01.01 PERDIR Identifikasi Pasien Sudah Revisi

 

PERATURAN DIREKTUR RSIA TIARA NOMOR :  :  01.01/PER/DIR/RSIAT/VIII/2018 TENTANG PANDUAN KETEPAT KETEPATAN IDENTIFIKASI IDENTIFIKA SI PASIEN DI RSIA TIARA DIREKTUR RSIA TIARA Menimbang

:

  a.

 bahwa sebagai individu yang berhak mendapatkan pelayanan atau  pengobatan, maka RSIA T Tiara iara   harus memiliki standar identifikasi

 pasien yang terpercaya (reliable) dan berkualitas; b.  bahwa ketepatan identifikasi di RSIA Tiara dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan direktur RSIA Tiara sebagai landasan landa san bagi penyelengg penyelenggaraan araan pelayanan pelayanan sasaran keselamatan keselamatan  pasien khususnya dalam ketepatan identifikasi pasien di RSIA c.

Tiara;  bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan peraturan direktur RSIA Tiara Tiara tentang pelayanan sasaran keselamatan pasien pas ien khususnya dalam ketepatan identifikasi pasien RSIA T Tiara; iara;

Mengingat

:

Unda dang ng – un unda dang ng no nomo morr 36 ta tahu hun n 20 2009 09 te tent ntan ang g Keseh Kesehat atan an 1. Un (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5063); 2.

3.

Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 116,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4431); 3. Peratu Peraturan ran Menteri Menteri Kesehata Kesehatan n Republ Republik ik Indonesia Indonesia Nomor Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Kesela matan Pasien Rumah Sakit; 4.

Keputusan

Direktur

Utama

PT

Yatama

Abadi

Nomor 

01/PTYA/DIRUT/SK/VII/2018 01/PTY A/DIRUT/SK/VII/2018 Tentang Struktur Organisasi RSIA 5.

Tiara; Kepu Ke putu tusa san n

Di Dire rekt ktur ur

Ut Utam amaa

PT

Yat atam amaa

Abad Abadii

Nomo Nomor  r 

02/PTY 02/P TYA/DIRU A/DIRUT/SK/ T/SK/VII/20 VII/2018 18 Tentang entang Pengangkat Pengangkatan an Direktur  Direktur  RSIA Tiara;

 

MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu

: :

KEPUTUSAN

DIREKTUR

RSIA

TIARA

TENTANG

PANDUAN ANDUAN KETEP KETEPATAN IDENTIFI IDENTIFIKASI KASI PASIEN ASIEN RUMAH RUMAH SAKIT RSIA TIARA;

Panduan Pandua n Sasaran Sasaran Keselam Keselamatan atan Pasien Pasien khususn khususnya ya dalam dalam ketepa ketepatan tan iden identi tifi fika kasi si pasi pasien en RSIA RSIA Tia iara ra se seba baga gaim iman anaa di dima maks ksud ud da dala lam m

Kedua

:

Ketiga

keputusan ini; : Panduan ini menjadi acuan bagi RSIA Tiara dalam melaksanakan

Keempat

ketepatan identifikasi pasien di RSIA Tiara; Tiara; : Panduan tentang identifikasi pasien ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

 

Ditetapkan di Kab. Tangerang Tangerang Pada tanggal : 6 Agustus 2018 Direktur Direkt ur RSIA Tiara

 

JASRAN ASYA ASYA

 

DAFTAR DAFT AR IS ISII

Halaman DAFTAR DAFT AR ISI........ ISI............. .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... ..

i

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................................

1

BAB II

RUANG LINGKUP....................... LINGKUP.............................................. .............................................. .............................................. ..........................4 ...4 BAB III

KEBIJAKAN… KEBIJ AKAN…….... …......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......

5

BAB IV

TATA LAKSANA... LAKSANA........ .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... ....... BAB V DOKUMENT DOKU MENTASI... ASI........ .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... ........ ... LAMPIRAN ……. …….... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....

i

7 14 17

 

 LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSIA TIARA NOMOR : 01.01/PER/DIR/RSIA-HM/III/2018 01.01/PER/DIR/RSIA-HM/III/2018 TENTANG PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

BAB I PENDAHULUAN A. LAT LATAR BELA BELAKA KANG NG

Kesalahan karena kekeliruan identifikasi pasien sering terjadi di hampir semua aspek  atau atau tahap tahapan an diag diagno nosis sis da dan n pe peng ngob obat atan an sehin sehingg ggaa di dipe perl rluk ukan an ad adan anya ya ke kete tepa pata tan n identi ide ntifik fikasi asi pasien. pasien. Kegaga Kegagalan lan untuk untuk mengid mengidenti entifik fikasi asi pasien pasien secara secara benar benar dapat dapat  berupa salah orang, salah prosedur, salah pengobatan, salah tranfusi atau kesalahan tes-dia tesdiagn gnosti ostik. k. Maksud Maksud sasaran sasaran ini adalah adalah untuk untuk melaku melakukan kan dua kali kali pengec pengeceka ekan, n,  pertama untuk identikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan atau  pengobatan, dan kedua untuk kesesuaian pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut. Panduan ini mengemukakan salah satu sasaran Keselamatan Pasien, sebagai syarat un untu tuk k dite diterap rapka kan n di semua semua ru ruma mah h sakit sakit ya yang ng sedan sedang g di diak akre redi dita tasi si ol oleh eh Komi Komisi si Akreditasi Akred itasi Rumah Sakit. Penyusunan Penyusunan sasaran ini mengacu mengacu kepada  Nine Life-Saving   Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang juga digunakan oleh Komite mite Kese Kesela lam matan atan Pasi Pasien en Rum Rumah Sak akit it (KK (KKPRS PRS PERSI ERSI), ), da dan n dar arii  Joint  Commission International (JCI). Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan spesifik dalam keselamatan kesela matan pasien. Sasaran ini menyoroti menyoroti bagian-bagian bagian-bagian yang bermasalah bermasalah dalam  pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus para ahli atas  permasalahan ini. Diakui bahwa desain sistem yang baik secara s ecara intrinsik adalah untuk  memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat mungkin sasaran secara umum, difokuskan pada solusi-solusi sistem yang menyeluruh.

B. TUJUAN

1

 

1. Mendes Mendeskri kripsi psikan kan prosed prosedur ur untuk untuk memast memastikan ikan tidak terjad terjadiny inyaa kesalah kesalahan an dalam dalam identifikasi pasien selama se lama perawatan di RSIA TIARA. 2. Mengur Mengurang angii kejadi kejadian an / kesalah kesalahan an yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan salah identi identifik fikasi. asi. Kesalahan ini dapat berupa salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik 

C. DEFINISI

1. Iden Identi tifi fika kasi si Pasie Pasien n Adalah Ada lah suatu suatu proses proses untuk untuk menent menentuka ukan n kesesua kesesuaian ian antara antara indivi individu du yang yang akan akan menerima meneri ma pelayanan pelayanan atau pengobatan pengobatan dengan pelayanan atau pengobatan pengobatan yang akan diterimanya. 2. Kesala Kesalahan han Identi Identifik fikasi asi Pasien Pasien Adalah kesalahan atau keliru pasien yang dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan. 3. Keadaan yang

dapat

mengarahkan

terjadinya

error //kes kesal alah ahan an

da dala lam m

mengidentifikasi pasien Adalah Adala h pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, terbius/tersedasi, mengalami disorienta disorientasi, si, atau tidak sadar sepenuhnya, sepenuhnya, mungkin mungkin bertukar bertukar tempat tempat tidur, tidur, kamar, kamar, lokasi lokasi di dalam RSIA TIARA, mungkin mengalami disabilitas sensori, atau akibat dari situasi yang lain. 4. Pros Proses es Iden Identi tifik fikasi asi Pasie Pasien n Adalah proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien saat pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau memberikan pengobatan atau tindakan lain. 5. Cara Identifik Identifikasi asi Pasien Pasien dapat dilakuk dilakukan an melalui melalui dua cara cara dari tiga identita identitass pasien yaitu nama pasien, tanggal lahir dan bila masih ada kesamaan kesamaan bisa menggunaak menggunaakan an nomor rekam medis (No. RM) 6. Nomor Nomor Identifik Identifikasi asi Pasien yang yang diguna digunakan kan adalah adalah nomor nomor rekam rekam medis (No.RM) (No.RM) yang dicetak dengan label dan ataupun manual (ditulis dengan tangan) bahkan bisa menggunakan  sistem menggunakan sistem barcode  barcode.. 7. Kesal Kesalah ahan an Id Iden enti tifik fikasi asi Pasie Pasien n da dapa patt be beru rupa pa salah salah pa pasi sien en,, ke kesa salah lahan an pr pros osed edur ur,, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi dan kesalahan pemeriksaan diagnostik.

2

 

BAB II RUANG LINGKUP

Panduan Pandu an ini memberikan memberikan arahan bagi petugas petugas atau staf di RSIA TIARA (dokter (dokter,, dokter  gigi, perawat, bidan, analis, apoteker, ahli gizi, radiografer, terapis dan tenaga kesehatan lainn lainnya ya), ), staf staf ad admi mini nistr strasi asi dan staf staf lain lainny nyaa

di ra rawa watt jalan jalan da dan n ra rawa watt in inap ap un untu tuk  k 

melaksanakan melaks anakan identifikasi identifikasi pasien yang berkunjun berkunjung g ke RSIA TIARA TIARA serta mengurang mengurangii terjadinya risiko kesalahan. Dengan adanya panduan ini diharapkan pasien dapat diidentifikasi dengan cara yang dapat dipercaya/reliable dipercaya/ reliable sebagai  sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau  pengobatan serta mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap terhadap individu tersebut. Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki  proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi pasien pasie n ketika pemberian obat, darah, atau prod produk uk darah; pengambila pengambilan n darah dan spesimen spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. 3

 

Kebijakan Kebija kan dan/atau prosedur memerlukan memerlukan sedikitnya sedikitnya dua cara dari tiga identitas identitas pasien seperti sepe rti nama nama pasien pasien dan tanggal tanggal lahir lahir dan nomor nomor rekam rekam medis medis (No.RM (No.RM)) yang yang dicetak  dicetak  dengan label dan ataupun manual (ditulis dengan tangan) bahkan bisa menggunakan  sistim barcode.. barcode  Nomor kamar pasien atau lokasi tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/ata dan /atau u prosed prosedur ur juga juga menjel menjelaska askan n penggu penggunaa naan n dua identi identitas tas berbed berbedaa di lokasi lokasi yang yang  berbeda di RSIA TIARA, seperti di pelayanan rawat jalan, unit gawat darurat, atau ruang operasi termasuk identifikasi pada pasien koma tanpa identitas. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur  agar dapat memastikan memastikan semua kemungkinan kemungkinan semua situasi yang memungkinkan memungkinkan untuk  diidentifikasi. BAB III KEBIJAKAN

1. Identi Identifik fikasi asi pasien khusus khususnya nya pada gelang gelang identita identitass pasien pasien harus harus selalu selalu ada pada pada  pasien kemanapun pasien berpindah selama proses perawatan dan gelang identitas sebagai bukti identifikasi pasien harus memiliki ketentuan tidak mudah berubah dan ataupun rusak. 2. Identifikasi Identifikasi Pasien Pasien menggunak menggunakan an dua identit identitas as dari minimal minimal tiga identit identitas as yang ada yaitu : a.

Nama Nama leng lengka kap p pasie pasien n sesua sesuaii e KTP KTP

 b. c.

Tanggal lahir atau Nomor rekam medis

3. Dilarang Dilarang melakukan melakukan identifika identifikasi si pasien dengan dengan menggu menggunakan nakan nomor nomor kamar kamar pasien atau lokasi, bila ada pengecualian, RSIA TIARA harus membuat Standar Prosedur  Oprasional (SPO) khusus. 4. Identi Identifik fikasi asi digelang digelang pasien, pasien, terdiri terdiri dari tiga identit identitas as yaitu nama pasien pasien (e KTP), KTP), tanggal lahir dan nomor rekam medik. 5. Pasien Pasien laki-lak laki-lakii memaka memakaii gelang gelang warna warna biru biru muda, pasien pasien perempu perempuan an memakai memakai gelang warna merah muda, sedangkan stiker/label penanda merah sebagai penanda alergi, aler gi, stiker/l stiker/labe abell penand penandaa kuning kuning sebaga sebagaii penand penandaa risiko risiko jat jatuh, uh, stiker/l stiker/labe abell

4

 

 penanda ungu sebagai penanda  Do not Resucitate  Resucitate  (DNR), stiker/label stiker/label penanda penanda hijau sebagai penanda nama sama. 6. Pada Pada gelang gelang identifi identifikas kasii pasien pasien nama pasien pasien harus ditulis ditulis lengkap lengkap sesuai sesuai e-KTP  bila tak ada gunakan KTP/kartu identitas lainnya, bila tak ada semuanya, identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan data tanggal 31 Desember dan tahun lahirnya yaitu tahun sekarang di kurangi perkiraan usia pasien tersebut. 7. Semua pasien pasien rawat rawat jalan di di identifikasi identifikasi dengan dengan cara cara menempelk menempelkan an label identita identitass  pada punggung tangan tangan pasien. 8. Dalam Dalam mengiden mengidentifi tifikas kasii pasien pasien petugas petugas rumah rumah sakit pertama pertama kali ketemu ketemu pasien pasien wajib menanyakan identitas pasien dan pada pertemuan selanjutnya petugas rumah sakit hanya menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien kemudian mencocokannya dengan gelang identitas pasien. 9. Identifikasi Identifikasi pasien pasien pada gelang gelang identita identitass pasien harus harus di cetak, tulisan tulisan tangan tangan hanya hanya  boleh dilakukan bila printer sedang rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi kembali. 10. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal d dua ua dari tiga identitas diatas 11. Identifikasi Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/m (menanyakan/mengko engkonfirmas nfirmasii nama pasien) dan visual (melihat gelang pasien) 12. Semua Semua pasien pasien harus harus di identi identifik fikasi asi secara secara benar benar sebelum sebelum dilaku dilakukan kan pember pemberian ian obat, tranfusi/produk darah, pengobatan, prosedur /tindakan, diambil sample darah. 13. Proses identifikasi pasien dilakukan oleh setiap petugas y yang ang melakukan pelayanan ke pasien. 14. Seorang Seorang penerjemah harus digunakan digunakan jika pasien tidak mengerti Bahasa Indonesia dan dan

terd te rdap apat at masa masala lah h

komu komuni nika kasi si..

Se Seti tiap ap

us usah ahaa

ha haru russ

di dila laku kuka kan n

un untu tuk  k 

mengidentifikasi positif pasien. Ketidakmampuan mengidentifikasi pasien secara  jelas, baik melalui wali dari pasien atau kerabat yang merawat atau teman, harus dicatat secara jelas di rekam medis pasien 15. Perhatian Perhatian harus diberikan diberikan jika terdapat pasien dengan nama yang serupa di dalam area klinis yang sama. Stiker “nama sama” harus digantung di dekat bed pasien atau di tiang infus pasien. Jika memungkinkan pasien dengan nama yang sama tidak dimasukkan ke dalam unit perawatan yang sama. 16. Di buat panduan panduan dan prosedur prosedur untuk menduk mendukung ung praktek praktek yang konsisten konsisten dalam dalam melakukan identifikasi dengan benar.

5

 

BAB IV TATA LAKSANA

1.

Ketetapan a. Semu Semuaa pa pasie sien n rawat rawat inap atau atau rawat rawat jalan, jalan, IGD da dan n ya yang ng akan akan menj menjal alan anii suat suatu u

 prosedur atau tindakan harus diidentifikasi dengan benar saat berkunjung, di rawat dan selama masa perawatannya.  b. Pasien rawat inap harus menggunakan Gelang Identitas dengan 3 (tiga) data identitas pasien (nama pasien, tanggal lahir dan nomor rekam medis) dengan jenis gelang dan stiker sebagai berikut : : untuk pasien berjenis kelamin perempuan  1) MERAH MUDA 2) BIRU MUDA : untuk pasien berjenis kelamin laki-laki 3) STIKER MERAH : untuk pasien yang alergi obat 4) STIKER KUNING : untuk pasien dengan risiko jatuh 5) STIKER HIJAU : untuk pasien yang namanya sama 6) STIKER UNGU Resusitation) : untuk pasien DNR ( Do Not Resusitation) c. Semua Semua pasien pasien rawat jalan di identifi identifikasi kasi deng dengan an cara menempel menempelkan kan label label identi identitas tas

 pada punggung tangan tangan pasien. d. Semu Semuaa pa pasie sien n ha haru russ dita ditany nyak akan an riway riwayat at al aler ergi gi ob obat at,, risik risiko o ja jatu tuh h da dan n dica dicata tatt di dalam berkas rekam medis. e. Tujuan Tujuan Gelang Gelang Identita Identitass ini adalah adalah untuk untuk mengid mengidentifi entifikasi kasi pemakain pemakainya. ya. f. Gela Gelang ng Id Iden enti tita tass ini ini digu diguna naka kan n dala dalam m pr pro ose sess id iden enti tifi fika kasi si pa pasi sien en pa pada da wakt waktu u  pemberian obat, darah atau produk darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, mengantar bayi atau tindakan lain. 2.

Kewa Kewaji jiba ban n dan dan Tan Tangg ggun ung g Jawa Jawab b

a. Seluruh Seluruh Staf Staf RSIA TIARA wajib : 1) Memaha Memahami mi dan dan menera menerapka pkan n prosed prosedur ur identi identifik fikasi asi pasien pasien 2) Memasti Memastikan kan ident identifi ifikasi kasi pasien pasien yang benar benar ketika ketika pember pemberian ian obat, obat, darah, darah, atau  produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis , atau pemberian pengobatan. 3)

Melaporkan Melaporkan kejadian kejadian salah salah identifik identifikasi asi , termasuk termasuk hilangny hilangnyaa Gelang Gelang Identitas. Identitas.

6

 

 b. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien) 1) Bert Bertan angg ggun ungj gjaw awab ab mema memaka kaik ikan an Gela Gelang ng Id Iden entit titas as pa pasie sien n da dan n mema memasti stika kan n kebenaran data yang tercatat di Gelang Identitas. 2) Memasti Memastikan kan Gelang Gelang Identi Identitas tas terpasan terpasang g dengan dengan baik. Jika Jika terdap terdapat at kesalaha kesalahan n data, Gelang Identitas harus diganti dan bebas coretan. c. Kepala instalasi instalasi / kepala kepala unit/ unit/ ruang ruang perawatan perawatan 1) Mema Memast stik ikan an se selu luru ruh h st staf af di In Inst stal alas asi/ i/un unit it// ru ruan anga gan n me mema maha hami mi pr pros osed edur  ur  identifikasi pasien dan menerapkannya. 2)

Meny Menyel elid idik ikii se semu muaa in insi sid den sa sala lah h id iden enti tifi fika kasi si pa pasi sien en dan memas emasti tik kan terlaksanany terlak sananyaa suatu tindakan untuk mencegah terulangnya terulangnya kembali kembali insiden insiden tersebut.

d. Superv Superviso isorr atau Duty Duty manage manager  r  1) Memant Memantau au dan memastik memastikan an panduan panduan identif identifika ikasi si pasien dikelo dikelola la dengan dengan baik  oleh kepala instalasi / kepala unit/ ruangan Perawatan. 2)

Menjaga Menjaga standari standarisasi sasi dalam menerapkan menerapkan panduan panduan identifikasi identifikasi pasien. pasien.

3. Prose Prosedur dur Pema Pemakai kain n Gelang Gelang Identi Identitas tas

a. Semua Semua pasien pasien harus harus diiden diidentif tifika ikasi si dengan dengan benar sebelu sebelum m pember pemberian ian obat, darah darah atau produk darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis , atau pemberian pengobatan.  b. Pakaikan gelang identitas di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan dan  pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman nyaman untuk pasien. c. Jika tidak dapat dapat dipakaikan dipakaikan di pergelangan pergelangan tangan, tangan, pakaikan di pergelan pergelangan gan kaki. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan tangan atau kaki maka dapat menggunakan identitas yang ditempelkan pada pakaian pasien. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu, d. Gelang Gelang Identita Identitass hanya hanya boleh dilepas dilepas saat pasien pasien keluar keluar atau pulang pulang dari RSIA TIARA. e. Gelang Gelang Identita Identitass pasien pasien sebaikny sebaiknyaa mencak mencakup up dua dari tiga identi identitas tas pasien yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu: 1) Nama Nama pasien pasien dengan dengan minima minimall dua suku suku kata, kata, jika nama nama pasien pasien hanya hanya satu suku suku kata maka ditambahkan BIN nama orang tua / ayah kandung.

7

 

2) untuk untuk ibu yang yang melahirk melahirkan, an, identita identitass untuk gelang gelang sesuai sesuai dengan dengan identi identitas tas ibu warna pink dan untuk identitas bayi setelah mendapatkan nomor RM maka gelang bayi akan dipasang warna sesuai jenis kelaminnya dengan data nama ibu - ayah) 3)

Tanggal anggal lahir pasien pasien (tangga (tanggal/bula l/bulan/tahu n/tahun), n), jika jika pasien tidak ingat ingat tangga tanggall lahir   pasien dituliskan usia dalam tahun

4) Nomo Nomorr reka rekam m med medis is pasi pasien en f. Detail llainny ainnyaa adalah warna warna gelang gelang identitas identitas sesuai sesuai jenis kelamin kelamin pasien. pasien. g. Nam Namaa tidak tidak boleh disin disingka gkat. t. Nama harus harus sesuai dengan dengan yang tertul tertulis is di rekam medis. h. Jangan pernah pernah mencoret mencoret dan menulis menulis ulang di Gelang Gelang Identitas. Identitas. i. Ganti G Gelang elang Identi Identitas tas jika terdapat terdapat kesalahan kesalahan penulisa penulisan n data.  j. Jika Gelang Identitas terlepas, segera berikan Gelang Identitas yang baru. k. Gela Gelang ng Id Iden enti tita tass ha haru russ dipa dipaka kaii oleh oleh semua semua pa pasi sien en se selam lamaa pe pera rawa watan tan di RSIA RSIA TIARA. l. Jelaska Jelaskan n prosedur prosedur identifi identifikasi kasi dan tujuannya tujuannya kepada kepada pasien. pasien. m. Periksa ulang tiga detail data d dii Gelang Identitas sebelum dipakaik dipakaikan an ke pasien. n. Saat menanyakan menanyakan identitas identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan pertanyaan terbuka, terbuka, misalnya: misalnya: ‘Siapa nama Anda?/ nama ibu / bapak siapa ?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Susi?’) o. Jik Jikaa pasien pasien tidak tidak mampu mampu member memberita itahuk hukan an namany namanyaa (misaln (misalnya ya pada pada pasien pasien tidak  sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien dilakukan kepada keluar kel uarga ga / pengan pengantarn tarnya. ya. Jika Jika mungki mungkin, n, gelang gelang identi identitas tas jangan jangan dijadi dijadikan kan satusatusatunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi.  p. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang identitasnya. q. Semua Semua pasien rawat inap dan yang yang akan menjalani menjalani prosedur prosedur menggunaka menggunakan n 1 gelang gelang identitas. r. Peng Pengecekan ecekan gelang gelang identitas identitas dilakukan dilakukan tiap tiap kali pergantia pergantian n jaga perawat. perawat. s. Sebel Sebelum um pasien ditransfer ditransfer ke unit lain, lain, lakuk lakukan an identifikasi identifikasi pasien pasien dengan benar benar dan  pastikan gelang identitas terpasang dengan baik. t. Unit yan yang g menerima menerima transfer transfer pasien harus harus menanyakan menanyakan ulang ulang identitas identitas pasien pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas. 8

 

u. Pada kasus kasus pasien yang tidak tidak mengg menggunaka unakan n Ggelang identitas: identitas: 1) Hal ini ini dapat dapat dikaren dikarenaka akan n berbag berbagai ai macam macam sebab, sebab, seper seperti: ti:

2)

a)

Men eno olak pe penggunaan ge gelang id identitas

 b)

Gelang identitas menyebabkan iritasi kulit

c)

Gela Gelan ng iide den ntita titass tter erla lalu lu besa besarr / te terl rlal alu u kec kecil il

d)

Pasien me melepas ge gelang de dentitas

Pasien harus diinformasik diinformasikan an akan risiko yang dapat terjadi terjadi jika gelang gelang identita identitass tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada Rekam Medis.

3) Jika Jika pasi pasien en meno menola lak k meng menggu guna naka kan n ge gela lang ng id iden enti tita tas, s, pe petu tuga gass ha haru russ le lebi bih h waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar  sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.

4. Warna arna Pada Pada Gelan Gelang g Iden Identit titas as

a. Kepad Kepadaa seluruh pasien pasien yang tidak memiliki memiliki alergi, alergi, gunakan gunakan gelang identitas identitas sesuai sesuai dengan jenis kelaminnya, biru muda untuk pria dan merah muda untuk wanita.  b. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki. c. Jika pasie pasien n memiliki alergi alergi obat, diberikan diberikan gelang identitas identitas dengan dengan stiker berwarna berwarna MERAH. Tulis dengan jelas alergi jenis / nama obat pada gelang tersebut. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis pasien. d. Untu Untuk k pa pasie sien n de deng ngan an ris risik iko o jatu jatuh, h, dibe diberik rikan an ge gela lang ng de deng ngan an stik stiker er be berw rwar arna na KUNING. e. Un Untu tuk k pa pasi sien en memi memili liki ki na nama ma sa sama ma,, dibe diberi rika kan n ge gelan lang g de deng ngan an stike stikerr be berw rwar arna na HIJAU. f. Untu ntuk pasi pasien en den dengan gan  Do Not Resusitation  Resusitation  (DNR) menggunakan gelang dengan stik stiker er be berw rwarn arnaa UNGU UNGU da dan n ditu dituis iska kan n ta tang ngal aldi dilak lakuk ukan anna na pe pers rset etuj ujua uan n Do No Resustation (DNR) 5.

Pr Prosed osedur ur Yang Membut Membutuhka uhkan n Identifi Identifikasi kasi Pasien Pasien Dengan Dengan Benar Benar

a. Berik Berikut ut adalah beberapa beberapa prosedur prosedur yang membutuhka membutuhkan n identifikasi identifikasi pasien: 1) Se Sebe belu lum m pem pembe beri rian an obat obat 2) Sebelu Sebelum m pemb pemberi erian an darah/ darah/ produk produk darah darah 3) Seb Sebelu elum pen pengam gambila bilan n sa sam mpel pel un untu tuk k  pemeriksaan radiologi 4) Sebe Sebelu lum m dilak dilakuk ukan an tind tindak akan an med medis is 9

pemer emerik iksa saan an

la lab bor orat ator oriu ium m

da dan n

 

 b. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas untuk pasien rawat inap. c. gel gelang ang identi identitas tas harus harus dipaka dipakaika ikan n ulang ulang oleh oleh perawa perawatt yang yang bertug bertugas as menang menangani ani  pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur. prosedur. d. Identifikasi Identifikasi pasien yang menjalani menjalani prosedur prosedur pemeriksaan pemeriksaan radiologi: radiologi: 1) Operat Operator or harus memasti memastikan kan identi identitas tas pasien pasien dengan dengan benar benar sebelum sebelum melakuka melakukan n  prosedur, dengan dengan cara : a) Meminta Meminta pasien untuk menyebu menyebutkan tkan nama lengkap lengkap dan tanggal lahirnya. lahirnya.  b) Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas identitas dengan rekam medis. c) Jika data yang yang diperoleh diperoleh sama, lakukan lakukan prosedur prosedur.. d) Jika Jika terdap terdapat at ≥ 2 pasien pasien di instal instalasi asi radiolog radiologii dangan dangan nama yang sama, sama,  periksa ulang identitas (nama pasien, tanggal lahir dan nomor RM) 2) Jika Jika data pasien pasien tidak tidak lengkap lengkap,, informas informasii lebih lanjut lanjut harus harus dipero diperoleh leh sebelu sebelum m  pajanan radiasi (exposure (exposure)) dilakukan. e. Ident Identifikasi ifikasi pasien pasien yang yang menjalani menjalani tindakan tindakan operasi: operasi: 1) Petuga Petugass di kamar kamar operasi operasi harus harus mengko mengkonfi nfirma rmasi si identi identitas tas pasien pasien 2) Jika Jika dipe diperl rluk ukan an un untu tuk k mele melepa pass ge gela lang ng id iden enti tita tass selam selamaa di dilak lakuk ukan an op oper erasi asi,, tugask tug askanl anlah ah seoran seorang g perawa perawatt di kamar kamar operasi operasi untuk untuk bertan bertanggu ggungj ngjawa awab b melepas dan memasang kembali gelang identitas pasien. 3)

gelang gelang identitas identitas yang yang dilepas dilepas harus didokument didokumentasikan asikan diberkas diberkas RM pasien. pasien.

6. Pr Prosed osedur ur Pengamb Pengambilan ilan dan Pember Pemberian ian Produk Produk atau atau Komponen Komponen Darah Darah

a. Ide Identi ntifik fikasi, asi, pengam pengambil bilan, an, pengir pengirima iman, n, penerim penerimaan aan dan penyer penyeraha ahan n kompon komponen en darah transfusi merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.  b. Dua orang staf RSIA TIARA yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah nomor serial, waktu kadaluarsanya dan identitas pasien  pada gelang identitas. c. Sta Staff RSIA RSIA TIARA TIARA harus harus memint memintaa pasien pasien untuk untuk menyeb menyebutk utkan an nama nama lengka lengkap p dan tanggal lahirnya d. Jik Jikaa staf RSIA RSIA TIARA TIARA tidak tidak yakin yakin atau ragu ragu akan akan kebena kebenaran ran ident identitas itas pasie pasien, n,  jangan lakukan transfusi tra nsfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan  benar..  benar 10

 

7. Pasi Pasien en Ra Rawat wat Jal Jalan an

a. Pasien Ra Rawat wat Jalan tidak tidak perlu menggu menggunakan nakan gelang gelang identitas identitas  b. Sebelum melakukan suatu prosedur atau terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir pasien dan atau nomor RM. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis pasien. c. Jik Jikaa pasien pasien adalah adalah rujukan rujukan dari dokter dokter umum umum / puskes puskesmas mas / layana layanan n keseha kesehatan tan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir dan alamat. Jika data tidak ada maka harus dilakukan konfirmasi terhadap  pasien / pengantar pasien. d. Jika pasien rawat rawat jalan tidak dapat mengidenti mengidentifikasi fikasi dirinya dirinya sendiri, verifikasi verifikasi data dilakukan dengan menanyakan ke keluarga / pengantar pasien. e. Semua Semua pasien pasien rawat jalan di identif identifika ikasi si dengan dengan cara menempel menempelkan kan label label identi identitas tas  pada punggung tangan tangan pasien.

8. Pasien Pasien Dengan Dengan Nama Nama Yang Yang Sama Sama Di Ruang Ruang Rawat Rawat Inap Inap

a. Jika terdap terdapat at pasien dengan dengan nama yang sama, harus harus diinformasi diinformasikan kan kepada perawat perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.  b. Berikan label / penanda berupa tulisan diujung kanan atas ‘pasien nama sama’ di lembarr pencatatan, lemba pencatatan, lembar obat-obatan, obat-obatan, dan lembar lembar tindakan, tindakan, dan di depan data medis pasien (medical (medical file). file). c. Kartu bert bertanda anda warna hijau hijau dengan tulisan tulisan ‘nama sama’ sama’ harus harus dipasang dipasang di tempat tidu tidurr pasi pasien en atau atau diga digant ntun ung g pada pada tian tiang g in infu fuss pa pasi sien en ag agar ar pe petu tuga gass da dapa patt memverifikasi identitas pasien.

9.

Id Ident entifi ifikas kasii Pasien Pasien Pada Pada kond kondisi isi Ter Terten tentu tu

a. Identi Identifik fikasi asi diberik diberikan an pada ibu yag akan menyusu menyusuii bayiny bayinya, a, untuk untuk bayinya bayinya yang masih dirawat di RSIA TIARA dengan meniggalkan foto copy KTP dan identifikas ibu yang yang ingin ingin menyus menyusui ui bayiny bayinyaa dengan dengan menyeb menyebuta utan n tangga tangga lahir lahir bayi, bayi, jenis jenis kelamin, dan berat badn saat s aat lahir.

11

 

 b. Pasien yang tidak dapat berkomunikasi (bayi, pasien tidak sadar atau gangguan mental men tal identi identiika ikasi si dengan dengan cara cara mencoc mencocoka okan n identi identitas tas digelan digelang g pasien pasien dengan dengan identitas pada berkas rekam medis. c. Pasie asien n kesa kesad dar aran an menu menuru rurn rn dan tida tidak k ad adaa ke kelu luar arga ga pad adaa ge gela lang ng id iden enti tita tass tercantum : Tn.X/Nn.X, tanggal, jam masuk RS dan nomor rekam medis. d.

Tidak idak memiliki memiliki ekstre ekstremit mitas as atas pasang pasang dika dikaki ki atau atau identi identitas tas dilaku dilakukan kan denga dengan n memasang gelang identitas di baju pasien

10. Melep Melepas as Gelang Gelang Identi Identita tass

a. Gelang Gelang Identitas Identitas hanya dilepas dilepas saat pasien pulang pulang atau keluar keluar dari RSIA TIARA TIARA  b. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat shif yang bertanggung  jawab terhadap pasien selama dirawat di RSIA TIARA. c. Gelang Gelang Identitas dilepas dilepas setelah semua proses selesai selesai dilakukan.Pro dilakukan.Proses ses ini meliputi: meliputi: 1) Pember Pemberian ian / penyer penyeraha ahan n obat-obat obat-obatan an kepada kepada pasien pasien dan pember pemberian ian penjela penjelasan san mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga. 2)

Gelang Identitas Identitas yang yang sudah sudah tidak tidak dipakai dipakai harus harus digunt digunting ing dan dan gelang gelang dibuan dibuang g ketempat sampah .

3) Terda erdapa patt kond kondis isii-ko kond ndis isii yang yang meme memerl rluk ukan an pe pele lepa pasa san n ge gela lang ng id iden enti tita tass sementara (saat masih dirawat di RSIA TIARA), misalnya lokasi pemasangan gelang identitas mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identitas dipasang kembali.

BAB V DOKUMENTASI

1. Pelaporan Insiden atau atau Kejadian Kejadian Kesalahan Kesalahan Identifikasi Identifikasi Pasien Pasien

a. Setiap petugas petugas yang menemuka menemukan n adanya kesalahan kesalahan dalam identifikas identifikasii pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat / instalasi tersebut, kemudian melengkapi laporan insiden. 12

 

 b. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi / Kepala Ruangan / Kepala Unit dan atau Supervisor / Duty Manager, mengenai solusi / pemberitahuan tentang kesalahan / masalah yang disebabkan salah identifikasi kepada keluarga / pasien . c. Contoh Contoh kesalahan kesalahan yang yang dapat dapat terjadi terjadi adalah adalah : 1) Kesala Kesalahan han penuli penulisan san alamat alamat di di reka rekam m medi mediss 2) Kesala Kesalahan han inform informasi asi / data data di gelang gelang identi identitas tas 3) Tidak idak adan adanya ya gelang gelang identi identitas tas di pasien pasien 4) Miside Misidenti ntifika fikasi si data data / penc pencatat atatan an di rekam rekam medis medis 5) Miside Misidenti ntifika fikasi si pemerik pemeriksaan saan radi radiolo ologi gi (ront (rontgen gen)) 6) Misid Misiden enti tifik fikas asii lapo laporan ran inve invest stig igas asii 7) Misid Misiden enti tifik fikas asii perj perjan anji jian an (appointment ) 8) Registr Registrasi asi ganda ganda saat masuk masuk RSIA RSIA TIARA TIARA 9) Sala Salah h mem membe berik rikan an oba obatt ke pa pasie sien n 10) Pasien menjalani menjalani prosedur prosedur yang yang salah salah 11) Salah pelabela pelabelan n identitas identitas pada sampel sampel darah darah d. Kesalahan Kesalahan juga termasuk insiden insiden yang terjadi akibat adanya misid misidentifi entifikasi, kasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur. e. Beberapa Beberapa penyebab penyebab umum terjadiny terjadinyaa misidentifikasi misidentifikasi adalah: adalah: 1) Kesala Kesalahan han pada pada admi adminis nistra trasi si / bagia bagian n pendaf pendaftara taran n

2)

3)

a)

Salah me memberikan la label

 b)

Kesalahan mengisi formulir 

c)

Kesa Kesalah lahan an mema memasu sukk kkan an no nomo morr / an angk gkaa pad padaa reka rekam m med medis is

d)

Penulisa san n al alamat ya yang sal salaah

Pe Penc ncat atat atan an yang yang tida tidak k ben benar ar / tida tidak k len lengk gkap ap / tid tidak ak te terb rbac acaa a)

Kega Kegaga gala lan n verif verifik ikas asii

 b)

Tidak adekuatnya adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi

Tidak mem memaatuhi p prrotokol v veerifi fik kasi a)

Kesu Kesuli lita tan n komu komuni nika kasi si

 b)

Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa 13

 

c) 4) f.

Kega Kegaga gala lan n untu untuk k pemb pembac acaan aan kem kemba bali li

Kura ran ngnya k ku ultur / bu budaya or organ aniisa sassi

Jika Jika terjadi terjadi insiden insiden akiba akibatt kesalaha kesalahan n identif identifika ikasi si pasien, pasien, lakuk lakukan an hal berikut berikut ini: ini: 1)

Pas asti tika kan n keam eamanan anan dan kes esel elam amat atan an pas asie ien n

2)

Pa Past stik ikan an bah bahwa wa tin tinda daka kan n penc penceg egah ahan an ced ceder eraa tela telah h dila dilaku kuka kan n

3)

Jika Jika sua suatu tu pro prosed sedur ur tel telah ah dil dilak akuk ukan an pad padaa pasie pasien n yang yang salah salah ata atau u dila dilaku kuka kan n di tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang yan g pentin penting g tel telah ah diambi diambill untuk untuk melaku melakukan kan prosedu prosedurr yang yang tepat tepat pada pada  pasien yang tepat.

2. Revisi Revisi dan dan Audit Audit

a.

Kebija Kebijakan kan ini ini akan akan dikaj dikajii ulang ulang dala dalam m kurun kurun wakt waktu u 2 tahun tahun

 b.

Rencana audit akan disusun dengan bantuan tim audit medik dan akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan.

c.

d.

Aud udit it kli klini niss meli melip puti: uti: 1)

Ju Juml mlah ah pe perse rsent ntase ase pasi pasien en yang yang meng menggu guna naka kan n gelan gelang g ident identit itas as

2)

Akurasi Akurasi dan reliabi reliabilit litas as infor informas masii yang yang terd terdapa apatt di gelang gelang identi identitas tas

3)

Alasa Alasan n meng mengap apaa pasie pasien n tidak tidak men mengg ggun unak akan an gelan gelang g iden identi tita tass

4)

Efik Efikas asii cara cara iden identi tifi fika kasi si lain lainny nyaa

5)

Inside Insiden n yang yang terjadi terjadi dan berhub berhubung ungan an dengan dengan miside misidenti ntifik fikasi asi

Se Seti tiap ap pela pelapo pora ran n insi inside den n yang yang berh berhub ubun unga gan n de deng ngan an id iden enti tifi fika kasi si pa pasi sien en ak akan an dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

Direktur RSIA TIARA

   

14

dr dr.. Evie Kusmiati NIK : 0/18.03/00427

 

Lampiran 1

ALGORITMA IDENTIFIKASI PASIEN Pasien Masuk Rumah Sakit

Melalui IGD

Melalui VK / OK

Untuk Rawat Inap + Tindakan Operasi Elektif / Cito

Poliklinik / Rawat Jalan Dirawat untuk menjalani operasi elektif , cyto / Rawat Inap

15

 

 Apakah terdapat rekam medis medis sebelumnya?

Ya

Tidak









 Apakah terdapat rekam medis medis sebelumnya?

Identitas pasien Identitas pasien diperiksa diperiksa dari rekam medis Buatla Bua tlahh gelang gelang pengen pengenal al be beri risi si na nama ma depa depann da dann tengah, tanggal lahir, nomor  rekam medis Dataa di gelang Dat gelang pengen pengenal al



Ya

Lengkapi identitas pasien Gelang pengenal dibuat dan diperi diperiksa ksa ulang ulang pada pasien

Tidak

Iden Identitita tass pasi pasien en dipe diperi riks ksaa dari dari rekam medis Buatla Bua tlahh gelang gelang pengen pengenal al berisi berisi nama depan dan tengah, tanggal lahir, nomor rekam medis Data di gelang pengenal diperiksa ulang pada pasien











Len engk gkaapi iden identitita tass pasien Gelang pengenal dibu dibuat at da dann dipe diperi riks ksaa ulang pada pasien

diperiksa ulang pada pasien

Gelang pengenal dipakaikan ke pergelangan tangan kiri/kanan pasien (tidak terpasang infus)  

Gelang pengenal pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya sebelum menjalani prosedur, seperti: Pengambilan darah/sampel cairan tubuh lainnya Lampiran 2Transfusi darah Pemberian obat-obatan Intervensi pembedahan dan prosedur invasive lainnya Trasnsfer pasien Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)  

 

Gelang pengenal harus diperiksa setiap pergantian jaga oleh perawat berikutn beri kutnya ya untu untukk mem memasti astikan kan gelang gelang terp terpasan asangg deng dengan an baik baik dan terbaca Ganti gelang pengenal jika terdapat kesalahan data Jangan mencoret atau menimpa tulisan sebelumnya dengan data baru

 



Lepas gelang pengenal pengenal saat pasien pulang pulang / keluar dari rumah sakit



Lampiran 2 

Menyusui bayi / saat mengantarkan bayi

AUDIT GELANG IDENTITAS PADA PASIEN RAWAT INAP TANGGAL : ………………………

RUANG RUA NG RAWAT RAWAT : ……………………… PILIHAN PASIEN

PERTANYAAN Apakah pasien menggunakan Gelang Identitas? Warna Gelang Identitas Biru Merah muda Lainnya Apakah Gelang Identitas ini benar? Posisi Gelang Identitas Pergelangan tangan

JAWABAN ya / tidak ya / tidak ya / tidak sebutkan ya / tidak ya / tidak 16

1

2

3

4

5

 

Tulisan Berwarna Hitam Dapat Dibaca

sebutkan ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak

 Nama Depan  Nama Akhir Akhir Tanggal Lahir  Nomor Rekam Medis Informasi Ta Tambahan Pa Pada Ge Gelang Id Identitas Ya Yang Tidak Pe Perlu

ya / tidak ya / tidak ya / tidak ya / tidak sebutkan

Kesesuaian Gelang Identitas

Lainnya Baik Cukup Buruk

Mengetahui, Ketua KPRS

Petugas Audit Identifikasi Pasien

…………………………………

…………………………………

17