01capitulo 01 Sistema de Emergencias

Cruz Roja Ecuatoriana Atención Prehospitalaria

CAPITULO 1 SISTEMAS DE EMERGENCIA Dr. Paúl Carrasco S.

Los sistemas de emergencias médicas prehospitalarios (SEM) constituyen una extensión hacia la comunidad, de la atención médica hospitalaria (1). Los SEM se originaron durante el tiempo de Dominique Jean Larrey (2) quien fue cirujano de Napoleón a principio de 1.700. Larrey observó que muchas muertes pudieron ser evitadas con tratamiento rápido, constituyendo un sistema de manejo inicial de los heridos en el sitio y una rápida evacuación para un tratamiento más adecuado, los cuidados fueron administrados en el sitio y en la ruta al hospital por personal entrenado. Sus ambulancias fueron el origen de los SEM. Los principios básicos incluyeron rápido acceso y transportación, experimentados cuidados del paciente en el sitio y en ruta al hospital los cuales son valederos todavía hasta nuestro tiempo (3).

usualmente en áreas específicas de los hospitales para atender fracturas (salas de emergencia). En 1960 estas salas fueron expandidas y se las llamó departamentos de emergencia o centros. En 1962 J. D. Farrington y Sam W. Banks instituyeron la primera escuela de trauma en la academia de fuego de Chicago. En 1966 la Academia Nacional de Ciencias de los EE.UU. publicó un documento titulado “Accidental death and disability and the Neglectec desease of moderm society”. (Muerte accidental e incapacidad: la enfermedad negligente de la sociedad moderna). Y dieron las siguientes recomendaciones(3): 1. La extensión de primeros auxilios básicos y avanzados debe ir para el mayor número de la población. 2. Previsión de materiales técnicos para personal de emergencia y ambulancia. 3. Servicios de ambulancias como parte del cuidado médico, legislación sobre la seguridad del tráfico y estándares para designación de ambulancias, construcción y equipamientos. 4. Desarrollo de comunicaciones entre las ambulancias y los médicos en el hospital. Debería haber un número estándar para todas las llamadas a los SEM. en el ámbito nacional.

Figura 1-1: Equipo de ambulancias con carretas y caballos que transportaba a los heridos al hospital.

En 1859 el banquero suizo Henry Dunant al estar de paso por el norte de Italia, observó la guerra de Solferino, al verse conmovido con las víctimas de este incidente empleo la estrategia de atender y transportar heridos en carretas. En los EE.UU. los SEM se desarrollaron durante la guerra civil de Norte América. En 1862 Jonathan Letterman director médico de la armada del Potomac organizó un equipo de ambulancias con carretas y caballos que transportaba a los heridos al hospital, este sistema se basó en los sistemas de Larrey (3). En la década de 1940 los hospitales implementaron salas de recepción para administrar la admisión de pacientes. En la segunda guerra mundial se desarrollaron salas de accidentados Capitulo 1

5. Mejorar los departamentos de emergencia y categorizar hospitales para proveer cuidados a pacientes traumatizados. 6. Expansión de las unidades de cuidados intensivos para continuación del tratamiento. 7. Registros de trauma, autopsias y controles de calidad como parte del sistema de trauma. En estos estándares publicados en 1966 se basan hasta hoy los SEM. (3). EL CENTRO DE TRAUMA Después de la guerra civil americana la profesión médica tuvo la necesidad de desarrollar unidades médicas para los pacientes traumatizados. Estos se ampliaron en los conflictos de Corea y Vietnam por la necesidad de lograr una rápida evacuación de pacientes.

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En 1966 el Comité de Shock y Trauma de la Academia Nacional de Ciencia de los EE.UU. publico un artículo citado previamente, que llama la atención por lo enorme del problema lo que constituye el inicio de la era moderna del centro de trauma y los sistemas de atención al trauma. “La injuria en América, (se refiere a EE.UU.) una continuación del problema de salud pública” fue publicada en 1985 por la Academia Nacional de Ciencia, este documento reportó el mínimo progreso en la reducción de la muerte innecesaria por trauma. La más grande contribución fue la de David Boyd quien fue el responsable de la implementación de los sistemas de emergencia médicas (SEM.) en 1973, a partir de estos actos, los conceptos del centro de trauma, regionalización y asignación de destino fueron establecidos(3).

patólogos, infectólogos, psiquiatras, pediatras, radiólogos y neurorradiólogos). Personal de apoyo: técnicos en emergencias médicas, laboratoristas, técnicos radiólogos, terapistas respiratorios, fisioterapistas, terapistas ocupacionales, técnicos en ECG, sacerdote, trabajadora social y personal de mantenimiento. 3. Transporte: Ambulancias, Helicópteros, etc. 4. Comunicaciones: La comunicación en el centro de trauma es esencial. El control médico es dirigido por el profesional del departamento de Emergencia. Los beepers y parlantes del hospital son esenciales para una respuesta rápida del personal cuando se la requiera. Las comunicaciones Inter.hospitalarias ocurren por varias vías:

Niveles de Centros de Trauma Actualmente se acepta la categorización de Centro de Trauma propuesta por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (EE.UU.), la cual se define por los diferentes recursos materiales y humanos disponibles para el tratamiento de traumatizados: Nivel 1: Proveen cuidado inmediato las 24 horas del día, admisión anual de más de 700 pacientes traumatizados. Capacidad de más de 500 camas, localización metropolitana y está dotado de alta tecnología. Presencia física de médicos y enfermeras especializados que residen en el hospital. Posee programas de formación e investigación en trauma, provee el liderazgo en el desarrollo del sistema de trauma regional. Nivel 2: Proveen atención las 24 horas por médicos del hospital y médicos de llamada. Admisión anual de más de 350 pacientes traumatizados, posee alta tecnología, carecen de programas de investigación localizados fuera del área metropolitana. Nivel 3: Con 100 a 200 camas, carece de especialistas, proveen evaluación rápida, resucitación y estabilización de pacientes, seguido de tratamiento quirúrgico menor o de transferencia interhospitalaria(3) localizado fuera del área metropolitana. Componentes del Centro de Trauma Nivel 1. 1. Insumos: Material de fluidoterapia, oxígeno terapia etc. 2. Personal: Cirujanos, neurocirujanos, emergenciólogos, especialistas de otras áreas (cardiólogos, gastroenterólogos, hematólogos, intensivistas, nefrólogos, neurólogos, Capitulo 1

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Línea telefónica - médico a médico Radio de dos vías: para comunicaciones entre médico a médico, despachador a médico, despachador a paramédico, aire tierra y tierra aire. Sala de trauma a despachador y viceversa.

5. Educación y Capacitación de: médicos, enfermeras, paramédicos, personal de comunicaciones. 6. Evaluación: Control de calidad (3). REGIONALIZACIÓN La creación del sistema de regionalización de atención del trauma ha conseguido descender la mortalidad, sin modificación de otros factores, en aquellos lugares donde se ha implementado. Esto se consigue al separar al territorio en regiones que son cubiertas en forma inmediata cuando en cualquiera de ellas ocurre un accidente con ambulancias, helicópteros y personal entrenado (4). Alemania es uno de los países donde mejor funciona un sistema protocolizado de atención regional de traumatizados, a partir de la instalación y distribución estratégica de centros especializados próximos a las principales autopistas. A ello se suma la eficiencia de un rápido transporte prehospitalario, mediante servicios terrestres o aéreos según las circunstancias, de modo que ningún traumatizado tarde más de treinta minutos en llegar al centro de referencia (5). LA CAPACITACIÓN

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En los Estados Unidos y los países europeos, la sobrevida de los traumatizados en los accidentes de tránsito ha sido elevada entrenando equipos humanos paramédicos, que con frecuencia dependen de los servicios de bomberos y que están capacitados y legalmente auto-rizados para realizar maniobras avanzadas de reanimación (intubación endotraqueal, cricotirotomía, etc.). En Estados Unidos, el personal paramédico para la atención de accidentes se ha subdividido en tres categorías sobre la base de su capacidad y grado de entrenamiento, lo cual les autoriza a realizar diferentes actividades y procedimientos (3,5). Las categorías existentes en los Estados Unidos para personal paramédico de atención prehospitalaria son (3):

según los protocolos de la institución de destino. El objetivo general del sistema de comunicaciones es que sirva como un medio de identificación oportuna a las situaciones de emergencia, despacho rápido del personal y vehículos apropiados, notificación al hospital y una forma de brindar atención médica calificada (1,9).

TEM ambulancia (TEM – A) Requiere 110 horas de curso desarrollados en: el Departamento de Transporte, soporte vital básico, rescate, uso de pantalón neumático antishock, manejo básico de vía aérea (3,5,6).

LA COMISIÓN INTERINSTITUCIONAL DE LA RED DE EMERGENCIAS MÉDICAS (CIREM)

TEM intermedio (TEM – I) Requiere 150 a 200 horas de entrenamiento en manejo de shock incluyendo terapia intravenosa, resucitación en pacientes críticos de trauma, uso del obturador esofágico (reemplazado actualmente casi en su totalidad por intubación endotraqueal), mecanismos o sistemas de oxigenación, transporte difícil y rescate prolongado (3,5,7). TEM paramédico (TEM – P) Con entrenamiento igual al TEM I incluyendo intubación endotraqueal, uso de fármacos como adrenalina, bicarbonato, insulina, glucosa, naloxone, diazepan, furosemida, entre otros; soporte vital cardiaco avanzado y problemas médicos mayores (3,5,8). LAS COMUNICACIONES El uso de números telefónicos de urgencia en el ámbito nacional, en diversos países ha facilitado el acceso de la ciudadanía a la atención médica de urgencia. Los médicos deben fomentar este sistema y cerciorarse que quienes respondan tengan los conocimientos y el adiestramiento para despachar el personal del rescate apropiado y dar información de primeros auxilios a quien llama, cuando está indicado. Debe sugerirse al público para que use estos números en caso de emergencia en vez de llamar a un hospital o al médico cuando hay ciertos síntomas. El sistema debe garantizar el despacho rápido del personal apropiado, una vez que se recibe la solicitud de ayuda. El personal de ambulancias debe tener la posibilidad de comunicarse con el hospital de destino en forma directa o indirecta. Es todavía más importante que dicho personal pueda hablar con un médico autorizado, que le dé instrucciones Capitulo 1

EL SISTEMA DE EMERGENCIAS EN EL ECUADOR Las primeras ambulancias en el Ecuador fueron las de Cruz Roja Ecuatoriana, que en el caso de Quito datan de 1923. Posteriormente en los últimos años se han situado otras instituciones, constituyendo una red integral de asistencia.

La CIREM se creo en el Ecuador el 7 de septiembre de 1995, a través de acuerdo ministerial N. 2309, fundamentado en la “Ley de Derecho y Amparo al Paciente” con el fin de organizar y supervisar el proyecto denominado ”Programa Piloto de Red Nacional de Emergencias” y se encarga de definir las políticas y participación de otras instituciones en el ámbito nacional de la red de emergencias médicas. Se domicilia principalmente en la ciudad de Quito y sedes locales en Quito, Guayaquil, Cuenca, Azogues y ciudades que se incorporen a la red (10). Naturaleza y Objetivos Atender y afrontar aspectos que comprendan emergencias médicas y urgencias, atención y servicio a las personas por causa de accidentes, violencia, desastres, enfermedades y otros motivos. No tiene carácter político, ni religioso. Presta obligatoriamente sus servicios sin distinción de raza, religión, condición social u otras causas. Las instituciones que la conforman son: Ministerio de Salud Pública, Ministerio de Defensa Nacional, Defensa Civil, Policía Nacional, Cuerpo de Bomberos, Cruz Roja Ecuatoriana, además en Quito: Municipio Metropolitano y Consejo Provincial de Pichincha; en Guayaquil: Junta de Beneficencia, Sociedad Protectora de la Infancia y el Municipio de Santa Elena; en Cuenca: Municipio de Cuenca y Cuenca Radio Club (11). Anexo 1: Programa Red de Emergencias Médicas. LA CAPACITACIÓN En una situación de emergencia la población civil siempre es la primera en dar la alerta a las 3

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instituciones de socorro, así como el brindar la primera atención al paciente traumatizado, por lo que los programas de capacitación deben dirigirse en principio hacia este importante eslabón de la cadena de emergencia. En el Ecuador se desarrollan programas regulares de capacitación en primeros auxilios y emergencias médicas, tanto para la población en general como para los organismos responsables de la atención prehospitalaria. Buena parte de esta capacitación es realizada por la Cruz Roja Ecuatoriana y coordinada por la Comisión Interinstitucional de la Red de Emergencias Médicas (CIREM) dependiente del Ministerio de Salud Pública local. El Centro Nacional de Capacitación de la Cruz Roja Ecuatoriana - Quito (CENCAP) ha iniciado además cursos regulares de Técnicos en Emergencias Médicas (TEM) con duración de dos años, en dos niveles TEM básico y TEM avanzado o Paramédico con características de instrucción superior convirtiéndose en la primera escuela de este tipo en el país (12). La Universidad Central del Ecuador, por intermedio del Instituto Superior de Postgrado, desarrolla un postgrado dentro de la carrera de medicina para especialistas en Medicina de Emergencia y Desastres incorporando la primera promoción en 1998 (13). CENTROS DE TRAUMA El Ecuador a pesar de poseer uno de los primeros lugares en accidentes de tráfico en Latinoamérica, no cuenta con unidades catalogadas como Centros de Trauma siendo asumida esta responsabilidad por los hospitales generales. LAS COMUNICACIONES En el Ecuador a través de la CIREM se ha implementado un sistema de comunicaciones que enlaza en red a los sistemas de atención prehospitalaria y hospitalaria, hasta el momento con buenos resultados. Además, en el Distrito Metropolitano de Quito, el Municipio ha implementado una Central de Emergencias que recepta las llamadas de auxilio y coordina las acciones de los organismos involucrados en la CIREM. EL SISTEMA DE EMERGENCIAS DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO. CENTRAL DE COORDINACIÓN EMERGENCIAS 9-1-1

VIALIDAD DEL DISTRITO METROPOLITANO DE QUITO Actualmente, el funcionamiento del tráfico en la ciudad se encuentra condicionado por la presencia del sistema de trolebús y la ecovía. En este contexto, resulta beneficiosa la decisión del Distrito Metropolitano de Quito, que permite utilizar las ambulancias en la vía del Trolebús y ecovía, posibilitando el desplazamiento rápido de aquellas en el sentido longitudinal de la ciudad. Los problemas que afectan el servicio de transporte en ambulancia aumentan constantemente, debido fundamentalmente al crecimiento urbano de la ciudad, a los incrementos en la congestión, a la falta de educación vial, señalización y al deterioro de las vías sin mantenimiento, lo que hace necesario la búsqueda de un sistema de rutas eficiente que garantice una atención oportuna de las emergencias médicas. El servicio de transporte en ambulancias es muy importante, ya que de su eficiencia dependen vidas; en este contexto debe considerarse que, en casos críticos, los primeros ocho minutos son cruciales para asegurar la sobrevivencia de los pacientes (15). CENTROS DE ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA. Según el Ministerio de Salud Publica del Ecuador (CIREM), los niveles de atención médica son: (Nótese la diferencia inversa a los centros de trauma) 

Nivel 1, Primario: Son centros de atención con capacidad de ofrecer servicios a las emergencias de menos complejidad.

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Nivel 2, Intermedio: En la parte de Emergencias, este nivel de atención debe disponer de las 4 Especialidades básicas las 24 horas de día, en: - Cirugía General.

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La Central de Coordinación de Emergencias 9-1-1, es un proyecto del Municipio Metropolitano de Quito que se ha logrado realizar con el objetivo de organizar y unificar la Red de Emergencias

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Médicas, a través de las instituciones que la conforman. Dependiendo del tipo de ayuda que se requiere, la central de coordinación recepta las llamadas de auxilio, la comunicación se puede realizar vía telefónica, por radio, de persona a persona o radio aficionados esta información se verifica registrándola en una base de datos computadorizada. Mientras se recibe la llamada es grabada y se despacha la ambulancia u otro vehículo de socorro del sector cercano a la emergencia (14). Todas las ambulancias de los organismos que forman parte de la CIREM están coordinadas por la central 911.

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SITUACIÓN ACTUAL DE COBERTURA DE LAS AMBULANCIAS

Ginecología y Obstetricia. Medicina Interna. Pediatría.

Nivel 3, Especializado: Expertos las 24 horas en especialidades quirúrgicas y no quirúrgicas(15).

ANEXO 3: Cuadro de situación actual de cobertura de las ambulancias. Referencias:

Los principales centros de atención médica de la ciudad de Quito, donde pueden dirigirse las ambulancias en caso de emergencia son:

1.

ANEXO 2: Cuadro de los principales centros de atención médica.

3.

La mayor parte de emergencias son atendidas por el Hospital Eugenio Espejo; en el caso de los afiliados, por el Hospital del IESS; y, en el caso de niños, por el Hospital Baca Ortiz. En clínicas privadas como el Hospital Metropolitano, Clínica Pichincha, Hospital Voz Andes, se atienden emergencias en el caso de que el paciente o sus familiares decidan ser trasladados a ese sitio.

5.

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4.

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8.

SECTORIZACIÓN DE LA ESTACIONES DE AMBULANCIA

CIUDAD

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La sectorización de la ciudad se basó en la asignación de las estaciones de ambulancias realizada por la CIREM, teniendo como principal objetivo el servicio óptimo de éstas a la ciudad, es decir, el tiempo transcurrido desde el aviso de la emergencia hasta la llegada de la unidad no debe exceder del tiempo mínimo permisible en la zona urbana de la ciudad.

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10. 11. 12. 13. 14. 15.

La sectorización se la realizó optimizando la situación actual, para procurar que todas las zonas queden bajo la cobertura de las ambulancias. En este contexto, se definieron los sectores en función de la ubicación de las estaciones de ambulancia y de los menores tiempos de viaje.

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17.

Para una mejor optimización de recursos para la ciudad, se establecen dos esquemas, uno diurno y otro nocturno, los mismos que posibilitan una cobertura adecuada de las emergencias médicas.

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La sectorización diurna responde al hecho de que, durante el día, existe un mayor número de desplazamientos, tanto de los vehículos como de las personas, lo que causa problemas de congestión y de saturación de las vías, lo cual afecta directamente a los tiempos de viaje, incrementándolos. En contraste, en la noche hay una disminución del tráfico vehicular y peatonal, y esto incide directamente en el congestionamiento y en la capacidad de la vía, por lo tanto hay una mayor rapidez de acceso, y en consecuencia una disminución de los tiempos de viaje (15).

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