01.006 Protocolo diagnóstico de la pirosis retroesternal

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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la pirosis retroesternal Á. Álvarez Sánchez, E. Rey Díaz-Rubio y M. Díaz-Rubio Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

Introducción .......................................................................................................................................................... La pirosis es la sensación de ardor o quemazón iniciada en región xifoidea y que asciende hasta el cuello. Se considera junto a la regurgitación ácida como el síntoma más frecuente de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La prevalencia de la pirosis en España se ha determinado recientemente. Se calcula que en torno al 4% de la población presenta al menos un episodio de pirosis semanal, situándose la prevalencia global de síntomas típicos (pirosis y/o regurgitación ácida) frecuentes cercana al 10%1. Estos síntomas son conocidos como típicos, porque aun desconociendo su capacidad predictiva, suelen ser habitualmente muy específicos de la ERGE. Así, el

diagnóstico de ERGE es muy fidedigno cuando la pirosis ocurre al menos dos o más días por semana2. Es importante precisar la naturaleza de la sensación percibida, ya que tanto ésta como la forma de expresarla varía de paciente a paciente. Debe diferenciarse la pirosis del ardor epigástrico, que puede indicar otro tipo de patología. La frecuencia y el tiempo de evolución deben investigarse, ya que permiten en cierta medida cuantificar la intensidad de la pirosis y proporcionan una referencia posterior. La pirosis puede aparecer como único síntoma o junto a otros (síntomas asociados o síntomas de alarma) (fig. 1).

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Pirosis como único síntoma

Pirosis asociada a otros síntomas esofágicos

Cuando un paciente refiere pirosis asociada o no a regurgitación (llegada a la boca de un material amargo, ácido, alimento o simplemente caliente sin náusea previa) como únicos síntomas (o como síntomas que claramente predominan) se puede establecer de forma fiable un diagnóstico de ERGE. Si se realizara un estudio exhaustivo en estos pacientes encontraríamos que el 90%-95% de ellos tienen alguna evidencia objetiva de ERGE. En el caso de que los síntomas no se controlen con un tratamiento específico (modificaciones higiénico-dietéticas, antiácidos o antisecretores) o aquellos sean muy frecuentes o afecten la calidad de vida, puede realizarse un ensayo terapéutico con antisecretores ya que tienen un valor diagnóstico alto3. Se trata de una prueba simple y mejor tolerada que la endoscopia, y cuando se utilizan inhibidores de la bomba de protones a dosis estándar durante 2 a 4 semanas tiene una alta sensibilidad.

La disfagia ocupa un lugar relevante entre los síntomas esofágicos por su posible trascendencia. Cuando es de localización baja, más para sólidos y progresiva suele ser indicativa de estenosis péptica. Con menos frecuencia, la disfagia es intermitente, no progresiva y más para líquidos pudiendo relacionarse con un trastorno motor esofágico o una alteración estructural esofágica (anillo, divertículo) en el caso de que sea más para sólidos. Otro síntoma esofágico asociado es la odinofagia (deglución dolorosa). La odinofagia suele indicar la presencia de lesiones y en pacientes con pirosis suele corresponder a la presencia de una úlcera esofágica o esofagitis. La presencia de síntomas atípicos asociados (dolor torácico, manifestaciones otorrinolaringológicas o pulmonares) es relativamente frecuente1 y exige un estudio multidisciplinario con otros especialistas.

Pirosis como síntoma asociado

Pirosis asociada a otros síntomas digestivos altos no esofágicos

En los casos en que la pirosis se encuentre asociada a otros síntomas, el diagnóstico clínico de ERGE es mucho menos fiable, ya que el 30%-50% de los pacientes no tendrán ERGE tras un estudio exhaustivo. Así, existirían tres tipos de asociaciones: 59

La presencia de pirosis en el seno de otros síntomas dispépticos (dolor epigástrico, distensión o pesadez posprandial, saciedad precoz, náuseas, vómitos) no tiene un valor diagnóstico específico de ERGE y la aproximación diagnóstica debe Medicine 2004; 9(1): 41-43

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Pirosis y/o regurgitación ácida

+

Único síntoma

Síntomas leves o infrecuentes

Síntomas de alarma

+

+

Síntomas asociados

Síntomas atípicos

Estudio multidisciplinario

Síntomas frecuentes

Endoscopia Esofagitis

Ensayo terapéutico (IBP, 4 semanas) Ausencia de esofagitis

Suspensión del tratamiento pHmetría esofágica ambulatoria

Recidiva sintomática

Sin éxito

Tratamiento farmacológico

Tratamiento empírico Normal

Anormal

Valorar otros diagnósticos

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico de la pirosis retroesternal.

IBP: inhibidores de la bomba de protones.

incluir la realización de una endoscopia alta con objeto de descartar un origen orgánico de los síntomas.

Pirosis asociada a síntomas de alarma La presencia de hemorragia digestiva, la pérdida de peso y la disfagia son síntomas de alarma que obligan siempre dentro del estudio diagnóstico a la realización de una endoscopia 42

Medicine 2004; 9(1): 41-43

alta. La existencia de hemorragia digestiva en forma de hematemesis, melenas, ferropenia o sangre oculta en heces positiva en un paciente con pirosis puede depender de la presencia de lesiones mucosas graves y generalmente de ulceración esofágica; aunque no pueden descartarse otras posibles causas. La pérdida de peso en pacientes con pirosis debe considerarse a priori indicativo de alarma, puesto que la pirosis raramente condiciona una restricción significativa de la ingesta. 60

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA PIROSIS RETROESTERNAL

En resumen, la historia clínica proporciona una base bastante segura para el diagnóstico de la pirosis. El papel de otras pruebas diagnósticas complementarias está condicionado a la presencia o no de otros síntomas además de la pirosis y/o regurgitación ácida o a la gravedad y frecuencia de los mismos. La endoscopia es la técnica de elección para valorar la presencia de esofagitis y para descartar otra patología orgánica. La valoración funcional esofágica, y más en concreto la pHmetría esofágica ambulatoria, se reservará para confirmar la presencia de reflujo gastroesofágico en aquellos pacientes que no responden al tratamiento empírico y presentan una endoscopia sin hallazgos patológicos, así como en el estudio de los pacientes con sintomatología atípica.

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Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Díaz-Rubio M, Rey E, Moreno C, Rodríguez Artalejo F. Prevalence of ✔ gastro-oesophageal reflux in Spain: A population based study. Gut 2002; 51(Suppl III):A223.

2. Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahrilas PJ, et al. ✔ An evidence-based appraisal of reflux disease management. The Genval Workshop Report. Gut 1999;44(Suppl 2):S1-S16.

3. Marzo M, Alonso P, Bonfill X, Fernández M, Fernández J, Martínez G, ✔ et al. Guía práctica sobre el manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Gastroenterol Hepatol 2002;25:85-110.

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