01.032 Protocolo diagnóstico de la diarrea crónica

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la diarrea crónica J.E. Domínguez Muñoz Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

Concepto ............................................................... La diarrea crónica viene definida por heces de consistencia disminuida durante al menos 4 semanas. En estos casos el número de deposiciones diarias es habitualmente de 3 ó más y el peso total de las heces es superior a 250 g/día. El primer paso es confirmar la existencia de diarrea crónica verdadera, descartando una falsa diarrea o una diarrea funcional asociada a síndrome de intestino irritable (tabla 1). La falsa diarrea se produce en pacientes con estenosis de colon distal o recto que permite sólo el paso de heces líquidas. De esta forma, aunque el paciente presenta al menos 3 deposiciones líquidas al día, éstas son de escaso volumen, por lo que su peso total es, a diferencia de la diarrea verdadera, inferior a 250 g/día. En estos casos siempre hay que descartar patología tumoral mediante colonoscopia y toma de biopsias. En la diarrea asociada al síndrome de intestino irritable las heces no suelen ser persistentemente líquidas y su volumen diario es normal. Además, existen en este caso otros síntomas que apoyan el diagnóstico como la presencia de dolor abdominal que tiende a mejorar con la deposición.

........................................................................................

Claves para un diagnóstico etiológico Pérdida de peso En la anamnesis del paciente con diarrea crónica, uno de los criterios clave para su adecuado enfoque diagnóstico es la presencia o ausencia de pérdida de peso. El hecho de que el paciente no pierda peso a pesar de presentar diarrea durante varias semanas indica que tanto la digestión como la absorción de nutrientes están suficientemente conservadas. La diarrea crónica no asociada a pérdida de peso es habitualmente, por tanto, de tipo secretor, es decir, la secreción intestinal de agua y electrólitos está aumentada mientras que la digestión y la absorción de nutrientes son normales. La diarrea se mantiene normalmente en períodos de ayuno, tiende a ser acuosa y puede contener sangre y/o moco. Desde el punto de vista clínico se pueden producir alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico pero no existen datos de desnu204

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TABLA 1

Diagnóstico diferencial entre diarrea verdadera, falsa diarrea y diarrea funcional Diarrea verdadera

Falsa diarrea

> 3 deposiciones/día

Sí

Sí

Sí

Heces líquidas

Sí

Sí

Inconstante

Heces > 250 g/día Causa

Diarrea funcional

Sí

No

No

Por ejemplo, inflamación

Estenosis en rectosigma

Síndrome intestino irritable

trición. Las concentraciones séricas de sodio, cloro, potasio y bicarbonato tienden a ser bajas, mientras que la concentración fecal de sodio está claramente aumentada.

Esteatorrea Ante un paciente con diarrea crónica y pérdida de peso debemos sospechar un inadecuado aprovechamiento de los nutrientes ingeridos. En este caso, el dato más importante para un adecuado enfoque diagnóstico es determinar si la diarrea se asocia o no a un aumento de la excreción fecal de grasa (esteatorrea). En ausencia de esteatorrea podemos asegurar que tanto la digestión como la absorción de grasas son normales. La alteración por tanto debe radicar en un déficit selectivo de disacaridasas intestinales (por ejemplo, déficit congénito o adquirido de lactasa) o, por ejemplo, en una malabsorción de ácidos biliares, que puede asociarse ocasionalmente a pérdida de peso. La mayoría de los pacientes con diarrea crónica y pérdida de peso presentan un aumento de la excreción fecal de grasas, ya sea por defecto de su digestión, absorción o transporte (tabla 2). La diarrea en estos casos mejora o incluso desaparece con el ayuno. Los síntomas y signos clínicos del cuadro de maldigestión/malabsorción son múltiples y pueden orientar al diagnóstico causal (tabla 3).

Pruebas complementarias Ecografía abdominal La ecografía abdominal es siempre útil como primera medida en el diagnóstico etiológico de la diarrea crónica asociada a pérdida de peso por su capacidad de evaluar el hígado, la 62

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA DIARREA CRÓNICA

Biopsia intestinal

TABLA 2

Causas de diarrea crónica según su base fisiopatológica Patogenia

Ejemplo

Maldigestión Inadecuada mezcla quimo-enzimas digestivas

Resección gástrica

Insuficiencia pancreática

Pancreatitis crónica, fibrosis quística

Secreción reducida de ácidos biliares

Enfermedades hepáticas con colestasis, obstrucción biliar (tumoral, inflamatoria, litiásica), déficit de ácidos biliares (sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Crohn, resección íleon terminal)

Maldigestión intestinal

Déficit de enzimas (por ejemplo lactasa)

Malabsorción Disminución de la superficie absortiva

Resección quirúrgica de intestino delgado

Alteración de la superficie absortiva

Enfermedad celíaca, amiloidosis

Inflamación

Enfermedad de Whipple, gastroenteritis eosinófila, parásitos

Infiltración tumoral

Linfoma intestinal

La biopsia intestinal permite el diagnóstico específico de una serie de enfermedades intestinales como la enfermedad de Whipple, la abetalipoproteinemia, el linfoma intestinal primario, la enteritis eosinófila, enfermedades parasitarias y linfangiectasia intestinal entre otras. Por otro lado, aunque no específica, la histología intestinal es característica en casos de enfermedad celiaca.

Alteración del transporte Obstrucción linfática

Linfangiectasia intestinal

Hipertensión portal

Cirrosis hepática

Pruebas radiológicas

Otras causas Endocrinopatías

Hipertiroidismo, síndrome carcinoide, VIPoma

Tumores

Adenocarcinoma de colon, adenoma velloso

Infecciones crónicas

Tuberculosis, parásitos

Enf. inflamatoria intestinal

Enfermedad de Crohn

Malabsorción de ácidos biliares

Sobrecrecimiento bacteriano, enfermedad de Crohn, resección de íleon terminal

Laxantes

El estudio radiológico intestinal mediante enteroclisis permite reconocer entidades clínicas como la enfermedad de Crohn con afectación de intestino delgado, divertículos y otra serie de enfermedades menos comunes.

Pruebas de aliento vía biliar y el páncreas. La ecografía puede permitir también sospechar la presencia de ciertas enfermedades intestinales (por ejemplo, enfermedad de Crohn).

Prueba de la D-xilosa El diagnóstico diferencial entre maldigestión y malabsorción es fácilmente realizable mediante la prueba de la D-xilosa; ésta se absorbe directamente en duodeno y yeyuno proximal sin sufrir digestión previa, requiriendo simplemente una mucosa intestinal normal desde el punto de vista tanto anatómico como funcional. Por tanto, la determinación de este azúcar en sangre u orina tras su administración oral permite evaluar la integridad de la función absortiva intestinal. En caso de resultado patológico de esta prueba es obligatoria la realización de una biopsia intestinal y, en caso necesario, el estudio radiológico del intestino delgado mediante enteroclisis.

Pruebas de maldigestión

TABLA 3

Consecuencias clínicas de la diarrea crónica secundaria a un cuadro de maldigestión y/o malabsorción Maldigestión/malabsorción

Consecuencia clínica

Grasas

Pérdida de peso

Proteínas

Edemas

Carbohidratos

Meteorismo

Vitaminas y oligoelementos

Alteraciones de la coagulación

Pérdida de masa muscular

Osteoporosis Anemia

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En caso de que ni la biopsia intestinal ni la enteroclisis permitan establecer el diagnóstico, debe ser excluida la presencia de un sobrecrecimiento bacteriano. Esto puede realizarse fácilmente mediante la prueba de aliento del hidrógeno con glucosa (prueba de la H2-glucosa) o lactulosa (prueba de la H2-lactulosa) o, mejor, mediante la prueba de aliento de 13C-xilosa. La prueba considerada como patrón oro en el diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano sigue siendo el estudio microbiológico del aspirado yeyunal, pero su aplicación rutinaria está limitada por su invasividad y por la dificultad de introducir una sonda en yeyuno sin que se contamine por bacterias de otras localizaciones como la boca. En caso de que a pesar de todas las exploraciones anteriormente reseñadas no se consiga establecer el diagnóstico, está indicada la realización de una colonoscopia con exploración asociada de íleon terminal.

Una prueba de D-xilosa normal (absorción intestinal normal) obliga a excluir la presencia de maldigestión. De entre las distintas pruebas de maldigestión, la cuantificación de grasa fecal y, más recientemente, la prueba de aliento con triglicéridos marcados (13C-triglicéridos) son las más adecuadas. Una vez confirmada la presencia de maldigestión, la cuantificación de la concentración de elastasa pancreática en una muestra aislada de heces es un método eficaz y simple para diferenciar el origen pancreático del extrapancreático de la diarrea. Medicine 2004; 9(3): 204-207

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Diarrea crónica

Analítica Ecografía Coprocultivo

Infección crónica Colestasis Pancreatitis crónica

No diagnóstico

Signos de inflamación ausentes

Signos de inflamación presentes Normal

Prueba D-xilosa

Ileocolonoscopia + biopsias

Enfermedad inflamatoria intestinal Colitis

Malabsorción

Normal

Biopsia intestinal Enteroclisis

Cuantificación de grasa fecal Prueba de 13C-triglicéridos

Maldigestión

Normal

CPRM Ecografía endoscópica Elastasa fecal Eco-doppler

H2-lactosa Ileocolonoscopia Hormonas Colestiramina

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1

Algoritmo diagnóstico del paciente con diarrea crónica.

CPRM: colangiopancreatografía por resonancia magnética.

Enfoque diagnóstico Resumiendo lo hasta aquí expuesto, el enfoque diagnóstico práctico de los pacientes con diarrea crónica debe comenzar con una adecuada anamnesis y exploración física, una analítica básica, una ecografía abdominal y un examen de heces y coprocultivo (tabla 4). Estas exploraciones básicas nos permiten alcanzar una serie de diagnósticos frecuentes (infección crónica, colestasis, pancreatitis crónica) y encauzar el proceso diagnóstico subsiguiente (fig. 1). Independientemente de que el enfoque diagnóstico de la diarrea crónica sea modulado sobre la base de la existencia o 206

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no de pérdida de peso como se expuso anteriormente, un dato sencillo sobre el que basar la decisión que se ha de tomar es la presencia o ausencia de datos de inflamación. Así, ante la presencia de signos de inflamación (elevación de velocidad de sedimentación globular [VSG] y/o leucocitosis) la exploración más rentable es la ileocolonoscopia con toma de biopsias, ya que probablemente se trate de un proceso inflamatorio intestinal. En caso de ileocolonoscopia normal o ausencia de signos inflamatorios en sangre, el proceso diagnóstico se basa en descartar un cuadro de maldigestión/malabsorción. La realización de una prueba de D-xilosa es el proceso clave en este punto, con realización posterior de 64

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA DIARREA CRÓNICA TABLA 4

Programa básico inicial para el enfoque diagnóstico de los pacientes con diarrea crónica en la práctica clínica diaria Método Anamnesis

Información básica Características de la diarrea (¿diarrea verdadera?) ¿Deposiciones también durante la noche? ¿Duración? ¿Pérdida de peso? ¿Medicamentos? ¿Dolor abdominal? ¿Sangre en heces? ¿Síntomas gastrointestinales? ¿Intolerancia a algún alimento? (¡lácteos!) ¿Intervención quirúrgica previa? Anamnesis familiar

Exploración física

Exploración abdominal Tacto rectal Exploraciones de articulaciones

Analítica

Hemograma

Resumen El enfoque diagnóstico de un paciente con diarrea crónica debe comenzar con una adecuada anamnesis y exploración física, una analítica básica, una ecografía abdominal y un examen de heces y coprocultivo. La presencia o ausencia de pérdida de peso y de datos analíticos de inflamación va a guiar el proceso diagnóstico hacia la búsqueda de patología inflamatoria ileocólica o hacia la evaluación de la capacidad digestiva y absortiva intestinal. En este sentido, pruebas como la de la D-xilosa y la cuantificación de grasa fecal o la prueba de aliento con 13C-triglicéridos son clave. Del resultado de estas exploraciones depende la actitud posterior a tomar, en la que deben ser consideradas exploraciones como la biopsia intestinal y enteroclisis, la colangiopancreatografía por resonancia magnética, la ecografía endoscópica y doppler, o la cuantificación de determinadas hormonas y pruebas de actividad de disacaridasas.

VSG Tiempo de protrombina Electrólitos Enzimas hepáticas (AST, ALT, GGT) Parámetros de colestasis (bilirrubina, fosfatasa alcalina) Amilasa Ecografía abdominal

Hígado, vías biliares y páncreas

Examen de heces + coprocultivo

Parásitos, otras infecciones

Pared intestinal

VSG: velocidad de sedimentación globular.

biopsia intestinal y eventualmente exploración radiológica del intestino delgado mediante enteroclisis en caso de resultado patológico, o cuantificación de grasa fecal o prueba de aliento con triglicéridos marcados en caso de resultado normal. La presencia de maldigestión obliga al estudio morfológico y funcional del páncreas (colangiopancreatografía por resonancia magnética, ecografía endoscópica, elastasa fecal), del estómago (endoscopia digestiva alta) y de una ecografía-doppler abdominal con el fin de excluir la presencia de datos de hipertensión portal. Por el contrario, la ausencia de maldigestión tras haber excluido igualmente malabsorción obliga a la realización de exploraciones como la prueba de aliento de la lactosa (¿déficit de lactasa?), ileocolonoscopia (¿enfermedad inflamatoria intestinal?), cuantificación de hormonas (T3, T4, gastrina, 5-OH-indolacético) o, en caso de ausencia de diagnóstico, hacer un tratamiento de prueba con colestiramina tras excluir el uso de laxantes (fig. 1).

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Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología JE, Hieronymus C, Sauerbruch T, Malferthei•• Domínguez-Muñoz ner P. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancrea✔ •• •• ✔ •• ••

tic function test. Am J Gastroenterol 1995; 90: 1834-7. Domínguez-Muñoz JE, Malfertheiner P. Diagnóstico y estadiaje de la pancreatitis crónica (I): el papel de los métodos de imagen. Rev Esp Enf Digest 1993; 83: 367-72. Domínguez-Muñoz JE, Malfertheiner P. Diagnóstico y estadiaje de la pancreatitis crónica (II): el papel de los tests funcionales. Rev Esp Enf Digest 1993; 83: 453-7. Fine KD, Ogunji F, George J, Niehaus MD, Guerrant RL. Utility of a rapid fecal latex agglutination test detecting the neutrophil protein, lactoferrin, for diagnosing inflammatory causes of chronic diarrhea. Am J Gastroenterol 1998; 93: 1300-5. Fine KD, Seidel RH, Do K. The prevalence, anatomic distribution, and diagnosis of colonic causes of chronic diarrhea. Gastrointest Endosc 2000; 51: 318-26. Phillips SF. Surreptitious laxative abuse: keep it in mind. Semin Gastrointest Dis 1999; 10: 132-7. Shah RJ, Fenoglio_Preiser C, Bleau BL, Giannella RA. Usefulness of colonoscopy with biopsy in the evaluation of patients with chronic diarrhea. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1091-5. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Self-reported diarrhea: what does it means? Am J Gastroenterol 1994; 89: 1160-4.

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