). La Asociación Americana de Tiroides recomienda la realización de cribado de disfunción tiroidea cada 5 años a todas las personas a partir de los 35 años de edad. La utilidad de la detección sistemática de disfunción tiroidea es mayor en determinados grupos de riesgo: mujeres mayores de 50 años, personas mayores (≥ 65 años), alteración previa de la función tiroidea, bocio, cirugía o radioterapia cervical, diabetes mellitus, vitíligo, anemia perniciosa, leucotricia, antecedente familiar de enfermedad tiroidea o autoinmune y finalmente en el primer trimestre del embarazo (por el riesgo de alteración psicomotora y auditiva en el niño, si la madre presenta un hipotiroidismo subclínico no tratado).

Prueba de cribado Los métodos inmunométricos para la medición de los niveles de TSH con sensibilidad funcional ≤ 0,02 mIU/l (tercera 69

Determinar TSH (tercera generación)

Eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo íntegro Sin enfermedad no tiroidea Sin interferencias analíticas ni farmacológicas ↑ TSH

↓ TSH

Realizar función completa de función tiroidea

TSH normal

Descarta disfunción tiroidea

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Cribado de disfunción tiroidea.

TSH: hormona estimuladora del tiroides. Medicine 2004; 9(14): 879-881

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Determinación de TSH y T4-L TSH ↑ + T4 libre ↓

Hipotiroidismo primario

TSH ↑ + T4 libre normal

Hipotiroidismo subclínico

Alternativas

Anticuerpos heterófilos; resistencia a TSH; recuperación enfermedad no tiroidea; pacientes tratados con tiroxina (toma irregular, malabsorción); insuficiencia adrenal; fármacos (amiodarona, sertralina, litio, colestiramina, antagonistas de la dopamina)

TSH ↑ o normal + T4 libre ↑ (secreción inapropiada de TSH) No respuesta a TRH. ↑ subunidad ∝ TSH Imagen hipófisis

Alternativas

TSH ↓ + T4 libre ↑

+

Tumor hipofisario productor de TSH

–

Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas

Anticuerpos contra hormonas tiroideas; factor reumatoide; hipertiroxinemia disalbuminémica familiar, toma irregular de tiroxina o sobredosis aguda; enfermedad psiquiátrica aguda; fármacos (amiodarona, carbamacepina, fenitoina, ácido disalicílico, heparina)

Tirotoxicosis

TSH ↓ + T4 libre normal

T3 T3 elevada

Toxicosis por T3

T3 normal

Hipertiroidismo subclínico Primer trimestre de embarazo Toma de tiroxina

Alternativas TSH ↓ o normal + T4 libre ↓

Alternativas

Enfermedad no tiroidea; fármacos (dopamina, dobutamida, corticoides, somatostatina)

Hipotiroidismo central

Enfermedad no tiroidea; hipertiroidismo sobretratado; embarazo; toma subrepticia de T3

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Situación funcional del tiroides mediante la evaluación combinada de hormona estimuladora del tiroides y T4 libre.

Fig. 2.

TSH: hormona estimuladora del tiroides. 880

Medicine 2004; 9(14): 879-881

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PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN TIROIDEA

generación) hacen que la determinación de TSH sea la prueba más idónea para la detección sistemática de disfunción tiroidea. La TSH guarda con la T4 libre una relación semilogarítmica negativa, de forma que cualquier pequeña modificación en los niveles de hormonas tiroideas libres ocasiona una alteración mucho mayor en los niveles de TSH. La determinación aislada de los niveles de TSH para el cribado de disfunción tiroidea sólo es útil si existe integridad del eje hipotalamo-hipofiso-tiroideo. Es inadecuada para detectar tumores hipofisarios productores de TSH (los niveles de TSH pueden ser normales por isoformas de TSH con mayor actividad biológica), hipotiroidismo central (secundario) (los niveles de TSH pueden ser normales por isoformas de TSH biologicamente inactivas) y resistencia a hormonas tiroideas. El cribaje no debe realizarse en pacientes con enfermedad no tiroidea. Además, la determinación aislada de TSH no permite valorar la función tiroidea en pacientes con tratamiento reciente para la enfermedad de Graves-Basedow (la TSH puede permanecer suprimida) o para el hipotiroidismo (antes de alcanzar la situación de equilibrio). Distintos medicamentos (corticoides, dopamina, dobutamina, somatostatina, amiodarona) provocan una reducción de los niveles de TSH y finalmente la presencia de anticuerpos heterófilos pueden dar lugar a una elevación espuria de la TSH.

Evaluación de la función tiroidea En los individuos que presentan niveles alterados de TSH en la prueba de cribado y en pacientes con signos y síntomas de hipo o hipertiroidismo el examen combinado de los niveles de TSH y T4 libre permite conocer la situación funcional del tiroides en la mayoría de los casos (fig. 2). La determinación de T3 libre puede ser útil para evaluar la función tiroidea en determinados casos (tabla 1). Habitualmente encontraremos una concordancia entre los niveles de TSH y T4 libre, quedando establecido el diagnóstico de tirotoxicosis (TSH suprimida con T4 libre elevada) o de hipotiroidismo primario (TSH elevada con T4 libre disminuida). La medición de TSH mediante técnicas inmunométricas y la generalización del cribado de disfunción tiroidea permite detectar alteraciones subclínicas en las que se evidencia una elevación de la TSH con niveles normales de T4 libre (hipotiroidismo subclínico) o una TSH suprimida con valores normales de hormonas tiroideas libres (en esta situación se debe determinar la T3 libre, para diferenciar el hipertiroidismo subclínico de la toxicosis por T3). Rara vez encontraremos discordancia entre los valores de TSH y T4 libre. En estos casos es posible que haya una alte-

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TABLA 1

Utilidad de la determinación de T3 libre Diagnóstico de toxicosis por T3 Predicción temprana de recidiva de enfermedad de Graves-Basedow Monitorización rápida de respuesta al tratamiento en tirotoxicosis Detección de toma subrepticia de T3 Evaluación de función tiroidea en déficit de iodo

ración del eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo (tumor hipofisario productor de TSH, resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas, hipotiroidismo central). La discrepancia entre los niveles de TSH y T4 libre ocurre también cuando no se ha establecido aún el equilibrio de la función tiroidea en pacientes tratados por hiper o hipotiroidismo. Además, es importante conocer las interferencias preanalíticas y analíticas que pueden modificar los valores de T4 libre y de TSH. Determinados fármacos pueden influir sobre la secreción de TSH (corticoides, dopamina, dobutamina, somatostatina, amiodarona, antagonistas dopaminérgicos) y el valor de TSH puede estar falseado por la presencia de anticuerpos heterófilos. En cuanto a la T4 libre, la mayoría de los métodos utilizados en la práctica clínica pueden ser influidos por situaciones en las que existe una alteración en la unión a proteínas (hipertiroxinemia disalbuminémica familiar, embarazo, fármacos que desplazan de forma aguda la T4 de la proteína transportadora: carbamacepina, fenitoina, furosemida, ácido disalicílico, heparina) o por la presencia de autoanticuerpos contra las hormonas tiroideas, anticuerpos heterófilos o factor reumatoide.

Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología Z, Carayon P, Conte-Devolx B, Demers LM, Feldt-Ras•• Baloch mussen U, Henry JF, et al. Laboratory medicine practice guidelines. •• •• ••

Laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Thyroid 2003; 13: 3-126. Dayan CM. Interpretation of thyroid function tests. Lancet 2001;357:619-24. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid disfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573-5. Ross DS. Serum thyroid-stimulating hormone measurement for assessment of thyroid function and disease. Endocrinol Metab Clin North Am 2001; 30:245-64.

Medicine 2004; 9(14): 879-881

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