02.009 Protocolo diagnóstico del incidentaloma hipofisario

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del incidentaloma hipofisario A. Duran Rodríguez-Hervada Servicio de Endocrinología, Metabolismo y Nutrición. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid.

Definición ................................................................................................................................................................ El incidentaloma hipofisario (IH) se define como una lesión hipofisaria asintomática descubierta de forma casual o incidental al realizar una exploración neurorradiológica por motivos no relacionados con la patología endocrina. La sensibilidad de la resonancia magnética (RM) para detectar anomalías morfológicas de forma casual en múltiples glándulas (adrenal, hipófisis...) ha hecho surgir la cuestión del planteamiento diagnóstico de estas anomalías. Estas lesiones están en clara concordancia con la alta prevalencia de lesiones hipofisarias detectadas en estudios de autopsias. La incidencia del IH se calcula en un 10%-15% según las diversas series; Molitch1 en una serie autópsica de 12.411 hipófisis detecta un 11,3% de adenomas, la mayoría microadenomas (< 10 mm), con una menor frecuencia en pacientes menores de 30 años y homogénea para edad y sexo a partir de la tercera década.

Anatómicamente, quistes y microadenomas son los más frecuentes, y en el estudio inmunohistoquímico el tipo predominante fue el adenoma no secretor. A la hora de evaluar una masa sellar ésta puede presentarse clínicamente de tres formas: con síntomas neurológicos, con anomalías hormonales y de forma incidental en una prueba de neuroimagen (TAC, RM) realizada por otro motivo. Los adenomas hipofisarios son las masas producidas en la silla turca más frecuentes, pero existen otras lesiones a menudo difíciles de distinguir sólo con técnicas de imagen, incluidas las modificaciones fisiológicas en tamaño y forma, que varían con la edad, el sexo y diversos estados fisiológicos. Una causa frecuente de consulta neuroendocrina por un IH es la denominada hipertrofia hipofisaria fisiológica, frecuente en mujeres adolescentes, menopáusicas y sobre todo durante la gestación.

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Tipos de incidentalomas hipofisarios Existe una gran variedad de procesos patológicos que pueden producir un IH resumidas en la tabla 1, pero la causa más frecuente son los adenomas hipofisarios; más del 50% son microadenomas, aunque la correlación radiológica-anatómica a veces presenta falsos positivos y existe un importante solapamiento entre hipófisis normales y microadenomas. En la historia natural de los pacientes con microadenomas se ha observado en el seguimiento sin terapia durante muchos años, que muy pocos casos aumentan de tamaño o desarrollan alteraciones hormonales, sin embargo no es infrecuente que los macroadenomas (> 10 mm) aumenten de tamaño2. 73

Planteamiento clínico No existe ningún consenso establecido a la hora de la evaluación y sobre todo el seguimiento de estos pacientes. Se han realizado numerosos estudios en diferentes países que recomiendan distintas actitudes. La elección del planteamiento diagnóstico adecuado, teniendo en cuenta el índice coste/beneficio, el seguimiento y sobre todo la decisión de cuándo intervenir terapéuticamente, continúan siendo un dilema sin resolver3. El manejo clínico de estos pacientes debe evitar una excesiva intervención que origine yatrogenia física o psíquica, tranquilizando al paciente sobre la existencia de un “tumor” craneal en un paciente asintomático. Medicine 2004; 9(13): 815-817

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ENFERMEDADES ÈNDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

Tamaño de la lesión

TABLA 1

Causas de masas hipofisarias Adenomas hipofisarios

La evaluación de un paciente con IH depende en primer lugar del tamaño de la lesión (fig. 1).

Adenomas productores de PRL, GH, ACTH, TSH, no secretores, gonadotropos Tumores benignos

Macroadenomas Las lesiones de 10 mm o mayores (macroadenomas) se asocian más frecuentemente con alteraciones visuales, anomalías hormonales y mayor riesgo de crecimiento. Si el IH es un macroadenoma, además de la hipersecreción hormonal el paciente puede presentar datos clínicos por el efecto “masa” como el compromiso visual o déficits hormonales, por lo que es obligado descartar el compromiso quiasmático y la existencia de hipopituitarismo. Si el paciente presenta hiperproducción hormonal o datos clínicos derivados del efecto masa se debe realizar tratamiento activo, siendo la cirugía la primera elección en los adenomas secretores de GH, TSH, ACTH, gonadotropinas y adenomas no secretores con clínica compresiva, y los agonistas dopaminérgicos en los prolactinomas. En los macroa-

Craneofaringioma, meningioma, gangliocitoma Tumores malignos Germinoma, teratoma, sarcoma, condroma Carcinoma pituitario (raro) Tumores metastásicos Carcinoma de pulmón y carcinoma de mama Procesos inflamatorios e infecciosos Tuberculosis, sarcoidosis, histiocitosis X, hipofisitis linfocítica Lesiones quísticas Quiste de Rathke, quiste dermoide, quiste aracnoide Aneurismas vasculares Silla turca vacía

Incidentaloma hipofisario

Tamaño

< 10 mm

> 10 mm

Evaluar hiperfunción

Función hipofisaria (hipo/hiper) campimetría

Hiperfunción

Tratar

Normal

Alta

Alteración hormonas y/o campimetría

Tratar

Normal

Control RM y hormonas

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico del incidentaloma hipofisario.

RM: resonancia magnética. 816

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL INCIDENTALOMA HIPOFISARIO

denomas con función hormonal normal y sin clínica compresiva el manejo es ya más controvertido aunque la mayoría de los autores recomienda una actitud expectante con controles de imagen (RM) y hormonal a los 6 y 12 meses y luego anualmente. Microadenomas Los adenomas < 10 mm o microadenomas seguidos durante años tienen un riesgo inferior al 0,5% de evolucionar a mayor tamaño o producción hormonal significativa. El manejo y la identificación de estos pacientes es complejo, supone un elevado gasto y una escasa rentabilidad diagnóstica y es realmente en donde existe controversia sobre su manejo. Los pacientes con IH < 10 mm deben ser evaluados clínicamente y si no existen datos de hiperproducción hormonal se debe medir sólo prolactina. No es necesario descartar hipoproducción hormonal o alteraciones visuales. Un planteamiento razonable en pacientes con microadenomas y sin hipersecreción sería: 1. Lesiones de 2-4 mm: no realizar más estudios ni seguimiento. 2. Lesiones de 5-9 mm en la RM: repetir la RM a los 6, 12 meses y luego anualmente los siguientes dos años y si permanece estable no realizar nuevos controles. En resumen, en el momento actual no existe ningún protocolo diagnóstico o terapéutico de consenso en el manejo

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de los IH. Una lesión hipofisaria diagnosticada de forma incidental no es una alteración anatómica y no siempre es “patológica” ni se acompaña de alteraciones hormonales. A la hora de evaluar y sobre todo en nuestra actitud terapéutica debe prevalecer el sentido común analizando el índice riesgo/beneficio para el paciente4. Finalmente no debemos realizar evaluaciones excesivas para tranquilizar al paciente o a nosotros mismos por el potencial miedo a una mala práctica.

Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Molitch ME, Rusell EJ. The pituitary “incidentaloma”. Ann Intern Med ✔ 1990;112:925-31. 2. Donovan LE, Corenblum B. The natural history of the pituitary inci✔ dentaloma. Arch Intern Med 1995;155:181-3. 3. Bayley RH, Aron DC. The diagnostic dilemma of incidentalomas. Wor✔ king through uncertainty. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:91105.

4. Howlet TA, Como J, Aron DC. Management of pituitary incidentalo✔ mas. A survey of British and American endocrinologist. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:223-30.

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