01_1b - Rimm (1980) Naturaleza de La Terapia de La Conducta

NATURALEZA DE LA TERAPIA DE LA L A CONDUCTA

En este capítulo trataremos acerca de la definición de terapia de la conducta, de sus orígenes, suposiciones básicas y relaciones con los aspectos empírico y teórico del método científico. Eí capítulo concluye con un análisis de la entrevista en la terapia de la conducta. ¿QUÉ ES LA TERAPIA DE LA CONDUCTA? Incluimos bajo el rótulo terapia de fa conducta una gran cantidad de técnicas específicas que emplean principios psicológicos (especialmente del aprendizaje) para tratar la conducta humana de desadaptación. El término "conducta" se interpreta de manera general, incluyendo tanto una respuesta manifiesta como una respuesta cubierta (por ejemplo, las emociones y verbalizaciones implícitas), siempre y cuando dichas respuestas se puedan señalar claramente. Entre las técnicas incluidas bajo este rótulo se cuentan la desensibilización sistemática, el entrenamiento asertivo, el modelamiento, el condicionamiento operante, la extinción y el condicionamiento aversivo, así como ciertas técnicas dirigidas a modificar patrones del pensamiento. Muchos avances importantes, algunos de ellos muy recientes, se han producido en este campo desde que el término terapia de la conducta se introdujo, hacia fines de la década de los cincuentas. No es sorprendente que algunos terapeutas de la conducta no estén aún de acuerdo en relación con ciertos temas. Un tema polémico lo constituye el interrogante fundamental de cuáles técnicas o enfoques pertenecen a la terapia conductual y cuáles no. Lo expuesto est*; bien ejemplificado por los puntos de vista conflictivos de Lazarus, quien plantea un tipo de eclecticismo, y Wolpe, quien se inclina por las que han llegado a ser las técnicas de terapia de la conducta más firmemente establecidas (véase Franks, 1969, cap. 1). Desacuerdos de esta naturaleza caracterizan a todo campo que se encuentra aún en estado de surgimiento y son saludables, porque motivan un tipo de sobreanálisis que a menudo guía hacia conceptos más rigurosos. Por otra parte, el lector no debe engañarse concluyendo  que los terapeutas de la conducta definen de manera característica los límites de la disciplina en forma personalista. De hecho existen más acuerdos que desacuerdos en este c ampo, lo cual queda, testificado por la manera en que coincide el material que cubre volúmenes tan eminentes como los de Ullmann y Krasner (1969), Bandura (1969), Franks (1969), Kanfer y Phillips (1970) y Yates (1970). Gran parte de estas concordancias surgen de diversas suposiciones subyacentes (que se presentan en una sección posterior), comunes a las diferentes técnicas de la terapia de la conducta. Es probable que el lector haya escuchado la expresión modificación de conducta y se pregunte cuál es su relación con la terapia de la misma. Como lo han señalado Franzini y Tilker

(1972), existe una falta de consistencia en el empleo de estos dos rótulos. Por ejemplo, Kanfer y Phillips (1969) y Bandura (1969) aparentemente igualan los términos, mientras que Lazarus (1971) propone que la terapia de la conducta generalmente se relaciona con el tratamiento de la ansiedad, utilizando los métodos de

contracondicionamiento (por ejemplo, desensibilización sistemática y entrenamiento asertivo), mientras que la modificación de ia conducta  destaca los procedimientos operantes. En términos de uso popular, nos sentimos

inclinados por darle la razón a Lazarus. Sin embargo, por conveniencia, en este volumen terapia de la conducta se refiere a la completa gama de las técnicas, incluyendo tanto métodos operantes como no operantes.

ORIGENES DE LA TERAPIA DE LA CONDUCTA De ser posible revisar lo que el hombre civilizado ha escrito en relación con la mejoría de su condición psicológica, es seguro que se encontrarían aproximaciones a cada técnica practicada por los modernos terapeutas de la conducta. Franks (1969) describió diversas aplicaciones en épocas tempranas, incluyendo el uso del condicionamiento aversivo en el tratamiento del alcoholismo por Plinio el Viejo ( Franks, 1963); el uso del condicionamiento operante en la caballería real por el hijo de un emperador chino, para efectuar el asesinato de su padre (Kreuger, 1961); y la aplicación de procedimientos similares a la inhibición recíproca, de la que se informó en París en 1845 (caso descrito en Stewart, 1961) Wolpe (1969) refiere el interesante caso relatado por Lauret (Stewart, 1961) de un paciente que sufre de obsesiones debilitantes; el tratamiento consistió en entrenar al paciente en la práctica de respuestas competitivas (recitando canciones), las cuales eran reforzadas con comida. Como señala Franks (1969), si bien los ejemplos precedentes son de algún interés, histórico, no deben ser vistos como los antecesores directos de la moderna terapia de la c onducta. De mayor influencia fueron los escritos de Pavlov (1927, 1928), cuyos experimentos sobre lo que ahora se denomina condicionamiento clásico o respondiente son bien conocidos por los estudiantes de introducción a la psicología; la obra de Thorndike sobre el aprendizaje de recompensa (1898, 1911, 1913), un precursor mayor de lo que ahora se conoce como condicionamiento instrumental u operante; y los escritos y experimentos de Watson y sus colaboradores (Jones, 1924; Watson, 1916; Watson y Rayner, 1920) que señalaron la aplicación de los principios pavlovianos a ios trastornos psicológicos en seres humanos [algo que el mismo Pavlov más tarde desarrollara; véase Franks (1969)]. Dentro de los límites de la psicología académica en Estados Unidos de Norteamérica, ha persistido un marcado interés en los aspectos teóricos y empíricos del conductismo desde los primeros escritos de Thorndike y Pavlov hasta la fecha. Esto és, el conductismo definido de varias maneras ha sido aspecto importante de la psicología experimental durante buena parte del siglo XX. Respecto a la aplicación sistemática del conductismo a los problemas humanos, sólo en las

dos últimas décadas se ha desarrollado un interés que con mucho sobrepasa a su estado académico. Aunque en la bibliografía anterior se encuentran informes relativamente esporádicos de intentos por aplicar la terapia de la conducta a problemas de naturaleza clínica [Yates (1970) registró 28 apariciones 1920-1939], el impacto total de aquéllos parece haber sido mínimo. Es verdad que los avances en las ciencias aplicadas tienden a retrasarse en relación con los de la ciencia pura, pero un atraso de casi 40 años requiere en cualquier caso de una explicación (Franks, 1969). El fracaso de los practicantes de la salud mental para incorporar los principios del conductismo científico, se explica parcialmente por el hecho de que durante la primera mitad del siglo, la terapia fue restringida casi exclusivamente a psiquiatras. Si su adiestramiento no era de completa naturaleza psicoanalítica, seguro que no correspondía a los principios de una psicología basada en la experiencia. Por supuesto, el profesional que lógicamente debería subrayad tales principios en su práctica habría sido el psicólogo clínico. Sin embargo, la psicología clínica como profesión reconocida sólo empezó a hacer valer sus méritos después de la Segunda Guerra Mundial. Es interesante notar que los primeros esfuerzos teóricos (es decir, posteriores a la Segunda Guerra Mundial) se dirigieron a la integración de la psicología clínica y que el conductismo implica con frecuencia la traducción de los conceptos freudianos al idioma conductual (por ejemplo, Dollard y Miller, 1950). La utilidad de tales traducciones se fundamenta en la suposición de que el psicoanálisis es un medio efectivo de tratamiento. Sin embargo, en general los terapeutas empapados en psicoanálisis y escuelas dinámicas afines a la terapia no han proporcionado datos definitivos para apoyar esta crucial suposición. En un artículo de gran influencia, Eysenck (1952) presentó datos insinuando que los individuos neuróticos que reciben psicoterapia podían no hallarse mejor que aquellos que no recibieron dicho tratamiento, con aproximadamente dos tercios de cada grupo demostrando mejoría. Podría señalarse que los datos de Eysenck no provenían de un experimento controlado, sino de una encuesta de estudios psiquiátricos, así como de registros de compañías de seguros y hospitales. Mientras que algunas otras investigaciones han tendido a conclusiones similares (por ejemplo, Appel,  Amper y Scheffer, 1953; Levitt, 1963, trabajando con una población de niños), los muchos problemas relacionados con tales investigaciones han conducido a ciertos escritores (por ejemplo, Kiesler, 1966; Paul, 1967) a cuestionar seriamente la validez del fallo de las "dos terceras partes como promedio de mejoría". Una cosa importante es que existe un peligro obvio en aglutinar a los psicoterapeutas ya los pacientes al intentar alcanzar un promedio global de mejoría. Por ejemplo, Bergin (1966), en un análisis de los estudios de psicoterapia con éxito (incluyendo varias formas de terapia) , encontró que mientras el promedio de mejoría para los pacientes no tratados fue aproximado al de los pacientes que recibieron terapia, los pacientes tratados mostraron más variabilidad. En otras palabras, los individuos tratados demostraron un cambio mayor, pero era tan

probable que fuera en (a dirección deseada como en la no deseada.2 Si bien no se puede hacer la generalización de que todo psicoterapeuta debería esperar que cada uno de sus pacientes lo pasaría más o menos bien, fuese o no tratado, seguramente los hallazgos anteriores (por ejemplo, Eysenck, 1959) han motivado que la gente reflexiva se pregunte seriamente sobre el importante valor "de la psicoterapia y que empiece a buscar otras alternativas. Una de estas alternativas fue la terapia de la conducta. Hay dos libros que fueron de suma importancia para el establecimiento de las bases de esta nueva disciplina: de Skinner (1963) Science and Human Behavior  y  y de Wolpe (1958) Psychoterapy by Reciproca! inhibition. Skinner proporcionó una base para creer que gran parte de la conducta humana se puede comprender en términos de los principios del condicionamiento operante; Wolpe ofreció conceptos sobre la neurosis humana dentro de los términos pavlovianos y bullíanos sobre los principios del aprendizaje (con una dosis considerable de neurofisiología), y lo más importante, delineó técnicas específicas de terapia (por ejemplo, la desensibilización sistemática y el entrenamiento asertivo) encaminadas a ocuparse de la c onducta neurótica. Wolpe también proporcionó impresionante información con historias de casos para apoyar la validez de sus llamadas técnicas de inhibición recíproca. Otra contribución significativa fue la de Eysenck (1960) Behavior Therapy and the Neurosis. En 1963, Eysenck fundó la primera revista de terapia de la conducta, Behavior Research and Research and Therapy. En 1968, apareció una segunda revista de terapia de la conducta, la cual fue dedicada a los enfoques operantes, la Journal of Applied Behavior Anaiysis (fundada por Wolf). Después, en 1970 Franks fundó una tercera revista, Behavior Therapy, y en 1970 una cuarta, Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, fue iniciada por Wolpe. Y

como era predecible, dentro de la década pasada aparecieron un gran número de textos de terapia de la conducta; entre ellos están los de: Eysenck (1964), Ullmann y Krasner (1965, 1969), Krasner y Ullmánn (1965), Wolpe y Lazarus (1966), Wolpe (1969), Bandura (1969), Franks (1969), Kanfer y Phillips ( ¡970), Yates (1970) y Lazarus (1971). En años recientes se han efectuado numerosas conferencias sobre terapia de la conducta y han surgido organizaciones provisionales como la Association for the Advancement of Behavior Therapy y la Behavior Research and Therapy Society. Considerando que hace una década el término terapia de la conducta aún no formaba parte del vocabulario psicológico, el crecimiento de este campo ha sido fenomenal. Con este análisis sobre los orígenes de la terapia de la conducta no se intenta proporcionar nada más que una vista general de su desarrollo. El lector que desee un análisis histórico más amplio puede recurrir a Ullmann y Krasner (1969) También se encuentran conceptos valiosos en los capítulos de introducción de Franks (1969) y Yates (1970).

SUPOSICIONES SUPOSICIONES DE LA L A TERAPIA DE LA CONDUCTA

1. En relación con la psicoterapia, la terapia de la conducta tiende a concentrarse en la conducta de desadaptación en sí mismo, más que en alguna supuesta causa subyacente.   Los enfoques de la terapia de la conducta difieren

considerablemente respecto ai énfasis que se pone en los procesos subyacentes de la conducta de desadaptación (Yates, 1970). Los condicionadores operantes sostienen la firme posición filosófica de permanecer en un nivel puramente p uramente conductual. Hemos conocido algunos que son e nemigos de métodos tales como la desensibilización sistemática que, teóricamente al menos, están sujetos a la existencia y manipulación de eventos a nivel de la conducta cubierta (ansiedad de imaginación visual). La oposición a un rótulo como "mentalismo" no carece de justificación histórica. Los métodos wolpianos enfatizan el alivio de la ansiedad de desadaptación. Mientras que el skinneriano (es decir, el condicionador operante) puede tratar al fóbico de las serpientes, simplemente proporcionando reforzamiento para aumentar las conductas de acercamiento progresivo hacia las serpientes (ya que el problema, para el skinneriano, es la evitación de la serpiente); el wolpiano conceptualiza el problema en términos de una causa subyacente, la ansiedad, intentando aliviar este estado interno. Debe hacerse notar que aun cuando la ansiedad no es una conducta tan "pública" como la evitación abierta, para Wolpe es un estado de activación que tiene referencias psicológicas definitivas, un estado que puede detectarse (por ejemplo, a través de la respuesta galvánica de la. piel). En otras palabras, la ansiedad es una respuesta mediadora interna que es mucho menos oscura que las entidades subyacentes (por ejemplo, de Edipo e inferioridad orgánica) típicamente postulados por las escuelas de psicología dinámica. La terapia racional-emotiva de Ellis se incluye en este volumen porque a nuestro juicio, comparte muchas de las suposiciones comunes a la mayoría de las terapias conductuales tradicionales. Sin embargo, la terapia racional-emotiva es un enfoque relativamente profundo. En este caso nuestro fóbico a las serpientes las evita porque está angustiado, pero esta ansiedad es generada por pensamientos irracionales (autoverbalizaciones) que, a su vez, son resultado de un defectuoso sistema de creencias. Debe señalarse que en agudo contraste con los enfoques profundos tradicionales, las clases de actividad cognoscitiva tan esenciales a la posición teórica de Ellis, se pueden especificar de manera relativamente concreta y sin ambigüedad. Con el propósito de hacer una comparación considérese cómo podría conceptualizar un psicoanalista una fobia a las serpientes: estaría de acuerdo en que el fóbico experimenta ansiedad cuándo se enfrenta a una serpiente; pero, bajo esta ansiedad puede encontrarse la percepción inconsciente de las propiedades de aspecto fálico de la serpiente; a un nivel más básico puede haber pensamientos reprimidos a castración ya un nivel mas fundamental aún, amor sexual hacia su madre, también reprimido. Nótese que mientras para W olpe la angustia subyacente puede

detectarse por medios independientes, y para Eilis, las cogniciones concebidas como autoverbalización pueden fácilmente llegar a ser manifiestas, sujetas al escrutinio público, muchos de los eventos subyacentes postulados por el psicoanálisis son, de acuerdo c on la teoría, bastante inaccésibles. Los enfoques psicoanalíticos y dinámicos afines fueron creados y han sido propagados principalmente por personas formadas en el campo de la medicina (como el lector sabe, los psiquiatras son médicos que se especializan en psiquiatría). Por tanto, no es sorprendente que los "modelos" de la conducta humana de desadaptación relacionados con dichos enfoques, estén dirigidos a apropiarse de los conceptos relacionados con las enfermedades físicas. En consecuencia, estas conceptualizaciones dinámicas han llegado a identificarse con rótulos como "modelo médico" o "modelo de enfermedad". En el modelo médico de trastorno psicológico, se supone que la conducta de desadaptación es sintomática de un estado patológico subyacente o estado de enfermedad, suponiéndose también que para curar al paciente que sufre de "enfermedad mental", es necesario eliminar el estado patológico interno. Es decir, tratar los síntomas aislados, no sólo no proporcionarla ningún beneficio, sino que a largo plazo hasta pudiera resultar perjudicial, ya que la enfermedad interna podría intensificarse.3 Es interesante observar que la adaptación psicodinámica de este modelo de enfermedad es considerablemente más estricto en el aspecto del tratamiento sintomático que el origen dei modelo de medicina física (lo prueba el exitoso tratamiento sintomático de la flbrosis cística, o del poco menos exitoso pero muy difuso tratamiento del comúnmente llamado resfrío). Un corolario de la suposición 1 es que la terapia de la conducta no tiende a seguir el modelo médico. Nuevamente, esto es una cuestión de grado. Si la terapia de la conducta se limitara al condicionamiento operante, podría decirse que "la terapia de la conducta descarta el modelo médico, y en particular el concepto de síntoma". Sin embargo, cuando uno habla de la evitación mediada por ansiedad o autoverbalizaciones que dan origen a la conducta de desadaptación, está tratando la conducta manifiesta como sintomática de algo más. No obstante, este "algo más" no se considera estado de enfermedad, relacionado con la conducta manifiesta de modo misterioso o pobremente especificado. En vez de esto, se refiere a los eventos internos  prov  provoc ocad ados os por por est estím ímul ulos os exte extern rno o que sirven para mediar la respuesta perceptible. Otra diferencia importante que

hemos puntualizado es que los eventos "internos" de la terapia de la conducta son mucho más accesibles al cliente, ya los terapeutas, que las de la teoría psicodinámica. Desde el punto de vista del bienestar del paciente, es decisivo el hecho de que la causa de su sufrimiento pueda o no ser atribuida a los eventos a los que se tiene fácil acceso. Por ejemplo, Rimm sirvió como terapeuta a un cliente que había sido hospitalizado la mayor parte de su vida adulta. El paciente, un varón de 40 años (cuyo diagnóstico psiquiátrico había sido neurosis por angustia) tenía un alto promedio de inteligencia y algunos estudios universitarios. Durante el curso de su larga hospitalización, se le puso repetidamente en manos de terapeutas que utilizaban el

modelo médico tradicional; él creía con firmeza que sus problemas derivaban de su "enfermedad mental" y no se le podía convencer de que la conducta de otros, qué tan tan tenso se sintiera en ciertas situaciones, o lo que se

dijera a sí mismo en otras, era en especial importante para su incomodidad. Es decir, que mientras "los doctores" no lo curaran de su "enfermedad", no había nada más que hacer. Para aquellos que lo conocían bien, parecía estar en completa aflicción la mayor parte del tiempo. En otras palabras, cualquier logro que derivara de no trabajar activamente sobre sus problemas, era excedido po r su evidente aflicción. Las actitudes de las personas asignadas para atender a los pac ientes, obviamente son igual de críticas en el tratamiento. Un psiquiatra o enfermera psiquiátrica cuyo adiestramiento no ha proporcionado alternativas al modelo de enfermedad, no se inclinará mucho a ver en la conducta de autofrustración por parte del paciente, una consecuencia de eventos de estímulo (en especial las contingencias de reforzamiento). Por ejemplo, Rimrn recuerda a un paciente hospitalizado que un día puso su mano sobre el vestido de una atractiva enfermera que se encontraba cerca. En una reunión subsecuente del grupo, se tomó la decisión de no comunicar al paciente la impropiedad de tal conducta, o disponer de contingencias para que en el futuro las conductas de este tipo tuvieran menos probabilidades de ocurrir. Después de todo, si el paciente era un enfermo mental, ¿qué se podía esperar? Desde el punto de vista del paciente, él se dio a una conducta que (en sí misma) la mayoría de los hombres encontraría reforzante, y es probable que fuese reforzado. Por desgracia para el paciente, la civilización trata en forma severa a los hombres que acarician en público a las mujeres que rehuyen tal actitud. Los ejemplos recién presentados serían familiares para cualquiera que haya pasado algún tiempo en un pabellón psiquiátrico tradicional. El punto en que muchos autores han c oncordado [véase .Bandura (1969), Szasz (1961), Ullmann y Krasner (1965, 1969)] es que el apego-al modelo de enfermedad ha tenido el efecto de distraer la atención de eventos que explican y estimulan la conducta de desadaptación. Como ya hemos aclarado, la terapia de la conducta no rechaza uniformemente cada aspecto del modelo médico. Sin embargo, dicha terapia rechaza categóricamente la premisa de que la conducta de desadaptación es en primer lugar una función de un estado de enfermedad mental relativamente autónomo y bastante inaccesible. Sustitución del síntoma.  Como muchos escritores [véase Eysenck (1959), Yates (1958), Ullmann y Krasner

(1965, 1969)] han observado, los enfoques psicodinámicos (en especial la teoría psicoanalítica), predicen que la eliminación de un síntoma, mientras se ignora la causa subyacente; resultará ya sea en la repetición del síntoma o en la aparición de un síntoma sustitutivo. Se ha sugerido que la hipótesis de sustitución del síntoma del modelo médico (Ullmann y Krasner, 1965 ), pero esto requiere cierta aclaración. Si por sustitución del síntoma nos referimos a la aparición de nuevos síntomas como resultado de la eliminación de los antiguos, esta doctrina no es combatible

con el modelo médico de enfermedad física, el cual apoya el tratamiento sintomático y comúnmente no prevé consecuencias desfavorables de éste. Por tanto, el médico que entiende la fiebre como síntoma de una invasión bacteriológica, no espera que la terapia a base de aspirinas o fricciones de alcohol ocasionen la aparición de un nuevo padecimiento, aun cuando ciertas adaptaciones psiquiátricas del modelo médico propicien un tratamiento cuya mejor definición sería la de sintomático. La mayoría de los psiquiatras, que prescriben tranquilizantes o terapia de shocks eléctricos, no argumentarían que están intentando aliviar psicopatología a su nivel más básico, ni prescribirían dicho tratamiento esperando que aparezcan nuevos y terribles síntomas. En otras palabras, la hipótesis de la sustitución del síntoma (podríamos utilizar el término "doctrina", puesto que es en lo que se ha llegado a convertir) no resulta del modelo médico  per  per se, se, sino más bien, de un derivado psiquiátrico específico del modelo médico, llamado teoría psicoanalítica. A menudo se hace una analogía con respecto al examen psicoanalítico y un sistema hidráulico. Si algo dentro del sistema propicia que aumente la presión, esto puede ocasionar una ruptura en la superficie, con salida precipitada del fluido. Sin embargo, ya que los fluidos no son compresibles, el ocuparse del rompimiento (análogo al tratamiento de síntomas) sólo aumenta la probabilidad de que la ruptura ocurra en otra parte. Considerando ia propiedad de esta analogía con el funcionamiento psicológico humano, la sustitución de síntomas es una noción muy plausible. Naturalmente, el aspecto crítico desde nuestro punto de vista corresponde a si es probable o no que ocurra la sustitución del síntoma. Como Bandura (1969) señaló convincentemente, no es posible en realidad refutar esta doctrina en definitiva, porque los terapeutas que creen en la sustitución del síntoma no pan especificado la naturaleza de esta sustitución, ni las circunstancias bajo las cuales podría ocurrir. Por otra parte, es posible para el terapeuta de la conducta establecer su propia versión de la hipótesis (Cahoon, 1968) y probarla por si esto pudiera verificar que el tratamiento sintomático es perjudicial. Generalmente los esfuerzos en esta dirección (que han sido muchos) han involucrado el empleo de la terapia conductual para eliminar o debilitar una conducta indeseable, esperando un lapso razonable, y preguntando después a los individuos si han experimentado o no un nuevo síntoma. Las reseñas sobre descubrimientos empíricos (incluyendo historias de casos y experimentos controlados) indican que la evidencia es abrumadora contra la sustitución del síntoma (veáse Bandura, 1969; Lazarus, 1971; Paul 1969B, c; Wolpe, 1969; Wolpe y Lazarus, 1966). Según han observado otros escritores (por ejemplo, Bandura, 1969; Ullmann y Krasner, 1969) existen circunstancias en que una respuesta de desadaptación puede sustituir a otra. Bandura (1969, pag. 51) cita el ejemplo de la conducta antisocial que ha sido suprimida mediante el castigo. Si el individuo no tiene una respuesta socialmente aceptable que pudiera servir para el mismo fin, es probable que se entregue a una respuesta antisocial. Wolpe (1969) señala que la sustitución del síntoma puede ocurrir cuando se elimina un acto abierto particular pero permanece la respuesta autónoma (emocional) subyacente. Por ejemplo, si se suprime el comúnmente

llamado lavado de manos compulsivo, el individuo podría aprender otra respuesta de desadaptación para reducir la ansiedad. Por tanto, no existe axioma del conductismo que evite la sustitución de una conducta de desadaptación por otra; pero desde el punto de vista práctico, se trata de un fenómeno raramente observado. 2. La terapia de i a conducta supone que ias conductas conductas de desadaptación son hasta un grado considerable, adquiridas a través del aprendizaje, del mismo modo que cualquier conducta es aprendida. Ninguna teoría popular actual sobre la

conducta humana o la personalidad discutiría la consideración de que los seres humanos son en alto grado, producto de su medio ambiente. Sin embargo, la terapia de la conducta establece de manera precisa cómo el medio ambiente puede influir en las personas, en términos de los principios de aprendizaje establecidos (por ejemplo, los condicionamientos clásico y operante y el modelamiento). Debe enfatizarse que, mientras la conducta de desadaptación difiere de la conducta de adaptación en términos de su impacto sobre el individuo y aquellos que le rodean, los modos de respuesta "saludable" y "malsana" son por lo general vistos como fundamentalmente semejantes en otros aspectos. Ambas respuestas reflejan en forma directa la historia del aprendizaje del individuo y surgen de los mismos principios generales del aprendizaje (Ullmann y Krasner, 1969). Evidentemente, ningún conductista moderno adoptarla la posición de que toda  conducta de desadaptación es meramente una consecuencia de una desafortunada historia de aprendizaje. Uno tendría que estar bastante presionado para argumentar que el deterioro conductual inmediato a un accidente traumático del sistema nervioso central, se origina en la repetida adquisición de una cantidad excesiva de nuevos hábitos (esto es, respuestas aprendidas). Asimismo, pocos terapeutas sostendrían que el retraso mental (por ejemplo, asociado con la microcefalia, mongolismo, cretinismo o hidrocefalia) se origina exclusiva, o incluso primariamente, de experiencias excepcionales de aprendizaje. 3.

La terapia de la conducta conducta supone que ios principios psicológicos, especialmente almente ¡os del aprendizaje, pueden ser

sumamente efectivos en la modificación de la conducta de desadaptación. Parece razonable suponer que hay alguna

relación entre el grado en que una respuesta en particular fue aprendida (opuesta a la que ha sido genéticamente determinada) y la facilidad con que puede ser modificada. Por otra parte, como Davison (1968) ha observado, el hecho de que una respuesta puede modificarse a través del aprendizaje, no prue  prueba ba que fuese adquirida a través del mismo. Por ejemplo, es probable que ciertos componentes de la activación sexual humana sean innatos. Empero, la experiencia diaria muestra que podemos aprender a estar excitados (y posteriormente inhibir dicha excitación) ante la presencia de estímulos que antes fueron "neutrales" (prendas de vestir o revistas pornográficas).

El grado al que las personas en una posición de control social estén al tanto de la importancia de los principios relativamente rectos del aprendizaje, está en relación con el bienestar de sus oposiciones. Considérese el caso de un niño al que desde muy temprana edad se le diagnostica como deficiente mental profundo (por ejemplo, mongolismo). Este niño tiene en contra dos choques muy serios. Primero, suponiendo que el diagnóstico es correcto, existo una deficiencia respecto a sus funciones cerebrales, siendo improbable que alguna vez se comporte de una manera totalmente normal, sin que importe el tipo de tratamiento que reciba. Siendo, una vez que se le ha denominado deficiente mental profundo, una gran cantidad de personas (incluyendo algunos profesionales), supondrán automáticamente que hay en él una total incapacidad para el aprendizaje. En consecuencia, en vez de dedicarle la atención extra necesaria para enseñarle cosas tales como un vocabulario elemental, se trata al niño como si estuviera bajo custodia y, por tanto, deja de obtener algunas destrezas que bien puede ser capaz de adquirir por si solo. El que a tales individuos se les puedan enseñar ciertas destrezas rudimentarias se ha visto muy claramente en años recientes (véase García, Baer y Firestone, 1971; O'Brien, Azrin y Bugle, 1972; O'Brien, Bugle y Azrin, 1972). Tal vez en menor grado, las personas denominadas autistas, esquizofrénicas o aun epilépticas sean frecuentemente victimas de personas importantes que subestiman gravemente la capacidad de estos individuos para aprender. Cuando esto sucede, se puede esperar un mayor déficit de aprendizaje, cumpliéndose la errada predicción. 4.

La terapia de ia conducta implica la especificación, claramente definida, de los objetivos del tratamiento. La terapia de

la conducta no conceptúa la respuesta de desadaptación como derivación de una "personalidad perturbada" (expresión que podría tener poco significado para la mayoría de los conductistas); por tanto, es obvio que el objetivo de terapeuta y cliente no sería el de facilitar la reorganización o reestructuración de la personalidad del cliente, sino ayudar a aliviar los problemas específicos que interfieren en el funcionamiento del cliente, a menudo tratando estos problemas de manera relativamente independiente. Por esta razón, ciertos escritores ( véase Breger y McGaugh, 1965) han criticado la terapia de la conducta por ignorar estados tales como la infelicidad general. La prioridad del terapeuta conductual es determinar los eventos específicos que conducen a declaraciones generales como "estoy triste todo el tiempo", o "no vale la pena vivir". Aquí hay una analogía con la medicina física, cuando al paciente que se siente "enfermo" se le pide que indique los padecimientos específicos que a menudo son tratados por separado. Por tanto, la crítica de que el médico tiende, a ignorar la "salud general" de su paciente no parece justificarse. La importancia del control del estímulo.  La expresión estímulo-respuesta (E-R) a menudo se asocia con la

psicología conductista. Preferimos evitar su uso, porque para muchos tiene una connotación

simplista que no hace justicia a la moderna teoría de la conducta. Por otra part e, un precepto básico es que la conducta está bajo el control del estímulo, y cuando el terapeuta establece sus objetivos, los concibe en términos de respuestas específicas que ocurren legítimamente en presencia de estímulos específicos. Por tanto, el terapeuta que emplea la desensibilización sistemática no está tratando de liberar a su cliente del "temor", sino más bien de temores específicos (por ejemplo, a lugares altos o hacia ciertos animales); y el condicionador operante no intentará aumentar la probabilidad de todos los tipos de conducta en todas las circunstancias, sino más bien respuestas específicas a estímulos específicos. Hasta la terapia racionalemotiva, a la que generalmente no se considera ejemplo de psicología de E-R, postula como válidas las relaciones estímulo-respuesta, con los pensamientos del paciente como enlace entre E y R. Terapia de ia conducta y psicología de rasgos. La mayoría de los terapeutas de la conducta opinan que la conducta

es altamente específica a la situación. Es decir, de una manera general, lo que la gente aprende son modos específicos de reaccionar ante o a tratar con situaciones específicas. Nadie discutiría que lo que aprendemos en una situación no nos conduce (es decir, generalizada o transfiere) en cierta medida a otras situaciones. Sin embargo, el conductista sostendrá que esto ocurre en un número mucho menor de lo que sugieren los teóricos tradicionales (así como eHego). El punto de vista opuesto, es el de que la gente adquiere rasgos que dan lugar a respuestas similares en una amplia variedad de situaciones. Por ejemplo, se espera que el individuo al que han denominado agresivo, lo sea en la mayoría de las situaciones; es más probable que el mentiroso engañe más que el que no lo es, sin importar dónde se encuentre, y que el esquizofrénico manifieste más conductas "desequilibradas" que una persona "normal" en cualquier situación. Mischel (1968) ha examinado con cuidado la bibliografía de investigación psicológica en relación a los rastros; su conclusión general puede establecerse como sigue; la conducta de una persona en circunstancias determinadas es generalmente un indicador deficiente de la manera en que se podría responder en situaciones marcadamente diferentes. En otras palabras, las manifestaciones conductuales diferentes de un mismo "rasgo" no se interrelacionan mucho. La posición del conductista es que el mejor predicador de la conducta futura en circunstancias determinadas es la conducta anterior, en circunstancias iguales o similares. 5. El terapeuta de ia conducta adapta su método de tratamiento al problema del diente.  Muchas formas de la

psicoterapia tradicional proporcionan esencialmente un método de tratamiento, sin hacer caso de la naturaleza específica de la enfermedad que presenta el cliente. Aun cuando es verdad que el terapeuta psicodinámico pueda escoger el proporcionar "apoyo", en vez de intentar llegar a las raíces más profundas del problema, ello se ve generalmente como un procedimiento de conveniencia. Si uno supone, como en el caso de los enfoques psicoanalíticos y conexos, que las dificultades presentes usualmente se originan de una falta de comprensión de las experiencias

críticas en la infancia, parece razonable un simple enfoque dirigido al logro de dicha comprensión. De manera similar, si los problemas presentes de un Individuo generalmente son sintomáticos de una necesidad de "consideración positiva incondicional" (Rogers, 1961), los terapeutas que centran su atención en el cliente se  justifican al proporcionar éste éste como el principal modo de tratamiento. En términos de los problemas a los que se enfrenta, el terapeuta de la conducta está dispuesto a asumir una etiología más variada, aunque obviamente se acentúa el aprendizaje. Sin embargo, nada existe en las formulaciones actuales de aprendizaje que sugiera que las respuestas de desadaptación se adquieran a temprana edad, o que necesariamente sean mediadas por el mismo estado mental persistente (por ejemplo, un bajo concepto de sí mismo). Como veremos posteriormente en este capítulo, la terapia de la conducta no requiere que sean conocidas las condiciones precisas del aprendizaje que propician las dificultades presentes. El meollo está en que la conceptualización de la terapia de la conducta sobre la manera en que se desarrollan los desórdenes psicológicos, simplemente no justifica el uso de lo que Bandura (1969, pág. 89) ha llamado terapia "de un solo método para múltiples propósitos". En vez de ello, el terapeuta empleará diferentes procedimientos, dependiendo de la naturaleza del problema. Se puede desensibilizar a una persona con miedo a viajar en avión; a un hombre tímido ante la presencia de mujeres atractivas se le puede proporcionar un entrenamiento asertivo; al padre cuyo hijo hace berrinches puede instruírsele en los principios operantes; a la persona obesa se le pueden enseñar principios de autocontrol; al alcohólico se le puede ofrecer un condicionamiento aversivo, etc. Si un practicante tiende a considerar que todos los desórdenes psicológicos emanan de un estado o proceso interno común, especialmente si se dice que el estado es "inconsciente", es improbable que interprete las quejas que el paciente "presenta" como el problema rea!   del mismo. Al cliente que está dominado por pensamientos e impulsos poderosos pero inconscientes, no se le considera competente para describir lo que le perturba, sino de manera superficial y tergiversada. En efecto, los autores han conocida terapeutas orientados hacia la psicodinámica que suponen de manera absoluta que los pensamientos y sentimientos verdaderos del cliente son de hecho, opuestos diametralmente a los que expone d urante las sesiones iniciales de terapia. Por otra parte, es más probable que los terapeutas de la conducta tomen como válidas las quejas que presenta el cliente (si no padeciera estas enfermedades, no acudiría a buscar ayuda profesional). Naturalmente, no es preciso ser un profesional experimentado para saber que en cualquier encuentro inicial, las personas no siempre son sinceras. Después de todo, el terapeuta es un extraño, ya pesar de sus títulos, se requiere de tiempo para establecer una atmósfera de confianza y seguridad. Todo clínico experimentado recordará casos de clientes que después de algunas sesiones, admitieron de forma espontánea tener problemas de mucha mayor importancia que los presentados inicialmente. También es muy común encontrarse con planteamientos iniciales que conducen a otros problemas no narrados durante el curso de la terapia, por lo que el terapeuta de la conducta experimentado no supone que tiene "una imagen completa" de su paciente después

de estar una hora con él. Al mismo tiempo, el paciente es visto, generalmente, como una fuente confiable de información pertinente, cuyos problemas básicos pueden especificarse sin neces idad de cientos de horas con base en cierta terapia "reveladora". El lector se preguntará cómo se las arregla un terapeuta de la conducta con las quejas más bizarras del paciente psicótico hospitalizado. En parte, esto dependerá de la naturaleza del programa general de tratamiento. Programas de esta naturaleza enfatizan el ignorar metódicamente la conducta bizarra e inapropiada, con la esperanza de que desaparecerá, mientras que, se refuerzan, al mismo tiempo, las formas de comportamiento constructivas y apropiadas. Se parte de que si algunas quejas del paciente (por ejemplo, "tengo miedo porque los romanos me van a crucificar") no son muy creíbles, son, al menos en parte, el resultado de la atención que ha recibido por dicha conducta. El tratamiento individual puede fácilmente incorporarse a los programas operantes. Cuando esto se hace, el enfoque del terapeuta hacia la validez de las quejas que se presentan, sería cualitativamente el mismo que para los enfermos en un consultorio. La mayoría de los individuos con un diagnóstico de "psicosis" manifiesta una conducta relativamente normal la mayor parte del tiempo (en especial si el programa institucional no se opone implícitamente a esto). El simple hecho de que un paciente ocasionalmente manifiesta formas bizarras de conducta, de ninguna manera implica que tiene un rasgo de incompetencia y que en general sus quejas no deben tomarse en cuenta seriamente. 6.

La terapia de i,á conducta se concentra en el aquí y ei ahora.  Los individuos que principian un tratamiento a

menudo suponen que se les pedirá penetrar en sus experiencias infantiles con detalles minuciosos. De hecho, los enfoques psicoanalíticos y afines, que han predominado en Estados Unidos durante casi todo este siglo, enfatizan la importancia de descubrir (esto es, "trabajar a través de") los primeros sucesos supuestamente críticos. Se parte de que la -obtención de "insight" en estas experiencias (Fenichel, 1945) es de valor curativo.  Asociadas a esta suposición hay dos preguntas críticas: primera, ¿cómo podríamos estar seguros de que el contenido de dichos "insights" describen adecuadamente los sucesos reales de la infancia? Como frecuentemente se ha señalado (véase Bandura, 1969), los conocimientos presentados al terapeuta representan una clase particular de conducta verbal, sujetas a los mismos principios de aprendizaje que influyen en otras conductas. El condicionamiento verbal (Greenspoon,1955, 1962), en el cual el experimentador puede aumentar ciertos tipos o clases de respuesta verbal por reforzamiento selectivo, se ha demostrado repetidamente en el laboratorio; y dado los más altos niveles de motivación presumible en la mayoría de los clientes, se puede esperar que las influencias de esta naturaleza sean aún más patentes en una situación terapéutica.' Una combinación de reforzamiento selectivo y modelamiento verbal podría explicar fácilmente los hallazgos (véase Reine, 1953) en que los clientes tienden a caracterizar su propia conducta en término de la orientación de su terapeuta particular. Esta situación es análoga a la del estudiante

que adopta el lenguaje idiosincrásico de su profesor favorito o de un amigo al cual admira. Consideraciones de esta naturaleza han llevado a Bandura a opinar que lo que ha sido denominado "insight" en la entrevista terapéutica se caracteriza más bien como "conversión social". Pero aun suponiendo la "validez" de los insights obtenidos en psicoterapia, ¿se puede deducir que éstos nos conducen necesariamente a una reducción de la respuesta de desadaptación? Considérese a los llamados "neuróticos de guerra" (Grinker y Spiegel, 1945), que con base en nuestra experiencia son bastante capaces de describir las experiencias traumáticas de combate que se relacionan con las quejas que presentan, de manera lo bastante plausible como para darles poca importancia. No obstante, pese a sus insights observables, sus problemas parecen permanecer. Por ejemplo, Rimm trató a un veterano de la II Guerra Mundial que había servido como bombardero en 50 misiones de combate y que 20 años más tarde, todavía tenía miedo de ruidos que se parecieran a los de los equipos antiaéreos o fuego de ametralladora y a lugares altos (antes de la guerra no había experimentado ninguno de estos temores). Mientras que tal insight pareció ser de poco valor, ambos temores fueron aliviados por medio de desensibilización sistemática. No estamos sugiriendo que toda persona fóbica puede recordar sucesos traumáticos precipitantes [Lazarus ( 1971) ha presentado datos para demostrar lo contrario]; pero las que pudieran hacerlo, darían la impresión, sin embargo, de continuar siendo fóbicas.  Al llegar a este punto resulta resulta obvio que la terapia de la conducta conducta rechaza la noción de que el logro de lo lo que pudiera llamarse "insight histérico" sea curativo. La necesidad de exploraciones detalladas de la infancia del paciente también se rechaza, aunque cierta c antidad de información biográfica sí se considera usualmente útil.

7. Se supone que cua/esquier técnicas clasificadas bajo el rótulo “terapia de ia conducta" han sido sido sometidas a verificaciones empíricas y se ha encontrado que son relativamente efectivas.   Como Kanfer y Phillips (1970) han

señalado, la terapia de la conducta es muy "autoconsciente" cuando llega a la validación científica de sus técnicas. Como veremos en la sección siguiente, la evidencia e mpírica puede llegar en más de una forma, con diversos grados de control científico que proporcionan grados más elevados de certeza. El terapeuta de la conducta no  supone que una técnica sea eficaz porque se derive de una teoría ampliamente sostenida, o porque una autoridad la haya rotulado como efectiva en ausencia de pruebas que lo apoyen, o porque el sentido común sugiera su efectividad. Naturalmente, nuestro pensamiento se ve afectado por factores de esta naturaleza que pueden dar origen a hipótesis acerca de la conducta humana. Sin embaigo, el punto esencial es el de que estas hipótesis deben ser sometidas a prueba después.  Al lector le parecerá bastante obvio que cualquier forma aceptada de tratamiento debería ba sarse en descubrimientos científicos establecidos, más que en la autoridad, convencionalismos o suposiciones cercanas al folklore. Es preciso establecer, sin embargo, embargo, que ésta no ha sido la

actitud prevaleciente a lo largo de la historia de la psicoterapia. En los escritos de análisis ortodoxo (por ejemplo, Fenichel,1945) es práctica común citar los decretos de Freud y de otros analistas sobresalientes, con mucho parecido al modo en que los escolásticos medievales citaban los decretos aristotélicos como pruebas incontrovertibles para sus posiciones. Cuando e n la bibliografía psicodinámica se citan casos, es frecuente que el resultado no se mencione, tal como si simplemente no fuera un éxito (véase Astin, 1961). Hoy día, los psicólogos clínicos generalmente tienen grados doctorales otorgados por departamentos académicos de psicología. La mayor parte de los departamentos se adhieran, al menos aparentemente, al llamado "modelo Boulder" de adiestramiento (véase Cook, 1966) en el cual se supone que el psicólogo clínico posee destrezas científicas criticas y prácticas. Gran parte de su adiestramiento está dedicado a la estadística, la teoría del aprendizaje, diseño de investigación, etc., recibiendo de sus instructores constante énfasis sobre las virtudes de un enfoque obstinado, riguroso, en relación con el asunto psicológico. Por otra parte, no es raro que en el mismo departamento (ya menudo en los internados), se encuentre expuesto a la influencia de otros instructores o supervisores que probablemente hablen muy bien del rigor científico, pero que claramente utilizan enfoques "precientíficos" al tratar problemas clínicos. Considérese al estudiante que pregunta a su profesor sobre el valor de las apreciaciones clínicas en terrenos en que la interpretación se basa en una prueba de personalidad que la investigación sustancial ha mostrado que es de dudosa validez. El profesor puede responder que su experiencia personal le ha proporcionado un "sentimiento" especial, o que se debe enfocar dicha prueba "intuitivamente". El estudiante puede recibir el mismo tipo de respuesta cuando plantea preguntas que conciernen a  part  partic icul ular ares es táct táctic icas as de terapia. Lo que se le dice implícitamente, se puede plan  plante tear ar como como sigu sigue: e: "si bien puede existir un lugar para la psicología científica en el laboratorio, cuando te enfrentes a casos clínicos reales, olvídate del rigor. En su lugar, apóyate en la autoridad de clínicos experimentados y posteriormente, en tu experiencia personal, intuición, corazonadas, etc." Es probable que el adiestramiento de esta naturaleza produzca un profesional de "personalidad dual", en el cual el clínico rinde homenaje a la ética de la ciencia, pero, tal vez con algo de presunción, cree que en la práctica clínica el mejor enfoque consiste en llevar a cabo su "propio planteamiento". No estamos proponiendo de manera alguna que el practicante ignore su experiencia personal o la de otros. Durante toda sesión de terapia, el clínico deberá tomar muchas decisiones en el momento, en relación con temas que no han sido lo suficientemente investigados como para probar su utilidad; en tales momentos de elección sólo puede confiar en la experiencia. Por otra parte, el clínico que se enfrenta a un problema que ha sido investigado, pero que no presta atención tal ayuda, claramente le está haciendo un deservicio a su paciente.

Citas Bibliográficas: 1 De acuerdo con Lazarus (1971), el rotulo "terapia de la conducta", conducta", fue utilizado por primera vez por Skinner, Skinner, Solomon, Lindsley y Richards en 19 53, pero parece que estos au tores no lo volvieron a utilizar. Lazarus, ju nto con Eysenck, que emplearon independientemente el término en 1959, son en gran parte responsables de su uso actual. 2 Con relación a los estudios estudios revisados por Bergin, Bandura Bandura (1969, pág. 55) ha hecho la observación de que que mientras más medidas de mejoría "rigurosas y socialmente significativas" fueron empleadas, los efectos del tratamiento fueron relativamente menos positivos. 3 Es preciso puntualizar que el énfasis en las causas subyacentes de la enfermedad enfermedad mental no se originó con Freud. Como Ullmann y Krasner (1969) han señalado, el llamado "tratamiento moral" de los siglos XVIII y XIX, que en ciertos aspectos es similar a la terapia de la conducta, fue criticado por que no eliminó las causas subyacentes de la enfermedad. 4 Como Mischel (1968) ha señalado, las cualidades relacionadas con la habilidad intelectual tienen un poco más de apoyo empírico. 5 Verdaderamente, entre las escuelas psicodinámicas, el pensamiento ha tendido a evolucionar en la dirección de un mayor énfasis sobre tratar más directamente las dificultades presentes. Esto se puede ver cuando se compara el psicoanálisis ortodoxo (Freud, 1922, 1923) con el modificado enfoque analítico de  Alexander (Alexander, French, French, 1946) o la psicología del ego ego psicoanalítico de Rappaport (Gilí, 1967). 6 Lazarus encontró que de de cien pacientes cuyas cuyas quejas presentadas incluían incluían reacciones fóbicas, solamente dos podían recordar experiencias traumáticas de clara importancia: El informe no aclara si las experiencias traumáticas vicarias fueron tomadas en cuenta. El fóbico a las serpientes típico nunca ha e xperimentado dolor cuando ha estado ante una serpiente, sino que probablemente ha presenciado respuestas emocionales negativas en otros (especialmente en el cine, donde las serpientes son casi siempre representadas como mortíferas). De manera similar, el lector puede conocer personas que después de haber visto la secuencia de un asesinato brutal en la tina de un baño, en la película Psicosis de Hitchcock, tuvieron realmente miedo de bañarse. Rimm trató recientemente a un enfermo que tenía miedo de los pájaros, después de haber visto en la televisión Los Pájaros, una película de Hitchcock.

David C. Rimm y John C. Masters (1980): Terapia de la conducta: Técnicas y hallazgos empíricos.

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México, Trillas.